新澤西州醫(yī)院醫(yī)療護(hù)理財務(wù)協(xié)助計劃參加申請表此申請表-AtlantiCare

1、新澤西州醫(yī)院醫(yī)療護(hù)理財務(wù)協(xié)助計劃參加申請表此申請表必須隨附身份證明、收入證明和資產(chǎn)證明。所有要求的文件請?zhí)峤粡?fù)制副本。請勿提交原件，概不退還。第 I 部分個人資料1. 患者姓名2.社會安全號(姓)(名 )(中間名 )3. 申請日期4.服務(wù)開始日期5.要求服務(wù)日期6. 街道地址7. 電話號碼8. 市、州、郵政編碼9. 家庭人口10. 是否美國公民11. 在新澤西州居住滿3 個月的證明12. 擔(dān)保人姓名 (如果不是患者本人）第 II 部分 資產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)13. 個人資產(chǎn) :14. 家庭資產(chǎn) :15. 資產(chǎn)內(nèi)容含 :A. 現(xiàn)金B(yǎng). 儲蓄賬戶C. 支票賬戶D. 定期存款 / 退休賬戶E. 不動產(chǎn)產(chǎn)權(quán)（不包括

2、主要住所）F. 其它資產(chǎn)（國庫券、議付票據(jù)、公司股票和債券）G. 總計*家庭人口包括本人、配偶和任何未成年兒童，懷孕婦女按二人計算。參加申請表（續(xù)）第 III 部分 收入標(biāo)準(zhǔn)在確定是否符合醫(yī)院醫(yī)護(hù)服務(wù)協(xié)助資格時，成人必須一并考慮配偶的收入和資產(chǎn)，未成年兒童必須考慮父母的收入和資產(chǎn)。本申請表必須隨附收入證明。收入計算基于服務(wù)前十二個月、三個月或一個月的收入?；颊?家庭總收入為以下三種計算結(jié)果中最低金額：最近 12 個月最近 3個月最近 1個月X 4X 1216. 收入來源：A. 薪資（減扣前）B. 公共補(bǔ)助C. 社安福利D. 失業(yè)救濟(jì)金 / 勞工保護(hù)補(bǔ)償E. 軍人退伍福利F. 贍養(yǎng)費 / 兒童生

3、活費G. 其它金錢支持H. 退休金I. 保險與年金J.股息 / 利息K. 租賃收入L. 凈業(yè)務(wù)收入（自雇業(yè)者/ 由獨立來源核實）M. 其它（罷工福利、培訓(xùn)補(bǔ)貼、軍人家屬補(bǔ)貼、遺產(chǎn)及信托收入 ）N. 總計第 IV 部分申請人聲明我了解我所遞交的資料將由有關(guān)保健單位及聯(lián)邦或州政府核查。故意誤報將導(dǎo)致我負(fù)責(zé)繳納全部醫(yī)院收費并可受到民事處罰。如果保健單位要求，我將申請政府或私人醫(yī)療協(xié)助來支付醫(yī)院賬單。我聲明以上關(guān)于家庭人口、收入和資產(chǎn)的資料真實無誤。我了解我有責(zé)任將本人收入或資產(chǎn)狀況的任何變化通知醫(yī)院。17. 申請人或擔(dān)保人簽名18. 日期患者姓名 :賬戶號 :請在每條適用您個人情況的說明前面橫線上簽

4、上您的姓名縮寫 。我聲明我沒有收入而且一直沒有收入。我聲明我沒有自己或通過任何他方擁有的資產(chǎn)（包括銀行賬戶）。我聲明我無家可歸而且一直流離失所。我聲明我沒有自己購買或通過任何他方提供的醫(yī)療保險來支付這份欠款賬單。我聲明我是新澤西州居民而且一直住在本州我聲明我沒有任何身份證件。我確認(rèn)，盡我最大所知，在此工作頁上提供的所有信息均真實無誤。X_簽名與患者關(guān)系日期訪談執(zhí)行人簽名日期敬啟者 :本人 (大寫姓名 )_在我位于以下地址的住所:(與患者關(guān)系)向下列人員提供食宿和生活必需支持:_此類支持始于(日期）: _本人既無責(zé)人，也無能力為他/ 她支付任何醫(yī)院開支或其它費用。簽字: _日期:_電話:_Jimmi e Leeds Road,Pomona, N.J. 08240 (609)652-10001925 Pacif ic Av enue .Atlantic City, N.J. 08401 (609)344-4081資料披露授權(quán)書賬戶號姓名 :地址 :社會安全號 :我在此授權(quán)并請求社安局、郡社會服務(wù)署、銀行或任何其它信息來源應(yīng)AtlantiCare 區(qū)醫(yī)療中心要求向其提供有關(guān)我的年齡、住址、身份、就業(yè)、收入來源及任何社會福利的資料。我了解