抗心律失常藥物治療

1、1.抗心律失常藥物分類(lèi)2、抗心律失常藥物的作用機(jī)制3.臨床中常用抗心律失常藥物分析 抗心律失常藥物分類(lèi)抗心律失常藥物分類(lèi)類(lèi)別類(lèi)別 作用通道和受體作用通道和受體 APD或或QT間間期期 常用代表藥物常用代表藥物 a 阻滯阻滯Na+ + 延長(zhǎng)延長(zhǎng) + 奎尼丁奎尼丁、丙吡胺、普魯卡因胺、丙吡胺、普魯卡因胺 b 阻滯阻滯Na 縮短縮短 + 利多卡因利多卡因、苯妥英、苯妥英、美西律美西律、妥卡尼妥卡尼 c 阻滯阻滯Na+ + + 不變不變 氟卡尼、氟卡尼、普羅帕酮、普羅帕酮、莫雷西嗪莫雷西嗪 阻滯阻滯 1 不變不變 阿替洛爾、阿替洛爾、美托洛爾美托洛爾、艾司洛、艾司洛爾爾 阻滯阻滯 1、2 不變不變 納

2、多洛爾、納多洛爾、普萘洛爾、索他洛普萘洛爾、索他洛爾爾 阻滯阻滯Kr 延長(zhǎng)延長(zhǎng) + + + 多非利特、多非利特、索他洛爾索他洛爾、(司美利司美利特、阿莫蘭特特、阿莫蘭特 ) 阻滯阻滯Kr、to 延長(zhǎng)延長(zhǎng) + + + 替地沙米、替地沙米、(氨巴利特氨巴利特 ) 阻滯阻滯Kr激活激活NaS 延長(zhǎng)延長(zhǎng) + + + 伊布利特伊布利特注：離子流簡(jiǎn)稱(chēng)(正文同此)Na：快鈉內(nèi)流；NaS：慢鈉內(nèi)流；K：延遲整流性外向鉀流；Kr、Ks分別代表快速、緩慢延遲整流性鉀流；to：瞬間外向鉀流；CaL：L型鈣電流；、M2分別代表腎上度腺素能受體和毒蕈堿受體。表中()為正在研制的新藥。有人將莫雷西嗪列入b類(lèi)。表內(nèi) + 表

3、示作用強(qiáng)阻滯阻滯Kr、Ks 延長(zhǎng)延長(zhǎng) + + + 胺碘酮胺碘酮、azimilide 阻滯阻滯K，交感，交感末梢末梢 延長(zhǎng)延長(zhǎng) + + +排空去甲腎上腺素排空去甲腎上腺素 溴芐胺溴芐胺 阻滯阻滯Ca l 不變不變 維拉帕米、地爾硫維拉帕米、地爾硫 卓卓其他其他 開(kāi)放開(kāi)放K 縮短縮短 + + 腺苷腺苷 阻滯阻滯M2 縮短縮短 + + 阿托品阿托品 阻滯阻滯Na/K泵泵 縮短縮短 + + 地高辛地高辛 抗心律失常藥物作用機(jī)制 類(lèi)藥物：阻滯快鈉通道，降低0相上升速率(max)，減慢心肌傳導(dǎo)，有效地終止鈉通道依賴的折返。類(lèi)藥物根據(jù)藥物與通道作用動(dòng)力學(xué)和阻滯強(qiáng)度的不同又可分為a、b和c類(lèi)。此類(lèi)藥物與鈉通道

4、的結(jié)合/解離動(dòng)力學(xué)有很大差別，結(jié)合/解離時(shí)間常數(shù)70歲或肝功障礙：負(fù)荷量同上，維持量減半利多卡因的臨床利多卡因的臨床臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用1.利多卡因是快速抑制室早所選用的一種藥物。2.匯萃分析表明不應(yīng)常規(guī)應(yīng)用利多卡因預(yù)防心肌梗死后室速或室顫發(fā)作。3.對(duì)短動(dòng)作電位時(shí)程的心房肌無(wú)效，因此僅用于室性心律失常。 4.毒性反應(yīng)表現(xiàn)語(yǔ)言不清、意識(shí)改變、肌肉搐動(dòng)、眩暈和心動(dòng)過(guò)緩。應(yīng)用過(guò)程中隨時(shí)觀察療效和毒性反應(yīng)。1.普羅帕酮可被完全吸收，經(jīng)CYP 2D6酶系統(tǒng)代謝，其代謝能力是由遺傳決定的。10的患者代謝緩慢，半衰期較長(zhǎng)。 2.盡管其原形半衰期僅6小時(shí)，但因其活性代謝產(chǎn)物5羥普羅帕酮半衰期較長(zhǎng)，達(dá)到穩(wěn)態(tài)血藥濃度

5、需72小時(shí)。 3.應(yīng)用較高劑量時(shí)，隨血清濃度升高，與血漿蛋白結(jié)合減少，體內(nèi)游離藥物濃度呈非線性升高。 普羅帕酮普羅帕酮一、藥代動(dòng)力學(xué)一、藥代動(dòng)力學(xué)靜脈推薦起始劑量： 12mgkg ，以10mg/min靜推 單次通常70mg、最大劑量不超過(guò)140mg 口服劑量： 150mg Tid 或 Q8h 3-4d后無(wú)效劑量可到200mg，最大200mg Q6h QRS波增寬者慎用，最大劑量150mg tid普羅帕酮普羅帕酮三、用法三、用法普羅帕酮普羅帕酮1.控制室早、成對(duì)室早、非持續(xù)性室速的有效率為4865。2.室上速和陣發(fā)房顫病人的有效率超過(guò)50。 3.治療無(wú)器質(zhì)性心臟病的房顫患者的主要一線藥物。口服彈

6、丸量600mg轉(zhuǎn)復(fù)房顫。4.目前還沒(méi)有心肌梗死后和CHF時(shí)應(yīng)用安全性的資料。5.對(duì)旁道有抑制作用6.與地高辛合用：地高辛濃度升高40-607.與華法令合用：升高華法令血藥濃度，延長(zhǎng)INR。四、臨床療效四、臨床療效受體阻滯劑：用于控制房顫和房撲的心室率，也可減少房性和室性期前收縮，減少室速的復(fù)發(fā)。口服起始劑量如美托洛爾25mg、2次/，普萘洛爾10mg、3次/，或阿替洛爾12.525mg、3次/，根據(jù)治療反應(yīng)和心率增減劑量。 口服胺碘酮的藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)口服胺碘酮的藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)項(xiàng)目項(xiàng)目參數(shù)參數(shù)口服生物利用率口服生物利用率低低30%60%藥峰時(shí)間（藥峰時(shí)間（Tmax）412h分布容積（分布容積（V

7、d）大大5000L主要消除途徑主要消除途徑肝肝代謝、代謝、膽膽道排泄道排泄主要代謝物主要代謝物去乙基去乙基胺碘酮胺碘酮消除半衰期消除半衰期長(zhǎng)長(zhǎng)26107（5060）天）天蛋白結(jié)合率蛋白結(jié)合率高高96%治療濃度治療濃度1.02.5g/ml胺碘酮胺碘酮一、藥代動(dòng)力學(xué)一、藥代動(dòng)力學(xué)胺碘酮胺碘酮1.擴(kuò)冠、抗缺血 本身是抗心絞痛藥物 直接：擴(kuò)冠，降冠脈阻力，增加血供 間接：拮抗腎上腺素，抑制受體，擴(kuò)冠 A.靜注：5mg/kg, 擴(kuò)冠作用出現(xiàn)（治療不穩(wěn)定型心絞痛） B.口服：治療勞力性、變異性心絞痛 C.縮小梗死面積，改善預(yù)后二、藥效作用二、藥效作用胺碘酮胺碘酮2、降壓作用 小劑量靜脈給藥則能出現(xiàn) 給藥5

8、mg/kg時(shí)動(dòng)脈壓下降 口服無(wú)此作用 注：靜脈降壓與助溶劑（聚山梨醇酯80）降壓作用有關(guān)胺碘酮胺碘酮3、增加心輸出量洋地黃+胺碘酮 治療心衰+心律失常對(duì)心肌的直接作用：對(duì)心肌的直接作用：抑制心肌收縮力抑制心肌收縮力弱弱 A A：抑制：抑制受體作用受體作用 B B：CaCa2+2+通道阻滯通道阻滯胺碘酮胺碘酮4、抗心律失常作用至今為止，最強(qiáng)的廣譜抗心律失常藥物A.離子通道作用1）Na+通道阻滯：較輕，與利多卡因相似， 快頻率依賴 促心律失常作用類(lèi)藥物2）K+通道阻滯：廣譜，對(duì)復(fù)極作用廣泛， QT延長(zhǎng)，心肌三層K+通道均阻斷，復(fù)極離散度縮小， Tdp發(fā)生率低。胺碘酮胺碘酮)Ca2+通道阻滯：比類(lèi)藥

9、物弱 抑制后除極，治療觸發(fā)性心律失常B.抑制受體： * 作用受體阻滯劑, * 無(wú)停藥后反跳， * 可與受體阻滯劑合用胺碘酮胺碘酮C.心臟電生理作用 1)降低自律性： 竇律下降10%15% 房肌、室肌、浦氏纖維自律性均有抑制2）減慢傳導(dǎo)： 心房肌、AVN、旁路傳導(dǎo)減慢 心室肌、希浦系傳導(dǎo)無(wú)明顯影響3）延長(zhǎng)不應(yīng)期： 全傳導(dǎo)系不應(yīng)期延長(zhǎng)胺碘酮胺碘酮D.心電圖影響 體表：a.心率減慢 b.QT延長(zhǎng) c.T波低平或雙相 d.可出現(xiàn)U波 e.PR間期、QRS波輕度改變 心內(nèi)：AH延長(zhǎng)，HV (-)類(lèi)類(lèi)QT間期間期延長(zhǎng)延長(zhǎng)1. 危及生命的室性心律失常(FDA批準(zhǔn)) 此類(lèi)心律失常指室顫(VF) 和血液動(dòng)力學(xué)不

10、穩(wěn)定室速(VT) 尤其適用于： . 急性或陳舊性心肌梗死者 . 左室功能不全或慢性充血性心衰者 . 心?；蛐募〔♀栏呶Ｓ植荒苤踩隝CD者 .植入ICD頻發(fā)電擊者 三、胺碘酮適應(yīng)證三、胺碘酮適應(yīng)證2. 房顫復(fù)律或維持竇律(未經(jīng)FDA批準(zhǔn))，但共識(shí)為適應(yīng)證， 器質(zhì)性心臟病AF 尤其心梗、心衰伴陣發(fā)性AF 無(wú)器質(zhì)性心臟病，但其他藥物不能控制或不能耐受3、非持續(xù)性室速或頻發(fā)室早者，限用于： 左心功能不全，EF1周者 改口服400mg/d 二周后200mg/d 720mg/d1周者 改口服600mg/d 二周后200mg/d(2)通常： 負(fù)荷量 0.2 tid5-7， 0.2 bid5-7d 維持量

11、0.2（0.1-0.3） Qd四、用法四、用法口服口服1.血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的寬QRS波心速，尤其MI后2.無(wú)脈搏VT或室顫，電擊無(wú)效者3.急性AF 48h內(nèi)復(fù)律，靜脈負(fù)荷后口服AM，有利于轉(zhuǎn)復(fù)或維持竇律4.急性AF，不能控制心室率者5.心肺復(fù)蘇中替代利多卡因四、用法四、用法靜脈適應(yīng)證：需要緊急控制或致命性室性心律失常，靜脈適應(yīng)證：需要緊急控制或致命性室性心律失常，快速性房顫快速性房顫 靜脈劑 量：負(fù)荷量：3-5mg /kg 150mg推注10min以上, 間隔 10-15mi追加150mg 重 癥: 300mg/次，短時(shí)間內(nèi)510mg/kg維持量：前6小時(shí)：1-1.5mg/min ， 后18小時(shí)

12、：0.5mg/min每日最大劑量：1.2g, 最大不超過(guò)2.2g，起效時(shí)間：30min應(yīng)用天數(shù)：3天（24天）， 少數(shù)23周胺碘酮胺碘酮副反應(yīng)：Tdp或室顫（65歲歲 服藥服藥4月月 甲狀腺病個(gè)人或家庭史甲狀腺病個(gè)人或家庭史(7)治療治療 A.甲功異常：不停藥、不治療甲功異常：不停藥、不治療 B.伴輕度癥狀：減藥伴輕度癥狀：減藥 .癥狀癥狀+指標(biāo)：停藥指標(biāo)：停藥 .嚴(yán)重者：加其他積極治療；嚴(yán)重者：加其他積極治療； 甲減：甲狀腺素片；甲減：甲狀腺素片； 甲亢：甲硫吡啶、激素甲亢：甲硫吡啶、激素 .指標(biāo)恢復(fù)：指標(biāo)恢復(fù)：16個(gè)月個(gè)月六、副作用六、副作用胺碘酮的副作用及處理胺碘酮的副作用及處理.肺毒性

13、（1）發(fā)生率：近年明顯減少，1%， 日服量600mg，服用0.51年 （與積累量相關(guān)）（2）臨床表現(xiàn) 氣短（93%），干咳（4%） 乏力、低熱（30%） 進(jìn)行性呼吸困難，呼吸音下降 X線：彌漫性間質(zhì)纖維化或浸潤(rùn) 肺功能下降（3 3）機(jī)制：）機(jī)制：磷脂沉著，過(guò)敏反應(yīng)磷脂沉著，過(guò)敏反應(yīng)（4 4）診斷：）診斷：服藥史服藥史+ +呼吸系癥狀呼吸系癥狀 （明顯咳嗽，呼吸困難，肺功（明顯咳嗽，呼吸困難，肺功 能下降能下降20%20%）（5 5）治療：）治療：懷疑或確診停藥可逆，懷疑或確診停藥可逆， 少數(shù)不可逆少數(shù)不可逆 激素治療有爭(zhēng)議激素治療有爭(zhēng)議胺碘酮的副作用及處理胺碘酮的副作用及處理3.心臟（1）發(fā)生率：過(guò)緩：1%3% Tdp：1% 心功能惡化：2% 低血壓（2）臨床表現(xiàn)：心悸、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、頭暈、黒朦 猝死（3）機(jī)制：致心律失常作用（4）診斷：心電圖（心律失常）（5）治療：減藥、停藥、其他藥物治療，補(bǔ)鉀、補(bǔ)鎂1.腎衰 胺碘酮排泄：消化道 腎衰不是禁忌癥2 2. .肝衰肝衰在肝代謝去乙基胺碘酮，在肝代謝去乙基胺碘酮，有一過(guò)性肝損害有一過(guò)性肝損害肝衰禁忌肝衰禁忌3.3.兒童兒童可用可用，按體重或體表面積計(jì)算，按體重或體表面積計(jì)算4.4.妊娠妊娠慎用：慎用：無(wú)致畸作用，無(wú)致畸作用，可引起過(guò)緩，可引起過(guò)緩，QTQT延長(zhǎng)延長(zhǎng)臍帶血為血滯后臍帶血為血滯后25%25%相對(duì)禁忌：相對(duì)禁忌：哺乳期哺