安徽省2015版病歷書寫規(guī)范(中醫(yī))解讀

1、 安徽省安徽省病歷書寫規(guī)范病歷書寫規(guī)范解讀解讀 門診及門診及各種記錄書寫要求與格式各種記錄書寫要求與格式 太湖縣中醫(yī)院太湖縣中醫(yī)院 20152015年年9 9月月 第一部分第一部分 門診病歷書寫規(guī)范門診病歷書寫規(guī)范 門（急診）病歷格式與內(nèi)容門（急診）病歷格式與內(nèi)容封面：封面：內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目，應(yīng)由病人或其家屬或其委托人填寫。首頁：內(nèi)容包括患者姓名、性別、出生年月、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目，應(yīng)由首診醫(yī)師填寫。 門（急診）病歷格式與內(nèi)容門（急診）病歷格式與內(nèi)容門診初診病歷（記錄）門診初診病歷（記錄） ：“五有一簽名” 注意

2、：中醫(yī)檢查體征，舌象、脈象 中醫(yī)疾病診斷與證候診斷 中醫(yī)治法、方藥、劑量、用法 飲食起居、隨診要求、注意事項 會診情況 門（急診）病歷格式與內(nèi)容門（急診）病歷格式與內(nèi)容門診復(fù)診病歷（記錄）：門診復(fù)診病歷（記錄）： 注意：注意：復(fù)診病歷（記錄）中同一醫(yī)師守方超過3次以上，必須重新謄寫處方。急診病歷急診病歷 ：一般要求同門診病歷注意：就診時間應(yīng)記錄到分鐘 實施搶救應(yīng)記錄搶救經(jīng)過留院觀察記錄：同入院記錄 第二部分第二部分 住院病歷及格式住院病歷及格式 第一節(jié)第一節(jié)各種記錄書寫、修改的基本要求：各種記錄書寫、修改的基本要求：、記錄應(yīng)注明年、月、日，急診、搶救等記錄應(yīng)注明至分鐘。 、各種記錄開始皆應(yīng)頂格

3、書寫，書寫結(jié)束時應(yīng)在下一行的右下角簽全名，字跡應(yīng)清晰易認(rèn)。 、書寫內(nèi)容應(yīng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、重點突出、層次分明；表述準(zhǔn)確、語句簡練、通順；書寫工整、清楚；標(biāo)點符號正確；書寫不超過格線。在書寫過程中，若出現(xiàn)錯字、錯句，應(yīng)在錯字、錯句上用雙橫線標(biāo)示，不得采用刀刮、膠粘、涂黑、剪貼等方法抹去原來的字跡。 、實習(xí)、進(jìn)修、試用期醫(yī)師及執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師書寫的各項記錄，應(yīng)由在本醫(yī)療機構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師審閱、修改并簽名。修改簽名一律用紅墨水筆，審查修改應(yīng)保持原記錄清晰可辨，并在簽名的右下角注明修改時間。修改時間應(yīng)在72小時內(nèi)完成。 、因搶救危重患者未能及時書寫的各種記錄，應(yīng)在搶救結(jié)束后小時內(nèi)據(jù)實補記，

4、并注明搶救完成時間及補記時間。 、經(jīng)治醫(yī)師、值班醫(yī)師是指具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的各級醫(yī)師。7、電子病歷直接打印，醫(yī)師手寫簽名用藍(lán)黑墨水或碳素墨水，上級醫(yī)師修改審簽用紅筆第二節(jié)第二節(jié) 入院記錄入院記錄主訴主訴 促使患者就診的主要癥狀促使患者就診的主要癥狀( (或體征或體征) )及持續(xù)時間及持續(xù)時間 例如：轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛半小時例如：轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛半小時特殊情況下，疾病已明確的，住院目的是為進(jìn)行某項特殊治療特殊情況下，疾病已明確的，住院目的是為進(jìn)行某項特殊治療（手術(shù)、化療）者可用病名，如：白血病患者入院定期化療（手術(shù)、化療）者可用病名，如：白血病患者入院定期化療 一些沒有癥狀（體征）的實驗室檢查異常也

5、可以直接描述如一些沒有癥狀（體征）的實驗室檢查異常也可以直接描述如“發(fā)發(fā)現(xiàn)血糖升高現(xiàn)血糖升高1 1個月個月” ” 語言簡明精練，不超過語言簡明精練，不超過1212句，句，2020字字 能導(dǎo)致第一診斷能導(dǎo)致第一診斷 入院記錄入院記錄現(xiàn)病史現(xiàn)病史 圍繞主訴進(jìn)行描寫，與主訴相關(guān)相符圍繞主訴進(jìn)行描寫，與主訴相關(guān)相符 主要內(nèi)容應(yīng)包括主要內(nèi)容應(yīng)包括 發(fā)病情況發(fā)病情況 主要癥狀的特點主要癥狀的特點 病情的發(fā)展與演變病情的發(fā)展與演變伴隨癥狀伴隨癥狀 診療經(jīng)過診療經(jīng)過 患者提供的藥名、診斷、手術(shù)名稱記錄時要加引號（患者提供的藥名、診斷、手術(shù)名稱記錄時要加引號（“ ”“ ”）以示）以示區(qū)別區(qū)別 發(fā)病以來的一般情況

6、簡要記錄發(fā)病以來的一般情況簡要記錄 凡與現(xiàn)病直接有關(guān)的病史，雖年代久遠(yuǎn)亦包括在內(nèi)凡與現(xiàn)病直接有關(guān)的病史，雖年代久遠(yuǎn)亦包括在內(nèi) 若患者存在兩個以上不相關(guān)的未愈疾病時，現(xiàn)病史可分段敘述或若患者存在兩個以上不相關(guān)的未愈疾病時，現(xiàn)病史可分段敘述或綜合記錄綜合記錄 凡意外事件或可能涉及法律責(zé)任的傷害事故，應(yīng)詳細(xì)客觀記錄，凡意外事件或可能涉及法律責(zé)任的傷害事故，應(yīng)詳細(xì)客觀記錄，不得主觀臆測不得主觀臆測 入院記錄入院記錄 既往史既往史 主要內(nèi)容應(yīng)包括 一般的健康狀況 疾病史 傳染病史 預(yù)防接種史 手術(shù)外傷史 輸血史 食物或藥物過敏史 入院記錄入院記錄個人史 主要內(nèi)容應(yīng)包括 （1 1）出生地及居留地，有無血吸

7、蟲病疫水接觸史，是）出生地及居留地，有無血吸蟲病疫水接觸史，是否到過其他地方病或傳染病流行地區(qū)及其接觸情況否到過其他地方病或傳染病流行地區(qū)及其接觸情況 （2 2）生活習(xí)慣及嗜好：有無嗜好（煙、酒、常用藥品、）生活習(xí)慣及嗜好：有無嗜好（煙、酒、常用藥品、麻醉毒品）及其用量和年限麻醉毒品）及其用量和年限 （3 3）職業(yè)和工作條件：有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性）職業(yè)和工作條件：有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史物質(zhì)接觸史 （4 4）冶游史：有無婚外性行為，有否患過下疳、淋病、）冶游史：有無婚外性行為，有否患過下疳、淋病、梅毒史等梅毒史等 入院記錄入院記錄月經(jīng)史、生育史月經(jīng)史、生育史 記錄格式如下 并

8、記錄月經(jīng)量、顏色，有無血塊、痛經(jīng)、白帶等 入院記錄入院記錄 家族史家族史 主要內(nèi)容應(yīng)包括主要內(nèi)容應(yīng)包括 （1 1）父母、兄弟、姐妹及子女的健康情況，有否患有與患者同樣的疾??；）父母、兄弟、姐妹及子女的健康情況，有否患有與患者同樣的疾??；如已死亡，應(yīng)記錄死亡原因及年齡如已死亡，應(yīng)記錄死亡原因及年齡 （2 2）家族中有無結(jié)核、肝炎、性病等傳染性疾病）家族中有無結(jié)核、肝炎、性病等傳染性疾病 （3 3）有無家族性遺傳性疾病。如有，病史詢問不少于三代家庭成員）有無家族性遺傳性疾病。如有，病史詢問不少于三代家庭成員 婚姻史婚姻史記錄未婚或已婚，結(jié)婚年齡記錄未婚或已婚，結(jié)婚年齡 配偶健康狀況、性生活情況等配

9、偶健康狀況、性生活情況等 入院記錄入院記錄中醫(yī)望、聞、問、切應(yīng)當(dāng)記錄神色、形態(tài)、語聲、氣息、舌象、脈象等 入院記錄入院記錄 體體 格格 檢檢 查查按按系統(tǒng)循序系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫，必要時用圖表示進(jìn)行書寫，必要時用圖表示 內(nèi)容包括：體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、內(nèi)容包括：體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜、全身淺表淋巴結(jié)，頭頸五官、胸、腹、脊柱、四粘膜、全身淺表淋巴結(jié)，頭頸五官、胸、腹、脊柱、四肢及神經(jīng)系統(tǒng)齊全肢及神經(jīng)系統(tǒng)齊全 ?？茩z查應(yīng)根據(jù)?？菩枰涗泴？茩z查應(yīng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥鈱？铺厥馇闆r情況 入院記錄入院記錄 輔助檢查輔助檢查只列入與主要診斷有關(guān)的檢查結(jié)果只列入與主要

10、診斷有關(guān)的檢查結(jié)果重點記錄本次發(fā)病過程中的檢查結(jié)果重點記錄本次發(fā)病過程中的檢查結(jié)果各種檢查按時間順序或類型分類列出各種檢查按時間順序或類型分類列出如果是在其他醫(yī)院所做檢查，應(yīng)該寫明該如果是在其他醫(yī)院所做檢查，應(yīng)該寫明該醫(yī)療機構(gòu)的名稱和檢查號。 入院記錄入院記錄診診 斷斷初步診斷（書寫病歷者）初步診斷（書寫病歷者） （中醫(yī)病歷應(yīng)包括中醫(yī)診斷和西醫(yī)診斷）（中醫(yī)病歷應(yīng)包括中醫(yī)診斷和西醫(yī)診斷）入院診斷（主治醫(yī)師第一次查房入院診斷（主治醫(yī)師第一次查房4848小時內(nèi)完成）小時內(nèi)完成）修正診斷（包含入院時遺漏的補充診斷），修正診斷（包含入院時遺漏的補充診斷），用紅筆書寫于入院診用紅筆書寫于入院診斷的下方，并

11、簽署修改者姓名、日期。病程記錄中有描述記錄斷的下方，并簽署修改者姓名、日期。病程記錄中有描述記錄 診斷應(yīng)分清主次，按順序排列：主要診斷診斷應(yīng)分清主次，按順序排列：主要診斷次要診斷次要診斷并發(fā)癥并發(fā)癥其他伴發(fā)疾病其他伴發(fā)疾病 診斷應(yīng)盡可能包括診斷應(yīng)盡可能包括病因病因+ +部位部位+ +病理病理+ +臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 診斷不明待查的病例：診斷不明待查的病例：應(yīng)列出可能性較大的診斷應(yīng)列出可能性較大的診斷 第第三三節(jié)節(jié)病程記錄病程記錄 病程記錄是對患者病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者病情變化、重要的輔助檢查及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、

12、醫(yī)囑更改及理由、向患者或其近親屬告知的重要事項等。 一、首次病程記錄書寫要求及格式 （一）首次病程記錄書寫要求 、首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第次病程記錄。 、書寫首次病程記錄應(yīng)在患者入院后小時內(nèi)完成，急診、搶救患者應(yīng)在治療、搶救結(jié)束后小時內(nèi)據(jù)實補記，并注明搶救完成時間及補記時間。 、首次病程記錄需另頁書寫，書寫時首先注明書寫記錄日期和時間，同行居中位置標(biāo)明“首次病程記錄”。 、首次病程記錄包括以下內(nèi)容：（）病例特點：應(yīng)當(dāng)在對病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。 （2）初步診斷：包括中醫(yī)診斷

13、和西醫(yī)診斷，其中中醫(yī)診斷應(yīng)有證型診斷 （3）診斷依據(jù)：包括中醫(yī)辨病辨證依據(jù)和西醫(yī)診斷依據(jù)；中醫(yī)應(yīng)根據(jù)國家規(guī)范辨病標(biāo)準(zhǔn)做出中醫(yī)疾病診斷；參照專業(yè)教科書針對每一癥狀、體征逐條進(jìn)行病因、病機分析；西醫(yī)根據(jù)病例特點、初步診斷，寫出對診斷的分析思考過程，闡述診斷依據(jù)。 （4 4）鑒別診斷：中醫(yī)鑒別診斷有類病鑒別和類證）鑒別診斷：中醫(yī)鑒別診斷有類病鑒別和類證鑒別鑒別: : 西醫(yī)西醫(yī)對診斷不明的需寫出鑒別疾病名稱和對診斷不明的需寫出鑒別疾病名稱和鑒別診斷的依據(jù)，并進(jìn)行分析鑒別診斷的依據(jù)，并進(jìn)行分析；必要時對治療中；必要時對治療中的難點進(jìn)行分析討論。的難點進(jìn)行分析討論。（5 5）診療計劃：對病情初步評估，提出

14、具體的檢）診療計劃：對病情初步評估，提出具體的檢查查、辨證施護、辨證施護及治療措施。及治療措施。請注意！請注意！對診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對下一步診治措施進(jìn)對診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對下一步診治措施進(jìn)行分析。行分析。對臨床醫(yī)師提出了新要求對臨床醫(yī)師提出了新要求，而且，而且必需在患者入院必需在患者入院8 8小時內(nèi)完小時內(nèi)完成是對接診醫(yī)師的考驗。成是對接診醫(yī)師的考驗。 再就是第三項再就是第三項診療計劃：提出具體的檢查及治療措施安排診療計劃：提出具體的檢查及治療措施安排，使少數(shù)接，使少數(shù)接診醫(yī)師不能在診療計劃中再像過去那樣寫出診醫(yī)師不能在診療計劃中再像過去那樣寫出“完善相關(guān)檢

15、查完善相關(guān)檢查等等”了。了。 、首次病程記錄應(yīng)高度概括，突出重點，不能簡單重復(fù)入院記錄內(nèi)容？抓住要點，有分析、有見解，充分反映經(jīng)治醫(yī)師臨床思維活動的情況。（二）首次病程記錄書寫格式年月日時分首次病程記錄病例特點：1、2、初步診斷：中醫(yī)診斷：股腫 濕熱下注 西醫(yī)診斷：下肢深靜脈血栓形成診斷依據(jù)： 1、中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：（另起行 ，可一段） 2、西醫(yī)診斷依據(jù)：（另起行，要分條）鑒別診斷：1、中醫(yī)鑒別診斷：（另起行，要分條）2、西醫(yī)鑒別診斷：（另起行，要分條）診療計劃：（另起行，要分條） 醫(yī)師簽名：二、日常病程記錄（一）日常病程記錄內(nèi)容要求、日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄

16、。、由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、試用期醫(yī)師及執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師書寫，但必須有上級醫(yī)師及時做必要的修改、補充并簽名。、書寫時，首先標(biāo)明記錄日期和時間，另起行記錄具體內(nèi)容。、對病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少次，記錄時間應(yīng)具體到分鐘。對病重患者，至少天記錄次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少天記錄次病程記錄。會診當(dāng)天、輸血當(dāng)天、出院前天或當(dāng)天應(yīng)有病程記錄。、日常病程記錄內(nèi)容：（）包括患者自覺癥狀、情緒、心理狀態(tài)，飲食、睡眠、大小便等情況。（）病情變化，證候演變，癥狀、體征的變化，分析發(fā)生變化的原因。（）對原診斷的修改或新診斷的確定，記錄其診斷依據(jù)。（）重要的輔助檢查結(jié)果及

17、臨床意義。（）采取的診療措施及效果，診治工作的進(jìn)展情況。（）記錄各種診療操作的詳細(xì)過程，詳見第九節(jié)。（）記錄使用抗生素的指征、種類及用量。（）重要醫(yī)囑的更改及其理由，更改醫(yī)囑的醫(yī)師姓名及職稱。（）輸血或使用血液制品情況，包括輸血指征、輸血種類、輸血量、有無輸血反應(yīng)等。（）醫(yī)師查房意見、會診意見及執(zhí)行情況等。（）向患者及其近親屬告知的重要事項等，需要時可請患方簽字。、病程記錄應(yīng)根據(jù)每一病例的不同特點寫出各自特有的臨床表現(xiàn)、觀察要點、診療計劃及效果。應(yīng)重點突出，簡明扼要；有分析，有判斷；病情有預(yù)見，診療有計劃。電子病歷避免復(fù)制粘貼，重復(fù)記錄相同內(nèi)容。第三節(jié)第三節(jié)上級醫(yī)師查房記錄上級醫(yī)師查房記錄 一

18、、上級醫(yī)師查房記錄書寫要求上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師在查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見的記錄，應(yīng)體現(xiàn)上級醫(yī)師對病情補充和辨證分析、理法方藥調(diào)整、新理論及技術(shù)應(yīng)用、轉(zhuǎn)歸和預(yù)后判斷等，應(yīng)在查房后及時完成。上級醫(yī)師查房記錄應(yīng)該遵循以下基本原則和要求：、書寫上級醫(yī)師查房記錄時，應(yīng)在記錄日期和時間后注明哪一級醫(yī)師查房。電子病歷直接注明并打印。 、主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)于患者入院小時內(nèi)完成。 內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病史和體征的補充、診斷依據(jù)、鑒別診斷的分析和診療計劃等。 主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專

19、業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。 、科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格醫(yī)師查房的記錄內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。對疑難、危重?fù)尵炔±浦魅位蚓哂懈敝魅吾t(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格醫(yī)師應(yīng)加強查房。 、下級醫(yī)師應(yīng)如實記錄上級醫(yī)師的查房情況，盡量避免書寫上級醫(yī)師“同意目前診斷、治療，繼觀病情”等無實質(zhì)性內(nèi)容的記錄。上級醫(yī)師的查房記錄必須由查房醫(yī)師本人審閱簽名。二、上級醫(yī)師查房記錄書寫格式年月日時分隨主任副主任主治醫(yī)師查房上級醫(yī)師查房內(nèi)容記錄： 醫(yī)師簽名：查房醫(yī)師記錄醫(yī)師第四節(jié)第四節(jié)搶救記錄搶救記錄一、搶救記錄書寫要求 、當(dāng)患者病情危重或出現(xiàn)緊急險情時，

20、經(jīng)治或值班醫(yī)師應(yīng)千方百計、分秒必爭投入搶救工作。搶救危重患者應(yīng)報告上級醫(yī)師。 搶救現(xiàn)場由上級醫(yī)師或年資較高的醫(yī)師負(fù)責(zé)組織及指揮工作。 、搶救記錄是指患者病情危重采取搶救措施時醫(yī)師書寫的記錄。 、搶救記錄不另列專頁，緊接病程記錄書寫。搶救記錄標(biāo)題居中，左邊注明年、月、日、時、分。 、搶救記錄的內(nèi)容：（）出現(xiàn)險情的確切時間及主要征象、簡要癥狀體征、重點體檢、急診檢驗及特殊檢查結(jié)果。（）搶救時生命體征變化。（）詳記搶救過程，包括搶救時間及措施、會診意見、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)等。（）記錄搶救結(jié)果及終止搶救的理由。若搶救成功應(yīng)記錄準(zhǔn)備進(jìn)一步采取的措施及醫(yī)療護理應(yīng)注意的問題；若搶救失敗應(yīng)準(zhǔn)

21、確記錄患者的死亡時間（年、月、日、 時、 分），并記錄確定患者死亡的依據(jù)（如呼吸、 心跳停止，心電圖直線）。家屬對搶救措施的意愿，如“同意停止搶救”或有特殊尸體護理要求等，注明家屬的姓名及與患者的關(guān)系并請患方簽字。（）因搶救危重患者而未能及時書寫的各種記錄，應(yīng)在搶救結(jié)束后小時內(nèi)據(jù)實補記，并注明搶救完成時間及補記時間，書寫應(yīng)具體到分鐘。（）搶救無效患者死亡的，其最后一次搶救記錄用紅墨水筆書寫。電子病歷可直接打印。（）搶救記錄由經(jīng)治醫(yī)師書寫，上級醫(yī)師可以根據(jù)情況補充、修改、審簽。二、搶救記錄書寫格式年月日時分搶救記錄搶救過程記錄：醫(yī)師簽名：第五節(jié)第五節(jié)階段小結(jié)記錄階段小結(jié)記錄一、階段小結(jié)記錄書寫要

22、求 、階段小結(jié)是指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每個月所做的病情及診療情況總結(jié)。 、階段小結(jié)緊接病程記錄，不另立專頁，在橫行居中位置標(biāo)明“階段小結(jié)”。 、階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診治經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。注：與衛(wèi)生部2010年版有二點不同：1、新版規(guī)定，緊接病程記錄書寫，不另立專頁。而2010年版沒有明確。2、 2010年版明確交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。新版沒有規(guī)定。二、階段小結(jié)記錄書寫格式年月日時階段小結(jié)入院日期：小結(jié)日期：入院情況：入院診斷：目前診斷：診療經(jīng)過：目前情況：診療計劃：醫(yī)師簽名：

23、 第六節(jié)第六節(jié)交（接）班記錄交（接）班記錄一、交（接）班記錄書寫要求 、交（接）班記錄是指患者的經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者的病情及診療情況進(jìn)行簡要總結(jié)的記錄。 、交班記錄緊接病程記錄書寫，接班記錄緊接交班記錄書寫，但需在橫行中位置標(biāo)明“交班記錄”或“接班記錄”字樣。 、交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成，內(nèi)容包括入院日期、交班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過，目前情況、目前診斷、交班注意事項、醫(yī)師簽名等。交班記錄應(yīng)簡明扼要地記錄患者的主要病情及診療經(jīng)過，以供接班醫(yī)師了解情況，便于診療工作的連續(xù)進(jìn)行。 、接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后小時

24、內(nèi)完成，內(nèi)容包括入院日期、接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過，目前情況，目前診斷、接班診療計劃、醫(yī)師簽名等。接班記錄在復(fù)習(xí)病史和有關(guān)資料的基礎(chǔ)上，重點詢問相關(guān)病史和體格檢查，著重書寫病情變化及后續(xù)的診斷、治療的具體計劃和注意事項，內(nèi)容力求簡明扼要，避免過多重復(fù)。二、交（接）班記錄書寫格式（一）交班記錄書寫格式年月日時分交班記錄入院時間：入院情況：入院診斷：目前診斷：診療經(jīng)過：交班注意事項：醫(yī)師簽名：（二）接班記錄書寫格式年月日時分接班記錄入院時間：入院情況：入院診斷：目前診斷：診療經(jīng)過：目前情況：接班診療計劃：醫(yī)師簽名：第七節(jié)第七節(jié)轉(zhuǎn)科記錄轉(zhuǎn)科記錄一、轉(zhuǎn)科記錄書

25、寫要求 、轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄，包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。 、轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后小時內(nèi)完成。 、轉(zhuǎn)科記錄不需另頁書寫，僅需在橫行居中位置標(biāo)明“轉(zhuǎn)出記錄”或“轉(zhuǎn)入記錄”字樣。 、轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、入院日期、轉(zhuǎn)出（入）日期、入院診斷、目前診斷、主訴、入院情況、診療經(jīng)過、目前情況、轉(zhuǎn)科目的及注意事項或轉(zhuǎn)入診療計劃、醫(yī)師簽名等。 、轉(zhuǎn)出記錄應(yīng)特別注意交代清楚患者當(dāng)前的病情和治療及轉(zhuǎn)科時需注意事項?；颊咿D(zhuǎn)科后尚需繼續(xù)進(jìn)行的

26、本科治療項目也應(yīng)詳細(xì)交代，以防止轉(zhuǎn)科之際發(fā)生病情突變或治療脫節(jié)。 、轉(zhuǎn)入記錄須扼要記錄患者轉(zhuǎn)科原因，轉(zhuǎn)科前及轉(zhuǎn)科后的病情，并將重點放在轉(zhuǎn)入所屬?？频牟∈泛腕w檢上，對患者目前病情做出評估并制訂出轉(zhuǎn)入后的具體診療計劃。 、轉(zhuǎn)出（入）記錄須主治醫(yī)師或以上人員審簽或書寫。 、轉(zhuǎn)入科如修正原診斷或增加新診斷，無須在住院病歷或入院記錄上修改，只在轉(zhuǎn)入記錄、出院（死亡）記錄、病案首頁上書寫即可。二、轉(zhuǎn)科記錄書寫格式（一）轉(zhuǎn)出記錄書寫格式年月日時分轉(zhuǎn)科記錄入院日期：轉(zhuǎn)科日期：入院診斷：轉(zhuǎn)科診斷：入院情況：診療經(jīng)過：目前情況：轉(zhuǎn)科目的及注意事項：醫(yī)師簽名：（二）轉(zhuǎn)入記錄的書寫格式年月日時分入科記錄入院日期：轉(zhuǎn)入

27、日期：入院診斷：入科診斷：入院及目前情況：診療經(jīng)過：轉(zhuǎn)入診療計劃：醫(yī)師簽名：第八節(jié)第八節(jié)輸血記錄輸血記錄一、輸血記錄書寫要求、輸血前必須做輸血前常規(guī)檢查。、在輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)向患者或者其近親屬說明輸血目的、方式和風(fēng)險，并簽署臨床輸血血液制品治療知情同意書。因搶救生命垂危的患者需要緊急輸血，且不能取得或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后，可以立即實施輸血治療。 、經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)及時完成“輸血記錄”，緊接病程記錄中書寫，不需另頁書寫，應(yīng)在記錄時間同行后居中位置用紅色墨水筆標(biāo)明“輸血記錄”。電子病歷可直接打印。 、輸血記錄內(nèi)容包括：患者輸血目的，輸血適應(yīng)證評估，血液品種、數(shù)

28、量，輸血過程中患者有無不良反應(yīng)，輸血后療效評價情況等，醫(yī)師簽名。二、輸血記錄書寫格式年月日時分輸血記錄輸血記錄內(nèi)容：醫(yī)師簽名：第九節(jié)第九節(jié)有創(chuàng)診療操作記錄有創(chuàng)診療操作記錄 一、有創(chuàng)診療操作記錄書寫要求 、有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作，包括介入治療、臨床常用診療技術(shù)（如胸腔穿刺、 腹腔穿刺、 骨髓穿刺）等的記錄。 、有創(chuàng)操作診療記錄不需另頁書寫。首先注明書寫記錄日期和時間，同行居中位置用紅色墨水筆標(biāo)明有創(chuàng)診療操作項目名稱。電子病歷直接輸入并打印。 、有創(chuàng)診療操作記錄由操作醫(yī)師在操作完成后即刻書寫并簽名。 、有創(chuàng)診療操作記錄內(nèi)容包括操作名稱、時間、步驟、結(jié)果及

29、患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)、術(shù)后注意事項。二、有創(chuàng)診療操作記錄書寫格式年月日時分-操作記錄操作記錄內(nèi)容：操作醫(yī)師簽名：注：該款為注：該款為病程記錄中新增加的內(nèi)容病程記錄中新增加的內(nèi)容：對有創(chuàng)診療操作記錄書寫的時：對有創(chuàng)診療操作記錄書寫的時限、內(nèi)容、醫(yī)患溝通及醫(yī)師簽名都有具體的規(guī)范要求限、內(nèi)容、醫(yī)患溝通及醫(yī)師簽名都有具體的規(guī)范要求，特別強調(diào)特別強調(diào)病程記錄中必須有病程記錄中必須有操作操作醫(yī)師簽名醫(yī)師簽名！第十節(jié)第十節(jié)會診申請及會診記錄會診申請及會診記錄 一、會診申請及會診記錄書寫要求 、會診記錄是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機構(gòu)協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書

30、寫的記錄。 、會診申請書寫內(nèi)容包括申請會診時間、受邀會診科室或醫(yī)師、簡要病史、體征、重要實驗室和器械檢查資料、擬診疾病、申請會診的理由和目的、申請醫(yī)師簽名。 、會診申請由經(jīng)治醫(yī)師書寫，住院總或主治醫(yī)師審簽。院外會診需經(jīng)科主任審簽報醫(yī)務(wù)科（處）審批。 、會診分為常規(guī)會診和急會診，填寫會診申請時注明會診類型，如緊急搶救應(yīng)電話通知，會診結(jié)束后即刻據(jù)實補記會診單及會診記錄。 、常規(guī)會診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后小時內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會診申請發(fā)出后分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。會診醫(yī)師暫不能決定的問題，應(yīng)及時請示本科上級醫(yī)師或帶回科室討論。 、會診記錄內(nèi)容包括會診意

31、見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構(gòu)名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。 、申請會診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況。 、單科或單人的會診記錄由會診醫(yī)師將會診意見直接書寫在會診單上。多科會診的討論意見，由申請會診科室指定專人記錄并及時整理記錄在病程記錄和科室病例討論記錄本中。 、如需請院外專家會診，必須由所在科室申請，科主任簽字，同時征得患者親屬同意，向醫(yī)院主管部門書面申請，經(jīng)審批后方可執(zhí)行。院外專家會診申請單存根聯(lián)由主管部門保存，審批單入病歷中保存。會診結(jié)束后及時將會診意見記錄在病程記錄中。請注意：會診記錄要求與請注意：會診記錄要求與20022002年版有所不同年版有所不同 ！ 1 1、新增

32、會診完成時間。對那些隨意在會診、新增會診完成時間。對那些隨意在會診申請單上寫申請單上寫“急急”的醫(yī)師要引起注意。的醫(yī)師要引起注意。 2 2、申請會診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會診申請會診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況。意見執(zhí)行情況。 3 3、會診記錄應(yīng)另頁書寫。會診記錄應(yīng)另頁書寫。 4 4、會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。 上述上述細(xì)節(jié)細(xì)節(jié)不可忽視！不可忽視！二、會診記錄書寫格式（一）院內(nèi)會診記錄單書寫格式 （見頁）（二）院外會診申請單書寫格式 （見-頁） 第十一節(jié)第十一節(jié)病例討論記錄病例討論記錄 病例討論記錄包括疑難危重病例討論記錄、術(shù)前病例討論記錄、死亡病例討論

33、記錄。 一、疑難危重病例討論記錄書寫要求及格式（一）疑難危重病例討論記錄書寫要求 、疑難危重病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對診療困難或病情危重的病例進(jìn)行討論的記錄。 、記錄內(nèi)容包括討論日期、主持人、記錄人及參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情簡介、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。 、疑難病例討論記錄另立專頁，詳細(xì)記錄討論內(nèi)容。 、記錄者簽名，主持人修改、補充并審簽。5、要適當(dāng)?shù)捏w現(xiàn)中醫(yī)內(nèi)容，提高中醫(yī)在疑難危重病例診療中的參與率注：注：具體討論意見及主持人小結(jié)意見具體討論意見及主持人小結(jié)意見等等為新增內(nèi)容，也為新增內(nèi)容，也就是說就是說，討

34、論的意見要很討論的意見要很具體具體，同時要有同時要有主持人小結(jié)主持人小結(jié)意見意見。主持人責(zé)任重大呀！。主持人責(zé)任重大呀！二、術(shù)前病例討論記錄書寫要求及格式（一）術(shù)前病例討論記錄書寫要求 、一般手術(shù)患者手術(shù)前在上級醫(yī)師主持下進(jìn)行術(shù)前病例討論。 、對患者病情較重、手術(shù)難度較大及新手術(shù)、致殘手術(shù)，手術(shù)前由科主任或副高級醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對擬實施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施所作的討論。 、重大手術(shù)、有糾紛隱患的手術(shù)，嚴(yán)重致殘手術(shù)的討論必要時可請有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)（醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)人或業(yè)務(wù)院長）參加，討論結(jié)果由科室負(fù)責(zé)人簽署意見后報醫(yī)務(wù)科（處）研究審批。急診搶救時，可先口頭報告，搶救結(jié)束

35、后及時補辦手續(xù)。 、記錄內(nèi)容包括一般項目（討論時間、 地點、 主持人、 記錄人及參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)） 、術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施，具體討論意見及主持人小結(jié)性意見，記錄者簽名等。 、術(shù)前討論記錄另立專頁，詳細(xì)記錄討論內(nèi)容。 、記錄者簽名。主持人應(yīng)對術(shù)前討論記錄審閱、修改并簽名。 、術(shù)前討論記錄應(yīng)于手術(shù)前小時內(nèi)完成，參加手術(shù)的醫(yī)師（術(shù)者、 助手）必須參加術(shù)前討論。（二）術(shù)前病例討論書寫格式（見頁）（三）特殊、重、大手術(shù)申請報告格式（見頁）三、死亡病例討論記錄（一）死亡病例討論記錄書寫要求 、死亡病歷討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上

36、專業(yè)技術(shù)職務(wù)資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。 、記錄內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科室、病區(qū)、住院號、最后診斷、討論日期、地點、主持人、記錄人及參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情簡介、具體討論意見及主持人小結(jié)性意見。 、死亡病例討論記錄另立專頁詳細(xì)記錄討論內(nèi)容。記錄每一位發(fā)言人的具體討論內(nèi)容時，重點記錄診斷意見、死亡原因分析、搶救措施意見、注意事項及本病國內(nèi)外治療進(jìn)展等。 、記錄者簽名，主持人修改、補充并審簽。 、每一死亡病例均要求有死亡病例討論記錄，根據(jù)病情可簡可繁，包括患者入院后小時內(nèi)死亡的病例。（二）死亡病例討論記錄書寫格式（見頁） 第十二節(jié)第十二節(jié)術(shù)前小結(jié)記錄術(shù)前小結(jié)記錄

37、一、術(shù)前小結(jié)記錄書寫要求、術(shù)前小結(jié)是指患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)性記錄。 、經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)及時完成“術(shù)前小結(jié)”，緊接病程記錄中書寫，不需另頁書寫，應(yīng)在記錄時間同行后居中位置用紅色墨水筆標(biāo)明“術(shù)前小結(jié)”。電子病歷可直接打印。 、術(shù)前小結(jié)內(nèi)容包括：簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉的方式、注意事項，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。書寫時應(yīng)注意：（）簡要病情應(yīng)簡要記錄病史、陽性體征及陰性體征、有意義的輔助檢查結(jié)果等。（）手術(shù)指征應(yīng)列出手術(shù)理由，不能簡單地將病名作為手術(shù)指征。（）術(shù)前準(zhǔn)備情況：如常規(guī)化驗檢查和特殊檢查結(jié)果、血型及備血數(shù)量、過敏試驗、術(shù)前用藥及術(shù)中

38、或術(shù)畢所需要應(yīng)用的特殊物品，是否簽訂手術(shù)知情同意書等。（）術(shù)中注意：依照手術(shù)中解剖部位的不同而注意手術(shù)操作中可能出現(xiàn)的副損傷。腫瘤外科除了要遵循一般外科手術(shù)原則外，尚需有嚴(yán)格的無瘤觀念，避免腫瘤擴散。（）術(shù)后處理：主要書寫術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和處理辦法。 、擇期手術(shù)必須有術(shù)前小結(jié)，急危入院手術(shù)的患者可免寫術(shù)前小結(jié)，但術(shù)前小結(jié)的相關(guān)內(nèi)容應(yīng)記錄在首次病程錄中。 、術(shù)前小結(jié)必須由經(jīng)治醫(yī)師書寫，一般應(yīng)在術(shù)前 小時內(nèi)完成。二、術(shù)前小結(jié)書寫格式年月日時分術(shù)前小結(jié)簡要病情：術(shù)前診斷：手術(shù)指征：擬施手術(shù)名稱和方式：擬施麻醉方式：注意事項：手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況：醫(yī)師簽名：第十三節(jié)第十三節(jié)手術(shù)安全核查記錄手

39、術(shù)安全核查記錄一、手術(shù)安全核查記錄內(nèi)容要求 、手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室巡回護士三方，分別在麻醉實施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險、手術(shù)使用物品清點等內(nèi)容進(jìn)行核對的記錄。輸血的患者還應(yīng)對血型、用血量進(jìn)行核對。手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室巡回護士三方共同執(zhí)行并逐項填寫“手術(shù)安全核查表”。 、術(shù)中用藥、輸血由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況下醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室巡回護士與麻醉醫(yī)師共同檢查并簽字。 、手術(shù)安全核查必須依次進(jìn)行，每一步檢查無誤后方可進(jìn)行下一步操作。由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室巡回護士三方核對，并分

40、別在“手術(shù)安全核查表”上簽名。二、手術(shù)安全核查記錄格式（見頁）第十四節(jié)第十四節(jié)手術(shù)風(fēng)險評估記錄手術(shù)風(fēng)險評估記錄一、手術(shù)風(fēng)險評估記錄內(nèi)容要求、手術(shù)風(fēng)險評估標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)手術(shù)切口清潔程度、麻醉分級、手術(shù)持續(xù)時間三個變量進(jìn)行計算。手術(shù)風(fēng)險分級標(biāo)準(zhǔn)（）將手術(shù)分為四級即級、級、級、級，目的是對各級手術(shù)的風(fēng)險進(jìn)行評估，保障手術(shù)安全。（）手術(shù)切口清潔程度分為四類：類手術(shù)切口（清潔手術(shù)）；類手術(shù)切口（相對清潔手術(shù)）；類手術(shù)切口（清潔污染手術(shù)）；類手術(shù)切口（污染手術(shù)）（）麻醉分級（分級）根據(jù)患者臨床癥狀將麻醉分為六級：正?；颊撸唬夯颊哂休p微臨床癥狀；：患者有明顯的系統(tǒng)臨床癥狀；：患者有明顯的系統(tǒng)臨床癥狀，且危及生命；

41、：如果不手術(shù)患者不能存活；：腦死亡的患者。（）手術(shù)持續(xù)時間：根據(jù)手術(shù)的持續(xù)時間分為手術(shù)在小時內(nèi)完成；完成手術(shù)時間超過小時。、進(jìn)入手術(shù)室需要實施麻醉的手術(shù)必須使用“手術(shù)風(fēng)險評估表”。、“手術(shù)風(fēng)險評估表”的眉欄部分由床位主管醫(yī)師填寫，與“手術(shù)安全核查表”一并放入病歷帶進(jìn)手術(shù)室在手術(shù)中使用。、填寫方法：第一部分手術(shù)切口清潔程度由手術(shù)醫(yī)師在手術(shù)實施前對手術(shù)清潔程度進(jìn)行評估并簽名；第二部分麻醉分級和手術(shù)類別由麻醉師對患者的疾病情況和手術(shù)類別分別進(jìn)行評估并簽名；第三部分手術(shù)持續(xù)時間由巡回護士在手術(shù)結(jié)束時對手術(shù)持續(xù)時間進(jìn)行評估并簽名。手術(shù)風(fēng)險評估表（見頁）手術(shù)安全核對與手術(shù)風(fēng)險評估（試行） 使用說明（見-5

42、5頁） 第十五節(jié)第十五節(jié) 麻醉術(shù)前訪視記錄麻醉術(shù)前訪視記錄一、麻醉術(shù)前訪視記錄書寫要求(一)麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實施前,由麻醉醫(yī)師對患者進(jìn)行病情評估和擬施麻醉風(fēng)險評估的記錄。（二）麻醉術(shù)前訪視另立單頁。（三）麻醉術(shù)前訪視記錄內(nèi)容及要求1 、一般情況：姓名、性別、年齡、科別、病歷號等。2 、簡要病史、體檢、與麻醉相關(guān)的并發(fā)疾病及輔助檢查結(jié)果。3 、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑等。4 、病情評估ASA分級；麻醉風(fēng)險評估。5 、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。二、麻醉術(shù)前訪視記錄書寫格式（見P56頁） 第十六節(jié)第十六節(jié) 麻醉記錄麻醉記錄一、麻醉記錄書寫要求（

43、一）麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經(jīng)過、患者各種生命體征變化情況及處理措施的記錄。（二）詳細(xì)記錄麻醉全部過程；記錄內(nèi)容完整、真實；使用規(guī)范符號、縮寫及法定計量單位。（三）麻醉記錄單應(yīng)另立專頁，一式兩份可采用復(fù)寫，分別歸入病歷和麻醉科內(nèi)存檔。記錄單由麻醉醫(yī)師填寫，在麻醉結(jié)束后完成。 二、麻醉記錄內(nèi)容及要求 麻醉記錄包括麻醉前記錄、麻醉過程 中記錄、手術(shù)完畢前記錄及患者轉(zhuǎn)歸。 （一）麻醉前記錄內(nèi)容及要求 1 、一般情況：患者科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、體重等。 2 、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)前特殊治療及結(jié)果、擬施手術(shù)方式及日期。術(shù)前用藥應(yīng)詳細(xì)記錄藥物名稱、劑量、用法及時間。3

44、 、記錄患者病情評估ASA分級，分為1 、2 、3 、4 、5 、E級；心功能評級。 4 、記錄患者到達(dá)手術(shù)室時的血壓、脈搏、呼吸、心電圖、血氧飽和度，必要時測體溫。（二）麻醉過程中記錄內(nèi)容及要求三、麻醉記錄書寫格式 第十七節(jié)第十七節(jié) 麻醉術(shù)后訪視記錄麻醉術(shù)后訪視記錄一、麻醉術(shù)后訪視記錄書寫要求1 、麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉實施后，由麻醉醫(yī)師對術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行訪視的記錄。2 、麻醉術(shù)后訪視可另立單頁。3 、麻醉后48小時內(nèi)至少隨訪1次，麻醉后隨訪應(yīng)達(dá)到72小時。4 、患者一般情況：包括姓名、性別、年齡、科別、病歷號。5 、麻醉恢復(fù)情況、清醒時間、是否拔除氣管導(dǎo)管。6 、術(shù)后訪視記錄。7

45、 、麻醉并發(fā)癥及處理；其他特殊情況及處理。8 、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。二、麻醉術(shù)后訪視記錄書寫格式（見P60頁） 第十八節(jié)第十八節(jié) 手術(shù)記錄手術(shù)記錄一、手術(shù)記錄書寫內(nèi)容要求1 、手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時內(nèi)完成。2 、手術(shù)記錄由手術(shù)者書寫，特殊情況下可由第一助手書寫，其手術(shù)記錄必須由手術(shù)者簽名。 3 、手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括一般項目（患者姓名、 性別、 年齡、 病區(qū)、 科別、 床號、 住院號） 、手術(shù)日期、手術(shù)時間、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)醫(yī)師及助手、護士姓名、麻醉方法以及麻醉醫(yī)師等基本項目及手術(shù)經(jīng)過

46、、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理。 、手術(shù)經(jīng)過記錄內(nèi)容（）術(shù)中患者體位，皮膚消毒方式，無菌巾的鋪蓋，切開部位、方向、長度、解剖層次及止血方式。（）探查情況及主要病變部位、大小、與鄰近臟器或組織的關(guān)系；腫瘤應(yīng)記錄有無轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)腫大等情況。如與臨床診斷不符合時，更應(yīng)詳細(xì)記錄。（）手術(shù)方式及步驟應(yīng)包括離斷、切除病變組織或臟器的名稱及范圍；修補、重建組織與臟器的名稱；吻合口大小及縫合方法；內(nèi)固定物或置入物的名稱、型號、材質(zhì)、廠家（術(shù)后將其標(biāo)示產(chǎn)品信息的條形碼貼入病歷專頁上）；縫線名稱及粗細(xì)號數(shù)；引流材料的名稱、數(shù)目及放置部位；引流物的性質(zhì)及數(shù)量。手術(shù)方式及步驟必要時可繪圖說明。（）術(shù)畢敷料及器械的清點情況。（

47、）送檢化驗、培養(yǎng)、病理標(biāo)本的名稱及病理標(biāo)本的肉眼所見情況。（）術(shù)中患者的耐受情況、失血量、術(shù)中用藥、輸血量，特殊處理和搶救情況。（）術(shù)中麻醉情況，麻醉效果是否滿意。（）如改變原手術(shù)計劃，術(shù)中更改術(shù)式，需增加手術(shù)內(nèi)容或擴大手術(shù)范圍時，需闡明理由，并告知患者，重新簽署手術(shù)同意書后方可實施新的手術(shù)方案。（）術(shù)后疾病療效或預(yù)后的判斷。 、一臺手術(shù)需由多個科室、多名術(shù)者完成時，由手術(shù)者分別書寫所做手術(shù)的手術(shù)記錄，不能由一名手術(shù)者全部書寫。二、手術(shù)記錄書寫格式 （見頁） 第十九節(jié)第十九節(jié)術(shù)后病程記錄術(shù)后病程記錄一、術(shù)后首次病程記錄書寫要求 、術(shù)后病程記錄另頁書寫，在記錄時間同行后居中位置用紅色墨水筆標(biāo)明“

48、術(shù)后首次病程記錄”。電子病歷可直接打印。 、術(shù)后首次病程記錄由手術(shù)者即時書寫，若由第一助手書寫，則須手術(shù)者簽字。 、術(shù)后病程記錄內(nèi)容包括（）手術(shù)時間、手術(shù)名稱、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、引流物名稱、數(shù)量及位置，手術(shù)標(biāo)本及處理。（）患者術(shù)中情況，如生命體征、異常反應(yīng)、出血量估計、輸血、補液量及用藥情況、麻醉效果。（）術(shù)后返回病房的情況，應(yīng)特別注意觀察的事項等。（）危重患者需急診手術(shù)搶救時，術(shù)后第一次搶救記錄可與術(shù)后病程記錄合并寫作“術(shù)后病程記錄并搶救記錄”。 、術(shù)后病程記錄應(yīng)連記天，以后按病程記錄規(guī)定要求記錄。可由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師以上人員補充、修改、審簽。 、術(shù)后病程記錄

49、應(yīng)有各?？频闹攸c，術(shù)后并發(fā)癥（早期、 晚期）的發(fā)現(xiàn)、診治過程及轉(zhuǎn)歸，以及術(shù)后常規(guī)處理事項（引流物狀況、 各種導(dǎo)管和引流管的處理、 切口愈合、 拆線情況、 飲食和康復(fù)過程等）。二、術(shù)后首次病程記錄書寫格式年月日時分術(shù)后首次病程記錄術(shù)后首次病程記錄的具體內(nèi)容：醫(yī)師簽名： 第二十節(jié)第二十節(jié)醫(yī)囑記錄醫(yī)囑記錄 一、醫(yī)囑的書寫要求 醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。 長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號） 、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名。臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名等。 醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個內(nèi)容，并注明下達(dá)時間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。 醫(yī)囑不得涂改。需要取