麻省總醫(yī)院ICU病例：感染性心內(nèi)膜炎

1、 麻省總院麻省總院ICU病例分享病例分享 -膿毒癥：要想診斷不容易膿毒癥：要想診斷不容易ICU ICU 邢周雄邢周雄 病例分享病例分享 -膿毒癥：要想診斷不容易膿毒癥：要想診斷不容易 Turbett SE. A man with fever, thrombocytopenia, and renal failure. N Engl J Med. 2014 May病例介紹：起病時病例介紹：起病時 病史：病史： 一個一個59歲男性患者因發(fā)熱、意識模糊、血小板減少、皮疹和腎功歲男性患者因發(fā)熱、意識模糊、血小板減少、皮疹和腎功能不全入院。能不全入院。 患者三天前在旅行時出現(xiàn)嘔吐、出汗。第二天患者自覺發(fā)熱

2、。第患者三天前在旅行時出現(xiàn)嘔吐、出汗。第二天患者自覺發(fā)熱。第二天晚上患者出現(xiàn)意識障礙，無法言語和站立，但對疼痛刺激有二天晚上患者出現(xiàn)意識障礙，無法言語和站立，但對疼痛刺激有反應(yīng)。查體：反應(yīng)。查體：BP 132/82mmHg; PR 110次次/分分; RR 26次次/分分; Sp O2 94%?；颊呤褂眉{洛酮醒腦后癥狀無改善轉(zhuǎn)院?；颊呤褂眉{洛酮醒腦后癥狀無改善轉(zhuǎn)院。病例介紹：第一次轉(zhuǎn)院病例介紹：第一次轉(zhuǎn)院 轉(zhuǎn)院后轉(zhuǎn)院后 T 40.1C; BP 103/71mmHg; PR 130次次/分分; RR 36次次/分。患者意識分?；颊咭庾R模糊，定向力障礙。模糊，定向力障礙。 毒物篩查、全身毒物篩查、

3、全身CT、Hb、WBC、電解質(zhì)、糖無明顯異常。、電解質(zhì)、糖無明顯異常。 血小板下降、肝、腎功能不良，乳酸值升高，大便隱血陽性。血小板下降、肝、腎功能不良，乳酸值升高，大便隱血陽性。 患者診斷為患者診斷為“腦膜炎腦膜炎”，給以萬古霉素等抗感染。因血小板低未，給以萬古霉素等抗感染。因血小板低未行腰穿檢查。小便混濁?；颊吡糁醚湍蚺囵B(yǎng)后轉(zhuǎn)入麻省總院行腰穿檢查。小便混濁。患者留置血和尿培養(yǎng)后轉(zhuǎn)入麻省總院ICU。病例介紹：第二次轉(zhuǎn)院（麻省總院病例介紹：第二次轉(zhuǎn)院（麻省總院ICU） 補充病史：補充病史： 患者伴隨有逆行性遺忘，彌漫性肌痛，頸強直，吞咽痛患者伴隨有逆行性遺忘，彌漫性肌痛，頸強直，吞咽痛 既往

4、有痛風(fēng)，發(fā)病前未服用特殊藥物，無過敏史，無吸毒史既往有痛風(fēng)，發(fā)病前未服用特殊藥物，無過敏史，無吸毒史 住院前十天曾去過內(nèi)華達(dá)州打過獵住院前十天曾去過內(nèi)華達(dá)州打過獵 近期沒有拔過牙或接受創(chuàng)傷性操作，沒有被蚊子和蜱蟲咬過近期沒有拔過牙或接受創(chuàng)傷性操作，沒有被蚊子和蜱蟲咬過病例介紹：第二次轉(zhuǎn)院（麻省總院病例介紹：第二次轉(zhuǎn)院（麻省總院ICU） 查體：查體： T 36.1C; BP 125/81mmHg; PR 101次次/分分; RR 20次次/分分;Sp O2 94%?；颊咭庾R模糊。第?；颊咭庾R模糊。第一、二心音正常未聞及雜音。一、二心音正常未聞及雜音。腹部體檢（腹部體檢（-）。皮膚可多發(fā)）。皮膚可

5、多發(fā)斑點。肌肉有觸痛。斑點。肌肉有觸痛。 逆行性遺忘，生理反射存在逆行性遺忘，生理反射存在病例介紹：第二次轉(zhuǎn)院（麻省總院病例介紹：第二次轉(zhuǎn)院（麻省總院ICU） 輔檢輔檢血常規(guī)：血常規(guī)：Hb 125g/L WBC 6千千/mm3 PLT 3.2萬萬/mm3 外周血涂片外周血涂片:(-)肝功：肝功：總膽總膽51umol/L 直膽直膽42umol/L ALT 128U/L腎功：腎功：Cr 260umol/L 尿液分析尿液分析:(-)凝血：凝血：PT 17s HIV和伯氏螺旋體和伯氏螺旋體:(-)心肌酶譜：心肌酶譜：CK 1409 U/L CK-MB 13.5ng/ml 肌鈣蛋白肌鈣蛋白T 0.16n

6、g/ml血氣分析：血氣分析：PO2 43mmHg PCO2 28mmHg BE -9mmol/L血沉：血沉：37mm/h病例介紹：第二次轉(zhuǎn)院（麻省總院病例介紹：第二次轉(zhuǎn)院（麻省總院ICU）病情總結(jié)病情總結(jié)1、 59歲男性因歲男性因“發(fā)熱、意識模糊、皮疹、急性腎衰、血小板減少發(fā)熱、意識模糊、皮疹、急性腎衰、血小板減少”入入院院2、既往：、既往：10天前曾經(jīng)去過叢林打獵天前曾經(jīng)去過叢林打獵3、體檢：發(fā)熱、心跳、呼吸快，皮疹，肌痛，意識模糊、體檢：發(fā)熱、心跳、呼吸快，皮疹，肌痛，意識模糊4、化驗：輕度貧血，血小板減少，肝腎功能不全，呼吸衰竭，心肌損害、化驗：輕度貧血，血小板減少，肝腎功能不全，呼吸衰

7、竭，心肌損害5、影像：全身、影像：全身CT未見明顯異常未見明顯異常 SIRS，迅速發(fā)生MODS診斷診斷 1、診斷？、診斷？膿毒癥膿毒癥感染灶？ 2 2、鑒別診斷？、鑒別診斷？血液血液 TTP TTP ，噬血細(xì)胞綜合征，噬血細(xì)胞綜合征 風(fēng)濕風(fēng)濕 災(zāi)難性抗磷脂抗體綜合征災(zāi)難性抗磷脂抗體綜合征傳染傳染 蜱媒病、腎綜合征出血熱、料細(xì)胞無形體病蜱媒病、腎綜合征出血熱、料細(xì)胞無形體病等等神經(jīng)神經(jīng) 消化消化心血管心血管 中毒中毒腎病腎病呼吸呼吸暴發(fā)性流行性腦脊髓膜炎？診斷診斷 思路思路1 心跳快、呼吸快、發(fā)熱、低血壓、血小板減少和腎功能不全心跳快、呼吸快、發(fā)熱、低血壓、血小板減少和腎功能不全 急性感染、膿毒

8、癥急性感染、膿毒癥2 手上皮疹手上皮疹 小血管病變小血管病變 腹部皮疹腹部皮疹 中血管病變中血管病變3 彌溫性肌痛、無力和血尿彌溫性肌痛、無力和血尿 肌炎肌炎4 CK-MB、TnT升高提示心肌損傷升高提示心肌損傷 感染性心內(nèi)膜炎感染性心內(nèi)膜炎5 意識障礙、瘀點意識障礙、瘀點 暴發(fā)性流行性腦脊髓膜炎暴發(fā)性流行性腦脊髓膜炎6 近期打獵近期打獵 蜱媒?。迳即壔貧w熱）蜱媒?。迳即壔貧w熱）7 血小板減少、輕度貧血、發(fā)熱、意識障礙和腎功能不全血小板減少、輕度貧血、發(fā)熱、意識障礙和腎功能不全 TTP鑒別診斷鑒別診斷 血栓性血小板減少性紫癜（血栓性血小板減少性紫癜（TTP）TTP五聯(lián)征：微血管病性溶血性貧

9、血，血小板減少，神經(jīng)精神損害，五聯(lián)征：微血管病性溶血性貧血，血小板減少，神經(jīng)精神損害，發(fā)熱和腎功能損害發(fā)熱和腎功能損害支持點：血小板減少，神經(jīng)精神損害，發(fā)熱和腎功能損害支持點：血小板減少，神經(jīng)精神損害，發(fā)熱和腎功能損害不支持點：輕度貧血，間接膽紅素不高，外周血涂片無破碎紅細(xì)胞不支持點：輕度貧血，間接膽紅素不高，外周血涂片無破碎紅細(xì)胞 無微血管病性溶血性貧血無微血管病性溶血性貧血 排除TTP鑒別診斷鑒別診斷 問題問題如果患者破碎紅細(xì)胞如果患者破碎紅細(xì)胞1%,且具有中度貧血（如且具有中度貧血（如Hb 80g/L)能診斷能診斷TTP？需要排除假性的外周血涂片破碎紅陽性需要排除假性的外周血涂片破碎紅陽

10、性需要排除血液濃縮、出血引起的血紅蛋白下降需要排除血液濃縮、出血引起的血紅蛋白下降需要核實間接膽紅素需要核實間接膽紅素需要排除其它的溶血性疾病需要排除其它的溶血性疾病鑒別診斷鑒別診斷 蜱媒病蜱媒病洛杉磯斑點熱洛杉磯斑點熱支持點：患者曾去叢林打獵、發(fā)熱、血小板少，肌炎，心肌炎，腦炎支持點：患者曾去叢林打獵、發(fā)熱、血小板少，肌炎，心肌炎，腦炎小、中血管病變小、中血管病變不支持點：多發(fā)在美國中南部及東南部，內(nèi)華達(dá)沒有先例不支持點：多發(fā)在美國中南部及東南部，內(nèi)華達(dá)沒有先例不能排除洛杉磯斑點熱鑒別診斷鑒別診斷 蜱媒病蜱媒病新型布尼亞病毒感染新型布尼亞病毒感染（發(fā)熱伴血小板減少綜合征） 1 新型布尼亞病毒

11、感染引起新型布尼亞病毒感染引起 2 發(fā)熱、白細(xì)胞、血小板減少、重癥者發(fā)生發(fā)熱、白細(xì)胞、血小板減少、重癥者發(fā)生ARDS及及MODS 3 可通過直接接觸危重病人或帶菌動物血液傳播可通過直接接觸危重病人或帶菌動物血液傳播 4 我國我國06年在安徽報道首例，年在安徽報道首例，2011年河南報道年河南報道70例，武漢協(xié)和醫(yī)院感例，武漢協(xié)和醫(yī)院感染科也報道數(shù)例染科也報道數(shù)例5 協(xié)和感染科協(xié)和感染科2015年收治多例，據(jù)報道病死率極高年收治多例，據(jù)報道病死率極高粒細(xì)胞不少 可排除新型布尼亞病毒感染鑒別診斷鑒別診斷 腎綜合征出血熱腎綜合征出血熱由漢坦病毒引起。由鼠類介導(dǎo)。由漢坦病毒引起。由鼠類介導(dǎo)。免疫損害、

12、全身小血管損害免疫損害、全身小血管損害發(fā)熱，血小板減少，發(fā)熱，血小板減少，DIC，休克，腎功能不全，休克，腎功能不全，三紅，三痛，多發(fā)淤點，結(jié)膜充血三紅，三痛，多發(fā)淤點，結(jié)膜充血尿常規(guī)常提示尿蛋白尿常規(guī)常提示尿蛋白3+，且可以發(fā)現(xiàn)尿中有大，且可以發(fā)現(xiàn)尿中有大量絮狀物，但無白細(xì)胞，常常合并嚴(yán)重的量絮狀物，但無白細(xì)胞，常常合并嚴(yán)重的低蛋白血癥低蛋白血癥典型者具有發(fā)熱期、低血壓休克期、少尿期、典型者具有發(fā)熱期、低血壓休克期、少尿期、多尿期、恢復(fù)期多尿期、恢復(fù)期鑒別診斷鑒別診斷 腎綜合征出血熱腎綜合征出血熱支持點：發(fā)熱，血小板減少，休克，腎功能不全，肌痛，血管損害支持點：發(fā)熱，血小板減少，休克，腎功能

13、不全，肌痛，血管損害不支持點：沒有面色潮紅，沒有典型的皮疹不支持點：沒有面色潮紅，沒有典型的皮疹不能排除腎綜合征出血熱鑒別診斷鑒別診斷 患者手上紫癜樣皮疹患者手上紫癜樣皮疹 血管壁的炎癥血管壁的炎癥血管腔阻塞血管腔阻塞感染相關(guān)的血管病理感染相關(guān)的血管病理小血管病變小血管病變 TTP DIC災(zāi)難性抗磷脂抗體綜合征栓子栓寒（脂肪栓/菌栓/膽固醇栓）感染性心內(nèi)膜炎感染性心內(nèi)膜炎 ANCA相關(guān)性血管炎非ANCA相關(guān)性血管炎直接損傷（洛杉磯斑點熱） 免疫介導(dǎo)（流行性腦脊髓膜炎 ）菌栓栓塞（感染性心內(nèi)膜炎）迷底迷底 膿毒癥：感染性心內(nèi)膜炎膿毒癥：感染性心內(nèi)膜炎心尖三腔心切面（左心舒張末期）2D及彩色Dop

14、pler第一次轉(zhuǎn)院時的血培養(yǎng)回報：陽性治療治療 手中行主動脈瓣置換手中行主動脈瓣置換 發(fā)現(xiàn)主動脈根部膿腫并行主動脈根部置換發(fā)現(xiàn)主動脈根部膿腫并行主動脈根部置換 培養(yǎng)為金葡菌，靜脈使用培養(yǎng)為金葡菌，靜脈使用6周的達(dá)托霉素周的達(dá)托霉素 切除的主動脈瓣及贅生物A 圖 H-E染色、低倍鏡 B圖 革蘭染色、高倍鏡討論 急性發(fā)熱、腎功能不全、血小板減少、皮疹、意識障急性發(fā)熱、腎功能不全、血小板減少、皮疹、意識障礙最常常要考慮到的診斷包括礙最常常要考慮到的診斷包括 1 1、膿毒癥（感染性心內(nèi)膜炎（、膿毒癥（感染性心內(nèi)膜炎（IE IE）、腎綜合征出血熱、）、腎綜合征出血熱、蜱媒病、流行性腦脊髓膜炎）蜱媒病、流行性腦脊髓膜炎） 2 2、TTPTTP、災(zāi)難性抗磷脂抗體綜合征、災(zāi)難性抗磷脂抗體綜合征 25%25%的的IE IE發(fā)生在非器質(zhì)性心臟病和非人工瓣膜置換的患發(fā)生在非器質(zhì)性心臟病和非人工瓣膜置換的患者者 許多許多IE IE患者無吸毒和拔牙史，甚至找不到明確的誘因患者無吸毒和拔牙史，甚至找不到明確的誘因 許多許多IE IE患者心臟體檢聽不到雜音患者心臟體檢聽不到雜音討論 IE臨床表現(xiàn)缺乏特異性，不同患者間差異很大，老年臨床表現(xiàn)缺乏特異性，不同患者間差異很大