動脈粥樣硬化91066

1、 第七章第七章 動脈粥樣硬化和動脈粥樣硬化和冠狀動脈粥樣硬化性心臟病冠狀動脈粥樣硬化性心臟病山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院心內(nèi)科心內(nèi)科 王睿王睿動脈粥樣硬化動脈粥樣硬化 (Atherosclerosis)定定 義義小動脈硬化小動脈硬化動脈中膜硬化動脈中膜硬化動脈粥樣硬化動脈粥樣硬化動脈硬化動脈硬化 概概 述述內(nèi)膜首先受累內(nèi)膜首先受累脂質(zhì)和復(fù)合糖類積聚、纖維組織增生和鈣質(zhì)沉著，脂質(zhì)和復(fù)合糖類積聚、纖維組織增生和鈣質(zhì)沉著，中層逐漸退變和鈣化，出血和血栓形成中層逐漸退變和鈣化，出血和血栓形成 動脈粥樣硬化動脈粥樣硬化病病 因因 n病因尚未完全明了病因尚未完全明了n多個遺傳和環(huán)境因素相互作用

2、多個遺傳和環(huán)境因素相互作用危險因素危險因素主要的危險因素l年齡、性別l血脂異常l高血壓l吸煙l糖尿病其他的危險因素l從事體力活動少l西方飲食方式l遺傳因素l肥胖lA型性格新發(fā)現(xiàn)的危險因素n同型半胱氨酸n胰島素抵抗n凝血因子n病毒、衣原體的感染發(fā)病機制發(fā)病機制 脂肪浸潤學(xué)說 血小板聚集和血栓形成學(xué)說 SMC克隆學(xué)說 內(nèi)皮損傷反應(yīng)學(xué)說 炎癥學(xué)說內(nèi)皮損傷反應(yīng)學(xué)說內(nèi)皮損傷反應(yīng)學(xué)說1、在各種慢性炎癥和危險因素的、在各種慢性炎癥和危險因素的作用下，氧化修飾的低密度脂蛋白作用下，氧化修飾的低密度脂蛋白（ox-LDLc）致使內(nèi)皮損傷，內(nèi)皮）致使內(nèi)皮損傷，內(nèi)皮功能障礙功能障礙。2、損傷的內(nèi)皮細胞激活，、損傷的內(nèi)

3、皮細胞激活，使單核細胞、使單核細胞、血小板血小板在血在血管內(nèi)膜表面聚集和粘附管內(nèi)膜表面聚集和粘附。3、炎癥性單核細胞遷移進入內(nèi)皮下。、炎癥性單核細胞遷移進入內(nèi)皮下。 4、炎癥細胞炎癥細胞單核細胞和巨噬細胞單核細胞和巨噬細胞激活，刺激平滑肌細胞、產(chǎn)生基質(zhì)金激活，刺激平滑肌細胞、產(chǎn)生基質(zhì)金屬蛋白酶（屬蛋白酶（MMP）。Dynamic Balance of atherosclerosis:Therapeutic implications Eric J.Topol: Textbook of Cardiovascular Medicine 2003; Atherosclerosis P.5-115、平滑

4、肌細胞平滑肌細胞遷移進入內(nèi)皮下組織遷移進入內(nèi)皮下組織,形成形成新的粥樣斑塊的纖維帽新的粥樣斑塊的纖維帽。斑塊增大斑塊增大6、平滑肌細胞遷移進入內(nèi)皮下組織和粥樣、平滑肌細胞遷移進入內(nèi)皮下組織和粥樣斑塊的纖維帽。斑塊的纖維帽。6-7、內(nèi)皮細胞遷移并且在各種保護因素的、內(nèi)皮細胞遷移并且在各種保護因素的作用下形成纖維帽。作用下形成纖維帽。8-9、纖維帽在各種促炎癥因素下破裂或損害、纖維帽在各種促炎癥因素下破裂或損害，表面血小板聚集，形成，表面血小板聚集，形成血栓血栓，導(dǎo)致急生冠，導(dǎo)致急生冠脈事件。纖維帽破裂或損傷后，血栓形成，脈事件。纖維帽破裂或損傷后，血栓形成，在各種保護因素的作用下，在血栓的表面形

5、在各種保護因素的作用下，在血栓的表面形成新的纖維帽，使急性冠脈事件，得到新的成新的纖維帽，使急性冠脈事件，得到新的平衡。平衡。Dynamic Balance of atherosclerosis:Therapeutic implications Eric J.Topol: Textbook of Cardiovascular Medicine 2003; Atherosclerosis P.5-11泡沫泡沫細胞細胞脂質(zhì)脂質(zhì)條紋條紋中間階中間階段損傷段損傷 從十幾歲開始從十幾歲開始從從30歲開始歲開始從從40歲開始歲開始 內(nèi)皮功能不全內(nèi)皮功能不全Modified from Pepine, CJ,

6、 Am J Card, 1998 在越戰(zhàn)期間，美國醫(yī)生在對陣亡的士在越戰(zhàn)期間，美國醫(yī)生在對陣亡的士兵進行解剖時發(fā)現(xiàn)，部份人員的血管內(nèi)壁兵進行解剖時發(fā)現(xiàn)，部份人員的血管內(nèi)壁上已經(jīng)有了動脈粥樣硬化斑塊。上已經(jīng)有了動脈粥樣硬化斑塊。 我國在我國在“八五八五”期間，中國醫(yī)科院阜期間，中國醫(yī)科院阜外心血管病醫(yī)院等單位的科研人員選取外心血管病醫(yī)院等單位的科研人員選取327327例例15153939歲北京、南京、寧波漁區(qū)居民非歲北京、南京、寧波漁區(qū)居民非正常死亡者的新鮮心臟標(biāo)本，進行病理生正常死亡者的新鮮心臟標(biāo)本，進行病理生理學(xué)比較性研究。結(jié)果動脈粥樣硬化病變理學(xué)比較性研究。結(jié)果動脈粥樣硬化病變總檢出率達總

7、檢出率達68.3%68.3%。病理解剖和病理生理動脈粥樣硬化累及l(fā)大型肌彈力型動脈：主動脈l中型肌彈力型動脈：冠脈、腦動脈、肢體、腎分期l第期:脂質(zhì)點l第期:脂質(zhì)條紋期l第期:粥樣斑塊前期l第期:粥樣斑塊期l第期:纖維斑塊期l第期:復(fù)合病變期正常大中動脈血管壁內(nèi)中外三層的結(jié)構(gòu)圖。正常大中動脈血管壁內(nèi)中外三層的結(jié)構(gòu)圖。大中動脈的內(nèi)膜層有單層內(nèi)皮細胞層、內(nèi)皮下組織、內(nèi)彈力板組成。中層有多層平滑肌細胞組成，因此血管彈性好，具有強大的收縮舒張功能。外膜層有外彈力板、營養(yǎng)血管和神經(jīng)、外膜組織。血管壁的結(jié)構(gòu)粥樣斑塊的解剖Libby P. Lancet. 1996;348:S4-S7. 中層中層 T淋巴細胞

8、淋巴細胞 巨噬細胞巨噬細胞泡沫細胞（組織因子）泡沫細胞（組織因子） “激活的激活的” 內(nèi)膜平滑肌細胞內(nèi)膜平滑肌細胞 (HLA-DR+) 正常平滑肌細胞正常平滑肌細胞纖維帽纖維帽內(nèi)膜內(nèi)膜脂核脂核管腔管腔粥樣硬化斑塊分類粥樣硬化斑塊分類根據(jù)斑塊性質(zhì)分為兩類：根據(jù)斑塊性質(zhì)分為兩類： 穩(wěn)定型斑塊 不穩(wěn)定型斑塊 分類的依據(jù)： 纖維膜的厚薄 脂質(zhì)池的大小穩(wěn)定的動脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定的動脈粥樣硬化斑塊纖維帽纖維帽( (平滑肌細胞和基質(zhì)平滑肌細胞和基質(zhì)) )脂核外膜內(nèi)皮細胞內(nèi)皮細胞內(nèi)膜平滑肌細胞內(nèi)膜平滑肌細胞( (修復(fù)型修復(fù)型) )中層平滑肌細胞中層平滑肌細胞( (收縮型收縮型) )外膜斑塊破裂、血栓形成斑塊破

9、裂、血栓形成并擴展進入管腔并擴展進入管腔外膜lipid core 脂核血栓不穩(wěn)定性動脈粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定性動脈粥樣硬化斑塊外膜分分 期期u無癥狀期或稱隱匿期u缺血期u壞死期u纖維化期臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)n主要是有關(guān)器管受累后出現(xiàn)的病象n主動脈粥樣硬化n冠狀動脈粥樣硬化n腦動脈粥樣硬化n腎動脈粥樣硬化n腸系膜粥樣硬化n四肢動脈粥樣硬化動脈粥樣硬化血栓形成: 具共同病理基礎(chǔ)的進展性過程正常正常脂肪條紋脂肪條紋纖維斑塊纖維斑塊 粥樣硬化斑塊粥樣硬化斑塊斑塊破潰斑塊破潰/ /裂隙和血栓形成裂隙和血栓形成心肌梗死心肌梗死 缺血性中缺血性中風(fēng)風(fēng)/TIA/TIA 下肢缺血下肢缺血跛行跛行臨床無癥狀臨床無癥狀心血

10、管死亡心血管死亡年齡增長年齡增長穩(wěn)定性心絞痛穩(wěn)定性心絞痛間歇性跛行間歇性跛行不穩(wěn)定性不穩(wěn)定性心絞痛心絞痛ACSACS* *ACS, ACS, 急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征; TIA, ; TIA, 一過性腦缺血發(fā)作一過性腦缺血發(fā)作缺血性腎病缺血性腎病缺血性腸病缺血性腸病實驗室檢查實驗室檢查 尚缺乏敏感而又特異性的早期方法 血脂、血糖高 X線 CT 超聲 右頸動脈竇部后壁可見一孤立硬斑右頸動脈竇部后壁可見一孤立硬斑, 面積面積為為10.23mm2 中國超聲醫(yī)學(xué)雜志中國超聲醫(yī)學(xué)雜志2000年第年第16卷第卷第8期期SCA多排多排CTCT造影造影診診 斷斷早期診斷很不容易；出現(xiàn)器官病變，診斷不困難年

11、長患者，血脂異常，造影血管狹窄性病變首先考慮診斷本病鑒別診斷鑒別診斷u主動脈粥樣硬化引起主動脈變化和主動脈瘤與梅毒性主動脈炎和主動脈瘤及縱隔腫瘤鑒別u冠狀動脈粥樣硬化引起的心絞痛和心肌梗死與其他冠狀動脈病變所引起者相鑒別u腦動脈粥樣硬化所引起的腦血管意外與其他原因引起的腦血管意外相鑒別u腎動脈粥樣硬化所引起的高血壓與其他原因的高血壓相鑒別防治防治預(yù)防為主防止病變發(fā)展積極治療并發(fā)癥動脈粥樣硬化的一、二級預(yù)防 A Aspirin（阿司匹林）（阿司匹林） ACEI/ARB B -blocker（ 阻滯劑） Blood pressure control C Cholesterol lowing（降膽固

12、醇） Cigarette quitting（戒煙） D Diabetes control（控制糖尿?。?Diet（合理飲食） E Exercise（運動） Education（教育）動脈粥樣硬化的藥物治療 調(diào)節(jié)血脂藥調(diào)節(jié)血脂藥 他汀類調(diào)脂藥（statins） HMG-CoA還原酶抑制劑（3-hydroxy-3-methylglutary Co-enzyme A Reductase Inhibitors），又稱他汀類藥物，是最為經(jīng)典和有效的降脂藥物，此類藥物通過作用于肝細胞抑制HMG-CoA轉(zhuǎn)化為甲基羥戊酸（mevolate，MVA）合成膽固醇的前體之一，使細胞內(nèi)膽固醇合成減少，從而反饋上調(diào)肝細

13、胞上低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）受體密度，降低血漿中LDL，又能增加HDL。 他汀類藥物的多向性作用 他汀類藥物除降血脂外尚有諸多非降脂作用，即多向性作用。如減緩動脈粥樣硬化進程和管腔狹窄、減輕左室肥厚、降低心血管意外危險、降低腦卒中危險、降低糖尿病危險、改善胰島素抵抗、輔助降壓、抗炎、預(yù)防老年癡呆等作用。 他汀類藥物主要副作用n肝功能損害。大約有1%的病人服用他汀類藥物會引起肝臟轉(zhuǎn)氨酶升高，并且這與服用藥物的劑量有關(guān)。 n最嚴(yán)重的副作用是肌病。肌病一旦發(fā)生，病人覺得肌肉疼痛、乏力，CK升高。不過，肌病十分罕見。如果發(fā)生了肌病，病人沒有重視或者醫(yī)生未能正確診斷，繼續(xù)服藥就可能進一步導(dǎo)致肌肉溶解和腎功能衰竭，嚴(yán)重者就可能死亡。所幸大多數(shù)病人及時發(fā)現(xiàn)癥狀后，立即停藥，肌病得到了控制和治療。 貝特類調(diào)脂藥貝特類調(diào)