2018年第一季度圍手術(shù)期檢查總結(jié)

1、2018年第一季度圍手術(shù)期管理總結(jié)與持續(xù)改進(jìn) 20182018 年第一季度我處共進(jìn)行了 1 1 次聯(lián)合檢查，多次分批抽查，共涉及 2525 個(gè)外科，共抽查圍手術(shù)期病歷 150150 份，檢查過程主要圍繞圍術(shù)期相關(guān)質(zhì)量指標(biāo)進(jìn)行，針對各個(gè)科室的薄弱點(diǎn)進(jìn)行了督導(dǎo)。 一、20182018 年第一季度各項(xiàng)指標(biāo)數(shù)據(jù)分析 （一）術(shù)前準(zhǔn)備制度執(zhí)行率 如圖 1 1 所示，第一季度的術(shù)前準(zhǔn)備制度執(zhí)行率為 87.62%,87.62%,根據(jù)三甲條款 3.3.1.13.3.1.1 要求，術(shù)前準(zhǔn)備制度的執(zhí)行率應(yīng)達(dá)到 100%100%?！靶g(shù)前準(zhǔn)備制度執(zhí)行率”共 由以下 6 6 項(xiàng)指標(biāo)反映：術(shù)前檢查是否完成，有無缺項(xiàng)術(shù)前是否

2、進(jìn)行病情評 估麻醉前是否進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估表是否填寫完整手術(shù)知情同 意書是否簽署手術(shù)醫(yī)囑是否在簽署手術(shù)知情同意書之后下達(dá)雙側(cè)、多平面、多部位手術(shù)是否完成手術(shù)標(biāo)識。根據(jù)這 6 6 項(xiàng)計(jì)算出術(shù)前準(zhǔn)備制度的執(zhí)行率。 檢查過程中發(fā)現(xiàn)，術(shù)前準(zhǔn)備制度中落實(shí)較差的有：術(shù)前討論簽字不及時(shí)，術(shù)前小結(jié)簽字不及時(shí)，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估表填寫不及時(shí)。簽字不及時(shí)問題一直作為一項(xiàng)較頑固的缺陷存在，在以往也做過調(diào)查和原因分析，主要原因是涉及三級醫(yī)師需要簽字，科室缺乏相應(yīng)的操作流程，病歷往往由住院醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師或主任醫(yī)師不能及時(shí)簽字；主管部門也未實(shí)施嚴(yán)厲的獎懲措施。 （二）手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估制度執(zhí)行率 如圖 1 1 所示，第一季

3、度手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估制度平均執(zhí)行率為 90.07%,190.07%,1 月、2 2 月、3 3 月的執(zhí)行率如圖 2 2 所示，執(zhí)行率最高為 2 2 月的 99.32%,199.32%,1、3 3 月份執(zhí)行率較差。數(shù)據(jù)差距可能與抽查的病歷有關(guān)系。因醫(yī)務(wù)處人員不足，抽查數(shù)量偏少。 但也可反映出一些流程上的問題，有些科室未在術(shù)前打印出手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估表，或者打印出表格而沒有及時(shí)填寫。一些手術(shù)醫(yī)師對制度不了解，認(rèn)為該表格應(yīng)在術(shù)后完成。 圖 1 1 第一季度圍手術(shù)期管理數(shù)據(jù) 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估制度執(zhí)行率 （三）、手術(shù)安全核查制度執(zhí)行率 手術(shù)安全核查一直作為圍手術(shù)期質(zhì)量監(jiān)管的重中之重，他既是三級綜合醫(yī) 院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則

4、中的核心條款，也是醫(yī)療十八項(xiàng)核心制度的內(nèi)容，同時(shí)也是實(shí)施患者的“十大安全目標(biāo)”的內(nèi)容。20162016 年、20172017 年曾經(jīng)多次進(jìn)行專項(xiàng)檢 查，如圖 3 3 所示，第一季度的手術(shù)安全核查執(zhí)行率均在 90%90%以上，這較 20172017 年有較大的改進(jìn)。但是根據(jù)手術(shù)室專項(xiàng)檢查結(jié)果反饋，手術(shù)安全核查流程仍不規(guī)范，有些手術(shù)醫(yī)師在未參與第三步核查時(shí)就離開手術(shù)室，或者未在手術(shù)安全核查表上及時(shí)簽字。 105.00% 100.00% 95.00% 90.00% 85.00% 80.00% 75.00% 99.32% 1月2月3月 手術(shù)安全核查制度執(zhí)行率 （四）、術(shù)前小結(jié)與術(shù)前討論完成率 如圖 4

5、 4 所示，術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論的完成率分別為 80%,76.67%,80%,76.67%,完成率偏低。術(shù)前討論和術(shù)前小結(jié)內(nèi)容上多數(shù)完整，簽字率偏低。主要原因是涉及三級醫(yī)師需要簽字，科室缺乏相應(yīng)的操作流程，病歷往往由住院醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師或主任醫(yī)師不能及時(shí)簽字。目前，相應(yīng)的獎懲措施尚未執(zhí)行，僅在月末與科室績效關(guān)聯(lián)，懲罰力度弱，滯后。 圖 4 4 手術(shù)記錄及時(shí)性和完整性 （三）術(shù)后管理情況 對于術(shù)后管理的檢查，我處主要通過以下指標(biāo)進(jìn)行督導(dǎo)的：手術(shù)記錄是否及時(shí)完成并簽字術(shù)后首次病程即時(shí)完成術(shù)后前三天生命體征是否記錄 是否有術(shù)后病情評估病程中是否記錄康復(fù)/再手術(shù)/放化療情況麻醉/恢復(fù)室記錄單接班醫(yī)師是

6、否簽字麻醉醫(yī)師是否評價(jià)鎮(zhèn)痛效果麻醉醫(yī)師是否按時(shí)訪視。如圖 4 4所示，檢查過程中發(fā)現(xiàn)，手術(shù)記錄的及時(shí)書寫情況尚可，大部分完成率在 90%90%左右，而手術(shù)記錄的及時(shí)簽字率較低，僅為 70%70%左右。該問題也涉及到簽字問題，大多手術(shù)記錄能在 2424 小時(shí)內(nèi)完成書寫，但及時(shí)打印簽字存在困難，明年仍需加大懲罰措施的執(zhí)行力度，充分引起各級醫(yī)師的注意。 術(shù)后病程記錄的書寫情況一直維持在 92%92%以上，大部分科室書寫較為及時(shí)，有些科室患者多，周轉(zhuǎn)快，完成情況相對較差，例如普外二科，乳腺外科，每月的檢查結(jié)果已經(jīng)反饋至相應(yīng)的科室，不能以病人多為理由來降低病案書寫的質(zhì)量。 在抽查過程中，下半年麻酉?醫(yī)師

7、的術(shù)后訪視率為 99%,99%,能做到高效執(zhí)行麻 醉訪視，主要與麻醉科自身的管理有關(guān)，麻醉科將麻醉訪視率記入本科室的績效考核體系，對未按時(shí)進(jìn)行麻醉后訪視的醫(yī)師均進(jìn)行經(jīng)濟(jì)懲罰。目前看，執(zhí)行順利， 效果良好。 二、原因分析 1 1、管理原因科室缺乏管理措施，沒有制定符合本科室實(shí)際的流程，科主任監(jiān)管不到位，沒有制定對科室、對個(gè)人進(jìn)行有效的獎懲機(jī)制； 2 2、人員原因各級別醫(yī)師的責(zé)任心不足，尤其是病歷書寫方面，認(rèn)為病歷在出院時(shí)完成即可，術(shù)前病歷書寫不重要；三級醫(yī)師分布不均，不能滿足階梯化分布，主任醫(yī)師、主治醫(yī)師沒有體現(xiàn)自身價(jià)值；主管醫(yī)師未能足夠重視手術(shù)患者，上級醫(yī)師未能及時(shí)查看手術(shù)病歷； 3 3、制度

8、原因臨床醫(yī)師沒有定期進(jìn)行制度學(xué)習(xí)，對各項(xiàng)制度不了解，不能的按制度要求規(guī)范自己的醫(yī)療行為。也有些制度過于寬泛，科室沒有根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行細(xì)化。 4 4、患者因素各類患者及其近親屬的文化水平、生活環(huán)境存在很大差異，年輕醫(yī)師缺乏經(jīng)驗(yàn)，不能達(dá)到良好的知情同意和溝通效果。 、整改措施: 1 1、再次與手術(shù)室溝通，讓手術(shù)室通過監(jiān)控系統(tǒng)，督促大夫進(jìn)行安全核查；2 2、與麻醉科溝通，制定協(xié)同措施，若手術(shù)醫(yī)師不參與麻醉前核查，則不開始麻醉；3 3、醫(yī)務(wù)處定期抽查手術(shù)病歷，若發(fā)現(xiàn)手術(shù)安全核查表有漏簽字情況，反饋給科主任，科主任自行制定懲罰措施；4 4、醫(yī)務(wù)處加強(qiáng)對手術(shù)記錄、術(shù)后病程的監(jiān)管，單頁病歷必須及時(shí)完成。 總之 20182018 年第一季度的各項(xiàng)數(shù)據(jù)仍未達(dá)到三甲條款要求， 仍需持