動(dòng)態(tài)高血壓監(jiān)測(cè)的診斷標(biāo)準(zhǔn)及臨床意義

1、動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)在高血壓診斷治療中有何價(jià)值？作者：彭峰，謝良地（福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院福建省高血壓研究所）發(fā)布時(shí)間： 2012-6-415:49:00 點(diǎn)擊數(shù)： 57動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)（ABPM）是通過(guò)儀器自動(dòng)間斷性定時(shí)測(cè)量日常生活狀態(tài)下血壓的一種診斷技術(shù)。由于 ABPM克服了診所血壓測(cè)量次數(shù)較少、觀察誤差和白大衣效應(yīng)等局限性，所以能較客觀地反映血壓的實(shí)際水平與波動(dòng)狀況。因此較其它血壓監(jiān)測(cè)方法具有很多優(yōu)點(diǎn)：能夠發(fā)現(xiàn)白大衣性高血壓、隱匿性高血壓、 24 小時(shí)血壓變異及晨峰現(xiàn)象等。對(duì)高血壓的診斷、治療、療效評(píng)定、預(yù)后及對(duì)靶器官損害的判斷等方面具有非常重要的價(jià)值。1動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)的優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)ABPM 的優(yōu)點(diǎn)：

2、無(wú)觀察誤差和讀數(shù)選擇偏差；有較多血壓讀數(shù)，可獲得24 小時(shí)、白晝、夜間和每小時(shí)的血壓均值， 24小時(shí)血壓均值有較好的重復(fù)性；無(wú)白大衣效應(yīng)和安慰劑效應(yīng)；可評(píng)估短時(shí)血壓變異、晝夜血壓改變和降壓治療后24 小時(shí)血壓控制狀況。ABPM 的缺點(diǎn)：每次測(cè)得的血壓讀數(shù)可能欠準(zhǔn)確，尤其在活動(dòng)時(shí)；受睡眠質(zhì)量的影響；每小時(shí)血壓均值的重復(fù)性較差；費(fèi)用較高2ABPM的診斷標(biāo)準(zhǔn)2010 年版高血壓指南明確指出， 24 小時(shí)、白天與夜間血壓的平均值反映不同時(shí)段血壓的總體水平，是目前采用 24 小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓診斷高血壓的主要依據(jù)，其診斷標(biāo)準(zhǔn)包括：24小時(shí)A 130/80mmHg ,白天A 135/85mmHg ,夜間R120

3、/70mmHg。3 ABPM 在高血壓診斷中的應(yīng)用3.1 甄別白大衣性高血壓 白大衣性高血壓是指日常血壓正常， 但由于對(duì)醫(yī)院環(huán)境和醫(yī)務(wù)人員的警覺(jué)反應(yīng)致使血壓升高的現(xiàn)象。在輕型高血壓約占20%35% ,多見(jiàn)于女性、年輕人、體形瘦小以及病程較短、病情較輕的患者。診斷時(shí)要注意與高血壓患者的白大衣效應(yīng)( WhiteCoatEffect )區(qū)別開(kāi)來(lái)。白大衣性高血壓的發(fā)生機(jī)制可能屬于條件反射。這些患者在規(guī)律性出現(xiàn)的應(yīng)激情況，例如上班工作，并不引起血壓升高。有研究顯示，白大衣性高血壓患者未來(lái)進(jìn)展為持久性高血壓的危險(xiǎn)為血壓正常人群的 2 倍。 目前一般認(rèn)為這種類(lèi)型患者并不需要實(shí)施積極降壓治療。 白大衣性高血壓

4、的預(yù)后和治療取決于所伴隨的心血管危險(xiǎn)因素。3.2 發(fā)現(xiàn)隱匿性高血壓 隱匿性高血壓是指診室血壓正常， 但 ABPM 高于正常值， 這一類(lèi)患者又被稱(chēng)為 “反白大衣高血壓 ”約占正常血壓者的 15% 左右，這類(lèi)患者表現(xiàn)為對(duì)日常生活中的應(yīng)激狀況或運(yùn)動(dòng)有較強(qiáng)的升壓反應(yīng)。多見(jiàn)于男性、老年人、糖尿病、代謝綜合征、診所血壓在正常高值者。隱匿性高血壓患者中在確診時(shí)大部分人已經(jīng)有微量蛋白尿和左心室肥厚等明顯靶器官損害。如果臨床上有難以解釋的明顯靶器官損害，例如鼻出血、眼底出血、心力衰竭，應(yīng)高度懷疑隱匿性高血壓，其診斷主要依靠動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)。對(duì)這類(lèi)患者，應(yīng)該實(shí)施積極降壓治療，盡可能逆轉(zhuǎn)靶器官損害。3.3 了解老年高血

5、壓的特殊表現(xiàn)老年高血壓患者由于動(dòng)脈血管僵硬、順應(yīng)性減退、血管壓力感受器的調(diào)節(jié)功能障礙等因素， 血壓波動(dòng)性很大， 易出現(xiàn)特殊情況， 如單純性收縮期高血壓、 白大衣性高血壓、 飯后低血壓以及體位性低血壓等。 ABPM既可以早期發(fā)現(xiàn)高血壓，又可以避免過(guò)度治療引起嚴(yán)重低血壓。ABPM 是唯一可以監(jiān)測(cè)睡眠3.4 確定夜間高血壓 夜間血壓是指夜間睡眠時(shí)血壓的平均水平，反應(yīng)個(gè)體的基礎(chǔ)血壓狀態(tài)。期間血壓的無(wú)創(chuàng)性技術(shù)。 白天和夜間的動(dòng)態(tài)血壓變化與降壓治療具有相關(guān)性， 夜間血壓的診斷價(jià)值優(yōu)于白天的血壓水平。 24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)能更好地發(fā)現(xiàn)夜間高血壓患者。3.5 識(shí)別妊娠高血壓 白大衣高血壓可發(fā)生于30% 的妊娠

6、婦女，白大衣高血壓的妊娠婦女進(jìn)行剖宮產(chǎn)的比率明顯增高，通過(guò) ABPM 明確診斷可 以避 免過(guò)多的和不 必要的住院及服用降壓藥物。3.6 評(píng)估頑固性高血壓 當(dāng)患者聯(lián)合使用 3 種或 3 種以上降壓藥物（其中 1 種為利尿降壓藥）后，診所血壓仍未控制在140/90mmHg 以下，稱(chēng)為頑固性高血壓。除ABPM 外，還需要通過(guò)仔細(xì)詢問(wèn)病史以排除那些對(duì)治療的依從性不好，藥物治療劑量、 聯(lián)合用藥不當(dāng)?shù)那闆r。 ABPM 可以鑒別是真正的頑固性高血壓還是白大衣效應(yīng)等引起的高血壓， 以進(jìn)一步指導(dǎo)用藥。4 了解高血壓全貌4.1 血壓晝夜節(jié)律生理狀態(tài)下正常人的動(dòng)脈血壓呈明顯的晝夜波動(dòng)。夜間血壓下降率= （日間收縮壓

7、平均值 -夜間收縮壓平均彳t） /日間收縮壓平均值X100%。該值A(chǔ) 10%且20%為 杓型"，10%為 非杓型”，A20%稱(chēng)為 深杓型"，0為 反杓型 ” ，后三者為異常血壓晝夜節(jié)律。血壓 24 小時(shí)晝夜節(jié)律變化和高血壓所致的心腦血管等靶器官損傷有密切關(guān)系， “非杓型 ”和 “深杓型”高血 壓 較 “杓型”高血壓 有更嚴(yán)重的靶器 官損害。4.2 血壓變異性血壓變異性增加是不良心血管事件的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。 血壓波動(dòng)幅度和頻率加大會(huì)增加靶器官損害的發(fā)生率和嚴(yán)重程度以及心血管疾病發(fā)生率和死亡率。血壓變異性與高血壓靶器官損傷之間的相關(guān)系數(shù)大于24 小時(shí)平均血壓與靶器官損傷之間的相關(guān)

8、系數(shù)， 血壓變異性程度與高血壓引起的靶器官損害有關(guān)。 通常用 ABPM 測(cè)得的血壓均值標(biāo)準(zhǔn)差來(lái)反映血4.3 血壓晨峰現(xiàn)象起床后2h內(nèi)的收縮壓平均值夜間睡眠時(shí)的收縮壓最低值A(chǔ) 35mmHg為晨峰血壓增高。許多心血管事件發(fā)生于睡眠之后的早晨，與清晨血壓高峰出現(xiàn)相關(guān)。有效降低清晨血壓的明顯波動(dòng)可減少心血管事件的發(fā)生。4.4 動(dòng)態(tài)脈壓與動(dòng)態(tài)血壓均值 24 小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓均值和 24 小時(shí)脈壓是高血壓心血管事件的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)， 24 小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓均值亦是診斷高血壓的指標(biāo)。 通過(guò)應(yīng)用 ABPM 可以早期發(fā)現(xiàn)動(dòng)態(tài)脈壓和血壓均值的異常， 從而達(dá)到有效降壓和預(yù)防靶器官損害的目的。4.5 血壓負(fù)荷值血壓負(fù)荷值是指收

9、縮壓和舒張壓讀數(shù)分別超過(guò)正常范圍次數(shù)的百分率，正常人一般應(yīng)10%。ABPM所測(cè)得的血壓負(fù)荷是診斷高血壓和預(yù)測(cè)靶器官損害的重要指標(biāo)，當(dāng)血壓負(fù)荷40%時(shí)，60%90%患者出現(xiàn)左心室肥厚或舒張功能減退。收縮壓負(fù)荷比舒張壓負(fù)荷與左心室肥厚的相關(guān)性更好。5 評(píng)估高血壓治療療效及指標(biāo)24 小時(shí)血壓變化幅度越大， 靶器官損害越大， ABPM 對(duì)研究和了解預(yù)后是一個(gè)重要工具。 從考核降壓療效的角度， ABPM最有價(jià)值和常用的指標(biāo)是24 小時(shí)、 白晝和夜間平均收縮壓與舒張壓下降幅度 （治療前-治療后）， 降壓效應(yīng)谷/峰比值（T/P） ，平滑指數(shù)（ SI ） ，以及服藥后1824h 平均收縮壓與舒張壓降壓幅度（治

10、療前-治療后）。 24 小時(shí)、白晝和夜間平均收縮壓與舒張壓下降幅度反映平均降壓強(qiáng)度。降壓效應(yīng)T/P 和服藥后 1824h 平均收縮壓與舒張壓降壓幅度是評(píng)價(jià)24 小時(shí)持續(xù)降壓能力的主要指標(biāo)。 SI 能綜合評(píng)價(jià)24 小時(shí)平穩(wěn)降壓的程度。 ABPM 已成為指導(dǎo)降壓治療及評(píng)價(jià)藥物療效的有效技術(shù)手段。總之，ABPM作為最重要血壓測(cè)量方式之一，在高血壓的診斷、治療、療效評(píng)估及基礎(chǔ)與臨床研究方面具有重要的價(jià)值。然而， ABPM 一些參數(shù)的分析方法， 降壓療效標(biāo)準(zhǔn)和提示預(yù)后的參數(shù)指標(biāo)均有待進(jìn)一步研究、 建立和完善。 隨著科學(xué)的進(jìn)步，AB PM 在 高血 壓 診斷治 療 中 的 應(yīng) 用 會(huì)更加 規(guī)范 、 合 理

11、和統(tǒng)一 。 動(dòng)態(tài)高血 壓 監(jiān)測(cè) 的 診斷標(biāo)準(zhǔn) 及 臨床意 義 ：1動(dòng)態(tài)血壓參數(shù)的正常值尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),1999 年10月中國(guó)衛(wèi)生部高血壓聯(lián)盟暫定標(biāo)準(zhǔn)：24h 動(dòng)態(tài)血壓平均值 130/80mmHg;白天血壓平均值135/85mmHg;夜間血壓平均值125/75mmHg。White （1989）認(rèn)為：白晝平均血壓應(yīng)130/80mmHg ,若140/90mmHg 為異常血壓，異常血壓的讀數(shù) 總讀數(shù)20%為正常標(biāo)準(zhǔn)。白晝平均血壓應(yīng)135/85mmHg ,異常血壓的讀數(shù) 總讀數(shù)的50%即為高血壓，這種表示 24h內(nèi)收縮壓和舒張壓超過(guò)正常范圍的次數(shù)占記錄總次數(shù)的百分率稱(chēng)血壓負(fù)荷值。國(guó)內(nèi)一般采用140/90m

12、mHg 的次數(shù)超過(guò)總記數(shù)的 20%為高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)。晝夜血壓節(jié)律：把24小時(shí)每次測(cè)量的血壓值連接起來(lái)，就是動(dòng)態(tài)血壓曲線，它反映了24小時(shí)晝夜血壓節(jié)律。正常人 24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓曲線形態(tài)呈雙峰一谷的長(zhǎng)柄勺形狀，也就是所說(shuō)的杓型血壓。上午610時(shí)及下午48時(shí)是兩個(gè)峰，夜間最低，是谷。如果血壓節(jié)律異常，則高血壓靶器官損害如左心室肥厚、腦血管疾病、腎臟損害發(fā)生率高且嚴(yán)重。血壓負(fù)荷：血壓負(fù)荷是指血壓超過(guò)正常值的次數(shù)占總測(cè)量次數(shù)的百分比。血壓負(fù)荷更能預(yù)測(cè)靶器官損害，血壓負(fù)荷40% , 是 高 血 壓 并 發(fā) 靶 器 官 損 害 的 指 標(biāo)， 應(yīng) 積 極 治 療2動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)在診斷中的意義主要在于兩方面 ：（1）可用于早期發(fā)現(xiàn)高血壓患者。部分高血壓病患者血壓多在56時(shí)或1920時(shí)升高，依靠偶測(cè)血壓易漏診；（2）區(qū)分繼發(fā)性高血壓或特殊類(lèi)型高血壓。血壓正常者和原發(fā)性高血壓患者均有睡眠中血壓下降的規(guī)律，而部分繼發(fā)性高血壓患者或特殊類(lèi)型高血壓患者無(wú)此規(guī)律。所以對(duì)臨床懷疑有繼發(fā)高血壓患者應(yīng)做2 4 h 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，或夜間血壓下降不明顯者應(yīng)想到繼發(fā)性高血壓的可能性。3動(dòng)態(tài)