XX醫(yī)院迎接醫(yī)院等級評審工作方案

1、大埔縣人民醫(yī)院“二甲“復(fù)審工作實施方案根據(jù)醫(yī)院評審暫行辦法和廣東省衛(wèi)生和計劃生育委員會廣 東省中醫(yī)藥局關(guān)于進一步加強醫(yī)院評審工作的通知（粵衛(wèi)函 2014315 號）的精神，市衛(wèi)計局決定開展我市二級綜合醫(yī)院等 級評（復(fù)）審工作。為確保我院二甲醫(yī)院復(fù)審工作順利進行，進一 步加強我院自身建設(shè)和規(guī)范化管理，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療 安全，改善醫(yī)療服務(wù)，促進醫(yī)院全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)性發(fā)展，確保 我院順利通過二級甲等綜合醫(yī)院（以下簡稱“二甲” ）復(fù)審，結(jié)合我 院實際，制定本方案：一、指導(dǎo)思想 深入貫徹落實醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革總體部署，緊密圍繞公立醫(yī)院改革 各項工作任務(wù)，堅持以病人為中心，維護公立醫(yī)院公益性，加

2、強醫(yī)院內(nèi) 涵建設(shè)，提高運行效率，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，進一步完善醫(yī) 院科學(xué)管理的長效機制，促進醫(yī)院科學(xué)發(fā)展，為群眾提供安全、有效、 優(yōu)質(zhì)、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。二、工作目標(biāo)1、通過“二甲”醫(yī)院復(fù)審， 進一步加強醫(yī)院自身建設(shè)，全面規(guī)范 醫(yī)院管理，促進我院科學(xué)、快速、健康發(fā)展。堅持“以審促建、 以審促 改、審建結(jié)合、重在建設(shè)”的思想，在確保我院已通過“二甲”評審的 基礎(chǔ)上，通過系統(tǒng)、規(guī)范、深入的自查整改工作，建立一支醫(yī)德醫(yī)風(fēng)好、 技術(shù)精湛、服務(wù)優(yōu)質(zhì)的職工隊伍和合理的人才梯隊。2、力爭 2017年2月（復(fù)審時間暫定 2017年 2月中下旬） 以優(yōu) 異成績一次性通過市等級評審委員會對我院的 “二甲

3、”復(fù)審。三、組織機構(gòu)1、“二甲”復(fù)審工作實行院長掛帥， 分管副院長主抓， 各科室主任、 護士長各司其職、各負其責(zé)的工作責(zé)任制。2、醫(yī)院成立“二甲” 復(fù)審工作領(lǐng)導(dǎo)小組， 院長任組長，分管副院 長任副組長，其他院長辦公會人員任成員。組 長：黃裕堅副組長：黃曉斌成 員：陳詩權(quán) 葉 聰 黃裕平 黃偉勝 張志明 廖安慶 張遷華 鄧廣寧職 責(zé)：全面負責(zé) “二甲” 復(fù)審的領(lǐng)導(dǎo)、組織、督查工作，做好 與縣委縣政府、上級衛(wèi)計主管部門和相關(guān)單位的請示協(xié)調(diào)工作。3、領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè) “二甲” 復(fù)審辦公室，辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)科， 負責(zé) “迎審”的具體工作。主 任：曾令先副主任：傅冬梅成 員：鄧遠亮胡麗玲陳有全藍海妮劉筱梅黃永

4、昌管瑞蓮李巧珍黃軼紅楊佐欽饒偉華陳信良饒光明職 責(zé)：（一）負責(zé) “二甲” 復(fù)審活動相關(guān)文件包括“復(fù)審”工作方案、工 作計劃、各階段工作安排和要求、 復(fù)審申請、自評報告、 工作總結(jié)等 的起草制定及具體組織實施。（二）負責(zé)“二甲” 復(fù)審相關(guān)工作任務(wù)的分解、下發(fā)、指導(dǎo)、督查、 考核。（三）負責(zé) “二甲” 復(fù)審相關(guān)資料的收集整理、分類匯總、核對編 排、保管、利用等。（四）負責(zé)制訂 “二甲” 復(fù)審接待工作方案等。（五）及時做好復(fù)審工作中各種問題的上下反饋，對復(fù)審工作每一 個階段的完成情況進行全院通報。4、各職能部門要加強組織領(lǐng)導(dǎo)，根據(jù)醫(yī)院實施方案、各階段工作要 求和安排，及時進行部署和落實。加大指導(dǎo)、督

5、導(dǎo)力度，做好資料的完 善、收集整理、建冊歸檔工作。5、全院各科要在醫(yī)院統(tǒng)一部署下，成立醫(yī)院 “二甲” 復(fù)審科室工 作小組，由科主任跟護士長（或科室負責(zé)人）具體負責(zé)，責(zé)任到人，做 好醫(yī)院階段性工作安排及完善、 整理相關(guān)資料、記錄等，時間涵蓋為 2012、 2013、2014、2015 年共四年，有計劃、有步驟的完成本科室的復(fù)審達標(biāo) 任務(wù)，積極做好迎審工作。6、醫(yī)院二甲復(fù)審工作領(lǐng)導(dǎo)小組、辦公室、各職能部門結(jié)合 “二甲” 復(fù)審階段性的工作重點，適時 召開全院性的“二甲”復(fù)審動員及專題 部署大會，研究分析重大事項，制定工作策略，部署落實復(fù)審工作 計劃和工作安排。7、醫(yī)院 “二甲”復(fù)審工作領(lǐng)導(dǎo)小組適時的

6、向上級衛(wèi)計主管部門、 縣委縣政府匯報工作進展情況，獲得上級的支持和幫助。四、工作實施步驟（一）學(xué)習(xí)動員階段（ 2016年 8月 22日 2016年 9月 30日）1、建立健全 “二甲”復(fù)審 組織機構(gòu)，制定實施方案、各階段工作 安排和要求，明確工作職責(zé)和任務(wù)分工，訂購各類迎審書籍資料。2、領(lǐng)導(dǎo)小組 召開專題部署會，制定工作策略，部署落實復(fù)審工 作計劃和工作安排。 召開全院“復(fù)審”學(xué)習(xí)動員大會，學(xué)習(xí) 廣東省 二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn) 2012 版的目的、要求，提出工作要求，強化全 院復(fù)審意識。利用我院微信公眾號、網(wǎng)站、LED燈、短信、宣傳欄反 復(fù)宣傳，營造濃厚的醫(yī)院“二甲”復(fù)審氛圍，讓全院職工了解和認

7、 識“二甲”復(fù)審對我院的重大意義，全院動員，人人參與創(chuàng)建，事 事關(guān)系評審，要求全院每一個職工都明白自己的職責(zé)，做好各自的 每一項工作，灌輸“院榮我榮，院衰我恥”的理念，形成全院上下 一盤棋的良好氛圍，使全院職工在思想上有一個充分的準(zhǔn)備。3、各科室 成立醫(yī)院 “二甲” 復(fù)審科室工作小組，由科主任跟護士 長（或科室負責(zé)人）具體負責(zé)，責(zé)任到人， 按照醫(yī)院“二甲”復(fù)審實 施方案、本階段工作要求和安排，緊密聯(lián)系科室工作實際，認真學(xué) 習(xí)下發(fā)的 廣東省二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn) 2012 版、醫(yī)院評審評價 準(zhǔn)備指南、 廣東省二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細則 2012 版，按 照廣東省二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn) 2012 版

8、要求，制定復(fù)審工作計劃、 召開科室會議，逐條落實工作要求，做好醫(yī)療護理質(zhì)量、醫(yī)療護理 安全及科室管理工作。 醫(yī)院 “二甲” 復(fù)審科室工作小組成員名單、科 室復(fù)審工作計劃于 2016年 9月 30號前報醫(yī)院“二甲”復(fù)審辦公室 。4、組織部分 “二甲” 復(fù)審工作領(lǐng)導(dǎo)小組及復(fù)審辦公室成員到相 鄰市、縣醫(yī)院參觀，學(xué)習(xí)先進經(jīng)驗，提升管理和“迎審”水平、能 力。（二）組織實施階段 （2016年 9月 1日 2016年 10月 30日）1、按照廣東省二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn) 2012 版的要求進行 分解 任務(wù)，落實責(zé)任，責(zé)任科室、責(zé)任人要認真學(xué)習(xí)標(biāo)準(zhǔn)，做好科室管理， 結(jié)合科室職能，召開會議，醫(yī)院 “二甲” 復(fù)審

9、科室工作小組對所負責(zé)的 章節(jié)、條款內(nèi)容要逐一進行比對，逐條梳理，逐條落實，責(zé)任到人，完 成標(biāo)準(zhǔn)中要求的工作并規(guī)范、完善相關(guān)資料，應(yīng)有詳實的原始材料作支 撐，做好復(fù)審匯報材料的準(zhǔn)備?？浦魅巍⒆o士長（負責(zé)人）對所負責(zé)的 章節(jié)、項目負全責(zé)。2、職能部門要加強檢查考核，職能科室按照 廣東省二級綜合醫(yī)院 評審標(biāo)準(zhǔn) 2012 版的要求，結(jié)合醫(yī)院的各項管理制度，進一步加大 管理力度，按照科室職能，繼續(xù)落實好以下工作。1）全面建設(shè)醫(yī)院文化，依法依規(guī)辦院。把“以病人為中心” 作為醫(yī)院建設(shè)與發(fā)展的核心理念，醫(yī)院每位職工要切實履行崗位職 責(zé)，愛崗敬業(yè)，以實際行動踐行醫(yī)院的宗旨和精神，構(gòu)建醫(yī)院特色 文化。（2）嚴(yán)格依

10、法執(zhí)業(yè)， 實施規(guī)范管理。 嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法 律法規(guī)、診療護理規(guī)范，認真落實醫(yī)院各類工作制度，進一步完成 考核約束機制，完善制度管理、規(guī)范管理。（3）合理設(shè)置醫(yī)院組織機構(gòu)，切實落實院科兩級管理責(zé)任制， 堅持科學(xué)民主決策，認真推行院務(wù)公開，充分調(diào)動全院干部職工的 積極性，加強協(xié)調(diào)，充分發(fā)揮醫(yī)院整體管理效能。（4）發(fā)揮醫(yī)院三級質(zhì)量管理組織作用， 實行綜合目標(biāo)長效管理。 充分發(fā)揮醫(yī)療質(zhì)量、病案、藥事、輸血、感染等委員會的職能和作 用，加強細節(jié)管理，提高工作質(zhì)量，按照“質(zhì)量、安全、服務(wù)、管 理、績效”綜合目標(biāo)認真開展質(zhì)量管理活動。（5）統(tǒng)籌協(xié)調(diào)， 推進學(xué)科建設(shè)。 結(jié)合創(chuàng)建我縣衛(wèi)生強縣及對口 幫扶的

11、契機，加強重點學(xué)科和專科建設(shè)，強力推進醫(yī)院整體技術(shù)水 平的提高，促進醫(yī)院各學(xué)科可持續(xù)性發(fā)展。（6）加強財務(wù)管理， 改善基礎(chǔ)保障設(shè)施。 認真落實醫(yī)院財務(wù)管 理和信息化建設(shè)的要求，結(jié)合我院改擴建工程，進一步加強住院環(huán) 境、后期配套設(shè)施的改造，著力為患者和工作人員營造良好的就醫(yī) 和工作環(huán)境。（7）強化培訓(xùn)，提高職工整體素質(zhì)。認真落實“三基三嚴(yán)”、 繼續(xù)教育、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)等工作，進一步強化法律法規(guī)知識 的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，切實抓好行風(fēng)建設(shè)和民主評議工作。（8）進一步開展優(yōu)質(zhì)服務(wù)和誠信服務(wù)， 提高服務(wù)水平。 全院干 部職工要進一步轉(zhuǎn)變思想觀念，以病人為中心，強化服務(wù)、自律意 識，規(guī)范醫(yī)療行為，改進服務(wù)作風(fēng)

12、，做細、做嚴(yán)、做實各項工作， 持續(xù)改進醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障醫(yī)療護理安全，為患者提供人性化、優(yōu)質(zhì)和安全的醫(yī)療服務(wù)3、污水處理系統(tǒng)、供應(yīng)室、手術(shù)室、重癥監(jiān)護室的建設(shè)正在緊 張施工、完善之中，相關(guān)分管領(lǐng)導(dǎo)要制訂應(yīng)對措施及迎審策略，醫(yī) 院“二甲”復(fù)審工作領(lǐng)導(dǎo)小組要將該項特殊情況向 上級衛(wèi)計主管部門、 縣委縣政府匯報，爭取獲得支持和幫助，確保醫(yī)院 “二甲” 復(fù)審工作順 利完成。4、醫(yī)院“二甲” 復(fù)審辦公室對照 廣東省二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn) 2012版的要求， 組織相關(guān)職能科室人員開展初步的自評工作。 此項工 作應(yīng)于 2016年 10月 15日之前完成。5、醫(yī)院“二甲” 復(fù)審辦公室負責(zé)制訂大埔縣人民醫(yī)院“二甲

13、”復(fù) 審申請書及自評報告，并向市評審委員會申請復(fù)審。此項工作應(yīng)于 2016 年 10 月 25 日之前完成。6、醫(yī)院“二甲” 復(fù)審辦公室負責(zé)督促相關(guān)部門整理、完善我院評 審周期內(nèi)接受衛(wèi)生行政部門及其他有關(guān)部門檢查、指導(dǎo)結(jié)果及整改情況 的相關(guān)資料，并負責(zé)資料的收集、歸類，遞交市評審委員會。此項工作 應(yīng)于 2016年 10月 25日之前完成。7、醫(yī)院“二甲” 復(fù)審辦公室負責(zé)督促相關(guān)部門整理、完善我院評 審周期內(nèi)各年度出院患者病案首頁信息及其他反應(yīng)醫(yī)療質(zhì)量安全、醫(yī)院 效率及診療水平等的數(shù)據(jù)信息，并負責(zé)資料信息的收集、歸類，遞交市 評審委員會。此項工作應(yīng)于 2016年 10月 25日之前完成。（三）自

14、查自糾，進一步整改提高階段（ 2016年 11月 1 日 2016 年 12 月 31 日）1、職能部門及科室醫(yī)療（護理）質(zhì)量管理小組對照 廣東省二級綜 合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn) 2012 版的要求， 每月開展一次自查工作，自查的重 點是本部門、科室或護理單元工作的薄弱環(huán)節(jié)。臨床科室、護理單元自 查的核心是醫(yī)療服務(wù)、 醫(yī)護質(zhì)量以及體現(xiàn)質(zhì)量、 安全指標(biāo)所要求的內(nèi)容。 完善相關(guān)文字記錄，記錄中要重點體現(xiàn)對所在存在問題的分析、整改意見或建議2、各科室、各部門在前期工作基礎(chǔ)上，重點解決自查自糾過程中發(fā) 現(xiàn)的問題，以及大埔縣人民醫(yī)院等級復(fù)審責(zé)任劃分表所要求的重點 內(nèi)容。每天要有工作重點，醫(yī)院 “二甲” 復(fù)審科室工

15、作小組通過努力能 夠完成的項目，要指派專人負責(zé)，限期整改。對差距較大的項目，要有 相對應(yīng)的措施。3、醫(yī)院“二甲” 復(fù)審工作領(lǐng)導(dǎo)小組成員、醫(yī)院 “二甲” 復(fù)審辦公 室要按照 廣東省二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn) 2012 版的要求以及大埔 縣人民醫(yī)院等級復(fù)審責(zé)任劃分表 ，有計劃的組織督導(dǎo)檢查， 不斷地查漏 補缺，對得分項目做到分分必爭。匯總?cè)憾綄?dǎo)檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，并 反饋至相關(guān)部門、科室、護理單元，并做好評審匯報材料的準(zhǔn)備。此項 工作應(yīng)于 2016年 11月 25日之前完成。4、各部門、科室、護理單元要針對全面督導(dǎo)檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，落 實責(zé)任人，明確整改時間，認真進行限期整改。各科室、各專業(yè)不得放 棄任

16、何一個項目的分值，對需要醫(yī)院統(tǒng)一解決的問題或項目，要列出問 題或項目的名稱及解決的意見、建議及時報分管職能部門，對各職能部 門不能處理的可上報復(fù)審辦公室統(tǒng)一協(xié)調(diào)解決，復(fù)審辦公室應(yīng)及時做好 上下反饋。此項工作應(yīng)于 2016年 12月 10日之前完成。5、不定期召開“復(fù)審”工作領(lǐng)導(dǎo)小組會議，分析不足，尋找差距， 對需要醫(yī)院統(tǒng)一解決的問題或項目進行討論、解決。此項工作應(yīng)于 2016 年 12 月 20 日之前完成。6、各科室要按照復(fù)審標(biāo)準(zhǔn)要求，進一步規(guī)范、完善各類迎審資料， 時間涵蓋為 2012、2013、2014、2015 年共四年，應(yīng)有詳細的原始佐證材 料。此項工作應(yīng)于 2016年 12月 31

17、日之前完成。（四）迎接“復(fù)審”階段（ 2017年 1月 1日2月 15日）1、醫(yī)院“二甲” 復(fù)審辦公室組織相關(guān)職能科室人員對臨床各科室 , 特別是急診科、麻醉科、手術(shù)室、檢驗科、血液凈化中心、供應(yīng)室等重點部門進行最后的督導(dǎo)和檢查。2、醫(yī)院 “二甲” 復(fù)審領(lǐng)導(dǎo)小組統(tǒng)一組織，模擬評審檢查方式，分 專業(yè)組進行一次全院性達標(biāo)自查，對醫(yī)院復(fù)審達標(biāo)工作進行全面考評驗 收。此項工作應(yīng)于 2017年 1月 10日之前完成。3、各科室根據(jù)模擬自查考評情況及等級評審標(biāo)準(zhǔn)中的重點內(nèi)容進行 最后的檢查和梳理，進一步查漏補缺。此項工作應(yīng)于 2017年1月 20日 之前完成。4、醫(yī)院邀請上級醫(yī)療單位專家進行試評審， 對試

18、評審結(jié)果進行全院 通報，并進行最后的整改。此項工作應(yīng)于 2017年 2月 10日之前完成。5、醫(yī)院 “二甲” 復(fù)審辦公室收集整理全套迎評資料，分類匯總， 上報醫(yī)院二甲復(fù)審領(lǐng)導(dǎo)小組審閱，審閱后向市評審委員會遞交相關(guān)復(fù)審 申請材料。此項工作應(yīng)于 2017年 2月15日之前完成。6、醫(yī)院 “二甲” 復(fù)審辦公室做好“復(fù)審”接待工作，制定接待方 案，包括布置“復(fù)審”會議室，安排評審對接人員等，配合評審專家做 好實地評審工作。此項工作應(yīng)于 2017年 2月 15日之前完成。7、全院職工以良好的精神面貌、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)、精湛的醫(yī)療技術(shù)，迎 接市評審委員會領(lǐng)導(dǎo)、專家的考核評審。五、工作要求（一）統(tǒng)一思想，加強領(lǐng)導(dǎo) 醫(yī)院等級評（復(fù)）審工作，是進一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，推進 公立醫(yī)院改革試點工作，創(chuàng)建全省衛(wèi)生強縣的重要舉措；也是強化醫(yī)院 內(nèi)