放射性同位素與射線裝置安全和防護(hù)狀況年度評(píng)估報(bào)告

1、輻射工作單位放射性同位素與射線裝置安全和防護(hù)狀況年度評(píng)估報(bào)告（年度）單位名稱:時(shí) 間:甘肅省環(huán)境保護(hù)廳制編寫說明1、年度評(píng)估報(bào)告由輻射工作單位的環(huán)保、保衛(wèi)、輻射設(shè)備使用或監(jiān)管 者聯(lián)合負(fù)責(zé)編寫，是對(duì)本單位一年中放射性同位素與射線裝置安全和 防護(hù)狀況的全面評(píng)估。2、評(píng)估報(bào)告一式倆份，每年 1 月 31 日前上報(bào)。區(qū)環(huán)保部門和輻射工 作單位各一份。3、評(píng)估報(bào)告編寫內(nèi)容和所附材料應(yīng)為打印、復(fù)印或掃描。表格填寫 空間不夠，可根據(jù)情況調(diào)整大小或附頁。4 、 “放射性同位素和射線裝置臺(tái)賬”只需填寫本單位涉及到的內(nèi)容， 沒有的可不要。如：輻射安全許可證中種類和范圍為“使用H類射線 裝置”，則“放射性同位素和射

2、線裝置臺(tái)賬” 只需填寫“射線裝置臺(tái)賬”， “放射源”和“非密封放射性物質(zhì)”兩個(gè)臺(tái)賬可不要。、輻射安全許可證輻射安全許可證（正本）復(fù)印件粘貼處二、輻射安全許可證輻射安全許可證（副本）復(fù)印件（只需有發(fā)證部門填寫內(nèi)容的頁面）粘貼處三、企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照（正本）或事業(yè)單位法人證書（正本）企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照（正本）或事業(yè)單位法人證書（正本）復(fù)印件四、法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）身份證復(fù)印件法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）身份證復(fù)印件粘貼處（加蓋本單位公章）五、聯(lián)系方式法定代表（主要負(fù)責(zé)）人姓名職務(wù)固定電話移動(dòng)電話輻射安全與防護(hù)管理機(jī)構(gòu)及 負(fù) 責(zé)人機(jī)構(gòu)名稱負(fù)責(zé)人姓名職務(wù)固定電話移動(dòng)電話傳真輻射設(shè)備使用或監(jiān)管人員姓名職務(wù)所

3、在部門學(xué)歷固定電話移動(dòng)電話專職（兼職）環(huán)境保護(hù)人員姓名職務(wù)所在部門學(xué)歷固定電話移動(dòng)電話六、放射性同位素和射線裝置、輻射工作人員情況匯總放射源數(shù)量I類U類川類W類V類合計(jì)非密封放射性物質(zhì) 工作場(chǎng)所等級(jí)（在相應(yīng)等級(jí)下打2）甲級(jí)乙級(jí)丙級(jí)丙級(jí)以下射線裝置數(shù)量I類U類川類合計(jì)輻射工作人員數(shù)量總數(shù)輻射安全與防 護(hù)管理人員數(shù)七、基本情況（放射性同位素與射線裝置臺(tái)帳）放射源臺(tái)帳活動(dòng)種類核素活度（Bq）分類數(shù)量岀廠時(shí)間放射源編碼位置射線裝置臺(tái)帳活動(dòng)種類名稱型號(hào)分類用途管電壓/管電流位置填表說明：活動(dòng)種類分為：生產(chǎn)、銷售、使用，放射源分類I、H、山、W、V,射線裝置分類為I、H、 山，表格可根據(jù)輻射設(shè)備數(shù)量自行添

4、減。八、輻射安全和防護(hù)設(shè)施的運(yùn)行與維護(hù)情況工作場(chǎng)所運(yùn)行記錄情況完整口不健全口無口安全聯(lián)鎖裝置共有套有效套無口屏蔽狀況良好口 不合理口 主要問題是：無口放射源貯存庫獨(dú)立口 不獨(dú)立口無口輻射警示標(biāo)志有口無口輻射中文警示說明有口無口作業(yè)規(guī)范情況規(guī)范口一般口不規(guī)范口電視監(jiān)控有口無口貯源庫貯源庫三鐵一器保險(xiǎn)箱口防盜門口 110聯(lián)網(wǎng)報(bào)警器口電視監(jiān)控有口無口布局合理口不合理口輻射警示標(biāo)志有口無口通風(fēng)良好口差口警示燈或說明有口無口表面有污染口無污染口警戒線有口無口放射性廢物廢放射源數(shù)量貯存情況廢物性狀、重量貯存情況其他貯存情況九、輻射安全和防護(hù)制度及措施的建立和落實(shí)情況檢查項(xiàng)目檢查內(nèi)容符合基本符合不符合備注相

5、關(guān)手續(xù)輻射安全許可證編號(hào)：有效期：環(huán)境影響評(píng)價(jià)全部環(huán)評(píng)，部分環(huán)評(píng)，未環(huán)評(píng)環(huán)境保護(hù)驗(yàn)收全部驗(yàn)收，部分驗(yàn)收口，未驗(yàn)收，現(xiàn)狀環(huán)評(píng)口申報(bào)登記及放射源編碼全部編碼，部分編碼，未編碼備案（購買、送存、轉(zhuǎn)移）全部備案，部分備案，未備案規(guī)章制度管理機(jī)構(gòu)及崗位職責(zé)操作規(guī)程輻射防護(hù)和安全保衛(wèi)制度設(shè)備檢修維護(hù)制度設(shè)備使用登記制度人員培訓(xùn)計(jì)劃監(jiān)測(cè)方案質(zhì)量保證大綱（醫(yī)療單位）事故應(yīng)急預(yù)案年度評(píng)估上年度已評(píng)估，未評(píng)估口同位素與射線裝置臺(tái)帳輻射相關(guān)資料存檔情況人員情況輻射安全與防護(hù)知識(shí)培訓(xùn)輻射工作人員總數(shù)人，持有效培訓(xùn)證 人。有人無證上崗。建立個(gè)人劑量檔案已建檔人，未建檔人。建立職業(yè)健康檔案已建檔人，未建檔人。個(gè)人劑量計(jì)佩帶情況十、輻射工作人員培訓(xùn)情況姓名性 別年 齡工作崗位學(xué)歷所學(xué)專業(yè)輻射安全與防護(hù)培訓(xùn)培訓(xùn)時(shí)間證書編號(hào)卜一、輻射工作人員個(gè)人劑量監(jiān)測(cè)情況姓名性 別年 齡個(gè)人劑量監(jiān)測(cè)結(jié)果（mSV一季度二季度三季度四季度全年十二、輻射工作人員職業(yè)健康檢查情況姓名性 別年 齡職業(yè)健康檢查情況體檢時(shí)間檢查結(jié)果（是否適宜從事輻射工作）十三、輻射安全檢查情況1.輻射工作單位自行檢查情況自檢部門檢杳時(shí)間檢杳人員發(fā)現(xiàn)的安全隱患整改措施及效果有無檢查記錄2.管理部門檢查情況管理部門現(xiàn)場(chǎng)檢查