建設(shè)項(xiàng)目竣工環(huán)境保護(hù)驗(yàn)收申請(qǐng)表

1、建設(shè)項(xiàng)目竣工環(huán)境保護(hù)驗(yàn)收申請(qǐng)表項(xiàng)目名稱建設(shè)單位 (蓋章)建設(shè)地點(diǎn)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話郵政編碼環(huán)保部門填 寫收到驗(yàn)收申請(qǐng)表日期編 號(hào)國(guó)家環(huán)境保護(hù)總局制說(shuō) 明1、本表根據(jù)建設(shè)項(xiàng)目竣工環(huán)境保護(hù)驗(yàn)收管理辦法編制。2、本報(bào)告為建設(shè)單位申請(qǐng)建設(shè)項(xiàng)目竣工環(huán)境保護(hù)驗(yàn)收的必備材料之一，需在正式申請(qǐng)驗(yàn)收前按要求由建設(shè)單位填寫。3、表格中填不下或仍需要另加說(shuō)明的內(nèi)容可以另加附頁(yè)補(bǔ)充說(shuō)明。4、封面建設(shè)單位需加蓋公章。5、本表屬國(guó)家級(jí)審批須一式6份，屬省級(jí)審批須一式5份，屬地市審批須一式4份。6、本表主送負(fù)責(zé)建設(shè)項(xiàng)目竣工環(huán)保驗(yàn)收的環(huán)境保護(hù)行政主管部門，在正式審批后分送有關(guān)部門存檔。表一項(xiàng)目名稱行業(yè)主管部門 行業(yè)類別建設(shè)項(xiàng)

2、目性質(zhì)（新建 改擴(kuò)建 技術(shù)改造 畫 ）報(bào)告表審批部門、文號(hào)及時(shí)間初步設(shè)計(jì)審批部門、文號(hào)及時(shí)間總投資概算萬(wàn)元其中環(huán)保投資萬(wàn)元所占比例%實(shí)際總投資萬(wàn)元其中環(huán)保投資萬(wàn)元所占比例%實(shí)際環(huán)境保護(hù)投資廢水治理萬(wàn)元廢氣治理萬(wàn)元噪聲治理萬(wàn)元固廢治理萬(wàn)元綠化、生態(tài)萬(wàn)元其它萬(wàn)元報(bào)告表編制單位初步設(shè)計(jì)單位環(huán)保設(shè)施施工單位開(kāi)工日期投入試生產(chǎn)日期環(huán)保驗(yàn)收監(jiān)測(cè)單位年工作時(shí)小時(shí)/年工程內(nèi)容及建設(shè)規(guī)模、主要產(chǎn)品名稱及年產(chǎn)量（分別按投資生產(chǎn)能力和實(shí)際生產(chǎn)能力）：表二主要環(huán)境問(wèn)題及污染治理情況簡(jiǎn)介：廢水排放情況總用水量（噸/日）廢氣排放情況廢氣產(chǎn)生量（標(biāo)米³/時(shí)）廢水排放量（噸/日）廢氣處理量（標(biāo)米³/時(shí)設(shè)計(jì)

3、處理能力（噸/日）排氣筒數(shù)量實(shí)際處理量（噸/日）固體廢棄物排放情況固廢產(chǎn)生量（噸/年）綜合利用量（噸/年）排放口數(shù)量固廢排放量（噸/年）表三廢水監(jiān)測(cè)結(jié)果排放口編號(hào)污染物排放濃度（毫克/升）執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)排放總量允許排放量排放去向廢氣監(jiān)測(cè)結(jié)果排放口編號(hào)污染物排放濃度（毫克/立方米執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)排放總量允許排放量排氣筒高度廠界噪聲監(jiān)測(cè)結(jié)果噪聲測(cè)點(diǎn)編號(hào)監(jiān)測(cè)值（dB（A）執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)其它注：1.廢水中汞、鎘、鉛、砷、六價(jià)鉻總量單位為千克/年，其他項(xiàng)目總量單位均為噸/年； 2.廢氣中各項(xiàng)污染物總量的單位為噸/年。表四驗(yàn)收組驗(yàn)收意見(jiàn)：表五驗(yàn) 收 組 成 員 名 單姓 名單 位職務(wù)、職稱簽 名組 長(zhǎng)副組長(zhǎng)表六行業(yè)主管部門驗(yàn)收意見(jiàn)：經(jīng)辦人（簽字）： （公 章） 年 月 日 地方環(huán)保行政主管部門驗(yàn)收意見(jiàn)：經(jīng)辦人（簽字）： （公 章） 年 月