胃黏膜保護(hù)劑的應(yīng)用

1、胃黏膜保護(hù)劑的應(yīng)用現(xiàn)狀青島市海慈醫(yī)療集團(tuán)消化內(nèi)科青島市海慈醫(yī)療集團(tuán)消化內(nèi)科孫方利孫方利n胃黏膜保護(hù)劑的概念與分類胃黏膜保護(hù)劑的概念與分類n胃黏膜保護(hù)劑的作用原理胃黏膜保護(hù)劑的作用原理n胃黏膜保護(hù)劑的臨床應(yīng)用胃黏膜保護(hù)劑的臨床應(yīng)用n胃黏膜保護(hù)劑的優(yōu)點(diǎn)與不足胃黏膜保護(hù)劑的優(yōu)點(diǎn)與不足概念與分類概念與分類n胃黏膜保護(hù)劑胃黏膜保護(hù)劑:指對(duì)天然胃黏膜保護(hù)指對(duì)天然胃黏膜保護(hù)屏障有加強(qiáng)作用和修復(fù)作用的一組屏障有加強(qiáng)作用和修復(fù)作用的一組藥物藥物n應(yīng)用廣泛、用量大、不可缺。應(yīng)用廣泛、用量大、不可缺。、硫糖鋁類（、硫糖鋁類（sucralfate)：片劑混懸液；：片劑混懸液；、前列腺素類、前列腺素類:米索前列醇（米索

2、前列醇（misoprostol) 為代表；為代表；、促進(jìn)、促進(jìn)PG合成、抗氧自由基：瑞巴派特（膜合成、抗氧自由基：瑞巴派特（膜固思達(dá)）等固思達(dá)）等;、鉍劑：麗珠得樂、德諾等；、鉍劑：麗珠得樂、德諾等；、萜衍生物：替普瑞酮（施胃舒）；、萜衍生物：替普瑞酮（施胃舒）；、麥滋林；、麥滋林；、鋁碳酸鎂；、鋁碳酸鎂；、其它：生長因子、生胃酮等。、其它：生長因子、生胃酮等。 作用原理作用原理 正常胃之所以能戰(zhàn)勝各種侵襲正常胃之所以能戰(zhàn)勝各種侵襲因子（不同的食物、理化因素、情因子（不同的食物、理化因素、情緒、應(yīng)激、微生物等）是因?yàn)槲葛ぞw、應(yīng)激、微生物等）是因?yàn)槲葛つび泻芎玫谋Ｗo(hù)屏障，有一系列的膜有很好的保護(hù)

3、屏障，有一系列的防御和修復(fù)功能。防御和修復(fù)功能。黏液碳酸氫鹽屏障黏液碳酸氫鹽屏障 黏液：由胃黏膜表面上皮細(xì)胞、賁門腺、幽門黏液：由胃黏膜表面上皮細(xì)胞、賁門腺、幽門腺、泌酸腺頸黏液細(xì)胞共同分泌；腺、泌酸腺頸黏液細(xì)胞共同分泌；成分有蛋白質(zhì)、糖蛋白、粘多糖、血型物成分有蛋白質(zhì)、糖蛋白、粘多糖、血型物質(zhì)等；質(zhì)等；具有粘滯和形成凝膠的特性，在黏膜表面具有粘滯和形成凝膠的特性，在黏膜表面形成形成500微米厚的保護(hù)層；具有潤滑作用，減微米厚的保護(hù)層；具有潤滑作用，減少機(jī)械性損傷，并與胃黏膜細(xì)胞分泌的碳酸氫少機(jī)械性損傷，并與胃黏膜細(xì)胞分泌的碳酸氫鹽構(gòu)成黏液碳酸氫鹽屏障鹽構(gòu)成黏液碳酸氫鹽屏障第一道防線，第一道防

4、線，有效防止胃酸和胃蛋白酶等對(duì)胃粘膜的損傷。有效防止胃酸和胃蛋白酶等對(duì)胃粘膜的損傷。增強(qiáng)黏液碳酸氫鹽屏障的藥物增強(qiáng)黏液碳酸氫鹽屏障的藥物n硫糖鋁、米索前列醇、膠體鉍等。硫糖鋁、米索前列醇、膠體鉍等。n作用：促進(jìn)黏液分泌或增加糖蛋白作用：促進(jìn)黏液分泌或增加糖蛋白/粘蛋粘蛋白的合成或在胃黏膜上形成保護(hù)層，以白的合成或在胃黏膜上形成保護(hù)層，以增強(qiáng)和及時(shí)修復(fù)黏液屏障。增強(qiáng)和及時(shí)修復(fù)黏液屏障。黏膜屏障黏膜屏障n粘膜屏障：胃黏膜上皮細(xì)胞之間的緊密粘膜屏障：胃黏膜上皮細(xì)胞之間的緊密連接，能抵抗氫離子的逆向擴(kuò)散并防止連接，能抵抗氫離子的逆向擴(kuò)散并防止鈉離子向胃腔快速轉(zhuǎn)移，以保持膜內(nèi)外鈉離子向胃腔快速轉(zhuǎn)移，以保

5、持膜內(nèi)外一定的離子梯度。一定的離子梯度。n破壞因素：藥物、膽汁反流、乙醇、感破壞因素：藥物、膽汁反流、乙醇、感染、鐵劑、氯化鉀等。染、鐵劑、氯化鉀等。n胃黏膜上皮細(xì)胞代謝旺盛，胃黏膜上皮細(xì)胞代謝旺盛，46天即可天即可更新一次，從而保障其結(jié)構(gòu)和功能完更新一次，從而保障其結(jié)構(gòu)和功能完整整第二道防線。第二道防線。保護(hù)胃黏膜屏障的藥物保護(hù)胃黏膜屏障的藥物n鋁碳酸鎂：中和胃酸、吸附膽鹽。鋁碳酸鎂：中和胃酸、吸附膽鹽。n米索前列醇、麥滋林、生胃酮等：米索前列醇、麥滋林、生胃酮等：促進(jìn)上皮細(xì)胞增生。促進(jìn)上皮細(xì)胞增生。胃黏膜血流胃黏膜血流第三道防線第三道防線n包括體液、血液、神經(jīng)遞質(zhì)、粘膜的微包括體液、血液、

6、神經(jīng)遞質(zhì)、粘膜的微循環(huán)。循環(huán)。n胃黏膜血流豐富，占全胃胃黏膜血流豐富，占全胃70，應(yīng)激時(shí)，應(yīng)激時(shí)胃體粘膜血流可胃體粘膜血流可正常的正常的30，因此應(yīng)，因此應(yīng)激性潰瘍發(fā)生在胃體部。胃竇、胃角的激性潰瘍發(fā)生在胃體部。胃竇、胃角的胃黏膜血流量低，潰瘍好發(fā)。胃黏膜血流量低，潰瘍好發(fā)。n肝硬化、心衰時(shí)胃黏膜微循環(huán)障礙，可肝硬化、心衰時(shí)胃黏膜微循環(huán)障礙，可導(dǎo)致粘膜損傷甚至出血。導(dǎo)致粘膜損傷甚至出血。 一些胃黏膜保護(hù)劑如米索一些胃黏膜保護(hù)劑如米索前列醇、替普瑞酮、表皮生長因前列醇、替普瑞酮、表皮生長因子等可通過增加胃黏膜血流來保子等可通過增加胃黏膜血流來保護(hù)胃黏膜，增強(qiáng)胃黏膜的第三道護(hù)胃黏膜，增強(qiáng)胃黏膜的第

7、三道防線。防線。胃黏膜保護(hù)劑臨床應(yīng)用胃黏膜保護(hù)劑臨床應(yīng)用適應(yīng)癥：可用于各種胃黏膜損傷，適應(yīng)癥：可用于各種胃黏膜損傷， 主藥或輔藥，主主藥或輔藥，主 用于：用于：急性應(yīng)激急性應(yīng)激抗抗H. Pylori胃炎、胃潰瘍胃炎、胃潰瘍膽汁反流膽汁反流FD長期用激素、長期用激素、NSAIDs外科術(shù)后吻合口潰瘍外科術(shù)后吻合口潰瘍機(jī)械性損傷：如洗胃、誤食異物后、鼻胃管吸引等。機(jī)械性損傷：如洗胃、誤食異物后、鼻胃管吸引等。n應(yīng)激見于休克、大手術(shù)、大面積應(yīng)激見于休克、大手術(shù)、大面積燒傷、顱內(nèi)病變、顱腦外傷、精燒傷、顱內(nèi)病變、顱腦外傷、精神心理因素等。神心理因素等。n確切機(jī)制尚不十分清楚，目前認(rèn)確切機(jī)制尚不十分清楚，

8、目前認(rèn)為與胃黏膜缺血、缺氧，氫離子為與胃黏膜缺血、缺氧，氫離子反滲，胃粘液分泌減少，反滲，胃粘液分泌減少，PG分分泌不足等有關(guān)。泌不足等有關(guān)。n董秀云等動(dòng)物實(shí)驗(yàn)比較鉍劑和硫糖董秀云等動(dòng)物實(shí)驗(yàn)比較鉍劑和硫糖鋁在應(yīng)激性胃黏膜損傷中的作用，鋁在應(yīng)激性胃黏膜損傷中的作用，均有效，后者更佳（均有效，后者更佳（P0.05）n另一項(xiàng)研究比較在應(yīng)激情況下應(yīng)用另一項(xiàng)研究比較在應(yīng)激情況下應(yīng)用H2RA、硫糖鋁及、硫糖鋁及PPI 療效，以療效，以PPI最佳，而硫糖鋁無明顯吸收，副作最佳，而硫糖鋁無明顯吸收，副作用小。用小。n殺滅殺滅Hp對(duì)保護(hù)胃黏膜至關(guān)重要，對(duì)保護(hù)胃黏膜至關(guān)重要，鉍劑三聯(lián)、四聯(lián)根除鉍劑三聯(lián)、四聯(lián)根除H

9、p可達(dá)可達(dá)80以上。以上。n在胃內(nèi)，鉍與枸櫞酸之間的鍵斷在胃內(nèi)，鉍與枸櫞酸之間的鍵斷裂裂,鉍與糖蛋白形成不溶性沉淀鉍與糖蛋白形成不溶性沉淀物物,覆蓋于損傷黏膜表面；鉍還覆蓋于損傷黏膜表面；鉍還可進(jìn)入菌體使之死亡。可進(jìn)入菌體使之死亡。n潰瘍病的治療除了抗?jié)儾〉闹委煶丝笻p、抑酸外，胃黏、抑酸外，胃黏膜保護(hù)劑的應(yīng)用也需深入研究。膜保護(hù)劑的應(yīng)用也需深入研究。n常用于抗?jié)兊奈葛つけＷo(hù)劑有膠體次常用于抗?jié)兊奈葛つけＷo(hù)劑有膠體次枸櫞酸鉍、硫糖鋁和米索前列醇，前二枸櫞酸鉍、硫糖鋁和米索前列醇，前二者除可阻止胃酸者除可阻止胃酸/胃蛋白酶的侵襲外，尚胃蛋白酶的侵襲外，尚可促進(jìn)前列腺素和表皮生長因子分泌。

10、可促進(jìn)前列腺素和表皮生長因子分泌。應(yīng)用應(yīng)用4-8周，潰瘍愈合率與周，潰瘍愈合率與H2RA類似。類似。 米索前列醇：通過抑制米索前列醇：通過抑制cAMP而降低組胺、胃而降低組胺、胃泌素引起的胃酸分泌。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示對(duì)緊張、泌素引起的胃酸分泌。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示對(duì)緊張、阿司匹林、膽酸、乙醇和沸水引起的胃黏膜損阿司匹林、膽酸、乙醇和沸水引起的胃黏膜損傷均有保護(hù)作用，能增強(qiáng)黏液傷均有保護(hù)作用，能增強(qiáng)黏液/碳酸氫鹽屏障、碳酸氫鹽屏障、增加粘膜血流和細(xì)胞修復(fù)。臨床中對(duì)胃潰瘍效增加粘膜血流和細(xì)胞修復(fù)。臨床中對(duì)胃潰瘍效果較好，也是目前防治果較好，也是目前防治NSAIDs引起的胃黏膜引起的胃黏膜損傷的較好藥物。由于生理

11、作用廣泛，故副作損傷的較好藥物。由于生理作用廣泛，故副作用也多，主要有腹瀉、頭暈、惡心、子宮收縮用也多，主要有腹瀉、頭暈、惡心、子宮收縮等。又因其半衰期短（等。又因其半衰期短（0.5小時(shí)），用藥量大，小時(shí)），用藥量大，費(fèi)用高，所以臨床使用受限。費(fèi)用高，所以臨床使用受限。n膽汁反流為胃黏膜損傷的獨(dú)立因素，而鋁碳酸膽汁反流為胃黏膜損傷的獨(dú)立因素，而鋁碳酸鎂有良好的吸附膽鹽的作用。因此膽汁反流性鎂有良好的吸附膽鹽的作用。因此膽汁反流性胃炎、食管炎可作為首選藥。胃炎、食管炎可作為首選藥。n鋁碳酸鎂作用原理不是簡(jiǎn)單地堿化胃液，而是鋁碳酸鎂作用原理不是簡(jiǎn)單地堿化胃液，而是藥物的多種成分協(xié)同使胃內(nèi)藥物的多種

12、成分協(xié)同使胃內(nèi)pH達(dá)達(dá)35最適范最適范圍，使其可與胃蛋白酶、膽酸可逆結(jié)合，迅速圍，使其可與胃蛋白酶、膽酸可逆結(jié)合，迅速止痛；并能促進(jìn)止痛；并能促進(jìn)PG釋放，增加粘膜血流。釋放，增加粘膜血流。n副作用發(fā)生率很低，主要有惡心、腹瀉。副作用發(fā)生率很低，主要有惡心、腹瀉。nFD常見，胃黏膜保護(hù)劑也經(jīng)常使用。一常見，胃黏膜保護(hù)劑也經(jīng)常使用。一項(xiàng)鋁碳酸鎂治療項(xiàng)鋁碳酸鎂治療FD的多中心研究，硫糖的多中心研究，硫糖鋁做對(duì)照，劑量都是鋁做對(duì)照，劑量都是1000mg，tid。服。服藥藥4周后燒心、疼痛、腹脹等改善，總有周后燒心、疼痛、腹脹等改善，總有效率鋁碳酸鎂效率鋁碳酸鎂91.2%,硫糖鋁硫糖鋁71.4%，（P

13、3 18h/dPH3 18h/d反流性食管炎反流性食管炎PH4 18h/dPH4 18h/d根除幽門螺桿菌根除幽門螺桿菌PH5 18h/dPH5 18h/d上消化道出血上消化道出血PH6 20h/dPH6 20h/d 消化性潰瘍愈合：1. 低酸環(huán)境 消化性潰瘍愈合：消化性潰瘍愈合： 2. EGF2. EGF促進(jìn)愈合帶上皮修復(fù)促進(jìn)愈合帶上皮修復(fù) EGF(EGF(表皮生長因子表皮生長因子) )：?jiǎn)捂湺嚯模c組織修復(fù)密切相關(guān)：?jiǎn)捂湺嚯?，與組織修復(fù)密切相關(guān) EGFEGF與潰瘍區(qū)域與潰瘍區(qū)域EGFEGF受體結(jié)合，顯著促進(jìn)細(xì)胞修復(fù)，包括：受體結(jié)合，顯著促進(jìn)細(xì)胞修復(fù)，包括：早期修復(fù)早期修復(fù): EGF: EG

14、F促進(jìn)潰瘍周邊愈合帶上皮細(xì)胞移行覆蓋潰促進(jìn)潰瘍周邊愈合帶上皮細(xì)胞移行覆蓋潰瘍瘍, , 發(fā)生于損傷后數(shù)分鐘發(fā)生于損傷后數(shù)分鐘晚期修復(fù)晚期修復(fù): EGF: EGF強(qiáng)烈促進(jìn)愈合帶上皮細(xì)胞分裂強(qiáng)烈促進(jìn)愈合帶上皮細(xì)胞分裂, ,分化分化, ,增殖，增殖，新合成細(xì)胞遷移至肉芽組織覆蓋潰瘍底部，完成再上皮化新合成細(xì)胞遷移至肉芽組織覆蓋潰瘍底部，完成再上皮化(re-epithelization )(re-epithelization )。同時(shí)，某些低分化的細(xì)胞進(jìn)入肉。同時(shí)，某些低分化的細(xì)胞進(jìn)入肉芽組織形成小管，最終轉(zhuǎn)化為腺體，與胃腔相通芽組織形成小管，最終轉(zhuǎn)化為腺體，與胃腔相通1 Tarnawski A, et

15、 al. Scand J Gastroenterol 1995,30 (Suppl 208):9-131 Tarnawski A, et al. Scand J Gastroenterol 1995,30 (Suppl 208):9-132 2 李兆申李兆申, ,許國銘等許國銘等. .胃粘膜損傷與保護(hù)胃粘膜損傷與保護(hù)基礎(chǔ)與臨床基礎(chǔ)與臨床 消化性潰瘍愈合：消化性潰瘍愈合： 3. bFGF3. bFGF促進(jìn)新生血管生成促進(jìn)新生血管生成肉芽組織內(nèi)含有大量成纖維細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞等，肉芽組織內(nèi)含有大量成纖維細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞等， 內(nèi)皮細(xì)胞能形成微血管，對(duì)保證足夠血供，促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞能形成微血管，對(duì)保證足夠血供，

16、促進(jìn) 潰瘍愈合至關(guān)重要。潰瘍愈合至關(guān)重要。 bFGF (basic fibroblast growth factor ,bFGF (basic fibroblast growth factor ,成成 纖維生長因子纖維生長因子) )：顯著促進(jìn)肉芽組織內(nèi)新生血管：顯著促進(jìn)肉芽組織內(nèi)新生血管 的生成的生成(angiogenesis)(angiogenesis)。Ref:Tarnawski A, et al. Scand J Gastroenterol 1995,30 ( Suppl 208 ):9-13目前消化性潰瘍的愈合率很高目前消化性潰瘍的愈合率很高復(fù)發(fā)問題仍未完全解決復(fù)發(fā)問題仍未完全解決潰瘍

17、愈合率潰瘍愈合率（4 48 8周）周）潰瘍復(fù)發(fā)率潰瘍復(fù)發(fā)率（1 1年內(nèi)）年內(nèi)）H2H2受體拮抗劑受體拮抗劑80801 140-8040-802 2PPIPPI90901 140-8040-802 2 PPI + HpPPI + Hp根除根除90901 127273 3 消化性潰瘍的復(fù)發(fā)往往仍在消化性潰瘍的復(fù)發(fā)往往仍在原來部位原來部位4 41.1.李兆申李兆申, ,許國銘等許國銘等. .胃粘膜損傷與保護(hù)胃粘膜損傷與保護(hù)基礎(chǔ)與臨床，基礎(chǔ)與臨床，P7P72.Szabo S, et al. J Physiol Paris,2000,94(2):77-812.Szabo S, et al. J Phys

18、iol Paris,2000,94(2):77-813.Coghlan JE, et al. Lancet ,1987, 2: 11093.Coghlan JE, et al. Lancet ,1987, 2: 11094.4.李益農(nóng)等。中華內(nèi)科雜志，李益農(nóng)等。中華內(nèi)科雜志，19951995，3434（4 4）：）：2742746 6消化性潰瘍認(rèn)識(shí)的第消化性潰瘍認(rèn)識(shí)的第3 3次飛躍次飛躍Quality of Ulcer HealingQuality of Ulcer Healing19901990年年夏威夷國際消化病大會(huì)夏威夷國際消化病大會(huì)美國加利福尼亞大學(xué)美國加利福尼亞大學(xué) Tarnawsk

19、iTarnawski教授首先提出：教授首先提出：“Quality Of Ulcer Quality Of Ulcer HealingHealing， QOUH ”QOUH ”潰瘍愈合質(zhì)量的概念潰瘍愈合質(zhì)量的概念Dr. Andrzej S. TarnawskiDr. Andrzej S. TarnawskiChief of Gastroenterology Section, Department of Veterans Affairs Medical Center, Long Beach, Calif.; Chief of Division of Gastroenterology and Pro

20、fessor of Medicine, University of California, Irvine. 潰瘍常規(guī)治療后，雖然在內(nèi)鏡檢查下愈合，但潰瘍常規(guī)治療后，雖然在內(nèi)鏡檢查下愈合，但卻往往存在組織學(xué)和超微結(jié)構(gòu)的顯著異常：表卻往往存在組織學(xué)和超微結(jié)構(gòu)的顯著異常：表現(xiàn)為粘膜層變薄，大量無功能的結(jié)締組織充填，現(xiàn)為粘膜層變薄，大量無功能的結(jié)締組織充填，腺體減少，胃腺擴(kuò)張、排列紊亂。對(duì)攻擊因子腺體減少，胃腺擴(kuò)張、排列紊亂。對(duì)攻擊因子的防御能力低下，易復(fù)發(fā)。的防御能力低下，易復(fù)發(fā)。1 1“潰瘍愈合質(zhì)量潰瘍愈合質(zhì)量”的概念：潰瘍的愈合不僅需的概念：潰瘍的愈合不僅需要大體上的愈合，還要恢復(fù)其正常的組織學(xué)

21、結(jié)要大體上的愈合，還要恢復(fù)其正常的組織學(xué)結(jié)構(gòu)和功能。構(gòu)和功能。2 2QOUHQOUH是影響復(fù)發(fā)的病理學(xué)基礎(chǔ)是影響復(fù)發(fā)的病理學(xué)基礎(chǔ)1. Tarnawski A, et al. J Clin Gastroenterol, 1990,12(suppl 1):S139-472. Tarnawski A, et al. J Clin Gastroenterol, 1991,13(suppl 1):S42-7Poor QOUHPoor QOUHGood QOUHGood QOUH普通內(nèi)鏡普通內(nèi)鏡Ordinary EndoscopyOrdinary Endoscopy紅色疤痕紅色疤痕紅色疤痕紅色疤痕無區(qū)別無

22、區(qū)別色素內(nèi)鏡色素內(nèi)鏡Dye-contrast EndoscopyDye-contrast Endoscopy結(jié)節(jié)型結(jié)節(jié)型平坦型平坦型可鑒別可鑒別超聲內(nèi)鏡超聲內(nèi)鏡Endoscopic Endoscopic UltrasonographyUltrasonography粘膜肌層深部粘膜肌層深部有低回聲區(qū)有低回聲區(qū)粘膜肌層深部粘膜肌層深部無低回聲區(qū)無低回聲區(qū)病理組織學(xué)病理組織學(xué)Histology Histology 顯著異常：顯著異常：疤痕薄，腺體少，疤痕薄，腺體少， 結(jié)構(gòu)紊亂，大量結(jié)構(gòu)紊亂，大量結(jié)締組織充填結(jié)締組織充填接近正常：接近正常：疤痕厚，粘膜疤痕厚，粘膜腺體結(jié)構(gòu)佳，腺體結(jié)構(gòu)佳，結(jié)締組織少結(jié)締

23、組織少復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)率高復(fù)發(fā)率高復(fù)發(fā)率低復(fù)發(fā)率低Poor QOUH vs Good QOUH Ref: Nebiki H, et al. J Gastroenterol Hepatol. 1997,12(2):109-14Ref: Nebiki H, et al. J Gastroenterol Hepatol. 1997,12(2):109-14Poor QOUH vs Good QOUH： 普通內(nèi)鏡無區(qū)別患者患者1 1（高愈合質(zhì)量）（高愈合質(zhì)量）普通內(nèi)鏡：愈合期潰瘍，紅色疤痕普通內(nèi)鏡：愈合期潰瘍，紅色疤痕患者患者2 2（低愈合質(zhì)量）（低愈合質(zhì)量）普通內(nèi)鏡：愈合期潰瘍，紅色疤痕普通內(nèi)鏡：愈合期

24、潰瘍，紅色疤痕Ref: Nebiki H, et al. J Gastroenterol Hepatol. 1997,12(2):109-14Ref: Nebiki H, et al. J Gastroenterol Hepatol. 1997,12(2):109-14Poor QOUH vs Good QOUH： 色素內(nèi)鏡可鑒別患者患者1 1（高愈合質(zhì)量）（高愈合質(zhì)量）色素內(nèi)鏡：平坦型色素內(nèi)鏡：平坦型患者患者1 1（低愈合質(zhì)量）（低愈合質(zhì)量）色素內(nèi)鏡：結(jié)節(jié)型色素內(nèi)鏡：結(jié)節(jié)型Ref: Nebiki H, et al. J Gastroenterol Hepatol. 1997,12(2):10

25、9-14Ref: Nebiki H, et al. J Gastroenterol Hepatol. 1997,12(2):109-14Poor QOUH vs Good QOUHPoor QOUH vs Good QOUH： 普通內(nèi)鏡無區(qū)別，色素內(nèi)鏡可鑒別普通內(nèi)鏡無區(qū)別，色素內(nèi)鏡可鑒別Poor QOUH vs Good QOUHPoor QOUH vs Good QOUH： 超聲內(nèi)鏡可鑒別超聲內(nèi)鏡可鑒別患者患者1 1（高愈合質(zhì)量）（高愈合質(zhì)量）超聲內(nèi)鏡：粘膜肌層深部無低回聲區(qū)超聲內(nèi)鏡：粘膜肌層深部無低回聲區(qū)患者患者2 2（低愈合質(zhì)量）（低愈合質(zhì)量）超聲內(nèi)鏡：粘膜肌層深部有低回聲區(qū)超聲內(nèi)鏡：粘

26、膜肌層深部有低回聲區(qū)Ref: Nebiki H, et al. J Gastroenterol Hepatol. 1997,12(2):109-14Ref: Nebiki H, et al. J Gastroenterol Hepatol. 1997,12(2):109-14Poor QOUH vs Good QOUHPoor QOUH vs Good QOUH： 病理組織學(xué)檢測(cè)病理組織學(xué)檢測(cè)低愈合質(zhì)量：低愈合質(zhì)量：潰瘍疤痕薄，粘膜腺體潰瘍疤痕薄，粘膜腺體少且結(jié)構(gòu)紊亂，腺體間少且結(jié)構(gòu)紊亂，腺體間大量結(jié)締組織大量結(jié)締組織高愈合質(zhì)量：高愈合質(zhì)量：潰瘍疤痕厚，粘膜腺體潰瘍疤痕厚，粘膜腺體結(jié)構(gòu)佳，腺體

27、間結(jié)締組結(jié)構(gòu)佳，腺體間結(jié)締組織少織少Tarnawski A,et al.Gut 1994, 35:895-904Tarnawski A,et al.Gut 1994, 35:895-904SzaboSzabo等研究：潰瘍自發(fā)性愈合或西咪替丁治療血管生成差，等研究：潰瘍自發(fā)性愈合或西咪替丁治療血管生成差，新生血管的密度比周圍正常組織少新生血管的密度比周圍正常組織少2 23 3倍，影響其愈合質(zhì)量。倍，影響其愈合質(zhì)量。J Physiol Paris,2000,94:77-81J Physiol Paris,2000,94:77-81 Gastroenterology,1994,106:1106-11

28、11Gastroenterology,1994,106:1106-1111ToveyTovey等研究：西咪替丁或硫糖鋁治療球部潰瘍愈合率無顯著等研究：西咪替丁或硫糖鋁治療球部潰瘍愈合率無顯著性差異，但光鏡及電鏡發(fā)現(xiàn)西咪替丁組再生粘膜組織學(xué)成熟度性差異，但光鏡及電鏡發(fā)現(xiàn)西咪替丁組再生粘膜組織學(xué)成熟度較硫糖鋁差，提示西咪替丁愈合質(zhì)量低于硫糖鋁。較硫糖鋁差，提示西咪替丁愈合質(zhì)量低于硫糖鋁。 Gut,1989,30:586 中華內(nèi)科雜志中華內(nèi)科雜志,1995,34(4):274-6 單用單用H2H2受體拮抗劑治療受體拮抗劑治療QOUHQOUH低低胃粘膜保護(hù)劑提高胃粘膜保護(hù)劑提高QOUHQOUHPanP

29、an等研究，法莫替丁、西咪替丁或鉍劑治療球部潰瘍，等研究，法莫替丁、西咪替丁或鉍劑治療球部潰瘍，疤痕高質(zhì)量愈合的比率分別為疤痕高質(zhì)量愈合的比率分別為29.2%,28,6%29.2%,28,6%和和60.0%, 60.0%, 且且鉍劑組潰瘍復(fù)發(fā)率顯著低于鉍劑組潰瘍復(fù)發(fā)率顯著低于H H2 2受體拮抗劑。受體拮抗劑。Gastroenterology,1991,101:1187Gastroenterology,1991,101:1187H H2 2受體拮抗劑與粘膜保護(hù)劑聯(lián)合治療，再生粘膜的組織受體拮抗劑與粘膜保護(hù)劑聯(lián)合治療，再生粘膜的組織學(xué)好于學(xué)好于H H2 2受體拮抗劑單用，受體拮抗劑單用， 且復(fù)發(fā)

30、率更低。提示聯(lián)合且復(fù)發(fā)率更低。提示聯(lián)合用藥可提高用藥可提高QOUH, QOUH, 減少復(fù)發(fā)。減少復(fù)發(fā)。Gastroenterologia Japonica,1993,28(suppl 5):158-62Gastroenterologia Japonica,1993,28(suppl 5):158-62 單用單用H2H2受體拮抗劑治療受體拮抗劑治療QOUHQOUH低低加用胃粘膜保護(hù)劑提高加用胃粘膜保護(hù)劑提高QOUHQOUH單用單用PPIPPI治療治療QOUHQOUH低低胃粘膜保護(hù)劑提高胃粘膜保護(hù)劑提高QOUHQOUHTarnawskiTarnawski等研究：奧美拉唑治療實(shí)驗(yàn)性胃潰瘍，組織學(xué)和超

31、等研究：奧美拉唑治療實(shí)驗(yàn)性胃潰瘍，組織學(xué)和超微結(jié)構(gòu)顯示，愈合帶形成不佳，粘膜厚度比硫糖鋁組減少約微結(jié)構(gòu)顯示，愈合帶形成不佳，粘膜厚度比硫糖鋁組減少約4343，腺體擴(kuò)張明顯，結(jié)締組織顯著增加，腺體擴(kuò)張明顯，結(jié)締組織顯著增加6060, ,提示愈合質(zhì)量低。提示愈合質(zhì)量低。而硫糖鋁組各項(xiàng)指標(biāo)的恢復(fù)顯著優(yōu)于奧美拉唑。而硫糖鋁組各項(xiàng)指標(biāo)的恢復(fù)顯著優(yōu)于奧美拉唑。Scand J Gastroenterol 1995,210 suppl:9-14Scand J Gastroenterol 1995,210 suppl:9-14TsukamotoTsukamoto等研究等研究: : 蘭索拉唑治療胃潰瘍患者，超聲內(nèi)

32、鏡顯示蘭索拉唑治療胃潰瘍患者，超聲內(nèi)鏡顯示潰瘍愈合質(zhì)量低。潰瘍愈合質(zhì)量低。 J Clin Gastroenterol , 1995;20 Suppl 2:S40-3J Clin Gastroenterol , 1995;20 Suppl 2:S40-3單用PPI治療QOUH低胃粘膜保護(hù)劑提高QOUHTarnawskiTarnawski等研究：奧美拉唑治療大鼠胃潰瘍，等研究：奧美拉唑治療大鼠胃潰瘍，能比安慰劑顯著加速潰瘍愈合時(shí)間（能比安慰劑顯著加速潰瘍愈合時(shí)間（Time of Time of Ulcer HealingUlcer Healing，TOUH), TOUH), 但顯微鏡顯示潰瘍愈合但

33、顯微鏡顯示潰瘍愈合質(zhì)量低質(zhì)量低, ,而達(dá)喜組潰瘍愈合質(zhì)量顯著增高。而達(dá)喜組潰瘍愈合質(zhì)量顯著增高。Gut 1994,35:896-904Gut 1994,35:896-904小結(jié) 潰瘍愈合存在潰瘍愈合存在QOUH的問題的問題,不同藥不同藥物治療潰瘍愈合質(zhì)量存在差異物治療潰瘍愈合質(zhì)量存在差異.雖然目前雖然目前抑酸及根除抑酸及根除Hp治療潰瘍愈合率較高治療潰瘍愈合率較高,但潰但潰瘍愈合質(zhì)量并不高瘍愈合質(zhì)量并不高,臨床表現(xiàn)為較高的復(fù)臨床表現(xiàn)為較高的復(fù)發(fā)率發(fā)率,而胃黏膜保護(hù)劑的使用則可以改善而胃黏膜保護(hù)劑的使用則可以改善潰瘍愈合質(zhì)量潰瘍愈合質(zhì)量,減少復(fù)發(fā)減少復(fù)發(fā),值得臨床進(jìn)一步值得臨床進(jìn)一步驗(yàn)證和推廣驗(yàn)

34、證和推廣.達(dá)喜達(dá)喜 Talcid鋁碳酸鎂咀嚼片鋁碳酸鎂咀嚼片治療與酸及膽汁相關(guān)性疾病的首選治療與酸及膽汁相關(guān)性疾病的首選抗酸劑發(fā)展史抗酸劑發(fā)展史 分代分代 代表藥物代表藥物 作用機(jī)制作用機(jī)制 副作用副作用第一代第一代小蘇打小蘇打/碳酸鈣碳酸鈣單純中和胃酸單純中和胃酸過度抑酸過度抑酸/酸反酸反跳跳全身性副作用全身性副作用第二代第二代氫氧化鋁等氫氧化鋁等中和胃酸中和胃酸粘膜保護(hù)粘膜保護(hù)鋁中毒鋁中毒便秘等便秘等第三代第三代鋁碳酸鎂等鋁碳酸鎂等中和胃酸，中和胃酸，pH3-5結(jié)合膽酸結(jié)合膽酸粘膜保護(hù)粘膜保護(hù)稀便稀便/大便次數(shù)大便次數(shù) 增多增多達(dá)喜咀嚼片達(dá)喜咀嚼片作為新一代抗酸劑的優(yōu)勢(shì)作為新一代抗酸劑的優(yōu)

35、勢(shì)達(dá)喜的化學(xué)成分達(dá)喜的化學(xué)成分鋁碳酸鎂鋁碳酸鎂 達(dá)喜獨(dú)特的分子結(jié)構(gòu)達(dá)喜獨(dú)特的分子結(jié)構(gòu)層狀網(wǎng)絡(luò)晶格結(jié)構(gòu)層狀網(wǎng)絡(luò)晶格結(jié)構(gòu)達(dá)喜咀嚼片的分子結(jié)構(gòu)達(dá)喜咀嚼片的分子結(jié)構(gòu)達(dá)喜咀嚼片的藥理作用達(dá)喜咀嚼片的藥理作用 調(diào)節(jié)胃酸調(diào)節(jié)胃酸 結(jié)合膽汁酸結(jié)合膽汁酸 抑制蛋白酶活性抑制蛋白酶活性 結(jié)合幽門螺桿菌結(jié)合幽門螺桿菌(H. pylori)產(chǎn)生的產(chǎn)生的毒素毒素 全面的胃粘膜保護(hù)全面的胃粘膜保護(hù) 鋁碳酸鎂是一個(gè)局部作用的藥物，鋁碳酸鎂是一個(gè)局部作用的藥物，不會(huì)被吸收進(jìn)入血循環(huán)，故鋁碳酸鎂不會(huì)被吸收進(jìn)入血循環(huán)，故鋁碳酸鎂不存在藥代動(dòng)力學(xué)的問題不存在藥代動(dòng)力學(xué)的問題達(dá)喜咀嚼片對(duì)胃酸的調(diào)節(jié)達(dá)喜咀嚼片對(duì)胃酸的調(diào)節(jié)達(dá)喜調(diào)節(jié)達(dá)喜調(diào)

36、節(jié)pH值至值至3-5pH=5時(shí)，時(shí)， 達(dá)喜反應(yīng)中止達(dá)喜反應(yīng)中止pH3時(shí)，達(dá)喜重新開始反應(yīng)時(shí)，達(dá)喜重新開始反應(yīng)pH 混合混合 單純胃酸單純胃酸王雯，許國銘，李兆申等 2000達(dá)喜咀嚼片結(jié)合膽汁酸達(dá)喜咀嚼片結(jié)合膽汁酸選擇性結(jié)合選擇性結(jié)合對(duì)非極性毒性膽酸結(jié)合能力強(qiáng)對(duì)非極性毒性膽酸結(jié)合能力強(qiáng) 對(duì)極性低毒性膽酸結(jié)合能力弱對(duì)極性低毒性膽酸結(jié)合能力弱可逆性結(jié)合可逆性結(jié)合 酸性環(huán)境結(jié)合能力強(qiáng)酸性環(huán)境結(jié)合能力強(qiáng) 堿性環(huán)境結(jié)合能力弱堿性環(huán)境結(jié)合能力弱不影響不影響膽酸的正常代謝膽酸的正常代謝達(dá)喜咀嚼片對(duì)達(dá)喜咀嚼片對(duì)GERD癥狀影癥狀影響響* 1999年煙臺(tái)會(huì)議分級(jí)法達(dá)喜多中心臨床協(xié)作組 2000-2001年癥狀積分

37、癥狀積分達(dá)喜咀嚼片和奧美拉唑減少膽汁反流的總達(dá)喜咀嚼片和奧美拉唑減少膽汁反流的總時(shí)間時(shí)間%* *二者無顯著性差異二者無顯著性差異24小時(shí)膽汁監(jiān)測(cè)，膽紅素吸收值0.14代表膽汁反流*治療前治療前治療后治療后達(dá)喜咀嚼片內(nèi)鏡療效達(dá)喜咀嚼片內(nèi)鏡療效*達(dá)喜多中心臨床協(xié)作組 2000-2001%n達(dá)喜選擇性、可逆性結(jié)合膽汁酸達(dá)喜選擇性、可逆性結(jié)合膽汁酸n達(dá)喜有效抵御膽汁反流對(duì)食管和胃粘膜的達(dá)喜有效抵御膽汁反流對(duì)食管和胃粘膜的損傷損傷達(dá)喜是目前治療膽汁相關(guān)性疾病的良好達(dá)喜是目前治療膽汁相關(guān)性疾病的良好藥物藥物小結(jié)小結(jié)達(dá)喜咀嚼片與雷尼替丁促進(jìn)胃潰瘍愈合的達(dá)喜咀嚼片與雷尼替丁促進(jìn)胃潰瘍愈合的比較比較%患者患者雷尼替丁雷尼替丁鋁碳酸鎂鋁碳酸鎂達(dá)喜咀嚼片與雷尼替丁緩解日間胃部達(dá)喜咀嚼片與雷尼替丁緩解日間胃部疼痛疼痛