藥理學(xué)第二十五章抗高血壓藥

1、第二十五章第二十五章 抗高血壓藥抗高血壓藥（antihypertensive drugs）本章的學(xué)習(xí)要求：本章的學(xué)習(xí)要求：1 1掌握掌握氫氯噻嗪、硝苯地平、普萘洛爾、氫氯噻嗪、硝苯地平、普萘洛爾、卡托普利、氯沙坦的降壓作用機(jī)制、用途卡托普利、氯沙坦的降壓作用機(jī)制、用途及主要不良反應(yīng)。及主要不良反應(yīng)。2 2熟悉熟悉抗高血壓藥的分類及吲達(dá)帕胺、可抗高血壓藥的分類及吲達(dá)帕胺、可樂定、哌唑嗪、吡那地爾、肼屈嗪、硝普樂定、哌唑嗪、吡那地爾、肼屈嗪、硝普鈉的降壓作用機(jī)制、用途和不良反應(yīng)。鈉的降壓作用機(jī)制、用途和不良反應(yīng)。3 3了解了解抗高血壓藥合理選用和聯(lián)合用藥的抗高血壓藥合理選用和聯(lián)合用藥的原則。原則。

2、高血壓nBP與CVD關(guān)系密切。n美國成人29%，歐洲44%。n55-65歲非高血壓者90%在存活至80-85歲時(shí)發(fā)展為高血壓。n70%患者血壓控制未達(dá)到目標(biāo)。高血壓分類SBP/DBP舊標(biāo)準(zhǔn)新標(biāo)準(zhǔn)140/90高血壓高血壓140-159/90-991期1期160-179/100-1092期2期180/1103期重要信息n對50歲以上的個(gè)體，收縮壓是更重要的心血管疾病危險(xiǎn)因素。n從115/75 mmHg開始，血壓每增加20/10 mmHg，心血管疾病危險(xiǎn)性成倍增加。n血壓在120-139/80-89 mmHg應(yīng)考慮是準(zhǔn)高血壓并需要健康的生活模式。n利尿藥應(yīng)作為絕大多數(shù)高血壓病人的起始用藥。重要信息n

3、對大多數(shù)高血壓病人來說，需要用兩種或更多的抗高血壓藥物治療才能達(dá)到治療目標(biāo)。n血壓高于目標(biāo)20/10mmHg，應(yīng)當(dāng)考慮用兩種藥物開始治療，一種常為利尿藥。n病人的積極配合和對醫(yī)師的信任是實(shí)現(xiàn)治療目標(biāo)的重要因素。高血壓非藥物治療生活方式建議SBP下降減肥、維持正常體重BMI18.5-24.95-20 mmHg/10 kg Weight loss飲食習(xí)慣低脂、低能量8-14 mmHg減少鈉鹽攝入2.4 g Naor 6 g NaCl2-8 mmHg增加活動(dòng)30 min4-9 mmHg改變喝酒習(xí)慣140/90 mmHg, 開始藥物治療。但對于合并有糖尿病或腎臟疾病的病人，在準(zhǔn)高血壓期間就應(yīng)開始抗高血

4、壓藥物治療。n降壓目標(biāo)是140/90 mmHg, 對于合并有糖尿病或腎臟疾病的病人降壓目標(biāo)是130/80 mmHg，對于心肌梗塞、中風(fēng)的病人，其降壓目標(biāo)是115/75 mmHg。正常成人：正常成人： 收縮壓小于收縮壓小于140 mmHg140 mmHg 舒張壓小于舒張壓小于90 mmHg90 mmHg高血壓病發(fā)生率在成年人約占高血壓病發(fā)生率在成年人約占15%20%15%20%，原發(fā)性高血壓：原發(fā)性高血壓：占占90%-95%90%-95%發(fā)病機(jī)制不明發(fā)病機(jī)制不明繼發(fā)性高血壓：繼發(fā)性高血壓：是一些疾病的表現(xiàn)是一些疾病的表現(xiàn) 腦血管意外腦血管意外直接并發(fā)癥直接并發(fā)癥 腎功能衰竭腎功能衰竭 心衰竭（冠

5、心病等）心衰竭（冠心病等）致死或致致死或致殘，不經(jīng)殘，不經(jīng)合理用藥合理用藥治療，平治療，平均壽命縮均壽命縮短短15201520年年合理應(yīng)用抗高血壓藥不僅能控制血壓，改善癥合理應(yīng)用抗高血壓藥不僅能控制血壓，改善癥狀，延緩動(dòng)脈粥樣硬化的形成和發(fā)展，還能防狀，延緩動(dòng)脈粥樣硬化的形成和發(fā)展，還能防止或減少并發(fā)癥的發(fā)生，從而提高患者生活質(zhì)止或減少并發(fā)癥的發(fā)生，從而提高患者生活質(zhì)量，降低病死率，延長壽命。量，降低病死率，延長壽命。第一節(jié)第一節(jié) 抗高血壓藥的分類抗高血壓藥的分類外周血管阻力、心臟功能和血容量直接影外周血管阻力、心臟功能和血容量直接影響動(dòng)脈血壓調(diào)節(jié)。通過交感神經(jīng)系統(tǒng)和響動(dòng)脈血壓調(diào)節(jié)。通過交感神

6、經(jīng)系統(tǒng)和RAASRAAS兩個(gè)系統(tǒng)的調(diào)控（圖兩個(gè)系統(tǒng)的調(diào)控（圖22-122-1）。目前使）。目前使用抗高血壓藥，通過不同方式直接或間接用抗高血壓藥，通過不同方式直接或間接影響這些環(huán)節(jié)而發(fā)揮降壓作用。影響這些環(huán)節(jié)而發(fā)揮降壓作用。交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮n心排出量增加，阻力血管收縮增強(qiáng)，血管肥厚，管腔狹窄腎素腎素- -血管緊張素血管緊張素- -醛固酮系統(tǒng)醛固酮系統(tǒng) 血管緊張素具有收縮血管，增強(qiáng)心肌收縮力，促進(jìn)醛固酮分泌，促進(jìn)NA、內(nèi)皮素分泌，誘發(fā)心肌與血管肥厚等作用，促進(jìn)高血壓發(fā)生發(fā)展。神經(jīng)調(diào)節(jié)：交感神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)調(diào)節(jié)：交感神經(jīng)系統(tǒng)中樞中樞神經(jīng)節(jié)神經(jīng)節(jié)末梢遞末梢遞質(zhì)釋放質(zhì)釋放突觸后突觸后膜受體

7、膜受體血管平滑肌血管平滑肌體液調(diào)節(jié)：腎素體液調(diào)節(jié)：腎素- -血管緊張素血管緊張素- -醛固酮系統(tǒng)醛固酮系統(tǒng)腎臟鄰球腎臟鄰球 腎素腎素 轉(zhuǎn)化酶轉(zhuǎn)化酶 小動(dòng)脈收縮小動(dòng)脈收縮 旁旁 器器 血管緊血管緊 血管緊血管緊 血管緊血管緊 張素原張素原 張素張素 張素張素 醛固酮分泌醛固酮分泌水鈉潴留水鈉潴留可樂定可樂定 -甲基多巴甲基多巴 莫索尼定莫索尼定美加明美加明利血平利血平胍乙啶胍乙啶 普萘洛爾普萘洛爾 1哌唑嗪哌唑嗪 1 拉貝洛爾拉貝洛爾肼屈嗪肼屈嗪 硝普鈉硝普鈉硝苯地平硝苯地平米諾地爾米諾地爾 -R-R阻斷藥阻斷藥ACEI (卡托普利卡托普利 )氯沙坦氯沙坦利尿藥利尿藥 (噻嗪類噻嗪類)第二節(jié)第二

8、節(jié) 常用抗高血壓藥常用抗高血壓藥廣泛應(yīng)用或稱為廣泛應(yīng)用或稱為第一線第一線抗高血壓藥抗高血壓藥利尿藥利尿藥鈣通道阻滯藥鈣通道阻滯藥受體阻滯藥受體阻滯藥RAASRAAS系統(tǒng)抑制藥系統(tǒng)抑制藥一、利尿降壓藥一、利尿降壓藥WHOWHO推薦的推薦的一線一線降壓藥，常作為治療高血降壓藥，常作為治療高血壓的壓的基礎(chǔ)藥物基礎(chǔ)藥物。各類利尿藥單用即有降壓。各類利尿藥單用即有降壓作用。作用。許多降壓藥在長期使用過程中，可引起不許多降壓藥在長期使用過程中，可引起不同程度的同程度的水鈉潴留水鈉潴留，影響降壓效果。合用，影響降壓效果。合用利尿藥能消除水鈉潴留，降壓作用利尿藥能消除水鈉潴留，降壓作用。常。常用藥物為噻嗪類，

9、以氫氯噻嗪最常用。用藥物為噻嗪類，以氫氯噻嗪最常用?！舅幚碜饔盟幚碜饔谩刻攸c(diǎn)：特點(diǎn)：作用確切、溫和、持久，過程平穩(wěn)，作用確切、溫和、持久，過程平穩(wěn)，使收縮壓與舒張壓成比例使收縮壓與舒張壓成比例，臥位和立位均，臥位和立位均。長期應(yīng)用長期應(yīng)用不易不易發(fā)生耐受性。發(fā)生耐受性。機(jī)制：機(jī)制：初期：初期：排鈉利尿，細(xì)胞外液及血容量排鈉利尿，細(xì)胞外液及血容量。長期：長期：體內(nèi)輕度缺鈉，小動(dòng)脈細(xì)胞內(nèi)低鈉，通體內(nèi)輕度缺鈉，小動(dòng)脈細(xì)胞內(nèi)低鈉，通過過Na+-Ca2+Na+-Ca2+交換機(jī)制減少交換機(jī)制減少Ca2+Ca2+內(nèi)流，細(xì)胞內(nèi)鈣內(nèi)流，細(xì)胞內(nèi)鈣，使血管平滑肌對，使血管平滑肌對NANA反應(yīng)性減弱。反應(yīng)性減弱。氫氯

10、噻嗪（氫氯噻嗪（hydrochlorothiazidehydrochlorothiazide）【臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用】單用于輕度高血壓或與其他降壓藥合用治療單用于輕度高血壓或與其他降壓藥合用治療各類高血壓，聯(lián)合用藥各類高血壓，聯(lián)合用藥可增強(qiáng)可增強(qiáng)降壓作用，并降壓作用，并防止防止其他藥物引起的水鈉潴留。其他藥物引起的水鈉潴留。長期大劑量使用可致長期大劑量使用可致低血鉀低血鉀，引起，引起血脂、血血脂、血糖及尿酸糖及尿酸，血漿，血漿腎素腎素活性活性，合用，合用受體受體阻滯藥阻滯藥可避免或減少可避免或減少不良反應(yīng)。不良反應(yīng)。氫氯噻嗪（氫氯噻嗪（hydrochlorothiazidehydrochlorot

11、hiazide）二、鈣通道阻滯藥二、鈣通道阻滯藥鈣拮抗藥：鈣拮抗藥：是一類阻滯是一類阻滯Ca2+Ca2+從細(xì)胞從細(xì)胞外液經(jīng)電壓依賴性鈣通道流入細(xì)胞內(nèi)外液經(jīng)電壓依賴性鈣通道流入細(xì)胞內(nèi)的藥物，又稱鈣通道阻滯藥。的藥物，又稱鈣通道阻滯藥。n用于高血壓時(shí)：用于高血壓時(shí)： 抑制細(xì)胞外抑制細(xì)胞外Ca2+Ca2+的內(nèi)流，使血管平滑肌細(xì)胞的內(nèi)流，使血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)內(nèi)缺乏足夠的缺乏足夠的Ca2+Ca2+，導(dǎo)致血管平滑肌松弛、血導(dǎo)致血管平滑肌松弛、血管擴(kuò)張、血壓下降。管擴(kuò)張、血壓下降。n降壓時(shí)激活壓力感受器介導(dǎo)的降壓時(shí)激活壓力感受器介導(dǎo)的交感神經(jīng)興奮交感神經(jīng)興奮。n硝苯、尼群硝苯、尼群等因交感神經(jīng)興奮引起心率等因

12、交感神經(jīng)興奮引起心率。n維拉和地爾維拉和地爾負(fù)性頻率作用，心率加快不明顯。負(fù)性頻率作用，心率加快不明顯?！舅幚碜饔盟幚碜饔谩恳种萍?xì)胞外抑制細(xì)胞外Ca2+Ca2+內(nèi)流，選擇性松弛血管平滑肌。內(nèi)流，選擇性松弛血管平滑肌。降壓時(shí)伴有反射性心率降壓時(shí)伴有反射性心率，心輸出量，心輸出量，血漿腎，血漿腎素活性素活性?！九R床應(yīng)用臨床應(yīng)用】各型高血壓，單用或與利尿藥、各型高血壓，單用或與利尿藥、受體阻滯藥、受體阻滯藥、ACEIACEI合用，療效合用，療效，不良反應(yīng)，不良反應(yīng)。用控釋劑或緩。用控釋劑或緩釋劑，減少血藥濃度波動(dòng)，不良反應(yīng)發(fā)生率釋劑，減少血藥濃度波動(dòng)，不良反應(yīng)發(fā)生率，作用時(shí)間作用時(shí)間，用藥次數(shù)，用藥

13、次數(shù)。硝苯地平（硝苯地平（nifedipinenifedipine）【不良反應(yīng)不良反應(yīng)】一般較輕，常見面部潮紅、頭痛、眩暈、心一般較輕，常見面部潮紅、頭痛、眩暈、心悸、踝部水腫（系毛細(xì)血管前血管擴(kuò)張所致，悸、踝部水腫（系毛細(xì)血管前血管擴(kuò)張所致，非水鈉潴留非水鈉潴留）。）。短效制劑有可能加重心肌缺血，伴有心肌缺短效制劑有可能加重心肌缺血，伴有心肌缺血的高血壓患者血的高血壓患者慎用慎用。硝苯地平（硝苯地平（nifedipinenifedipine）尼群地平（尼群地平（nitrendipinenitrendipine）作用、用途與硝苯地平相似，對血管平滑肌作用、用途與硝苯地平相似，對血管平滑肌松弛作

14、用較硝苯地平松弛作用較硝苯地平強(qiáng)強(qiáng)，降壓作用溫和持久。，降壓作用溫和持久。不良反應(yīng)與硝苯地平相似，不良反應(yīng)與硝苯地平相似，肝功能不良肝功能不良者慎者慎用或減量。用或減量。氨氯地平（氨氯地平（amlodipineamlodipine）第三代鈣通道阻滯藥第三代鈣通道阻滯藥高度高度的血管選擇性，的血管選擇性，popo吸收好，吸收好，t1/2長（長（404050h50h），），F(xiàn) F高，高，1 1次次/ /日，作用日，作用平穩(wěn)持久平穩(wěn)持久。起效。起效緩和緩和，漸進(jìn)降壓漸進(jìn)降壓，由血管擴(kuò)張引起的頭痛、，由血管擴(kuò)張引起的頭痛、面紅、心率加快不明顯。面紅、心率加快不明顯。用于治療各型高血壓。不良反應(yīng)與硝苯地

15、平用于治療各型高血壓。不良反應(yīng)與硝苯地平相似，但相似，但發(fā)生率低發(fā)生率低，價(jià)格較貴價(jià)格較貴。三、三、受體阻滯藥受體阻滯藥普萘洛爾（普萘洛爾（propranololpropranolol）【體內(nèi)過程體內(nèi)過程】【藥理作用藥理作用】【臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用】【不良反應(yīng)不良反應(yīng)】該藥為非選擇性該藥為非選擇性受體阻滯藥。受體阻滯藥。降壓機(jī)制目前和下列作用有關(guān)：降壓機(jī)制目前和下列作用有關(guān)：心輸出量心輸出量。阻斷心肌阻斷心肌11受體，心受體，心肌收縮力肌收縮力，心率，心率，心輸出量，心輸出量。腎素分泌腎素分泌。阻斷阻斷腎小球旁器腎小球旁器部位部位的的11受體，腎素分泌受體，腎素分泌，抑制，抑制RAASRAAS。外

16、周交感神經(jīng)活性外周交感神經(jīng)活性。阻斷去甲腎阻斷去甲腎上腺素能神經(jīng)上腺素能神經(jīng)突觸前膜突觸前膜22受體，受體，消除消除正反饋?zhàn)饔茫答佔(zhàn)饔?，NANA釋放釋放。中樞性降壓。中樞性降壓。阻斷阻斷血管運(yùn)動(dòng)中樞血管運(yùn)動(dòng)中樞的的受體，從而抑制外周交感神經(jīng)張力受體，從而抑制外周交感神經(jīng)張力而降壓。而降壓。促進(jìn)具擴(kuò)張血管作用的促進(jìn)具擴(kuò)張血管作用的PGI2PGI2生成。生成。首關(guān)效應(yīng)首關(guān)效應(yīng)明顯，明顯，F(xiàn) F為為25%25%，個(gè)體差異大，個(gè)體差異大，t1/2 t1/2 約為約為4h4h。起效慢，連用。起效慢，連用2 2周以上才周以上才有作用，收縮壓、舒張壓均降低。有作用，收縮壓、舒張壓均降低。適用于輕、中度高

17、血壓，對伴有心輸出適用于輕、中度高血壓，對伴有心輸出量偏高或血漿腎素活性增高者以及伴有量偏高或血漿腎素活性增高者以及伴有冠心病、腦血管病變者冠心病、腦血管病變者更適宜更適宜。該類藥物長期使用該類藥物長期使用不能突然停藥不能突然停藥，以免誘發(fā)，以免誘發(fā)或加重心絞痛。支氣管哮喘、嚴(yán)重左心室衰或加重心絞痛。支氣管哮喘、嚴(yán)重左心室衰竭及重度房室傳導(dǎo)阻滯者竭及重度房室傳導(dǎo)阻滯者禁用禁用。美托洛爾（美托洛爾（metoprololmetoprolol）和阿替洛爾）和阿替洛爾（atenololatenolol）的降壓機(jī)制與普萘洛爾相的降壓機(jī)制與普萘洛爾相同，但對心臟同，但對心臟11受體有受體有較大選擇性，較大

18、選擇性，對支氣管的對支氣管的22受體受體影響較小。影響較小?？诜每诜糜诟鞣N程度的高血壓，降壓作用持續(xù)時(shí)于各種程度的高血壓，降壓作用持續(xù)時(shí)間較長，每日服用間較長，每日服用1 12 2次，作用優(yōu)于普次，作用優(yōu)于普萘洛爾。萘洛爾?！舅幚碜饔盟幚碜饔谩繉R作用為作用為1R1R作用的作用的4 48 8 倍，倍，對對2R2R無作用。無作用。阻斷阻斷1R1R的作用比阻斷的作用比阻斷2R2R作用略強(qiáng)。作用略強(qiáng)。在等效劑量下，其心率減慢作用比普萘在等效劑量下，其心率減慢作用比普萘洛爾輕，降壓作用出現(xiàn)較快。阻斷洛爾輕，降壓作用出現(xiàn)較快。阻斷1R1R的也是降壓及抗心絞痛作用機(jī)制之一。的也是降壓及抗心絞痛作用

19、機(jī)制之一。拉貝洛爾（拉貝洛爾（labetalollabetalol）【臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用】各型高血壓及高血壓伴有心絞痛的患者。各型高血壓及高血壓伴有心絞痛的患者。i.vi.v治療高血壓危象，治療高血壓危象，MaxMax作用在作用在5min5min內(nèi)產(chǎn)內(nèi)產(chǎn)生，持續(xù)生，持續(xù)6h6h，血壓控制后口服維持。，血壓控制后口服維持。【不良反應(yīng)不良反應(yīng)】收縮支氣管作用較普萘洛爾為輕，但仍可收縮支氣管作用較普萘洛爾為輕，但仍可誘發(fā)誘發(fā)支氣管哮喘。由于支氣管哮喘。由于11受體阻斷作用，受體阻斷作用，可產(chǎn)生可產(chǎn)生體位性低血壓體位性低血壓。頭皮刺麻感頭皮刺麻感是該藥是該藥的的特殊反應(yīng)特殊反應(yīng)，尚有胃腸道反應(yīng)、頭痛、乏

20、，尚有胃腸道反應(yīng)、頭痛、乏力、皮疹和過敏反應(yīng)。力、皮疹和過敏反應(yīng)。拉貝洛爾（拉貝洛爾（labetalollabetalol）四、腎素四、腎素- -血管緊張素系統(tǒng)抑制藥血管緊張素系統(tǒng)抑制藥RAASRAAS在在血壓調(diào)節(jié)血壓調(diào)節(jié)及及體液的平衡體液的平衡中起到十分中起到十分重要的作用，對高血壓發(fā)病有重大影響。重要的作用，對高血壓發(fā)病有重大影響。除存在整體的除存在整體的RAASRAAS外，組織中也存在獨(dú)立外，組織中也存在獨(dú)立的的RAASRAAS。作用于該系統(tǒng)的藥物主要為作用于該系統(tǒng)的藥物主要為ACEIACEI（血管緊（血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥）和張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥）和AngAng（血管緊張素（血管緊張素）受

21、體拮抗藥。腎素抑制藥的應(yīng)用目前）受體拮抗藥。腎素抑制藥的應(yīng)用目前尚有限。尚有限。RAASRAAS抑制藥作用環(huán)節(jié)見圖抑制藥作用環(huán)節(jié)見圖22-222-2。（一）（一） ACEIACEI該類藥物的作用特點(diǎn)為：該類藥物的作用特點(diǎn)為：降壓時(shí)不伴有反射性心率加快，對降壓時(shí)不伴有反射性心率加快，對心排血量沒有明顯影響。心排血量沒有明顯影響?？煽煞乐够蚰孓D(zhuǎn)防止或逆轉(zhuǎn)高血壓患者的血管壁高血壓患者的血管壁增厚、心肌肥大和心肌重構(gòu)。增厚、心肌肥大和心肌重構(gòu)。能增加腎血流量，保護(hù)腎臟。能增加腎血流量，保護(hù)腎臟。能改善胰島素抵抗，不引起電解質(zhì)能改善胰島素抵抗，不引起電解質(zhì)紊亂和脂質(zhì)代謝改變。紊亂和脂質(zhì)代謝改變。久用不易

22、產(chǎn)生耐受性。久用不易產(chǎn)生耐受性?！倔w內(nèi)過程體內(nèi)過程】胃腸道食物可減少其吸收，宜在胃腸道食物可減少其吸收，宜在飯前飯前1h1h空腹空腹服用服用。劑量超過。劑量超過25mg25mg時(shí)可延長作用時(shí)間。腎時(shí)可延長作用時(shí)間。腎功能不全者藥物有蓄積，乳汁中有少量分泌，功能不全者藥物有蓄積，乳汁中有少量分泌，不透過血腦屏障。不透過血腦屏障?？ㄍ衅绽ㄍ衅绽╟aptoprilcaptopril）卡托普利（卡托普利（captoprilcaptopril）【藥理作用藥理作用】中等強(qiáng)度的降壓作用，可降低外周阻力，中等強(qiáng)度的降壓作用，可降低外周阻力，不不伴有伴有反射性心率加快，可增加腎血流量。反射性心率加快，可增

23、加腎血流量。降壓機(jī)制降壓機(jī)制：抑制抑制ACEACE，AngAng形成形成，從而，從而取消取消其收縮其收縮血管、促進(jìn)兒茶酚胺釋放的作用；血管、促進(jìn)兒茶酚胺釋放的作用；醛固酮分泌醛固酮分泌，水、鈉排出，水、鈉排出。其特異性。其特異性擴(kuò)張腎血管擴(kuò)張腎血管作用也有利于促進(jìn)水、鈉排泄。作用也有利于促進(jìn)水、鈉排泄。ACE ACE 又稱激肽酶又稱激肽酶，能降解緩激肽。抑制，能降解緩激肽。抑制ACEACE，緩激肽降解，緩激肽降解，緩激肽含量，緩激肽含量，NONO及及PGI2PGI2的生成的生成，增強(qiáng)擴(kuò)張血管效應(yīng)增強(qiáng)擴(kuò)張血管效應(yīng)?！九R床應(yīng)用臨床應(yīng)用】各型高血壓，與血漿腎素水平相關(guān)，對血漿各型高血壓，與血漿腎素水

24、平相關(guān)，對血漿腎素活性高者效好腎素活性高者效好，如合并糖尿病、左心室，如合并糖尿病、左心室肥厚、心力衰竭、心肌梗死等。肥厚、心力衰竭、心肌梗死等。重型及頑固性高血壓宜與重型及頑固性高血壓宜與利尿藥及利尿藥及受體阻受體阻滯藥合用滯藥合用?！静涣挤磻?yīng)不良反應(yīng)】從小劑量開始。有從小劑量開始。有咳嗽咳嗽、血管神經(jīng)性水腫、血管神經(jīng)性水腫、皮疹、味覺及嗅覺改變。久用中性粒細(xì)胞減皮疹、味覺及嗅覺改變。久用中性粒細(xì)胞減少，應(yīng)少，應(yīng)定期檢查血象定期檢查血象。AngAng生成生成的同時(shí)的同時(shí)醛固酮分泌醛固酮分泌，可致，可致高血鉀。禁用于高血鉀。禁用于伴有雙伴有雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、高血鉀及妊娠初期的患者。側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、

25、高血鉀及妊娠初期的患者?？ㄍ衅绽ㄍ衅绽╟aptoprilcaptopril）依那普利（依那普利（enalaprilenalapril）作用機(jī)制與卡托普利相似，但抑制作用機(jī)制與卡托普利相似，但抑制ACEACE的作用較卡托普利的作用較卡托普利強(qiáng)強(qiáng)1010倍倍，降壓作，降壓作用用強(qiáng)而持久強(qiáng)而持久，主要用于高血壓。，主要用于高血壓。對心功能的有益影響對心功能的有益影響優(yōu)于優(yōu)于卡托普利?？ㄍ衅绽?。因其不含因其不含-SH-SH基團(tuán)，基團(tuán)，無青霉胺樣反應(yīng)無青霉胺樣反應(yīng)（皮疹、嗜酸細(xì)胞增多）。（皮疹、嗜酸細(xì)胞增多）。其他不良反應(yīng)與卡托普利相似。其他不良反應(yīng)與卡托普利相似。其他其他ACE ACE 抑制藥還

26、有：賴諾普利抑制藥還有：賴諾普利（lisinoprillisinopril）、喹那普利喹那普利（quinaprilquinapril）、培哚普利、培哚普利（perindoprilperindopril）、雷米普利雷米普利（ramiprilramipril）、福辛普利、福辛普利（fosinoprilfosinopril）等。等。這些藥物的共同特點(diǎn)是長效，每天只需服用一這些藥物的共同特點(diǎn)是長效，每天只需服用一次。作用及臨床應(yīng)用與依那普利相似。次。作用及臨床應(yīng)用與依那普利相似。（二）（二）AngAng受體拮抗藥受體拮抗藥循環(huán)中循環(huán)中AngAng的生成以的生成以ACEACE作用為主，作用為主，組織組織

27、中中的的AngAng的生成以糜酶（的生成以糜酶（chymasechymase）作用）作用為主。為主。ACEIACEI不能抑制不能抑制AngAng生成的非生成的非ACEACE途徑，所途徑，所以不能完全阻止組織中以不能完全阻止組織中AngAng的生成。并且的生成。并且ACEIACEI抑制激肽酶，使緩激肽、抑制激肽酶，使緩激肽、P P物質(zhì)堆積，物質(zhì)堆積，可可引起咳嗽引起咳嗽等不良反應(yīng)。而等不良反應(yīng)。而AngAng受體拮抗受體拮抗藥可直接阻斷藥可直接阻斷AngAng的縮血管作用而降壓，的縮血管作用而降壓，與與ACEIACEI相比，選擇性更強(qiáng)，不影響緩激肽的降相比，選擇性更強(qiáng)，不影響緩激肽的降解，對解，

28、對AngAng的拮抗作用更完全，不良反應(yīng)較的拮抗作用更完全，不良反應(yīng)較ACEIACEI少，是繼少，是繼ACEIACEI后的新一代腎素后的新一代腎素- -血管緊張素血管緊張素系統(tǒng)抑制藥。系統(tǒng)抑制藥。血管緊張素血管緊張素受體（受體（ATAT）主要有）主要有AT1 AT1 和和AT2 AT2 兩種亞型。兩種亞型。AT1 AT1 主要分布在心血管、腎、主要分布在心血管、腎、肺及神經(jīng)，對心血管功能的穩(wěn)定具有調(diào)節(jié)作肺及神經(jīng)，對心血管功能的穩(wěn)定具有調(diào)節(jié)作用。用。AT2 AT2 主要分布在腎上腺髓質(zhì)，生理作用主要分布在腎上腺髓質(zhì)，生理作用尚不完全清楚。尚不完全清楚。該類降壓藥主要阻斷該類降壓藥主要阻斷AT1

29、AT1 受體，常用藥有氯受體，常用藥有氯沙坦（沙坦（losartanlosartan），纈沙坦（），纈沙坦（valsartanvalsartan）、）、伊白沙坦（伊白沙坦（irbesertanirbesertan）等。）等?！倔w內(nèi)過程體內(nèi)過程】口服易吸收，首過效應(yīng)明顯，在體內(nèi)轉(zhuǎn)口服易吸收，首過效應(yīng)明顯，在體內(nèi)轉(zhuǎn)變?yōu)樽饔酶鼜?qiáng)、變?yōu)樽饔酶鼜?qiáng)、t t1/2 1/2 更長的活性代謝產(chǎn)更長的活性代謝產(chǎn)物。物。1 1次次/ /日，作用可維持日，作用可維持24h24h?！舅幚碜饔盟幚碜饔谩窟x擇性地與選擇性地與AT1AT1受體結(jié)合，阻斷受體結(jié)合，阻斷AngAng引引起的血管收縮，從而降低血壓。起的血管收縮，從

30、而降低血壓。【臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用】各型高血壓，用藥各型高血壓，用藥3 36 6天可達(dá)最大降壓天可達(dá)最大降壓效果。長期應(yīng)用促進(jìn)尿酸排泄作用。效果。長期應(yīng)用促進(jìn)尿酸排泄作用。氯沙坦（氯沙坦（losartan）【不良反應(yīng)不良反應(yīng)】較較ACEIACEI少，主要有頭暈、高血鉀和與劑量相少，主要有頭暈、高血鉀和與劑量相關(guān)的體位性低血壓。孕婦及哺乳期婦女關(guān)的體位性低血壓。孕婦及哺乳期婦女禁用禁用。第三節(jié)第三節(jié) 其他抗高血壓藥其他抗高血壓藥（一）中樞性抗高血壓藥（一）中樞性抗高血壓藥包括可樂定包括可樂定（clonidineclonidine）、甲基多巴、甲基多巴（methyldopamethyldopa）、利美

31、尼定、利美尼定（rilmenidinerilmenidine）和莫索尼定。和莫索尼定?？煽?樂樂 定定【體內(nèi)過程體內(nèi)過程】口服吸收良好，生物利用度約口服吸收良好，生物利用度約75%75%。易。易透過血腦屏障，約透過血腦屏障，約50%50%在肝臟代謝，其在肝臟代謝，其余以原形經(jīng)腎臟排出。余以原形經(jīng)腎臟排出?！舅幚碜饔盟幚碜饔谩孔饔弥械绕珡?qiáng)，作用中等偏強(qiáng)，i.vi.v引起血壓引起血壓短暫升高短暫升高（激（激動(dòng)外周動(dòng)外周11受體），隨后血壓受體），隨后血壓持續(xù)下降持續(xù)下降。p.op.o僅出現(xiàn)降壓效應(yīng)僅出現(xiàn)降壓效應(yīng)而無升壓過程。而無升壓過程。降壓作用機(jī)制降壓作用機(jī)制: :激動(dòng)血管運(yùn)動(dòng)中樞激動(dòng)血管運(yùn)動(dòng)中

32、樞RVLMRVLM的的I I1 1- -咪唑啉受體，咪唑啉受體，外周交感張力外周交感張力，產(chǎn)生降壓作用。，產(chǎn)生降壓作用。激動(dòng)阿片受體，內(nèi)源性阿片肽釋放激動(dòng)阿片受體，內(nèi)源性阿片肽釋放；激動(dòng)外周突觸前膜激動(dòng)外周突觸前膜22受體及其相鄰的咪受體及其相鄰的咪唑啉受體，通過唑啉受體，通過負(fù)反饋負(fù)反饋抑制抑制NANA釋放。釋放。可產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用及一定的鎮(zhèn)痛作用，能可產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用及一定的鎮(zhèn)痛作用，能抑制胃腸道分泌和運(yùn)動(dòng)。抑制胃腸道分泌和運(yùn)動(dòng)?！九R床應(yīng)用臨床應(yīng)用】較少單獨(dú)使用，與利尿劑合用有較少單獨(dú)使用，與利尿劑合用有協(xié)同作用協(xié)同作用。常用于其他降壓藥無效的常用于其他降壓藥無效的中、重度中、重度高血壓，高血壓，

33、對兼有潰瘍病的高血壓及腎性高血壓對兼有潰瘍病的高血壓及腎性高血壓較為較為適宜適宜?！静涣挤磻?yīng)不良反應(yīng)】常見常見口干、嗜睡和便秘，其他有頭痛、?？诟?、嗜睡和便秘，其他有頭痛、眩暈、腮腺腫痛、鼻黏膜干燥、陽痿、抑郁、暈、腮腺腫痛、鼻黏膜干燥、陽痿、抑郁、浮腫、體重增加和心動(dòng)過緩等。浮腫、體重增加和心動(dòng)過緩等。合用合用利尿利尿藥可減少水腫等水鈉潴留現(xiàn)象。藥可減少水腫等水鈉潴留現(xiàn)象。突然停藥突然停藥可引起交感神經(jīng)亢進(jìn)的停藥綜合可引起交感神經(jīng)亢進(jìn)的停藥綜合征，表現(xiàn)為血壓驟升、心悸、興奮、震顫、征，表現(xiàn)為血壓驟升、心悸、興奮、震顫、腹痛、出汗等，腹痛、出汗等，再用可樂定或用酚妥拉明再用可樂定或用酚妥拉明可

34、取消上述反應(yīng)，因此需要可取消上述反應(yīng)，因此需要逐漸減量逐漸減量后再后再停藥。停藥。（二）直接舒張血管藥（二）直接舒張血管藥 硝普鈉（硝普鈉（sodium nitroprussidesodium nitroprusside）可直接松弛小動(dòng)脈和靜脈平滑肌，在血管內(nèi)可直接松弛小動(dòng)脈和靜脈平滑肌，在血管內(nèi)通過通過釋放釋放NONO而產(chǎn)生而產(chǎn)生強(qiáng)大強(qiáng)大的舒張血管作用。的舒張血管作用。口服不吸收口服不吸收，靜脈滴注后立即起效，維持，靜脈滴注后立即起效，維持1 13min3min。主要用于主要用于高血壓危象、難治性心衰及麻醉時(shí)高血壓危象、難治性心衰及麻醉時(shí)控制性降壓。控制性降壓。靜脈滴注可見惡心、嘔吐、出汗、

35、頭痛、發(fā)靜脈滴注可見惡心、嘔吐、出汗、頭痛、發(fā)熱、不安、肌肉痙攣等。熱、不安、肌肉痙攣等。（三）神經(jīng)節(jié)阻滯藥（三）神經(jīng)節(jié)阻滯藥樟磺咪芬樟磺咪芬（timethaphantimethaphan，阿方那特）及美卡拉明，阿方那特）及美卡拉明（mecamyhaminemecamyhamine，美加明），美加明）作用作用快而強(qiáng)快而強(qiáng)。因副交感神經(jīng)節(jié)同時(shí)被阻。因副交感神經(jīng)節(jié)同時(shí)被阻斷，不良反應(yīng)斷，不良反應(yīng)多而嚴(yán)重多而嚴(yán)重，且易發(fā)生體位，且易發(fā)生體位性低血壓和耐受性，性低血壓和耐受性，目前已基本不用目前已基本不用，僅偶爾用于高血壓危象、高血壓腦病等僅偶爾用于高血壓危象、高血壓腦病等危急情況以及外科手術(shù)中的控制

36、性降壓，危急情況以及外科手術(shù)中的控制性降壓，以減少手術(shù)中出血。以減少手術(shù)中出血。（四）（四）1 1 受體阻滯藥受體阻滯藥哌唑嗪（哌唑嗪（prazosinprazosin）【體內(nèi)過程體內(nèi)過程】口服易吸收，首過效應(yīng)較強(qiáng)?？诜孜?，首過效應(yīng)較強(qiáng)?！舅幚碜饔盟幚碜饔谩靠墒鎻埿?dòng)脈和靜脈血管平滑肌，作用中可舒張小動(dòng)脈和靜脈血管平滑肌，作用中等偏強(qiáng)，與甲基多巴相仿。等偏強(qiáng)，與甲基多巴相仿。降壓機(jī)制降壓機(jī)制: :選擇性阻斷突觸后膜選擇性阻斷突觸后膜1R1R，對，對2R2R無影響，不引起反射性心率加快。無影響，不引起反射性心率加快?！九R床應(yīng)用臨床應(yīng)用】用于用于輕、中度輕、中度高血壓及伴有腎功能障礙者，高血壓

37、及伴有腎功能障礙者，重度重度高血壓需合用利尿藥或高血壓需合用利尿藥或受體阻滯藥，受體阻滯藥，也用于嗜鉻細(xì)胞瘤的治療。也用于嗜鉻細(xì)胞瘤的治療?！静涣挤磻?yīng)不良反應(yīng)】有有首劑現(xiàn)象首劑現(xiàn)象（首次用藥的（首次用藥的90min 90min 內(nèi)出內(nèi)出現(xiàn)體位性低血壓、心悸、暈厥，意識消現(xiàn)體位性低血壓、心悸、暈厥，意識消失），用藥數(shù)次后這種現(xiàn)象可消失。若失），用藥數(shù)次后這種現(xiàn)象可消失。若首次首次劑量減劑量減為為0.5mg0.5mg，在，在臨睡前服用臨睡前服用可可避免其發(fā)生。其他不良反應(yīng)有眩暈、疲避免其發(fā)生。其他不良反應(yīng)有眩暈、疲乏、鼻塞、口干、尿頻、頭痛、嗜睡及乏、鼻塞、口干、尿頻、頭痛、嗜睡及胃腸道反應(yīng)等，胃

38、腸道反應(yīng)等，一般毋需停藥一般毋需停藥。同類藥物還有特拉唑嗪同類藥物還有特拉唑嗪（terazosinterazosin）、烏、烏拉地爾拉地爾（urapidilurapidil）等。特拉唑嗪還可以等。特拉唑嗪還可以降低前列腺及膀胱出口平滑肌的緊張度，降低前列腺及膀胱出口平滑肌的緊張度，可用于可用于良性前列腺肥大良性前列腺肥大。（五）去甲腎上腺素能神經(jīng)末梢阻滯藥（五）去甲腎上腺素能神經(jīng)末梢阻滯藥如利血平及胍乙啶如利血平及胍乙啶通過通過抑制抑制交感神經(jīng)末梢交感神經(jīng)末梢攝取攝取NA和多巴胺，和多巴胺，耗竭遞質(zhì)而產(chǎn)生降壓作用。這類藥物不良耗竭遞質(zhì)而產(chǎn)生降壓作用。這類藥物不良反應(yīng)多，反應(yīng)多，目前已不單獨(dú)使用

39、目前已不單獨(dú)使用，僅作為一些，僅作為一些傳統(tǒng)的抗高血壓藥復(fù)方制劑的成分之一。傳統(tǒng)的抗高血壓藥復(fù)方制劑的成分之一。此外，該類藥物還是研究交感神經(jīng)活動(dòng)的此外，該類藥物還是研究交感神經(jīng)活動(dòng)的重要工具藥。重要工具藥。（六）鉀通道開放藥（六）鉀通道開放藥(potassium channel (potassium channel openersopeners）又稱鉀通道激活藥（）又稱鉀通道激活藥（potassium potassium channel activatorschannel activators）一類新型的血管擴(kuò)張藥，主要有米諾地爾一類新型的血管擴(kuò)張藥，主要有米諾地爾（minoxidilmin

40、oxidil）、吡那地爾、吡那地爾（pinacidilpinacidil）、尼可、尼可地爾地爾（nicorandilnicorandil）等。等。通過激活血管平滑肌細(xì)胞膜鉀通道，通過激活血管平滑肌細(xì)胞膜鉀通道，K+K+外外流增加，細(xì)胞膜流增加，細(xì)胞膜超極化超極化而產(chǎn)生平滑肌舒張而產(chǎn)生平滑肌舒張作用。作用。吡那地爾吡那地爾【藥理作用藥理作用】擴(kuò)張血管，作用強(qiáng)于哌唑嗪。擴(kuò)張血管，作用強(qiáng)于哌唑嗪。降壓機(jī)制降壓機(jī)制: :系激活血管平滑肌細(xì)胞膜系激活血管平滑肌細(xì)胞膜ATPATP敏感性鉀通道，敏感性鉀通道，K+K+外流增加，細(xì)胞膜超外流增加，細(xì)胞膜超極化而產(chǎn)生平滑肌舒張作用。另與降低極化而產(chǎn)生平滑肌舒張作

41、用。另與降低細(xì)胞內(nèi)鈣有關(guān)。細(xì)胞內(nèi)鈣有關(guān)?！九R床應(yīng)用臨床應(yīng)用】主要用于主要用于輕、中度輕、中度高血壓。與利尿藥和高血壓。與利尿藥和 受體阻滯藥合用可受體阻滯藥合用可提高療效提高療效?！静涣挤磻?yīng)不良反應(yīng)】主要為水鈉潴留及頭痛、主要為水鈉潴留及頭痛、嗜睡、乏力、心悸、心電圖嗜睡、乏力、心悸、心電圖T T 波改變、波改變、體位性低血壓、顏面潮紅及多毛癥等。體位性低血壓、顏面潮紅及多毛癥等。（三）其他舒張血管藥（三）其他舒張血管藥吲達(dá)帕胺（吲達(dá)帕胺（indapamideindapamide）具有具有利尿作用利尿作用與與鈣通道阻滯鈣通道阻滯作用。利尿強(qiáng)作用。利尿強(qiáng)度與噻嗪類相似。對血管平滑肌的作用大度與噻

42、嗪類相似。對血管平滑肌的作用大于利尿作用，但于利尿作用，但不引起不引起體位性低血壓、顏體位性低血壓、顏面潮紅和心動(dòng)過速。面潮紅和心動(dòng)過速。單獨(dú)服用單獨(dú)服用對對輕、中度輕、中度原發(fā)性高血壓具有良原發(fā)性高血壓具有良好療效，也可與好療效，也可與受體阻滯藥聯(lián)合應(yīng)用。受體阻滯藥聯(lián)合應(yīng)用。不良反應(yīng)不良反應(yīng)有眩暈、頭痛、惡心、失眠等。有眩暈、頭痛、惡心、失眠等。高劑量時(shí)利尿作用增強(qiáng)，可致低血鉀。嚴(yán)高劑量時(shí)利尿作用增強(qiáng)，可致低血鉀。嚴(yán)重肝、腎功能不良者慎用。重肝、腎功能不良者慎用。七、其他七、其他前列環(huán)素合成促進(jìn)藥：前列環(huán)素合成促進(jìn)藥：沙克太寧沙克太寧腎素抑制藥：腎素抑制藥：依那克寧、雷米克林依那克寧、雷米克林5-HT5-HT受體阻斷藥：受體阻斷藥：酮色林酮色林內(nèi)皮素受體阻斷藥：內(nèi)皮素受體阻斷藥：波生坦波生坦 第三節(jié)第三節(jié) 其他經(jīng)典抗高血壓藥