體溫單填寫(xiě)說(shuō)明主題講座課件(共20張)

1、體溫單填寫(xiě)內(nèi)容體溫單填寫(xiě)內(nèi)容 患者的姓名、性別、年齡、科別、床號(hào)、入患者的姓名、性別、年齡、科別、床號(hào)、入院日期、住院病歷號(hào)、日期、住院天數(shù)、手院日期、住院病歷號(hào)、日期、住院天數(shù)、手術(shù)或分娩天數(shù)、體溫和脈搏曲線、呼吸次數(shù)、術(shù)或分娩天數(shù)、體溫和脈搏曲線、呼吸次數(shù)、大便次數(shù)、血壓、體重、出入量、尿量等。大便次數(shù)、血壓、體重、出入量、尿量等。總體要求總體要求 除體溫、脈搏曲線繪制外，全部用藍(lán)色、除體溫、脈搏曲線繪制外，全部用藍(lán)色、藍(lán)黑墨水或碳素墨水填寫(xiě)。藍(lán)黑墨水或碳素墨水填寫(xiě)。日期欄填寫(xiě)規(guī)范日期欄填寫(xiě)規(guī)范住院首日及跨年度第一日需填寫(xiě)年、月、日住院首日及跨年度第一日需填寫(xiě)年、月、日如：如：2010.0

2、3.242010.03.24。每頁(yè)體溫單的第一日及跨月的第一日需填寫(xiě)月、每頁(yè)體溫單的第一日及跨月的第一日需填寫(xiě)月、日如：日如：03.2403.24，其余，其余6 6天只填寫(xiě)日。天只填寫(xiě)日。住院天數(shù)及手術(shù)或分娩的住院天數(shù)及手術(shù)或分娩的 填填 寫(xiě)寫(xiě) 規(guī)規(guī) 范范入院當(dāng)日為第一天，順序填寫(xiě)直至出院。入院當(dāng)日為第一天，順序填寫(xiě)直至出院。以手術(shù)或分娩后次日為第一天，用阿拉以手術(shù)或分娩后次日為第一天，用阿拉伯?dāng)?shù)字伯?dāng)?shù)字”1.2.3”表示，依次填寫(xiě)表示，依次填寫(xiě)14天。天。若若14天內(nèi)進(jìn)行第二次手術(shù)，則停寫(xiě)第一天內(nèi)進(jìn)行第二次手術(shù)，則停寫(xiě)第一 次手術(shù)天數(shù)，在第二次手術(shù)當(dāng)天填寫(xiě)次手術(shù)天數(shù)，在第二次手術(shù)當(dāng)天填寫(xiě)-0

3、”字樣，字樣，次日次日為第一天，然后依次填寫(xiě)為第一天，然后依次填寫(xiě)14天為天為止。止。40404242之間的填寫(xiě)規(guī)范之間的填寫(xiě)規(guī)范在相應(yīng)的時(shí)間格內(nèi)縱行頂格填寫(xiě)在相應(yīng)的時(shí)間格內(nèi)縱行頂格填寫(xiě)“入院、出入院、出院院 、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、死亡、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、死亡”等，除等，除手術(shù)手術(shù)不寫(xiě)具體時(shí)間外，其余均注明相應(yīng)的時(shí)間，不寫(xiě)具體時(shí)間外，其余均注明相應(yīng)的時(shí)間，精確到分鐘。精確到分鐘。其中其中轉(zhuǎn)入時(shí)間轉(zhuǎn)入時(shí)間由由轉(zhuǎn)入科室轉(zhuǎn)入科室填寫(xiě)。填寫(xiě)。填寫(xiě)時(shí)每字一格，破折號(hào)占兩格，下不填寫(xiě)時(shí)每字一格，破折號(hào)占兩格，下不 超過(guò)超過(guò)40橫線。橫線。體溫曲線的繪制規(guī)范體溫曲線的繪制規(guī)范用用藍(lán)色藍(lán)色筆繪制，兩次體溫之間以

4、筆繪制，兩次體溫之間以藍(lán)藍(lán)線相連。線相連。腋溫以藍(lán)腋溫以藍(lán)“”表示表示 口溫以藍(lán)口溫以藍(lán)“”表示表示肛溫以藍(lán)肛溫以藍(lán)“”表示表示 物理降溫的繪制規(guī)范采取物理降溫措施，采取物理降溫措施，3030分鐘后加測(cè)體溫用分鐘后加測(cè)體溫用紅紅“”表示，并以表示，并以紅紅虛線與降溫前的體溫縱虛線與降溫前的體溫縱向相連，下次體溫應(yīng)與降溫前的體溫用向相連，下次體溫應(yīng)與降溫前的體溫用藍(lán)藍(lán)線線相連。相連。如患者多次采取降溫措施，高熱持續(xù)不退，如患者多次采取降溫措施，高熱持續(xù)不退，受體溫單空間限制，需將體溫變化情況記錄受體溫單空間限制，需將體溫變化情況記錄在護(hù)理記錄單中。在護(hù)理記錄單中。 體溫不升的填寫(xiě)規(guī)范體溫不升的填

5、寫(xiě)規(guī)范應(yīng)在應(yīng)在3535橫線下相應(yīng)的時(shí)間格內(nèi)縱行書(shū)寫(xiě)橫線下相應(yīng)的時(shí)間格內(nèi)縱行書(shū)寫(xiě)“體溫不升體溫不升”字樣。字樣。體溫不升前后體溫不升前后不加連線。不加連線。體溫繪制特殊情況的說(shuō)明體溫繪制特殊情況的說(shuō)明 新入院、發(fā)熱、手術(shù)、轉(zhuǎn)入、危重患者的新入院、發(fā)熱、手術(shù)、轉(zhuǎn)入、危重患者的體溫應(yīng)體溫應(yīng)Q4hQ4h測(cè)量，體溫正常三天后改為每日測(cè)量，體溫正常三天后改為每日一次測(cè)量。一次測(cè)量。原則上患者住院期間原則上患者住院期間不得外出不得外出,特殊情況特殊情況因故外因故外出返院后應(yīng)出返院后應(yīng)補(bǔ)測(cè)補(bǔ)測(cè)體溫，并畫(huà)在相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)。體溫，并畫(huà)在相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)。24小時(shí)未查體溫及脈搏時(shí)，相鄰的兩點(diǎn)之間小時(shí)未查體溫及脈搏時(shí)，相鄰

6、的兩點(diǎn)之間 可不加連線可不加連線。脈搏繪制的規(guī)范脈搏繪制的規(guī)范脈搏用脈搏用紅紅“”表示，相鄰兩次脈率用表示，相鄰兩次脈率用紅紅線線相連。相連。脈率與體溫相遇時(shí)，在體溫標(biāo)記外劃脈率與體溫相遇時(shí)，在體溫標(biāo)記外劃紅紅“” 表示。表示。 當(dāng)脈率與心率不一致時(shí)，心率用當(dāng)脈率與心率不一致時(shí)，心率用紅紅“”表表 示，脈率用示，脈率用紅紅“”表示，并分別連線。兩表示，并分別連線。兩線線 之間用之間用紅直線紅直線填滿(mǎn)。兩者一致后，則不畫(huà)心填滿(mǎn)。兩者一致后，則不畫(huà)心 率，只需繪制脈率。率，只需繪制脈率。呼吸次數(shù)的填寫(xiě)規(guī)范呼吸次數(shù)的填寫(xiě)規(guī)范呼吸每日記錄兩次以上者，應(yīng)在相應(yīng)欄內(nèi)上下呼吸每日記錄兩次以上者，應(yīng)在相應(yīng)欄內(nèi)

7、上下錯(cuò)開(kāi)填寫(xiě)呼吸次數(shù)，先上后下。錯(cuò)開(kāi)填寫(xiě)呼吸次數(shù)，先上后下。不相鄰的呼吸次數(shù)填寫(xiě)平底線，且不不相鄰的呼吸次數(shù)填寫(xiě)平底線，且不 出格。出格。使用呼吸機(jī)的患者，呼吸以使用呼吸機(jī)的患者，呼吸以 表示表示,并并在體溫單相應(yīng)欄用畫(huà)在體溫單相應(yīng)欄用畫(huà) 。大便次數(shù)的填寫(xiě)規(guī)范大便次數(shù)的填寫(xiě)規(guī)范應(yīng)當(dāng)每應(yīng)當(dāng)每2424小時(shí)記錄一次前一天的大便次數(shù)。小時(shí)記錄一次前一天的大便次數(shù)。入院第二日開(kāi)始填寫(xiě)，每日填寫(xiě)一次。入院第二日開(kāi)始填寫(xiě)，每日填寫(xiě)一次。未解大便記錄用未解大便記錄用“0”0”大便失禁記錄用大便失禁記錄用表示表示人工肛門(mén)記錄用人工肛門(mén)記錄用表示表示 灌腸的記錄符號(hào)為灌腸的記錄符號(hào)為E E 灌腸后無(wú)大便排出記錄符

8、號(hào)為灌腸后無(wú)大便排出記錄符號(hào)為0/E0/E 灌腸后大便一次記錄符號(hào)為灌腸后大便一次記錄符號(hào)為1/E1/E 自行解大便一次，灌腸后又排大便一次。自行解大便一次，灌腸后又排大便一次。記錄符號(hào)為記錄符號(hào)為1 11 1/E/E灌腸后大便填寫(xiě)規(guī)范灌腸后大便填寫(xiě)規(guī)范清潔灌腸后大便多次記錄符號(hào)為清潔灌腸后大便多次記錄符號(hào)為/E血壓的填寫(xiě)規(guī)范血壓的填寫(xiě)規(guī)范采用分子式（收縮壓采用分子式（收縮壓/ /舒張壓）表示，填寫(xiě)舒張壓）表示，填寫(xiě)在相應(yīng)格內(nèi)。在相應(yīng)格內(nèi)。新入院病人當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測(cè)量并記錄血壓。新入院病人當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測(cè)量并記錄血壓。以后每周測(cè)量一次并記錄。以后每周測(cè)量一次并記錄。危重病人多次測(cè)量可記錄在護(hù)理記錄單上。危

9、重病人多次測(cè)量可記錄在護(hù)理記錄單上。如為下肢血壓應(yīng)當(dāng)標(biāo)注。如為下肢血壓應(yīng)當(dāng)標(biāo)注。出入液量的填寫(xiě)規(guī)范出入液量的填寫(xiě)規(guī)范尿量的填寫(xiě)規(guī)范尿量的填寫(xiě)規(guī)范體重的填寫(xiě)規(guī)范體重的填寫(xiě)規(guī)范患者入院當(dāng)天測(cè)量體重，并做好記錄?；颊呷朐寒?dāng)天測(cè)量體重，并做好記錄。病情危重或臥床不能測(cè)量者應(yīng)填寫(xiě)病情危重或臥床不能測(cè)量者應(yīng)填寫(xiě)“平車(chē)平車(chē)”、“臥床臥床”、“輪椅輪椅”等字樣。等字樣。住院期間住院期間根據(jù)醫(yī)囑和病情測(cè)量并記錄。根據(jù)醫(yī)囑和病情測(cè)量并記錄。其他（空格）的填寫(xiě)規(guī)范其他（空格）的填寫(xiě)規(guī)范根據(jù)醫(yī)囑填寫(xiě)嘔吐量、各種引流量、痰量、根據(jù)醫(yī)囑填寫(xiě)嘔吐量、各種引流量、痰量、腹圍等項(xiàng)目。腹圍等項(xiàng)目。 醫(yī)囑單填寫(xiě)的規(guī)范醫(yī)囑單填寫(xiě)的規(guī)范醫(yī)囑均用藍(lán)色、藍(lán)黑、碳素墨水書(shū)寫(xiě)，字跡醫(yī)囑均用藍(lán)色、藍(lán)黑、碳素墨水書(shū)寫(xiě)，字跡清楚準(zhǔn)確無(wú)誤，嚴(yán)禁涂改。清楚準(zhǔn)確無(wú)誤，嚴(yán)禁涂改。醫(yī)囑由經(jīng)治醫(yī)師簽全名，無(wú)處方權(quán)的醫(yī)師醫(yī)囑由經(jīng)治醫(yī)師簽全名，無(wú)處方權(quán)的醫(yī)師（包括實(shí)習(xí)醫(yī)生和試用期醫(yī)師）開(kāi)醫(yī)囑時(shí)，（包括實(shí)習(xí)醫(yī)生和試用期醫(yī)師）開(kāi)醫(yī)囑時(shí)，由帶教醫(yī)師審查后簽名于斜線前面（如帶教由帶教醫(yī)師審查后簽名于斜線前面（如帶教醫(yī)師簽名醫(yī)師簽名/ /實(shí)習(xí)醫(yī)生簽名）。實(shí)習(xí)醫(yī)生簽名）。醫(yī)囑可用中文、英文、拉丁文書(shū)寫(xiě)，但不能醫(yī)囑可用中文、英文、拉丁文書(shū)寫(xiě)，但不能在一行醫(yī)囑中混用不同文字。在一行醫(yī)囑中混用不同文字。醫(yī)囑