第一節(jié)呼吸系統(tǒng)基礎(chǔ)知識

1、第二章第二章 呼吸系統(tǒng)疾病病人的護理呼吸系統(tǒng)疾病病人的護理第一節(jié)第一節(jié) 呼吸系統(tǒng)基礎(chǔ)知識呼吸系統(tǒng)基礎(chǔ)知識 組成組成:呼吸系統(tǒng)由鼻、咽、喉、氣管、呼吸系統(tǒng)由鼻、咽、喉、氣管、支氣管、肺泡、胸膜、胸廓及膈。支氣管、肺泡、胸膜、胸廓及膈。 功能功能：進行氣體交換，并具有防御、免：進行氣體交換，并具有防御、免疫、神經(jīng)內(nèi)分泌及代謝功能。疫、神經(jīng)內(nèi)分泌及代謝功能。 病因病因:以感染最常見以感染最常見，其它致病因素有，其它致病因素有大氣污染、吸煙、變態(tài)反應(yīng)、創(chuàng)傷及腫大氣污染、吸煙、變態(tài)反應(yīng)、創(chuàng)傷及腫瘤等。瘤等。 常見癥狀常見癥狀：咳嗽與咳痰、咯血、胸痛和：咳嗽與咳痰、咯血、胸痛和肺源性呼吸困難。肺源性呼吸困

2、難。 NoImage一、咳嗽與咳痰一、咳嗽與咳痰概念概念咳嗽咳嗽是呼吸系統(tǒng)疾病最常見的癥狀是呼吸系統(tǒng)疾病最常見的癥狀，是一種保是一種保護性反射性防御動作，借以清除呼吸道分泌物及護性反射性防御動作，借以清除呼吸道分泌物及氣道內(nèi)異物。氣道內(nèi)異物?？忍悼忍凳鞘呛粑到y(tǒng)常見癥狀體征的護理呼吸系統(tǒng)常見癥狀體征的護理【護理評估】【護理評估】（一）健康史（一）健康史詳細詢問詳細詢問 ？有無支氣管炎、支氣管哮喘、支氣管肺癌、肺炎及？有無支氣管炎、支氣管哮喘、支氣管肺癌、肺炎及肺結(jié)核等病史（呼吸系統(tǒng)疾?。┓谓Y(jié)核等病史（呼吸系統(tǒng)疾?。?？有無吸煙、過敏因素、異物、刺激性氣體、過冷或？有無吸煙、過敏因素、異物、刺激

3、性氣體、過冷或過熱空氣刺激及相關(guān)的職業(yè)和環(huán)境因素（理化因素）過熱空氣刺激及相關(guān)的職業(yè)和環(huán)境因素（理化因素） ？有無胸膜炎及自發(fā)性氣胸等（胸膜疾?。?？有無胸膜炎及自發(fā)性氣胸等（胸膜疾?。?？有無風(fēng)濕性心瓣膜病、高血壓性心臟病、冠心病等？有無風(fēng)濕性心瓣膜病、高血壓性心臟病、冠心病等（心血管疾?。ㄐ难芗膊。?？有無食管反流性疾病、腦炎、腦膜炎、精神性咳嗽？有無食管反流性疾病、腦炎、腦膜炎、精神性咳嗽或服用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等（其他）或服用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等（其他） （二）身體狀況（二）身體狀況1 1咳嗽的性質(zhì)、時間、音色咳嗽的性質(zhì)、時間、音色（1 1）性質(zhì)）性質(zhì) 干咳：干咳：咳嗽無痰或

4、痰量很少?？人詿o痰或痰量很少。多見于急性咽喉炎、急性支氣管炎、胸膜多見于急性咽喉炎、急性支氣管炎、胸膜炎及肺結(jié)核初期。炎及肺結(jié)核初期。 濕咳：濕咳：咳嗽伴有痰液?？人园橛刑狄?。常見于慢性支氣管炎、支氣管擴張、肺炎、常見于慢性支氣管炎、支氣管擴張、肺炎、肺膿腫及空洞性肺結(jié)核等。肺膿腫及空洞性肺結(jié)核等。 （2 2）時間、音色）時間、音色 晨間體位改變時咳嗽加劇晨間體位改變時咳嗽加劇慢性支氣管炎、慢性支氣管炎、支氣管擴張支氣管擴張 夜間陣發(fā)性咳嗽夜間陣發(fā)性咳嗽左心衰竭。左心衰竭。 帶金屬音的咳嗽帶金屬音的咳嗽支氣管腔狹窄或受壓如支氣管腔狹窄或受壓如支氣管肺癌、縱隔腫瘤、主動脈瘤支氣管肺癌、縱隔腫瘤、

5、主動脈瘤 嘶啞性咳嗽嘶啞性咳嗽聲帶炎、喉部疾病聲帶炎、喉部疾病突然發(fā)作的咳嗽突然發(fā)作的咳嗽：多見于刺激性：多見于刺激性氣體所致的急性上呼吸道炎癥及氣體所致的急性上呼吸道炎癥及氣管、支氣管異物。氣管、支氣管異物。長期反復(fù)發(fā)作的慢性咳嗽長期反復(fù)發(fā)作的慢性咳嗽：多見：多見于慢性呼吸系統(tǒng)疾病，如慢性支于慢性呼吸系統(tǒng)疾病，如慢性支氣管炎、慢性肺膿腫等。氣管炎、慢性肺膿腫等。2痰的性狀、量、氣味痰的性狀、量、氣味p白色泡沫痰白色泡沫痰/黏痰黏痰慢性支氣管炎。慢性支氣管炎。p膿性痰膿性痰呼吸道化膿性感染。呼吸道化膿性感染。p鐵銹色痰鐵銹色痰肺炎球菌肺炎肺炎球菌肺炎p粉紅色泡沫狀痰粉紅色泡沫狀痰急性肺水腫。急

6、性肺水腫。p血絲痰或血痰血絲痰或血痰肺結(jié)核、肺癌、肺梗肺結(jié)核、肺癌、肺梗死等；死等；p惡臭痰惡臭痰：提示肺部厭氧菌感染。：提示肺部厭氧菌感染。p原有大量膿性痰，未經(jīng)積極治療而痰量原有大量膿性痰，未經(jīng)積極治療而痰量減少，體溫升高減少，體溫升高-支氣管引流不暢支氣管引流不暢p綠色痰綠色痰銅綠假單胞桿菌感染銅綠假單胞桿菌感染p100ml/d大量痰大量痰3伴隨癥狀伴隨癥狀 咳嗽伴呼吸困難：咳嗽伴呼吸困難：喉水腫、慢性阻塞性肺病、喉水腫、慢性阻塞性肺病、重癥肺炎、肺結(jié)核、大量胸腔積液及氣胸等。重癥肺炎、肺結(jié)核、大量胸腔積液及氣胸等。 咳嗽伴發(fā)熱：咳嗽伴發(fā)熱：呼吸道感染、肺炎及胸膜炎等。呼吸道感染、肺炎及

7、胸膜炎等。 咳嗽伴咯血：咳嗽伴咯血：支擴、肺結(jié)核、肺癌及二狹等。支擴、肺結(jié)核、肺癌及二狹等。 咳嗽伴大量膿性痰：咳嗽伴大量膿性痰：常見于肺膿腫、支擴等。常見于肺膿腫、支擴等。 咳嗽伴胸痛：咳嗽伴胸痛：肺炎、肺結(jié)核、胸膜炎及氣胸肺炎、肺結(jié)核、胸膜炎及氣胸等等（三）心理（三）心理-社會狀況社會狀況 煩躁不安、失眠、注意力不集中、焦慮及抑煩躁不安、失眠、注意力不集中、焦慮及抑郁等，影響生活和工作；郁等，影響生活和工作； 痰中帶血時病人可出現(xiàn)緊張，甚至恐懼。痰中帶血時病人可出現(xiàn)緊張，甚至恐懼。（四）輔助檢查（四）輔助檢查 血常規(guī)、痰液檢查、胸部血常規(guī)、痰液檢查、胸部X線檢查、線檢查、血氣分析及肺功能等

8、各項檢查，有助于病血氣分析及肺功能等各項檢查，有助于病因診斷及病情判斷。因診斷及病情判斷?！咀o理【護理診斷診斷】u清理呼吸道無效清理呼吸道無效與痰液黏稠、胸痛、意與痰液黏稠、胸痛、意識障礙導(dǎo)致咳嗽無效等有關(guān)。識障礙導(dǎo)致咳嗽無效等有關(guān)。u焦慮焦慮 與劇烈咳嗽、排痰不暢影響休息與與劇烈咳嗽、排痰不暢影響休息與睡眠及病情加重有關(guān)睡眠及病情加重有關(guān)u有窒息的危險有窒息的危險 與呼吸道分泌物增多、無與呼吸道分泌物增多、無力排痰、意識障礙有關(guān)力排痰、意識障礙有關(guān)【護理【護理措施措施】（一）一般護理（一）一般護理1環(huán)境及體位環(huán)境及體位空氣新鮮、流通，溫度在1820，濕度在50%60%，高枕臥位或舒適坐位2飲

9、食護理飲食護理鼓勵多飲水，每日飲水量1500ml以上高蛋白、高維生素、足夠熱量飲食，避免油膩、辛辣食物（二）促進排痰的護理（二）促進排痰的護理（1）指導(dǎo)有效咳嗽：）指導(dǎo)有效咳嗽： 適用于神志清醒尚能咳嗽者適用于神志清醒尚能咳嗽者。 病人取病人取坐位或立位坐位或立位， 先行先行56次深而慢的呼吸，然后次深而慢的呼吸，然后深吸氣至深吸氣至膈肌完全下降后屏住呼吸膈肌完全下降后屏住呼吸35s，身體前傾，身體前傾，從胸腔進行從胸腔進行2-3次短促有力的咳嗽，咳嗽同次短促有力的咳嗽，咳嗽同時收縮腹肌，或用手按壓上腹部，幫助痰時收縮腹肌，或用手按壓上腹部，幫助痰液咳出。液咳出。（2）胸部叩擊：）胸部叩擊：

10、適用于適用于長期臥床、久病無力咳嗽長期臥床、久病無力咳嗽者。者。 每次每次以以515min為宜，為宜，餐后餐后2h至餐前至餐前30min進行進行 病人取側(cè)臥位，護士的手呈病人取側(cè)臥位，護士的手呈空心掌狀空心掌狀，掌握好力度、時間掌握好力度、時間 自下而上、由外向內(nèi)（向肺門處）自下而上、由外向內(nèi)（向肺門處） 同時鼓勵病人咳嗽。同時鼓勵病人咳嗽。（3）氣道濕化：）氣道濕化：適用于適用于痰液黏稠不易咳出者痰液黏稠不易咳出者。有超聲霧化吸入法和蒸氣吸入法。有超聲霧化吸入法和蒸氣吸入法。NS+-糜蛋白酶糜蛋白酶/復(fù)方安息酊復(fù)方安息酊稀釋痰液稀釋痰液NS+抗生素抗生素抗感染抗感染NS+沙丁胺醇沙丁胺醇解痙

11、平喘解痙平喘（4）體位引流：）體位引流：適用于適用于痰液量較多痰液量較多、呼吸功能尚好者，如、呼吸功能尚好者，如支氣管擴張支氣管擴張、肺膿腫、肺膿腫病人。病人。（5）機械排痰：）機械排痰：適用于適用于無力咳出、痰液黏稠，意識不清或無力咳出、痰液黏稠，意識不清或排痰困難者排痰困難者，尤其是，尤其是昏迷昏迷、氣管插管、氣管插管、氣管切開病人氣管切開病人 思考題1、痰量較多、呼吸功能尚好的支氣管擴張、痰量較多、呼吸功能尚好的支氣管擴張患者最適合的排痰措施是患者最適合的排痰措施是A有效咳嗽有效咳嗽B拍背與胸壁震蕩拍背與胸壁震蕩C濕化呼吸道濕化呼吸道D體位引流體位引流E機械吸痰機械吸痰D 2、聽到患者帶

12、金屬音的咳嗽時應(yīng)警惕、聽到患者帶金屬音的咳嗽時應(yīng)警惕A喉炎喉炎B肺膿腫肺膿腫C肺癌肺癌D哮喘哮喘E左心功能不全左心功能不全 思考題C3、痰液有惡臭味，應(yīng)考慮感染的病原菌是、痰液有惡臭味，應(yīng)考慮感染的病原菌是A肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌B銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌C厭氧菌厭氧菌D真菌真菌E結(jié)核菌結(jié)核菌 思考題C 4、呼吸系統(tǒng)疾病最常見的癥狀是、呼吸系統(tǒng)疾病最常見的癥狀是A咳嗽咳嗽B咳痰咳痰C呼吸困難呼吸困難D胸痛胸痛E咯血咯血 思考題A A、有效咳嗽、有效咳嗽B、拍背與胸壁震蕩、拍背與胸壁震蕩C、濕化呼吸道、濕化呼吸道D、體位引流、體位引流E、機械吸痰、機械吸痰5、適用于長期臥床、久病體弱、排痰無力者的

13、是、適用于長期臥床、久病體弱、排痰無力者的是6、適用于痰量較多而咳嗽反射弱的昏迷患者的是、適用于痰量較多而咳嗽反射弱的昏迷患者的是BE二、肺源性呼吸困難二、肺源性呼吸困難1、定義、定義 肺源性呼吸困難肺源性呼吸困難指由于指由于呼吸系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)疾病引起疾病引起通氣和（或）換氣功能障礙，造成缺氧通氣和（或）換氣功能障礙，造成缺氧和（或）二氧化碳潴留所致。和（或）二氧化碳潴留所致。2、分類、分類 吸氣性呼吸困難吸氣性呼吸困難 呼氣性呼吸困難呼氣性呼吸困難 混合性呼吸困難混合性呼吸困難（1）吸氣性呼吸困難）吸氣性呼吸困難l受阻部位：受阻部位：上呼吸道上呼吸道l特點：特點：吸氣困難，吸氣時間延長，重者有

14、吸氣困難，吸氣時間延長，重者有“三凹征三凹征”，可伴喘鳴音。，可伴喘鳴音。l常見疾?。撼Ｒ娂膊。汉?、氣管、大支氣管管腔狹窄，喉、氣管、大支氣管管腔狹窄，常由炎癥、水腫、痙攣、異物及腫瘤等引常由炎癥、水腫、痙攣、異物及腫瘤等引起。起。二、肺源性呼吸困難二、肺源性呼吸困難吸氣性呼吸困難（三凹征）吸氣性呼吸困難（三凹征）（2）呼氣性呼吸困難）呼氣性呼吸困難l受阻部位：受阻部位：下呼吸道下呼吸道l特點：特點：呼氣困難，呼氣時間延長，常伴有呼氣困難，呼氣時間延長，常伴有哮鳴音。哮鳴音。l病因：病因：肺組織彈性減退、小支氣管痙攣或肺組織彈性減退、小支氣管痙攣或狹窄所致疾病。狹窄所致疾病。l常見疾?。撼Ｒ娂?/p>

15、?。褐夤芟?、慢性阻塞性肺氣支氣管哮喘、慢性阻塞性肺氣腫等。腫等。二、肺源性呼吸困難二、肺源性呼吸困難（3）混合性呼吸困難）混合性呼吸困難l特點：特點：吸氣與呼氣均感費力，呼吸頻率吸氣與呼氣均感費力，呼吸頻率增快、變淺。增快、變淺。l病因：病因：多由廣泛肺部病變或肺組織受壓，多由廣泛肺部病變或肺組織受壓，呼吸面積減少導(dǎo)致?lián)Q氣功能障礙呼吸面積減少導(dǎo)致?lián)Q氣功能障礙l常見疾?。撼Ｒ娂膊。褐匕Y肺炎、肺結(jié)核、大量胸重癥肺炎、肺結(jié)核、大量胸腔積液及氣胸等。腔積液及氣胸等。二、肺源性呼吸困難二、肺源性呼吸困難 呼氣性呼吸困難的發(fā)生原因是呼氣性呼吸困難的發(fā)生原因是A大氣道狹窄梗阻大氣道狹窄梗阻B廣泛性肺部病

16、變使呼吸面積減少廣泛性肺部病變使呼吸面積減少C肺組織彈性減弱肺組織彈性減弱D上呼吸道異物刺激上呼吸道異物刺激E肺組織彈性減弱及小支氣管痙攣性肺組織彈性減弱及小支氣管痙攣性思考題思考題E【護理評估】【護理評估】(一一)健康史健康史 詳細詢問病人有無慢性阻塞性肺病詳細詢問病人有無慢性阻塞性肺?。–OPDCOPD）、支氣管哮喘等病史。）、支氣管哮喘等病史。 有無喉、氣管與支氣管炎癥、水腫、腫瘤有無喉、氣管與支氣管炎癥、水腫、腫瘤或異物所致狹窄或梗阻?；虍愇锼陋M窄或梗阻。 有無肺炎、肺結(jié)核、肺不張、肺瘀血、肺有無肺炎、肺結(jié)核、肺不張、肺瘀血、肺梗死、氣胸及大量胸腔積液等病史。梗死、氣胸及大量胸腔積液

17、等病史。二、肺源性呼吸困難二、肺源性呼吸困難（二）身體狀況（二）身體狀況1、呼吸困難的分度、呼吸困難的分度輕度：輕度：能與同年齡的健康人同樣行走，能與同年齡的健康人同樣行走，但不能登高或上臺階。但不能登高或上臺階。中度：中度：能在平地按自己的速度行走或步能在平地按自己的速度行走或步行中需要不斷休息。不能與同年齡的健行中需要不斷休息。不能與同年齡的健康人同樣地行走?？等送瑯拥匦凶摺Ｖ囟龋褐囟龋赫f話、脫衣時也感到呼吸困難，說話、脫衣時也感到呼吸困難，不能外出活動。不能外出活動。二、肺源性呼吸困難二、肺源性呼吸困難2、伴隨癥狀、伴隨癥狀呼吸困難伴胸痛：呼吸困難伴胸痛：常見于肺炎、急性滲出常見于肺炎、

18、急性滲出性胸膜炎及自發(fā)性氣胸等。性胸膜炎及自發(fā)性氣胸等。呼吸困難伴發(fā)熱：呼吸困難伴發(fā)熱：多見于呼吸道感染性疾多見于呼吸道感染性疾病。病。呼吸困難伴昏迷：呼吸困難伴昏迷：多見于休克型肺炎、肺多見于休克型肺炎、肺性腦病等。性腦病等。二、肺源性呼吸困難二、肺源性呼吸困難（三）心理（三）心理-社會狀況社會狀況 呼吸困難加重時，病人可出現(xiàn)焦呼吸困難加重時，病人可出現(xiàn)焦慮、緊張、煩躁不安、失眠、甚至恐慮、緊張、煩躁不安、失眠、甚至恐懼等心理。隨著生活和工作能力的喪懼等心理。隨著生活和工作能力的喪失，可產(chǎn)生悲觀、沮喪等心理。失，可產(chǎn)生悲觀、沮喪等心理。二、肺源性呼吸困難二、肺源性呼吸困難( (四四) ) 輔

19、助檢查輔助檢查動脈血氣分析：動脈血氣分析：判斷低氧血癥和二氧化碳潴判斷低氧血癥和二氧化碳潴留的程度。留的程度。肺功能測定：肺功能測定：了解肺功能障礙程度和類型。了解肺功能障礙程度和類型。胸部胸部X線、線、CT檢查：檢查：病因診斷。病因診斷。二、肺源性呼吸困難二、肺源性呼吸困難【護理【護理診斷診斷】1氣體交換受損氣體交換受損與呼吸道痙攣、呼吸面與呼吸道痙攣、呼吸面積減少及換氣功能障礙有關(guān)。積減少及換氣功能障礙有關(guān)。2活動無耐力活動無耐力與呼吸功能受損導(dǎo)致機體與呼吸功能受損導(dǎo)致機體缺氧有關(guān)。缺氧有關(guān)。二、肺源性呼吸困難二、肺源性呼吸困難【護理【護理措施措施】（一）氣體交換受損（一）氣體交換受損1環(huán)

20、境與體位環(huán)境與體位協(xié)助病人采取身體協(xié)助病人采取身體前傾坐位或半臥位前傾坐位或半臥位，有利于病人的呼吸。有利于病人的呼吸。二、肺源性呼吸困難二、肺源性呼吸困難 2病情觀察病情觀察密切觀察病人呼吸困難的特點、呼吸頻密切觀察病人呼吸困難的特點、呼吸頻率、深度、節(jié)律及動脈血氣分析結(jié)果，率、深度、節(jié)律及動脈血氣分析結(jié)果，如有異常，及時報告醫(yī)師并協(xié)助處理。如有異常，及時報告醫(yī)師并協(xié)助處理。二、肺源性呼吸困難二、肺源性呼吸困難【護理【護理措施措施】 3氧療和機械通氣的護理氧療和機械通氣的護理合理氧療是糾正缺氧、緩解呼吸困難最有效措施合理氧療是糾正缺氧、緩解呼吸困難最有效措施缺氧不伴缺氧不伴COCO2 2潴留

21、，潴留，一般流量一般流量（2-4L/min）面罩給氧缺氧伴缺氧伴COCO2 2潴留，潴留，應(yīng)持續(xù)低流量應(yīng)持續(xù)低流量（1-2L/min）鼻導(dǎo)管或鼻塞法給氧二、肺源性呼吸困難二、肺源性呼吸困難【護理【護理措施措施】 4用藥護理用藥護理 遵醫(yī)囑給予抗生素、支氣管舒遵醫(yī)囑給予抗生素、支氣管舒張劑、祛痰藥及呼吸興奮劑，注意觀察藥物療張劑、祛痰藥及呼吸興奮劑，注意觀察藥物療效和不良反應(yīng)。效和不良反應(yīng)。5心理護理心理護理對病人進行心理安慰，增加巡對病人進行心理安慰，增加巡視次數(shù)，以緩解其緊張情緒。病人煩躁時設(shè)法視次數(shù)，以緩解其緊張情緒。病人煩躁時設(shè)法分散其注意力，指導(dǎo)病人作深而慢的呼吸，以分散其注意力，指導(dǎo)

22、病人作深而慢的呼吸，以緩解癥狀。緩解癥狀。二、肺源性呼吸困難二、肺源性呼吸困難【護理【護理措施措施】 （二）活動無耐力（二）活動無耐力1休息與活動休息與活動合理安排休息與活動合理安排休息與活動2呼吸訓(xùn)練呼吸訓(xùn)練指導(dǎo)病人采取指導(dǎo)病人采取有效的呼吸技有效的呼吸技術(shù)，如縮唇呼吸、腹式呼吸等術(shù)，如縮唇呼吸、腹式呼吸等，改善呼，改善呼吸功能。吸功能。3、逐步提高活動耐力、逐步提高活動耐力二、肺源性呼吸困難二、肺源性呼吸困難【護理【護理措施措施】 吸氣性呼吸困難嚴(yán)重者可出現(xiàn)三凹征，三凹征是指吸氣性呼吸困難嚴(yán)重者可出現(xiàn)三凹征，三凹征是指A A胸骨上窩、鎖骨上窩和肋間隙在吸氣時明顯下陷胸骨上窩、鎖骨上窩和肋間

23、隙在吸氣時明顯下陷B B胸骨上窩、鎖骨上窩和肋間隙在呼氣時明顯下陷胸骨上窩、鎖骨上窩和肋間隙在呼氣時明顯下陷C C胸骨上窩、鎖骨下窩和肋間隙在吸氣時明顯下陷胸骨上窩、鎖骨下窩和肋間隙在吸氣時明顯下陷D D胸骨下窩、鎖骨上窩和肋間隙在吸氣時明顯下陷胸骨下窩、鎖骨上窩和肋間隙在吸氣時明顯下陷E E胸骨上窩、鎖骨下窩和肋間隙在呼氣時明顯下陷胸骨上窩、鎖骨下窩和肋間隙在呼氣時明顯下陷 思考題A 嚴(yán)重肺炎引起混合性呼吸困難的發(fā)生原因是嚴(yán)重肺炎引起混合性呼吸困難的發(fā)生原因是A大氣道狹窄、梗阻大氣道狹窄、梗阻B廣泛性肺部病變使呼吸面積減少廣泛性肺部病變使呼吸面積減少C肺組織彈性減弱肺組織彈性減弱D上呼吸道異

24、物刺激上呼吸道異物刺激E肺組織彈性減弱及小支氣管痙攣性狹窄肺組織彈性減弱及小支氣管痙攣性狹窄 思考題B 患者在洗漱、入廁等活動時出現(xiàn)呼吸困患者在洗漱、入廁等活動時出現(xiàn)呼吸困難，呼吸困難程度為難，呼吸困難程度為A無呼吸困難無呼吸困難B輕度輕度C中度中度D重度重度E危重度危重度 思考題D三、咯血三、咯血 咯血：咯血： 指喉及其以指喉及其以下呼吸道或下呼吸道或肺組織出血肺組織出血經(jīng)口腔排出。經(jīng)口腔排出。 【護理【護理評估評估】（一）健康史（一）健康史 詳細詢問詳細詢問？病人有無肺結(jié)核、支氣管擴張、支氣管肺癌及病人有無肺結(jié)核、支氣管擴張、支氣管肺癌及肺炎等病史。（肺炎等病史。（呼吸系統(tǒng)疾病呼吸系統(tǒng)疾病

25、）？有無風(fēng)濕性心臟瓣膜病二尖瓣狹窄、急性肺水？有無風(fēng)濕性心臟瓣膜病二尖瓣狹窄、急性肺水腫等病史。（腫等病史。（心血管疾病心血管疾?。?？有無血小板減少性紫癜、急性白血病、流行性？有無血小板減少性紫癜、急性白血病、流行性出血熱及系統(tǒng)性紅斑狼瘡等疾病病史。（出血熱及系統(tǒng)性紅斑狼瘡等疾病病史。（全身全身疾病疾?。?在我國，在我國，肺結(jié)核肺結(jié)核是引起咯血的最常見原因。是引起咯血的最常見原因。（二）身體狀況（二）身體狀況1咯血量及性狀咯血量及性狀小量咯血：小量咯血：24h24h咯血量在咯血量在100ml100ml以內(nèi)以內(nèi)。中等量咯血中等量咯血： 24h24h咯血量咯血量100100500ml500ml。大

26、咯血大咯血： 24h24h咯血量達咯血量達500ml500ml以上以上 一次咯血量達一次咯血量達300ml300ml以上，以上， 不論咯血量多少，只要出現(xiàn)不論咯血量多少，只要出現(xiàn)窒息者。窒息者。 大咯血是指大咯血是指1次咯血量次咯血量大于大于A50mlB100mlC200mlD300mlE400ml 思考題D 鑒別點鑒別點咯血咯血嘔血嘔血病史病史肺結(jié)核、支擴、肺癌、肺結(jié)核、支擴、肺癌、心臟病心臟病消化性潰瘍、肝硬化、消化性潰瘍、肝硬化、急性胃炎、胃癌急性胃炎、胃癌出血前癥狀出血前癥狀喉部發(fā)癢、胸悶、咳嗽喉部發(fā)癢、胸悶、咳嗽上腹不適、惡心嘔吐上腹不適、惡心嘔吐出血方式出血方式咯出咯出嘔出嘔出血的

27、顏色血的顏色鮮紅鮮紅棕黑、暗紅、有時鮮棕黑、暗紅、有時鮮紅紅血中混合物血中混合物痰、泡沫痰、泡沫食物殘渣、胃液食物殘渣、胃液酸堿酸堿堿性堿性酸性酸性黑便黑便無（咽下可有）無（咽下可有）有，可呈柏油樣、有，可呈柏油樣、持續(xù)數(shù)天持續(xù)數(shù)天出血后痰的性狀出血后痰的性狀 常有痰中帶血常有痰中帶血無痰無痰2、窒息表現(xiàn)、窒息表現(xiàn) 大咯血時，病人出現(xiàn)情緒緊張、面色灰暗、胸大咯血時，病人出現(xiàn)情緒緊張、面色灰暗、胸悶及咯血不暢為悶及咯血不暢為窒息的先兆窒息的先兆，應(yīng)予警惕。，應(yīng)予警惕。 一旦出現(xiàn)表情恐怖、張口瞪目、雙手亂抓、大一旦出現(xiàn)表情恐怖、張口瞪目、雙手亂抓、大汗淋漓、唇指發(fā)紺及大小便失禁，甚至意識喪汗淋漓、

28、唇指發(fā)紺及大小便失禁，甚至意識喪失失提示窒息提示窒息【護理【護理評估評估】（三）心理（三）心理-社會狀況社會狀況 大量咯血常引起病人大量咯血常引起病人緊張緊張、煩躁和、煩躁和恐恐慌慌，一旦窒息發(fā)生，病人及家屬可產(chǎn)生，一旦窒息發(fā)生，病人及家屬可產(chǎn)生極度恐懼心理。極度恐懼心理?！咀o理【護理評估評估】（四）輔助檢查（四）輔助檢查 明確咯血的病因，需做明確咯血的病因，需做X X線、線、CTCT、ECGECG檢查；血常規(guī)檢查可了解有無貧血。檢查；血常規(guī)檢查可了解有無貧血?！咀o理【護理診斷診斷】1 1恐懼恐懼與突然咯血或咯血反復(fù)發(fā)作有與突然咯血或咯血反復(fù)發(fā)作有關(guān)。關(guān)。2 2有窒息的危險有窒息的危險與大咯血

29、引起氣道阻與大咯血引起氣道阻塞有關(guān)。塞有關(guān)?！咀o理【護理措施措施】（一）恐懼（一）恐懼 做好心理護理，情緒放松有利于止血，做好心理護理，情緒放松有利于止血，囑病人大咯血時不能屏氣，以免誘發(fā)喉囑病人大咯血時不能屏氣，以免誘發(fā)喉頭痙攣、血液引流不暢形成血塊導(dǎo)致窒頭痙攣、血液引流不暢形成血塊導(dǎo)致窒息。息。（二）有窒息的危險（二）有窒息的危險1 1休息與體位休息與體位 病室內(nèi)病室內(nèi)保持安靜保持安靜，避免不必要的交談，以減少，避免不必要的交談，以減少肺活動度。肺活動度。小量咯血者應(yīng)靜臥休息。小量咯血者應(yīng)靜臥休息。大咯血病人需絕對臥床休息大咯血病人需絕對臥床休息，減少翻動。協(xié)助，減少翻動。協(xié)助病人取病人取

30、患側(cè)臥位患側(cè)臥位，囑其輕輕將血咯出，囑其輕輕將血咯出，絕對絕對不能屏氣不能屏氣 2飲食護理飲食護理大咯血者大咯血者暫禁食暫禁食小量咯血者宜進少量小量咯血者宜進少量溫涼流質(zhì)飲食溫涼流質(zhì)飲食，多飲水，多食富含纖維素的飲食，避多飲水，多食富含纖維素的飲食，避免刺激性食物，保持大便通暢免刺激性食物，保持大便通暢及時為病人漱口，擦凈血跡及時為病人漱口，擦凈血跡咯血的量、次數(shù)、速度定時監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸、心率、瞳孔及意識變化。一旦發(fā)現(xiàn)窒息，立即報告醫(yī)生并協(xié)助搶救。4、用藥護理、用藥護理l 使用使用垂體后葉素垂體后葉素時要時要控制滴速，高血壓、冠心控制滴速，高血壓、冠心病、心衰和妊娠者禁用病、心衰和妊娠者

31、禁用。l 觀察有無惡心、便意、面色蒼白、心悸、腹痛觀察有無惡心、便意、面色蒼白、心悸、腹痛及腹瀉等不良反應(yīng)。及腹瀉等不良反應(yīng)。l 煩躁不安者，適當(dāng)選用鎮(zhèn)靜劑如地西泮煩躁不安者，適當(dāng)選用鎮(zhèn)靜劑如地西泮510mg肌注，肌注，禁用嗎啡、哌替啶，以免抑制呼禁用嗎啡、哌替啶，以免抑制呼吸吸。l 劇烈咳嗽，小劑量鎮(zhèn)咳劑，年老體弱，肺功能劇烈咳嗽，小劑量鎮(zhèn)咳劑，年老體弱，肺功能不全者慎用。不全者慎用。5窒息的搶救配合窒息的搶救配合立即通知醫(yī)生，置病人立即通知醫(yī)生，置病人頭低足高頭低足高45俯臥位，頭俯臥位，頭偏一側(cè)偏一側(cè)，輕拍背部以利血塊排出。清除口腔、鼻，輕拍背部以利血塊排出。清除口腔、鼻腔內(nèi)血塊，腔內(nèi)血

32、塊，維持呼吸道通暢是首要措施維持呼吸道通暢是首要措施。血塊清除后病人呼吸仍未恢復(fù)者，應(yīng)行血塊清除后病人呼吸仍未恢復(fù)者，應(yīng)行人工呼吸人工呼吸，給予高流量吸氧。給予高流量吸氧。遵醫(yī)囑應(yīng)用遵醫(yī)囑應(yīng)用呼吸中樞興奮劑呼吸中樞興奮劑。密切觀察病情變化，監(jiān)測血氣分析，警惕再窒息密切觀察病情變化，監(jiān)測血氣分析，警惕再窒息的發(fā)生。的發(fā)生。 （三）心理護理（三）心理護理 應(yīng)守在病人床旁，安慰病人，說明應(yīng)守在病人床旁，安慰病人，說明情緒放松有利于止血。情緒放松有利于止血。 咯血患者飲食護理錯誤的是咯血患者飲食護理錯誤的是C.可飲用濃茶、咖啡、酒等刺激性飲料可飲用濃茶、咖啡、酒等刺激性飲料 思考題思考題C 大咯血的患

33、者不宜大咯血的患者不宜A咳嗽咳嗽B屏氣屏氣C絕對臥床絕對臥床D少交談少交談E禁飲食禁飲食 思考題思考題B四、胸痛四、胸痛 胸痛胸痛 指胸部的感覺神經(jīng)纖維受到某些因指胸部的感覺神經(jīng)纖維受到某些因素（如炎癥、缺血、缺氧、物理和化素（如炎癥、缺血、缺氧、物理和化學(xué)因子等）刺激后，沖動傳至大腦皮學(xué)因子等）刺激后，沖動傳至大腦皮質(zhì)的痛覺中樞而引起的局部疼痛。質(zhì)的痛覺中樞而引起的局部疼痛?！咀o理【護理評估評估】 （一）健康史（一）健康史詢問詢問？有無帶狀皰疹、肋間神經(jīng)炎、肋骨骨折？有無帶狀皰疹、肋間神經(jīng)炎、肋骨骨折等病史等病史(胸壁疾病胸壁疾病)？有無胸膜炎、支氣管炎及支氣管肺癌等？有無胸膜炎、支氣管炎及支氣管肺癌等病史（病史（呼吸系統(tǒng)疾病呼吸系統(tǒng)疾?。?？有無心絞痛、心肌病及肺梗死等病史？有無心絞痛、心肌病及肺梗死等病史（心血管疾病心血管疾?。?？有無縱膈炎、縱膈腫瘤及縱膈膿腫等??？有無縱膈炎、縱膈腫瘤及縱膈膿腫等病史史（二）身體狀況（二）身體狀況 1胸痛的特點胸痛的特點肺癌肺癌：胸部悶痛：胸部悶痛/隱痛隱痛帶狀皰疹：帶狀皰疹：成簇的水泡沿肋間神經(jīng)分布成簇的水泡沿肋間神經(jīng)分布伴劇痛，呈刀割樣、觸電樣或灼痛。伴劇痛，呈刀割樣、觸電樣或灼痛。胸膜炎：胸膜炎：呈尖銳刺痛呈尖銳刺痛/撕裂樣痛，在咳嗽撕裂樣痛，在咳嗽或深呼吸時加重，屏氣時減輕?；蛏詈粑鼤r加重，屏氣時減輕。自