肺栓塞幻燈[1]ppt

1、 肺 栓 塞系內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈或其分枝引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理綜合癥一 流行病學(xué)國(guó)外情況 美國(guó)：死亡率居人口死因第三位，僅次于冠心病和腫瘤。 法國(guó)發(fā)生率同心肌梗塞。 70%以上嚴(yán)重肺梗塞被漏診，未被治療者死亡率約30%，經(jīng)充分治療可降至28%。國(guó)內(nèi)情況：過(guò)去報(bào)道甚少，1998年有3個(gè)專(zhuān)題被列入國(guó)家“九五”攻關(guān)項(xiàng)目。發(fā)病趨勢(shì) 在我國(guó)呈迅速增高趨勢(shì)，原因如下： 1 診斷技術(shù)提高。 2 患病絕對(duì)數(shù)上升人口老齡化；不良生活方式（吸煙、飲酒、飲食不合理、少活動(dòng)等）使高血壓、糖尿病、冠心病發(fā)病率增加；“經(jīng)濟(jì)艙綜合癥”。 3 科技因素：有創(chuàng)性撿查治療日益普及，如冠造、架橋術(shù)等均增加危險(xiǎn)。二 病

2、理生理 血?jiǎng)痈淖?肺動(dòng)脈栓塞肺動(dòng)脈栓塞廣泛肺動(dòng)脈收縮肺高壓右心功能不全右心功能不全 血壓下降血壓下降心輸出量下降 肺內(nèi)分流氧合血 側(cè)枝開(kāi)放 減少 冠脈灌注減少痙攣 心肌缺血心肌缺血 猝死猝死 注：肺血管阻塞截面積3050%以上肺動(dòng)脈壓力升高；阻塞30%左右肺血管壓力略有增加；阻塞50%以上肺血管壓力驟升，心排量下降，右室后負(fù)荷明顯增加；阻塞85%以上則可發(fā)生猝死。 呼吸系統(tǒng)病理生理改變血小板活性肺動(dòng)脈栓塞肺動(dòng)脈栓塞肺通氣/灌注失調(diào)肺內(nèi)分流 物質(zhì)增加 支氣管痙攣支氣管痙攣 肺萎陷不張 右房壓增加 肺血管通透性 肺泡上皮 肺順應(yīng)性 心肺病理心肺病理 肺水腫肺水腫 通透性增高 下降 卵圓孔 惡化惡化

3、 肺出血肺出血 開(kāi)放 低氧血癥 肺通氣彌散 低碳酸血癥 進(jìn)步惡化 三臨床表現(xiàn)（一）發(fā)病基礎(chǔ)：靜脈瘀血、內(nèi)皮損傷、血液高凝。（二）常見(jiàn)誘因： 1 下肢或盆腔靜脈血栓或血栓性靜脈炎，長(zhǎng)期臥床或不活動(dòng)（經(jīng)濟(jì)艙綜合癥），手術(shù)創(chuàng)傷（骨盆、下肢、普外科、介入診治等）； 2慢性心肺疾?。?3惡性腫瘤； 4肥胖癥； 5血液??； 6妊娠及口服避孕藥等。（三）臨床類(lèi)型（三）臨床類(lèi)型 1 急性肺源性心臟病型：急性肺源性心臟病型： 見(jiàn)于栓塞見(jiàn)于栓塞 2個(gè)肺葉以上個(gè)肺葉以上的患者；的患者； 2 肺梗死型：常為外周血管堵塞所致；肺梗死型：常為外周血管堵塞所致； 3 “不能解釋不能解釋”的呼吸困難型：栓塞面積相對(duì)較的呼吸困

4、難型：栓塞面積相對(duì)較小。小。 4 慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓型：可由急性肺動(dòng)脈栓慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓型：可由急性肺動(dòng)脈栓塞演變而來(lái)，也可由下肢深靜脈血栓等反復(fù)肺動(dòng)脈塞演變而來(lái)，也可由下肢深靜脈血栓等反復(fù)肺動(dòng)脈栓塞所致，肺動(dòng)脈壁附著的血栓被機(jī)化，肺動(dòng)脈及栓塞所致，肺動(dòng)脈壁附著的血栓被機(jī)化，肺動(dòng)脈及分枝內(nèi)膜增厚，管腔狹窄，肺動(dòng)脈壓力常漸進(jìn)性增分枝內(nèi)膜增厚，管腔狹窄，肺動(dòng)脈壓力常漸進(jìn)性增高；高； 5 多由肺動(dòng)脈主干突然堵塞引起。多由肺動(dòng)脈主干突然堵塞引起。（四）常見(jiàn)癥狀 1 呼吸困難，常突然發(fā)生，可以是憋悶、氣促、或肺心病樣表現(xiàn)； 2 胸痛（胸膜受累所致）； 3 咯血；以上為肺梗塞三聯(lián)癥，臨床典型患者不足

5、1/3，多數(shù)僅此12個(gè)癥狀，以原因不明的呼吸困難最常見(jiàn)。 4 暈厥； 5 猝死； 6 慢性栓塞性肺高壓表現(xiàn)為漸進(jìn)性右心衰和呼衰。（五）體撿：除心肺體檢外，應(yīng)注意頸靜脈充盈、搏動(dòng)，下肢靜脈 等。四 診斷 除臨床表現(xiàn)外 （一）心電圖 1 SQ T (導(dǎo)S變深 1.5mm， 導(dǎo)出現(xiàn)Q波和T波倒置)； 2 T aVF V1V2倒置； 3順鐘向轉(zhuǎn)位至V5； 4 CRBBB或ICRBBB； 5有時(shí)只有SV1V3RV5R粗鈍、挫折。急性肺梗塞心電圖改變是一柄雙刃劍，用得好有助于肺梗塞的診斷，反之可誤診為其它心臟病。(二）影像學(xué)撿查 1 X 平片：可能是正常的，多有改變，用作篩查或治療后復(fù)查。 （1）區(qū)域性肺

6、血管紋理稀疏、纖細(xì)，部分消失。 （2）患側(cè)膈肌抬高（肺萎縮）。 （3）胸腔積液（有或無(wú)）。 2 超聲心動(dòng)圖（尤食管超聲最清晰） 直接征象：肺動(dòng)脈主干及/或左右分枝栓塞； 間接征象：右室擴(kuò)大，室間隔左移，左室變小，右室運(yùn)動(dòng)減弱，肺動(dòng)脈增寬，肺高壓，三尖瓣返流。 應(yīng)同時(shí)查下肢深靜脈。 3 放射線核素：肺通氣/灌注（VQ）掃描，肺灌注顯像可見(jiàn)放射性缺損，而肺通氣顯像示不匹配（正常應(yīng)兩者相似）。作為較敏感的篩選方法，出現(xiàn)變化比普通X片早。有研究其陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為92%，陰性預(yù)測(cè)值為88%。 4 螺旋螺旋 CT和電子束和電子束CT ：可清楚顯示血栓的部位、形態(tài)、與血管壁的關(guān)系及內(nèi)腔受損的情況，與肺動(dòng)脈造影對(duì)

7、比研究，對(duì)中央型肺栓塞診斷的敏感性特異性均為100%，累及肺段者敏感性平均為98%（91100），特異性平均為97%（78100），可鑒別診斷胸肺疾病，對(duì)中央型肺栓塞，可代替肺動(dòng)脈造影。對(duì)肺段以下肺栓塞診斷尚困難，但肺段以下外圍肺梗塞機(jī)會(huì)僅占6%。到目前為止對(duì)肺動(dòng)脈栓塞的診斷螺旋到目前為止對(duì)肺動(dòng)脈栓塞的診斷螺旋CT血管造影明顯優(yōu)于血管造影明顯優(yōu)于MRI。 5 肺動(dòng)脈造影 是診斷的金標(biāo)準(zhǔn) 因病情緊急，常無(wú)法進(jìn)行，目前僅用于復(fù)雜疾病的鑒別診斷及獲得血流動(dòng)力學(xué)資料。 6 下肢深靜脈檢查：血管超聲多普勒較安全簡(jiǎn)便。(三)實(shí)驗(yàn)室檢查 1 動(dòng)脈血?dú)夥治觯篜aCO2降低，pH升高，伴有或不伴有PaO2下降，

8、均有利于肺梗塞的診斷。 2血清D-二聚體：若500g/L可排除肺梗塞。 3 CTnI: 增高示預(yù)后不良。 急性肺栓塞的診斷程序和策略 高危因素 心電圖/胸片 癥狀體征動(dòng)脈血?dú)夥治?下肢DVT檢查超聲心動(dòng)圖D-二聚體測(cè)定 診斷性結(jié)論 肺灌注/通氣顯像 500g/L可排除肺栓塞 高度可能肺栓塞 低中度可能肺栓塞 正常 肺栓塞治療 排除肺栓塞 增強(qiáng)CT / MRA 正常 診斷性結(jié)論 肺動(dòng)脈造影 五 治療（一）一般治療：應(yīng)監(jiān)護(hù)；絕對(duì)臥床；鎮(zhèn)痛（用嗎啡或杜冷丁等）。 （二）呼吸循環(huán)支持： 1 供氧：面罩或氣管插管給氧，若用機(jī)械通氣，建議用低潮氣量（7mL/Kg） 2補(bǔ)液：主張低液體負(fù)荷。 3升壓藥：低血

9、壓或休克者可靜脈滴注多巴胺、阿拉明，收縮壓應(yīng)在90mmHg以上。（三）溶栓治療：較單獨(dú)抗凝明顯優(yōu)越，可迅速溶解血栓，改善血?jiǎng)訁?shù)；有利靜脈血栓溶解，降低再發(fā)率；阻止慢性肺血管阻塞的發(fā)生、發(fā)展，降低肺高壓的發(fā)生率；提高大塊肺栓塞存活率。 1 指征：（1）大塊肺栓塞（超過(guò)2個(gè)肺葉血管）此類(lèi)患者應(yīng)無(wú)一例外；（2）肺栓伴休克；（3）原有心肺疾病的次大塊肺梗塞引起的循環(huán)衰竭。 2禁忌證：絕對(duì)禁忌證：活動(dòng)性?xún)?nèi)出血；近期自發(fā)性顱內(nèi)出血。相對(duì)禁忌證： （1）大手術(shù)、分娩、器官活撿或不能壓迫的血管穿剌史、胃腸道出血史（10天內(nèi)）；（2）2個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)過(guò)中風(fēng)；（3）15天內(nèi)出現(xiàn)過(guò)嚴(yán)重外傷；（4）1個(gè)月內(nèi)進(jìn)行過(guò)神經(jīng)外

10、科手術(shù)或眼科手術(shù)；（5）控制不好的重度高血壓（SBP180mmHg, DBP110mmHg）；（6）近期心肺復(fù)蘇；（7）血小板3時(shí)出血常見(jiàn)，可用維生素K對(duì)抗，嚴(yán)重出血用VitK、新鮮血漿、凝血酶元復(fù)合物等；最嚴(yán)重的副作用是皮膚壞死，發(fā)生于治療后第1周，與蛋白C、蛋白S和惡性腫瘤有關(guān)；妊娠頭3個(gè)月及分娩前6周可用肝素，哺乳期可用華法林。（四）介入治療 適應(yīng)癥： 1急性大面積肺梗伴進(jìn)行性低血壓、嚴(yán)重呼吸困難、休克、暈厥、心跳驟仃者； 2溶栓有禁忌證者； 3開(kāi)胸有禁忌證者； 4伴有極易脫落的下腔靜脈及肺靜脈血栓者。 方法：導(dǎo)管內(nèi)溶栓、局部機(jī)械消散術(shù)、球囊血管成形術(shù)、導(dǎo)管 碎栓和局部溶栓術(shù)、腔靜脈濾器

11、置入術(shù)等。（五）外科治療慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓內(nèi)科治療效差，根治需肺動(dòng)脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)或肺移植。（六）下肢深靜脈血栓的治療（六）下肢深靜脈血栓的治療 1 一般治療：臥床、患肢抬高、彈力繃帶等。一般治療：臥床、患肢抬高、彈力繃帶等。 2 溶栓：尿激酶溶栓：尿激酶25萬(wàn)萬(wàn)50萬(wàn)單位萬(wàn)單位/2h，患肢末梢給藥，患肢末梢給藥，連續(xù)一周靜脈滴注，肝素抗凝連續(xù)一周靜脈滴注，肝素抗凝710天。天。 3抗凝：肝素與肺栓塞用藥方法劑量相同，應(yīng)維持抗凝：肝素與肺栓塞用藥方法劑量相同，應(yīng)維持APTT在對(duì)照值的在對(duì)照值的1.52.5倍，一般連續(xù)用藥倍，一般連續(xù)用藥710天；天；也可用低分子肝素。療效與肝素相似。后用華法令抗也可用低分子肝素。療效與肝素相似。后用華法令抗凝，應(yīng)合用肝素凝，應(yīng)合用肝素45天，應(yīng)維持天，應(yīng)維持INR達(dá)達(dá)22.5。一般需。一般需用用6個(gè)月。必要時(shí)需長(zhǎng)期或終身抗凝。個(gè)月。必要時(shí)需長(zhǎng)期或終身抗凝。 4導(dǎo)管溶栓：將導(dǎo)管頂端送至血栓內(nèi)并留置，通過(guò)導(dǎo)管溶栓：將導(dǎo)管頂端送至血栓內(nèi)并留置，通過(guò)導(dǎo)管頭注入溶栓藥。導(dǎo)管頭注入溶栓藥。 5 下腔靜脈濾器下腔靜脈濾器 （1）