動(dòng)脈穿刺置管術(shù)

1、動(dòng)脈穿刺置管術(shù)動(dòng)脈穿刺置管術(shù) 鄒開(kāi)平鄒開(kāi)平 目錄概念和臨床意義適應(yīng)癥、禁忌癥和并發(fā)癥影響因素穿刺操作有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)的臨床意義1實(shí)時(shí)血壓監(jiān)測(cè)，真實(shí)可靠2安全用藥，特別是便于血管活性藥物的應(yīng)用3可反復(fù)采集血?dú)?，減少患者痛苦4可獲得收縮壓、舒張壓、平均壓、脈率、心律失常5深度解讀可獲得心肌收縮力、外周血管阻力、容量狀態(tài)、瓣膜病有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)的適應(yīng)證 各類危重病人和復(fù)雜的大手術(shù)及有大出血的手術(shù) 體外循環(huán)心內(nèi)直視術(shù) 需行低溫和控制性降壓的手術(shù)需行低溫和控制性降壓的手術(shù) 嚴(yán)重低血壓、 休克等需反復(fù)測(cè)量血壓的手術(shù) 需反復(fù)采取動(dòng)脈血樣作血?dú)夥治龅葴y(cè)量的病人 需要持續(xù)應(yīng)用血管活性藥物者 呼吸心跳停止后復(fù)蘇的

2、病人 不能行無(wú)創(chuàng)測(cè)壓者有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)的禁忌癥1穿刺部位感染2穿刺部位狹窄、血栓3橈動(dòng)脈穿刺手Allen試驗(yàn)異常4.雷諾現(xiàn)象AllenAllen試驗(yàn)：試驗(yàn)：90%的手都是尺動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)供血手指與手掌顏色在5-15s內(nèi)變紅，陰性，正常，可穿刺未變紅，陰性，異常，禁止穿刺ALLEN試驗(yàn)術(shù)者用雙手同時(shí)按壓橈動(dòng)脈和尺動(dòng)脈囑患者反復(fù)用力握拳和張開(kāi)手指57次至手掌變白松開(kāi)對(duì)尺動(dòng)脈的壓迫，繼續(xù)保持壓迫橈動(dòng)脈，觀察手掌顏色變化 若手掌顏色10s之內(nèi)迅速變紅或恢復(fù)正常，表明尺動(dòng)脈和橈動(dòng)脈間存在良好的側(cè)支循環(huán)，即Allen試驗(yàn)陰性，可以經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺，一旦橈動(dòng)脈發(fā)生閉塞也不會(huì)出現(xiàn)缺血；若10s手掌顏色仍為蒼白，Alle

3、n試驗(yàn)陽(yáng)性，這表明手掌側(cè)支循環(huán)不良，不應(yīng)選擇橈動(dòng)脈穿刺。有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)的并發(fā)癥1血腫2感染抗感染治療，強(qiáng)調(diào)無(wú)菌操作，留置時(shí)間3-4天不超過(guò)7天3穿刺部位血栓形成注意肝素沖管，推薦加壓袋持續(xù)沖管（加壓袋壓力推薦300mmhg）發(fā)現(xiàn)血栓形成宜更換穿刺部位，防止血栓脫落致穿刺手遠(yuǎn)端缺血壞死4穿刺手缺血、壞死 Allen試驗(yàn)陰性，該部位不宜穿刺，換穿刺部位一經(jīng)發(fā)現(xiàn)穿刺手缺血可疑，立即拔出置管，更換穿刺部位5.假性動(dòng)脈瘤有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)的影響因素1有效循環(huán)血量VS循環(huán)系統(tǒng)血量2心率、心肌收縮力、大動(dòng)脈彈性、外周血管阻力3心律失常4心臟瓣膜病5呼吸運(yùn)動(dòng)6零點(diǎn)位置、換能器高度7管道硬度、管道內(nèi)血栓、管道內(nèi)

4、氣泡8換能器功能狀態(tài)有創(chuàng)動(dòng)脈置管的部位1.橈動(dòng)脈：為首選途徑，因動(dòng)脈位置淺表并相對(duì)固定，穿刺較易成功且管理方便，但在穿刺前一般需做Allen試驗(yàn)，以判斷尺動(dòng)脈循環(huán)是否良好，是否會(huì)因橈動(dòng)脈穿刺置管后的阻塞或栓塞而影響手的血液灌注。2.肱動(dòng)脈：常在肘窩部穿刺，肱動(dòng)脈的外側(cè)是肱二頭肌肌腱，內(nèi)側(cè)是正中神經(jīng)。肱動(dòng)脈與遠(yuǎn)端的尺橈動(dòng)脈之間有側(cè)支循環(huán)，遇有側(cè)支循環(huán)不全，肱動(dòng)脈的阻塞會(huì)影響前臂和手部的血供3.腋動(dòng)脈：離主動(dòng)脈近，側(cè)支循環(huán)豐富，穿刺和置管都較容易，適用于較長(zhǎng)時(shí)間置管，但導(dǎo)管固定較困難，易發(fā)生曲折。需要準(zhǔn)備的物品需要準(zhǔn)備的物品沖洗裝置：沖洗裝置：肝素2-4ml/h的速度連續(xù)沖洗管道， 防止白細(xì)胞凝集

5、阻管 濃度：成人2-4U/ml，兒童1-2U/ml連接管道：連接管道：連接病人到傳感器之間的管道水力學(xué)傳遞通道，內(nèi)徑為2-3mm、長(zhǎng)約60cm的硬質(zhì)連接管為宜，至多不超過(guò)120cm，并保證測(cè)壓系統(tǒng)內(nèi)不能有氣泡。穿刺部位選擇-橈動(dòng)脈患者置于仰臥位，將穿刺手臂外展，外展的角度以穿刺時(shí)體位舒適，但不給患者造成不適為前提。將橈動(dòng)脈盡可能的處于繃直狀態(tài)，有利于穿刺置管，提高穿刺的成功率。穿刺時(shí)摸準(zhǔn)動(dòng)脈，在動(dòng)脈的正上方下針。解剖標(biāo)記物：橈動(dòng)脈在第二腕橫紋處是緊靠橈側(cè)腕屈肌腱的外側(cè)穿刺成功后連接傳感器，歸零傳感器的零點(diǎn)水平置于平病人心臟(右心房）位置傳感器的零點(diǎn)水平置于平病人（第四肋間平腋中線）旋轉(zhuǎn)三通，關(guān)

6、閉動(dòng)脈通道，使傳感器壓力通道和大氣相通，按下歸零鍵，當(dāng)屏幕上壓力線變成直線與基線重合、同時(shí)壓力數(shù)字（動(dòng)脈收縮壓、舒張壓、平均壓）為0時(shí)表示零點(diǎn)校正完畢。此時(shí)旋回三通，使傳感器與動(dòng)脈相通，監(jiān)護(hù)儀上立即出現(xiàn)壓力曲線和數(shù)字。注意事項(xiàng)直接測(cè)壓所得數(shù)值較無(wú)創(chuàng)血壓為高（5-20mmHg）每次監(jiān)測(cè)之前或患者更換體位，更換管道、測(cè)壓導(dǎo)管，壓力換能器發(fā)生變化時(shí)都要常規(guī)進(jìn)行系統(tǒng)校零如發(fā)現(xiàn)監(jiān)測(cè)結(jié)果與預(yù)期值差別較大，也要先校零然后尋找其他原因測(cè)壓通路保持通暢，不能有任何氣泡和凝血塊，最好持續(xù)沖洗，條件不行則2小時(shí)沖洗一次發(fā)現(xiàn)血塊應(yīng)及時(shí)抽出，嚴(yán)禁注入測(cè)壓肢體末梢循環(huán)不良時(shí)，應(yīng)及時(shí)更換測(cè)壓部位 雷諾現(xiàn)象又稱間歇性手指皮色改變、肢端動(dòng)脈痙攣現(xiàn)象、繼發(fā)性肢端動(dòng)脈痙攣現(xiàn)象，指在寒冷刺激、情緒激動(dòng)、長(zhǎng)期使用震顫性工具，以及多種疾病影響下，誘發(fā)的血管神經(jīng)功能紊亂，導(dǎo)致肢端動(dòng)脈陣發(fā)性痙