人民醫(yī)院臨床路徑管理文件

1、市人民醫(yī)院臨床路徑管理工作方案試行一、臨床路徑概念臨床路徑是指針對(duì)某一疾病建立的一套標(biāo)準(zhǔn)化診療、護(hù)理模式與程序。臨床路徑以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和診療指南為根底，以規(guī)醫(yī)療行為，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，提高醫(yī)療效率，控制不合理醫(yī)療費(fèi)用為主要目的。相對(duì)于臨床診療指南而言，臨床路徑針對(duì)特定疾病的診療全流程，重點(diǎn)關(guān)注診療過(guò)程中診療行為的規(guī)性和時(shí)間順序性、各科室間的協(xié)同性、以與診療的結(jié)果，其容更簡(jiǎn)潔、操作性更強(qiáng)，是加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理與控制、促進(jìn)科室協(xié)作的重要手段。臨床路徑是相對(duì)于傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)診療路徑而言的，傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)診療路徑即是每位醫(yī)師基于個(gè)人對(duì)疾病的診療經(jīng)驗(yàn)積累而形成的診療路徑，不同的醫(yī)師對(duì)疾病診療的業(yè)務(wù)水平存在差異、

2、診療經(jīng)驗(yàn)不同，因而形成不同的診療路徑。不同治療組、不同醫(yī)師針對(duì)同一疾病可能采用不同治療方案，難以保證患者獲得最優(yōu)的診療方案。采用臨床路徑管理，可以防止傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)診療路徑中不同醫(yī)生個(gè)人因素出現(xiàn)的不同治療方案，防止了隨意性，提高了診療費(fèi)用與預(yù)后的可評(píng)估性。二、實(shí)施臨床路徑管理目的一規(guī)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和患者滿(mǎn)意度。二提高醫(yī)院整體醫(yī)療管理質(zhì)量和工作效率，縮短平均住院日。三表達(dá)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)在醫(yī)療服務(wù)全過(guò)程中的指導(dǎo)作用，保障醫(yī)療安全。四優(yōu)化病種診療方案，節(jié)約醫(yī)療資源，控制不合理醫(yī)療費(fèi)用。五為探索醫(yī)療服務(wù)付費(fèi)制度改革奠定根底。三、 建立臨床路徑管理委員會(huì)和臨床路徑指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組，

3、 實(shí)施臨床路徑管理的科室，成立臨床路徑實(shí)施小組1 1 .臨床路徑管理委員會(huì)。如下：組長(zhǎng)：副組長(zhǎng)：成員：工作職責(zé)：1 1制訂臨床路徑開(kāi)發(fā)與實(shí)施的規(guī)劃和相關(guān)制度；2 2協(xié)調(diào)臨床路徑開(kāi)發(fā)與實(shí)施過(guò)程中遇到的問(wèn)題；3 3確定實(shí)施臨床路徑的病種；組織細(xì)化具體實(shí)施臨床路徑，審核臨床路徑文本。4 4組織臨床路徑相關(guān)的培訓(xùn)工作；5 5審核臨床路徑的評(píng)價(jià)結(jié)果，制定改良措施；2 2 .臨床路徑指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組。如下：組長(zhǎng)：副組長(zhǎng)：成員：臨床路徑指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組工作職能：一開(kāi)展臨床路徑管理工作的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)成立臨床路徑管理委員會(huì)和臨床路徑指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組以下分別簡(jiǎn)稱(chēng)管理委員會(huì)和指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組。醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)實(shí)際情況指定本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)

4、量管理委員會(huì)負(fù)責(zé)指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組的工作。實(shí)施臨床路徑管理的臨床科室應(yīng)當(dāng)成立臨床路徑實(shí)施小組 以下簡(jiǎn)稱(chēng)實(shí)施小組。二管理委員會(huì)由醫(yī)院院長(zhǎng)和分管醫(yī)療工作的副院長(zhǎng)分別擔(dān)任正、副主任，相關(guān)職能部門(mén)負(fù)責(zé)人和臨床專(zhuān)家任成員。管理委員會(huì)履行以下職責(zé)：1 1、制訂本醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床路徑開(kāi)發(fā)與實(shí)施的規(guī)劃和相關(guān)制度；2 2、確定實(shí)施臨床路徑的病種，組織細(xì)化具體實(shí)施臨床路徑，審核臨床路徑文本；3 3、組織本醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展臨床路徑管理工作，協(xié)調(diào)解決臨床路徑開(kāi)發(fā)與實(shí)施過(guò)程中遇到的問(wèn)題；4 4、組織臨床路徑相關(guān)培訓(xùn)工作；5 5、審核臨床路徑評(píng)價(jià)結(jié)果，制訂改良措施。三指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組由分管醫(yī)療工作的副院長(zhǎng)任組長(zhǎng)，相關(guān)職能部門(mén)負(fù)責(zé)人任成員。

5、指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組履行以下職責(zé)：1 1、對(duì)臨床路徑的開(kāi)發(fā)、實(shí)施進(jìn)展技術(shù)指導(dǎo)；2 2、制訂臨床路徑評(píng)價(jià)指標(biāo)和評(píng)價(jià)程序；3 3、對(duì)臨床路徑的實(shí)施過(guò)程和效果進(jìn)展評(píng)價(jià)、分析；4 4、根據(jù)評(píng)價(jià)分析結(jié)果提出臨床路徑管理改良措失。四實(shí)施小組由臨床科室主任任組長(zhǎng)，該臨床科室的醫(yī)療、護(hù)理人員任成員。實(shí)施小組履行以下職責(zé)：1 1、負(fù)責(zé)臨床路徑相關(guān)資料的收集、記錄和整理。2 2、負(fù)責(zé)提出本科室中臨床路徑病種選擇建議，會(huì)同藥學(xué)、臨床檢驗(yàn)、影像與財(cái)務(wù)等部門(mén)制訂臨床路徑文本。3 3、結(jié)合臨床路徑實(shí)施情況，提出臨床路徑文本的修訂建議。4 4、參與臨床路徑的實(shí)施過(guò)程和效果評(píng)價(jià)與分析，弁根據(jù)臨床路徑實(shí)施的實(shí)際情況對(duì)科室醫(yī)療資源進(jìn)展合

6、理調(diào)整。5 5、實(shí)施小組設(shè)立個(gè)案管理員，由臨床科室具有副高級(jí)以上技術(shù)職稱(chēng)的醫(yī)師擔(dān)任。個(gè)案管理員履行以下職責(zé)：1 1負(fù)責(zé)實(shí)施小組與醫(yī)院管理委員會(huì)、指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組的日常聯(lián)絡(luò)；2 2牽頭臨床路徑文本的起草工作；3 3指導(dǎo)每日臨床路徑診療項(xiàng)目的實(shí)施，指導(dǎo)經(jīng)治醫(yī)師分析、處理變異，加強(qiáng)與患者的溝通；4 4根據(jù)臨床路徑實(shí)施情況，定期匯總、分析本科室實(shí)施臨床路徑管理的變異、 退出原因以與醫(yī)護(hù)人員對(duì)臨床路徑修訂的建議， 弁向科室實(shí)施小組報(bào)告。四、臨床路徑管理各級(jí)醫(yī)務(wù)人員職責(zé)一主任/副主任醫(yī)師職責(zé)1 1、負(fù)責(zé)確定就診患者是否納入臨床路徑管理；2 2、負(fù)責(zé)指導(dǎo)所在科室醫(yī)療專(zhuān)業(yè)組具體實(shí)施臨床路徑管理；3 3、負(fù)責(zé)指導(dǎo)下

7、級(jí)醫(yī)師的工作，保證臨床路徑有效、順利實(shí)施；4 4、查房時(shí)檢查患者治療情況與路徑表單要否相符，弁對(duì)路徑的完成情況進(jìn)展評(píng)價(jià)；5 5、對(duì)實(shí)施臨床路徑管理的病例，在發(fā)生變異時(shí)與時(shí)進(jìn)展判斷，確定解決方案；6 6、每月對(duì)變異情況進(jìn)展匯總，以科室為單位形成變異分析報(bào)告提交醫(yī)院指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組；7 7、對(duì)實(shí)施臨床路徑病種的路徑表單提出修改意見(jiàn)。二主治醫(yī)師職責(zé)1 1、每天巡查病床時(shí)，進(jìn)展患者病情評(píng)估，判斷是否符合臨床路徑的預(yù)期進(jìn)度;2 2、檢查臨床路徑表單有關(guān)項(xiàng)目的執(zhí)行情況，分析弁處理變異;3 3、負(fù)責(zé)指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)生實(shí)施臨床路徑。三住院醫(yī)師職責(zé)1 1、在患者入院時(shí)與時(shí)為其提供臨床路徑管理告知和指導(dǎo)，弁詳細(xì)進(jìn)展解釋和說(shuō)

8、明，使患者了解臨床路徑的容和意義，了解住院期間診療、護(hù)理計(jì)劃，對(duì)在治療中可能發(fā)生的變異與相應(yīng)處理情況進(jìn)展說(shuō)明；2 2、每日查房時(shí)進(jìn)展患者健康評(píng)估，判斷是否符合臨床路徑預(yù)期進(jìn)度，發(fā)現(xiàn)不符情況時(shí)，與時(shí)與主治醫(yī)師商討是否繼續(xù)按臨床路徑計(jì)劃實(shí)施治療；3 3、發(fā)生與路徑不符的變異情況時(shí)，應(yīng)在下達(dá)醫(yī)囑后通知責(zé)任值班護(hù)士弁說(shuō)明原因，同時(shí)，與時(shí)向患者進(jìn)展解釋。四護(hù)士長(zhǎng)職責(zé)1 1、每周護(hù)理質(zhì)量查房時(shí)，檢查護(hù)理人員完成臨床路徑護(hù)理計(jì)劃情況，弁對(duì)臨床路徑護(hù)理項(xiàng)目實(shí)施情況進(jìn)展點(diǎn)評(píng)；2 2、對(duì)護(hù)理相關(guān)變異進(jìn)展判斷，弁確定解決方案；3 3、組織病區(qū)護(hù)士開(kāi)展臨床路徑管理工作培訓(xùn)。五責(zé)任護(hù)士職責(zé)1 1、按時(shí)認(rèn)真完成臨床路徑表

9、單中護(hù)理項(xiàng)目，包括根底護(hù)理和衛(wèi)生教育等；2 2、隨時(shí)核對(duì)醫(yī)囑和病歷記錄，檢查弁標(biāo)記臨床路徑表單中規(guī)定項(xiàng)目的實(shí)施情況；3 3、發(fā)現(xiàn)醫(yī)師執(zhí)行的醫(yī)療計(jì)劃或醫(yī)療行為不符合臨床路徑表單中規(guī)定時(shí)，應(yīng)提醒有關(guān)醫(yī)生以便與時(shí)處理和糾正，對(duì)異常情況或嚴(yán)重的變異應(yīng)告知護(hù)士長(zhǎng)；4 4、協(xié)助值班護(hù)士與時(shí)、詳細(xì)記錄臨床路徑實(shí)施中發(fā)生的變異情況，弁向患者進(jìn)展解釋?zhuān)匾獣r(shí)開(kāi)展患者教育，防止發(fā)生誤解。五、實(shí)施臨床路徑管理醫(yī)院患者就診流程一經(jīng)治醫(yī)師完成患者的檢診工作，會(huì)同科室個(gè)案管理員對(duì)該住院患者進(jìn)展臨床路徑的準(zhǔn)入評(píng)估。二符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的，按照臨床路徑確定的診療流程實(shí)施診療計(jì)劃。根據(jù)醫(yī)師版臨床路徑表單實(shí)施診療項(xiàng)目，向患者介紹其住院

10、期間可能實(shí)施的診療服務(wù)計(jì)劃，弁將評(píng)估結(jié)果和實(shí)施方案通知相關(guān)護(hù)理組。三護(hù)理組對(duì)每一例進(jìn)入臨床路徑管理患者作入院介紹時(shí)，應(yīng)詳細(xì)介紹其住院期間的診療服務(wù)計(jì)劃含術(shù)前考前須知以與患者需要給予配合的容。四經(jīng)治醫(yī)師會(huì)同個(gè)案管理員根據(jù)當(dāng)天診療項(xiàng)目完成情況與患者病情變化情況，對(duì)當(dāng)日發(fā)生的變異情況進(jìn)展分析、處理，弁做好記錄。五醫(yī)師版臨床路徑表單中的診療項(xiàng)目完成后，執(zhí)行負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)在相應(yīng)的簽名欄簽名。實(shí)施臨床路徑流程圖六、臨床路徑的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)入臨床路徑的患者應(yīng)當(dāng)滿(mǎn)足以下條件：一依據(jù)現(xiàn)有診斷資料能夠?qū)M納入病例作出診斷。二擬納入病例能夠以第一診斷進(jìn)展臨床路徑管理，該病例所存在的合弁癥與第二診斷以上疾病的處理不影響第一疾

11、病診斷臨床路徑管理的實(shí)施。三能夠按臨床路徑設(shè)計(jì)流程和預(yù)計(jì)時(shí)間完成診療項(xiàng)目。七、臨床路徑實(shí)施中“變異概念與處理臨床路徑的變異是指患者在承受診療服務(wù)過(guò)程中， 出現(xiàn)偏離臨床路徑或在根據(jù)臨床路徑承受診療過(guò)程中出現(xiàn)偏差的現(xiàn)象。變異的處理應(yīng)當(dāng)遵循以下步驟：一記錄與分析醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)與時(shí)將變異情況記錄在臨床路徑表單中，記錄應(yīng)當(dāng)真實(shí)、準(zhǔn)確、簡(jiǎn)明?？剖裔t(yī)療專(zhuān)業(yè)組分析變異原因弁制訂處理措施。二報(bào)告經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)與時(shí)向?qū)嵤┬〗M報(bào)告變異原因和處理措施，弁與科室相關(guān)人員交換意見(jiàn)，提出解決或修正變異的方法。三討論對(duì)于較普通的變異，可以組織科討論，找出變異原因，提出處理意見(jiàn)；也可以通過(guò)討論、查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料探索解決變異方法。對(duì)

12、于臨床路徑中出現(xiàn)的復(fù)雜而特殊的變異，應(yīng)當(dāng)組織相關(guān)專(zhuān)家進(jìn)展重點(diǎn)討論。八、臨床路徑退出條件進(jìn)入臨床路徑的患者出現(xiàn)以下情況之一時(shí)，應(yīng)當(dāng)退出臨床路徑:一在實(shí)施臨床路徑過(guò)程中，患者出現(xiàn)了嚴(yán)重弁發(fā)癥，需要改變?cè)委煼桨傅?。二在診療過(guò)程中，患者最終疾病診斷與初步診斷不一致，需要改變?cè)委煼桨傅?。三在?shí)施臨床路徑過(guò)程中，患者要求出院、轉(zhuǎn)院或改變治療方式而需退出臨床路徑的。四其他嚴(yán)重影響臨床路徑實(shí)施的情況?？剖壹膊∶Q(chēng)數(shù)量呼吸科自發(fā)性氣胸5 5慢性阻塞性肺疾病肺血栓栓塞癥支氣管擴(kuò)支氣管哮喘神經(jīng)科短暫性腦缺血4 4腦出血癲癇重癥肌無(wú)力心血管科急性左心衰4 4急性 STST 段抬高心肌堵塞病態(tài)竇房結(jié)綜合征持續(xù)性心動(dòng)過(guò)速消化科肝硬化腹水4 4胃與1 1-Z卜旨腸潰瘍輕癥急性胰腺炎反流性食管炎血液與腫瘤科特發(fā)性血小板減少性紫瘢1 1腎病與分泌科終末期腎病3 3I I 型糖尿病n n 型糖尿病兒科輪狀病母腸炎3 3支原體肺炎麻診合弁肺炎肓科股骨頸骨折5 5股骨干骨折脛骨平臺(tái)骨折踝關(guān)節(jié)骨折腰椎間盤(pán)突出婦產(chǎn)科卵