糖尿病藥物治療(1)

1、糖尿病的藥物治療糖尿病的藥物治療主要內(nèi)容主要內(nèi)容 糖尿病的基本知識糖尿病的基本知識什么是糖尿病什么是糖尿病糖尿病的臨床癥狀糖尿病的臨床癥狀糖尿病的危害糖尿病的危害糖尿病的流行現(xiàn)狀糖尿病的流行現(xiàn)狀糖尿病的診斷糖尿病的診斷糖尿病的控制目標(biāo)糖尿病的控制目標(biāo)糖尿病的自然病程和糖尿病的自然病程和三級預(yù)防三級預(yù)防糖尿病的病因分型糖尿病的病因分型 糖尿病的治療糖尿病的治療 口服降糖藥物治療口服降糖藥物治療口服降糖藥的分類口服降糖藥的分類作用特點(diǎn)作用特點(diǎn) 胰島素治療胰島素治療按作用時(shí)間分類按作用時(shí)間分類胰島素的正常生理模式胰島素的正常生理模式胰島素的給藥方案胰島素的給藥方案2型糖尿病治療路徑型糖尿病治療路徑低

2、血糖的危害低血糖的危害糖尿病的基本知識 什么是糖尿病什么是糖尿病 糖尿?。―iabetes mellitus，DM）是一組由遺傳因素、環(huán)境因素及其相互作用而引起的，因胰島素分泌缺陷和(或)作用缺陷而導(dǎo)致的以血糖升高為主要特征的一種綜合性代謝疾病。糖尿病的臨床癥狀有時(shí)可沒有臨床癥狀，故不能做為診斷標(biāo)準(zhǔn)。 糖尿病的危害糖尿病的危害糖尿病并發(fā)癥糖尿病并發(fā)癥 急性并發(fā)癥急性并發(fā)癥：各種急性感染各種急性感染、低血糖癥、糖尿病酮癥酸中、低血糖癥、糖尿病酮癥酸中 毒、糖尿病乳酸性酸中毒、糖尿病高滲性昏迷毒、糖尿病乳酸性酸中毒、糖尿病高滲性昏迷 慢性并發(fā)癥：慢性并發(fā)癥： 大血管病變：腦血管：腦動(dòng)脈硬化（中風(fēng)）

3、大血管病變：腦血管：腦動(dòng)脈硬化（中風(fēng)） 心血管：缺血性心臟?。ㄐ募」Ｋ溃┬难埽喝毖孕呐K?。ㄐ募」Ｋ溃?末稍血管末稍血管:足壞疽（截肢）足壞疽（截肢） 微血管病變：眼睛（視網(wǎng)膜病變，失明）微血管病變：眼睛（視網(wǎng)膜病變，失明） 腎臟（蛋白尿，腎功能衰竭）腎臟（蛋白尿，腎功能衰竭） 神經(jīng)病變：神經(jīng)病變： 手足麻木手足麻木 糖尿病并不可怕，可怕的是它的并發(fā)癥 控制并發(fā)癥意義在于減少病死率和致殘率糖尿病的流行現(xiàn)狀世界各國世界各國DMDM的發(fā)病率均在上升，其中的發(fā)病率均在上升，其中90%90%為為2 2型糖尿病型糖尿病據(jù)國際糖尿病研究所（IDI）2003年報(bào)告，全世界現(xiàn)有糖尿?。ㄒ呀?jīng)診斷）約1.94億

4、，到2025年將突破3.33億。發(fā)展中國家增長的速度超過了發(fā)達(dá)國家。（200%比45%），2121世紀(jì)，中國和印度等發(fā)展中國家將成為世紀(jì)，中國和印度等發(fā)展中國家將成為糖尿病大國。糖尿病大國。DM 的主要并發(fā)癥已經(jīng)成為病人致殘和早亡的主要原因美國每年用于DM的醫(yī)療費(fèi)用約1000億美元DM已經(jīng)成為世界各國的主要衛(wèi)生保健問題世界糖尿病流行現(xiàn)狀世界糖尿病流行現(xiàn)狀From P.Zimmet et al.:Bulletin of the International Diabetes Federation 48:13,2003中國已成為糖尿病第2大國King et al, Global burden of

5、diabetes, 1995-2025, Diabetes Care, 1998,21(9):1414-1430中國住院糖尿病患者慢性并發(fā)癥患病率高中國住院糖尿病患者慢性并發(fā)癥患病率高患病率（）患病率（） 中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)慢性并發(fā)癥調(diào)查組中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)慢性并發(fā)癥調(diào)查組. 19912000年全國住院糖尿病患者慢性年全國住院糖尿病患者慢性并發(fā)癥及相關(guān)大血管病變回顧性分析并發(fā)癥及相關(guān)大血管病變回顧性分析. 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào)中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào)2002; 24: 447-51.2型糖尿病型糖尿病1型糖尿病型糖尿病糖代謝分類及糖尿病診斷糖代謝分類及糖尿病診斷糖代謝分類糖代謝分類 WHO 1

6、999 (mmol/L) WHO 1999 (mmol/L)空腹血糖（空腹血糖（FBGFBG） 餐后兩小時(shí)血糖餐后兩小時(shí)血糖（2hPBG2hPBG）正常血糖正常血糖 （NGRNGR）6.16.17.87.8空腹血糖受損空腹血糖受損 （IFGIFG）6.1-6.1-7.07.07.87.8糖耐量減低糖耐量減低 （IGTIGT）7.07.07.8-7.8-11.111.1糖尿病糖尿病 （DMDM）7.07.011.111.1糖尿病的診斷空腹血糖 (mmol/L)7.07.8 6.1糖尿病空腹血糖受損IFG糖耐量低減IGTIGT+IFG血糖正常11.1餐后 2小時(shí)血糖 (mmol/L)糖調(diào)節(jié)受損（I

7、mpaired Glucose Regulation，IGR)，包括IFG與IGT，為糖尿?。―M）的前期狀態(tài)糖尿病的控制目標(biāo)糖尿病的控制目標(biāo) 糖尿病患者血糖控制目標(biāo)糖尿病患者血糖控制目標(biāo) 空腹血糖：空腹血糖：3.9mmol/L7.2mmol/L， 非空腹血糖非空腹血糖:10mmol/L。 糖化血紅蛋白：糖化血紅蛋白：小于7%； 危重患者血糖控制標(biāo)準(zhǔn)：危重患者血糖控制標(biāo)準(zhǔn)：7.87.8毫摩爾毫摩爾1010毫摩爾。毫摩爾。 中國中國2型糖尿病防治指南（型糖尿病防治指南（2010年版）年版）糖尿病的分型糖尿病的分型 1 1型糖尿病（型糖尿?。═1DMT1DM）： 細(xì)胞受到破壞導(dǎo)致細(xì)胞受到破壞導(dǎo)致胰

8、島素絕對缺乏胰島素絕對缺乏 2 2型糖尿?。ㄐ吞悄虿。═2DMT2DM）：胰島素抵抗背景下進(jìn)行性的胰島素分泌：胰島素抵抗背景下進(jìn)行性的胰島素分泌缺陷或者作用缺陷，缺陷或者作用缺陷，胰島素相對缺乏胰島素相對缺乏 其他特殊類型糖尿病其他特殊類型糖尿?。杭从善渌?，如：即由其他原因，如 細(xì)胞功能的遺傳細(xì)胞功能的遺傳缺陷，胰島素作用的遺傳缺陷，胰腺外分泌疾病以及藥物或缺陷，胰島素作用的遺傳缺陷，胰腺外分泌疾病以及藥物或化學(xué)等原因引起的糖尿病化學(xué)等原因引起的糖尿病 妊娠糖尿?。ㄈ焉锾悄虿。℅DMGDM）：妊娠期間診斷的糖尿病：妊娠期間診斷的糖尿病糖尿病的主要類型糖尿病的主要類型1 1型與型與2 2型糖

9、尿病的區(qū)別型糖尿病的區(qū)別特點(diǎn)特點(diǎn)1 1型糖尿病型糖尿病2 2型糖尿病型糖尿病病因病因遺傳因素（較遺傳因素（較1型強(qiáng)）型強(qiáng)）患病率患病率( (占占DM%)DM%)約約0.5 %(0.5 %( 10 10）2-10%(2-10%(90)90)發(fā)病年齡發(fā)病年齡多多3030歲歲, ,高峰高峰12-1412-14歲歲多多 40 40歲歲, ,高峰高峰60-6560-65歲歲起病體重起病體重正常或消瘦正?；蛳?0 %60 %80 %80 %超重或肥胖超重或肥胖起病情況起病情況多數(shù)起病急，癥狀典型多數(shù)起病急，癥狀典型起病緩，可長時(shí)間無自覺癥狀起病緩，可長時(shí)間無自覺癥狀急性代謝紊亂急性代謝紊亂并發(fā)癥并發(fā)癥酮

10、癥傾向大，易發(fā)生酮癥酸中酮癥傾向大，易發(fā)生酮癥酸中毒毒酮癥傾向小，酮癥傾向小，5050歲以上易發(fā)生歲以上易發(fā)生高糖高滲綜合征高糖高滲綜合征胰島素胰島素/C/C肽肽低下或缺乏低下或缺乏正?；蛏?，釋放峰值延遲正?；蛏?，釋放峰值延遲治療治療依賴胰島素治療依賴胰島素治療飲食飲食+ +運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)+OAD +OAD 胰島素胰島素糖尿病的自然病程糖尿病的自然病程糖尿病的三級預(yù)防糖尿病的三級預(yù)防 糖尿病前期（糖尿病前期（IFG或或IGT） 血糖升高但尚未達(dá)到或超過診斷分割點(diǎn) 一級預(yù)防一級預(yù)防防止高危人群發(fā)病 糖尿病，尚無并發(fā)癥或伴發(fā)?。ù鷥斊冢┨悄虿。袩o并發(fā)癥或伴發(fā)?。ù鷥斊冢?二級預(yù)防二級預(yù)防防止并發(fā)癥

11、 糖尿病伴并發(fā)癥或并發(fā)病，尚無明顯器官功能障礙糖尿病伴并發(fā)癥或并發(fā)病，尚無明顯器官功能障礙 三級預(yù)防三級預(yù)防減少致殘、致死率 糖尿病致殘和早亡糖尿病致殘和早亡終末階段終末階段如血糖控制良好，病情可在階段間逆轉(zhuǎn)或停留于某一階段糖尿病的治療糖尿病的治療五駕馬車五駕馬車運(yùn)動(dòng)飲食藥物監(jiān)測教育 駕馭好這五套馬車，就能獲得良好的糖尿病控制，駕馭好這五套馬車，就能獲得良好的糖尿病控制， 避免急性或慢性并發(fā)癥的發(fā)生避免急性或慢性并發(fā)癥的發(fā)生 。 糖尿病的藥物治療糖尿病的藥物治療口服降糖藥口服降糖藥口服降糖藥按機(jī)制分類口服降糖藥按機(jī)制分類具體藥物（通用名及商品名）具體藥物（通用名及商品名）磺脲類（SU）第1代：

12、甲苯磺丁脲（D860）、 氯磺丙脲 第2代：格列苯脲（優(yōu)降糖）、格列齊特（達(dá)美康）、格列吡嗪（美吡噠、滅特尼 迪沙 瑞易寧）、格列喹酮（糖適平）格列波脲 第3代：格列美脲（亞莫利）雙胍類苯乙雙胍、二甲雙胍（格華止）-糖苷酶抑制劑阿卡波糖（拜糖平） 、伏格列波糖（倍欣）胰島素增敏劑 羅格列酮（文迪雅）、曲格列酮、吡格列酮餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)劑瑞格列奈（諾和龍）、那格列奈二肽基肽酶二肽基肽酶抑制劑抑制劑 （DPP抑制劑）抑制劑）西格列汀西格列汀GLP-1受體激動(dòng)劑受體激動(dòng)劑艾塞那肽（非口服）艾塞那肽（非口服）各類藥物降糖療效各類藥物降糖療效降糖藥物降糖藥物HbA1C下降幅度下降幅度()磺脲類藥物磺脲類藥物

13、1.0-2.0雙胍類藥物雙胍類藥物1.0-2.0格列酮類藥物格列酮類藥物0.3-1.5-糖苷酶抑制劑糖苷酶抑制劑0.5-0.8胰島素胰島素不等不等GLP-1受體激動(dòng)劑受體激動(dòng)劑0.5-1.0DPP抑制劑抑制劑0.5-1.0糖化血紅蛋白（HbA1C）：是長期控制血糖最重要的評估指標(biāo)，也是指導(dǎo)臨床治療方案調(diào)整的重要依據(jù)之一。（治療初期，三個(gè)月測一次）各類降糖藥物的特點(diǎn)各類降糖藥物的特點(diǎn)藥物分類藥物分類主要機(jī)制、特點(diǎn)及不良反應(yīng)主要機(jī)制、特點(diǎn)及不良反應(yīng)磺脲類（SU）指南推薦：T2DM主要用藥主要機(jī)制：促進(jìn)胰島B細(xì)胞分泌胰島素 。主要特點(diǎn)：適用于細(xì)胞功能尚存、飲食控制失效的患者。同時(shí)降低餐后及空腹血糖對

14、正常人及高血糖病人均有降糖作用。主要不良反應(yīng)：低血糖反應(yīng)、體重增加、繼發(fā)性失效（5%- 10%）、胃腸道反應(yīng)、磺胺過敏禁用。雙胍類指南推薦：T2DM基礎(chǔ)用藥主要機(jī)制：減少G來源，增加G去路。主要特點(diǎn)：與胰島細(xì)胞功能無關(guān)； 單用不導(dǎo)致低血糖，聯(lián)用INS可增加低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn) 同時(shí)降餐后及空腹血糖；可減少心血管事件和死亡 不增加體重，改善血脂。主要不良反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)（二甲雙胍20%）。各類降糖藥物的特點(diǎn)各類降糖藥物的特點(diǎn)藥物分類藥物分類主要機(jī)制、特點(diǎn)及不良反應(yīng)主要機(jī)制、特點(diǎn)及不良反應(yīng)-糖苷酶抑制劑 主要機(jī)制：減少葡萄糖的來源（適用主食為糖類的患者）主要特點(diǎn)：與胰島細(xì)胞功能無關(guān) 降餐后血糖 ，不增加

15、體重 不吸收，無全身副作用 主要不良反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)胰島素增敏劑安全性尚存爭議，僅在其它降糖藥無效時(shí)，才考慮使用。主要機(jī)制：增加胰島素敏感性主要特點(diǎn)：必須在有胰島素的情況下使用主要不良反應(yīng)：水腫、體重增加，聯(lián)合胰島素時(shí)更明顯，骨折、心衰風(fēng)險(xiǎn)增加。餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)劑主要機(jī)制：促進(jìn)胰島細(xì)胞分泌胰島素 （類似磺脲類藥物，但作用于胰島細(xì)胞膜上不同受體）主要特點(diǎn)：吸收快，起效快（0.5-1.5h),作用時(shí)間短(1-1.5h) 餐前即刻服。主要不良反應(yīng)： 低血糖（16%），體重增加。新型降糖藥物的介紹新型降糖藥物的介紹DPP-抑制劑抑制劑GLP-1受體激動(dòng)劑受體激動(dòng)劑腸促胰島激素腸促胰島激素效應(yīng)效應(yīng)Nauck

16、 et al. Diabetologia 1986;29:4652, IR-胰島素（mU/l）8060402010 5601201800*時(shí)間（分）腸促胰島激素作用胰島素效應(yīng)血漿葡萄糖（mmol/l）10 56012018010時(shí)間（分）5015血漿葡萄糖口服糖負(fù)荷（50 g/400 ml）靜脈葡萄糖輸注 雖然血漿葡萄糖濃度相同，但口服葡萄糖后的胰島素分泌大于靜脈葡萄糖輸注900180270血漿葡萄糖（mg/dl）*p 0.05。8例健康志愿者腸促胰島激素腸促胰島激素: : GLP-1和和GIP由遠(yuǎn)端消化道由遠(yuǎn)端消化道L細(xì)胞分泌細(xì)胞分泌 (回腸和回腸和結(jié)腸結(jié)腸)以葡萄糖依賴的模式促進(jìn)胰島素釋以

17、葡萄糖依賴的模式促進(jìn)胰島素釋放放以葡萄糖依賴的模式抑制胰高糖素以葡萄糖依賴的模式抑制胰高糖素分泌，從而抑制肝糖輸出分泌，從而抑制肝糖輸出抑制胃的排空抑制胃的排空在動(dòng)物模型及離體人類胰島中增強(qiáng)在動(dòng)物模型及離體人類胰島中增強(qiáng) 細(xì)胞增殖和存活細(xì)胞增殖和存活由近端消化道由近端消化道K細(xì)胞分泌（十二指細(xì)胞分泌（十二指腸）腸）以葡萄糖依賴的模式促進(jìn)胰島素釋以葡萄糖依賴的模式促進(jìn)胰島素釋放放在胰島細(xì)胞系中增強(qiáng)在胰島細(xì)胞系中增強(qiáng) 細(xì)胞增殖和細(xì)胞增殖和存活存活胰高糖素樣多肽胰高糖素樣多肽1(GLP-1)葡萄糖依賴性促胰島素多肽葡萄糖依賴性促胰島素多肽(GIP)GLP-1=胰高糖素樣肽胰高糖素樣肽 1; GIP=

18、葡萄糖依賴性促胰島素多肽葡萄糖依賴性促胰島素多肽Adapted from Drucker DJ Diabetes Care 2003;26:29292940; Ahrn B Curr Diab Rep 2003;3:365372; Drucker DJ Gastroenterology 2002;122:531544; Farilla L et al Endocrinology 2003;144:51495158; Trmper A et al Mol Endocrinol 2001;15:15591570; Trmper A et al J Endocrinol 2002;174:23324

19、6.GLP-1在人體中作用當(dāng)攝取食物時(shí)。當(dāng)攝取食物時(shí)。 刺激胰島素分泌刺激胰島素分泌 抑制胰高血糖素分泌抑制胰高血糖素分泌 減緩胃排空減緩胃排空 改善胰島素敏感性改善胰島素敏感性 減少食物攝取減少食物攝取長期影響長期影響動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明：動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明：促進(jìn)促進(jìn) 細(xì)胞增殖和細(xì)胞增殖和維持維持 細(xì)胞功能細(xì)胞功能GLP1的體內(nèi)過程的體內(nèi)過程DPP-IV=dipeptidyl peptidase IVAdapted from Drucker DJ Expert Opin Invest Drugs 2003;12(1):87100; Ahrn B Curr Diab Rep 2003;3:365372.腸道

20、腸道GLP-1GLP-1GIPGIP釋放釋放無活性無活性G GLP-1LP-1GIPGIP進(jìn)餐進(jìn)餐活性活性GLP-1 GLP-1 GIPGIPDPP-4DPP-4酶酶抑制抑制劑劑DPP-4 DPP-4 酶酶GLP-1 t1/2=1-2 分鐘分鐘GIP t1/2=5-7 分鐘分鐘增加增加GLP1的方法的方法 減少減少GLP-1的滅活的滅活 二肽基肽酶二肽基肽酶抑制劑抑制劑 （DPP-4抑制劑）抑制劑） 激活激活GLP-1的受體的受體 GLP-1的受體激動(dòng)劑的受體激動(dòng)劑 補(bǔ)充補(bǔ)充GLP-1的類似物（暫無）的類似物（暫無） 降糖藥物小結(jié)降糖藥物小結(jié)藥物分類藥物分類主要機(jī)制、特點(diǎn)及不良反應(yīng)主要機(jī)制、特

21、點(diǎn)及不良反應(yīng)DPP-抑制劑 主要機(jī)制：通過抑制DPP-,減少GLP-1失活，增加GLP-1在體內(nèi)的水平。主要特點(diǎn)：葡萄糖濃度依賴方式增加INS分泌，抑制胰高血糖素分泌；不增加低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn) ；不增加體重 。 GLP-1受體激動(dòng)劑主要機(jī)制：通過激動(dòng)GLP-1受體而發(fā)揮降糖的作用。 主要特點(diǎn)：葡萄糖濃度依賴方式增加INS分泌，抑制胰高血糖素分泌；延緩胃排空，中樞性食欲抑制減少進(jìn)食；有顯著的減輕體重作用；無明顯的低血糖風(fēng)險(xiǎn)；可單用也可聯(lián)用；給藥方式：皮下注射主要不良反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)。各類降糖藥物作用特點(diǎn)對比表各類降糖藥物作用特點(diǎn)對比表糖尿病的藥物治療糖尿病的藥物治療胰島素胰島素胰島素按作用時(shí)間分類胰

22、島素按作用時(shí)間分類具體藥物具體藥物超短效胰島素類似物門冬胰島素（諾和銳）賴脯胰島素（優(yōu)泌樂） 短效胰島素 （可溶性人胰島素）諾和靈R 、 優(yōu)泌林R 、 甘舒霖R、重和林R 中效胰島素 （低精蛋白鋅胰島素）諾和靈NPH、優(yōu)泌林NPH、 甘舒霖NPH、重和林NPH 長效胰島素 (魚精蛋白鋅懸濁液) 預(yù)混胰島素諾和靈30R、50R 優(yōu)泌林30R、50R 甘舒霖30R、50R 重和林30R、50R 長效胰島素類似物諾和平（地特胰島素） 來得時(shí) （甘精胰島素） 正常胰島素分泌模式正常胰島素分泌模式早餐早餐午餐午餐晚餐晚餐10108 86 60 07 7 8 8 9 9 1010 1111 1212 1

23、12 2 3 34 45 56 67 78 8 9 9A.M.A.M.P.M.P.M.7575505025250 0基礎(chǔ)胰島素基礎(chǔ)胰島素基礎(chǔ)血糖基礎(chǔ)血糖胰島素胰島素( (mu/L)mu/L)血糖血糖( (mmol/L)mmol/L)時(shí)時(shí) 間間餐后血糖餐后血糖餐時(shí)胰島素分泌餐時(shí)胰島素分泌持續(xù)的基礎(chǔ)胰島素分泌，抑制肝糖原的輸出，抑制兩餐間和夜間血糖的產(chǎn)生；水平幾乎持續(xù)的基礎(chǔ)胰島素分泌，抑制肝糖原的輸出，抑制兩餐間和夜間血糖的產(chǎn)生；水平幾乎保持不變；全天約占總量的保持不變；全天約占總量的50% 50% 餐時(shí)胰島素分泌，促進(jìn)葡萄糖的利用和儲(chǔ)存，并抑制肝糖原輸出，控制餐后高血糖；餐時(shí)胰島素分泌，促進(jìn)葡萄

24、糖的利用和儲(chǔ)存，并抑制肝糖原輸出，控制餐后高血糖；1 1小時(shí)出現(xiàn)胰島素尖銳峰值小時(shí)出現(xiàn)胰島素尖銳峰值 ；每餐劑量占全天總量的每餐劑量占全天總量的10%10% 20%20%符合生理的胰島素治療方案符合生理的胰島素治療方案 胰島素胰島素的的治療目的在于模擬生理性胰島素釋放治療目的在于模擬生理性胰島素釋放 基礎(chǔ)加餐時(shí)胰島素基礎(chǔ)加餐時(shí)胰島素01020304050024681012141618202224胰島素水平胰島素水平( (mU/L)mU/L)時(shí)間時(shí)間( (h)h)餐時(shí)餐時(shí)餐時(shí)餐時(shí)餐時(shí)餐時(shí)基礎(chǔ)胰島素需求基礎(chǔ)胰島素需求餐時(shí)胰島素需求餐時(shí)胰島素需求McCall AL. In: Leahy JL, Ce

25、falu WT, eds. Insulin Therapy. New York, NY: Marcel Dekker, Inc; 2002:193-222.Bolli GB et al. Diabetologia. 1999;42:1151-1167.各種胰島素的藥物動(dòng)力學(xué)各種胰島素的藥物動(dòng)力學(xué)胰島素的選擇胰島素的選擇 基礎(chǔ)胰島素（主要用于控制空腹血糖）基礎(chǔ)胰島素（主要用于控制空腹血糖） 中效胰島素、長效胰島素、長效胰島素類似物中效胰島素、長效胰島素、長效胰島素類似物 要求：長效、平穩(wěn)要求：長效、平穩(wěn) 餐后胰島素（主要用于控制餐后血糖）餐后胰島素（主要用于控制餐后血糖） 短效胰島素類似物，短效

26、胰胰島素短效胰島素類似物，短效胰胰島素 要求：起效快，持續(xù)時(shí)間短要求：起效快，持續(xù)時(shí)間短 同時(shí)控制基礎(chǔ)和餐后同時(shí)控制基礎(chǔ)和餐后 預(yù)混胰島素（預(yù)混胰島素（30R,50R） NPH控制基礎(chǔ)胰島素，控制基礎(chǔ)胰島素，R控制餐后?？刂撇秃蟆?型糖尿病治療路徑 生活方式干預(yù)作為基礎(chǔ)治療措施，應(yīng)貫穿始終。生活方式干預(yù)作為基礎(chǔ)治療措施，應(yīng)貫穿始終。 一線治療：一線治療：二甲雙胍是二甲雙胍是2型糖尿病首選藥物，如無禁型糖尿病首選藥物，如無禁忌癥，應(yīng)一致保留在治療方案中。忌癥，應(yīng)一致保留在治療方案中。 二線治療：二線治療：如單獨(dú)使用二甲雙胍血糖仍未達(dá)標(biāo)，可加如單獨(dú)使用二甲雙胍血糖仍未達(dá)標(biāo)，可加用胰島素促分泌劑或用

27、胰島素促分泌劑或-糖苷酶抑制劑。糖苷酶抑制劑。 三線治療：三線治療：如兩種口服藥聯(lián)合治療血糖仍不達(dá)標(biāo)，則如兩種口服藥聯(lián)合治療血糖仍不達(dá)標(biāo)，則可加用基礎(chǔ)胰島素或每日可加用基礎(chǔ)胰島素或每日1次次2次預(yù)混胰島素治療，次預(yù)混胰島素治療，或采用或采用3種口服藥聯(lián)合治療。種口服藥聯(lián)合治療。 四線治療：四線治療：如采用上述方法血糖仍未達(dá)標(biāo)，則應(yīng)采用如采用上述方法血糖仍未達(dá)標(biāo)，則應(yīng)采用基礎(chǔ)胰島素加餐時(shí)胰島素或每日基礎(chǔ)胰島素加餐時(shí)胰島素或每日3次預(yù)混胰島素類似次預(yù)混胰島素類似物治療物治療生活方式干預(yù)生活方式干預(yù)生活方式干預(yù)防生活方式干預(yù)防一線藥物治療一線藥物治療二線藥物治療二線藥物治療三線藥物治療三線藥物治療四

28、線藥物治療四線藥物治療二甲雙胍二甲雙胍基礎(chǔ)胰島素或餐時(shí)胰島素基礎(chǔ)胰島素或餐時(shí)胰島素 或每日或每日3次預(yù)混胰島素次預(yù)混胰島素基礎(chǔ)胰島素基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素或預(yù)混胰島素胰島素促泌劑胰島素促泌劑或或糖甘酶抑制劑糖甘酶抑制劑胰島素促泌劑或胰島素促泌劑或糖甘酶抑制劑糖甘酶抑制劑基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素胰島素促泌劑或胰島素促泌劑或糖甘酶抑制劑糖甘酶抑制劑或噻唑烷酮類或或噻唑烷酮類或 DPP-抑制劑抑制劑噻唑烷酮類或噻唑烷酮類或 DPP-抑制劑抑制劑GLP-1 受受體激動(dòng)劑體激動(dòng)劑或或或或如如HBA1C7.0%，進(jìn)入下，進(jìn)入下一步治療一步治療主要治療徐徑主要治療徐徑次要治療徐徑次要治療徐徑2型糖尿病治療路徑圖型糖尿病治療路徑圖低血糖低血糖血糖控制最重要的限制因素血糖控制最重要的限制因素 什么是低血糖什么是低血糖血糖3.9mmol/L血糖2.8mmol/L非糖尿病患者：（血糖調(diào)節(jié)機(jī)制完整）糖尿病患者：（血糖調(diào)節(jié)機(jī)制缺陷）低血糖的危害低血糖的危害 低血糖最嚴(yán)重的不良反應(yīng)低血糖最嚴(yán)重的不良反應(yīng)腦細(xì)胞的損害腦細(xì)胞的損害 葡萄糖是腦組織的唯一供能物質(zhì)；葡萄糖是腦組織的唯一供能物質(zhì)； 貯量有限，僅夠維持貯量有