急性呼吸窘迫綜合征護(hù)理

1、.急性呼吸窘迫綜合征主講人：趙金霞時(shí)間： 2017.9.26概述急性呼吸窘迫綜合征（ ARDS）是由肺內(nèi)原因和 / 或肺外原因引起的，以頑固性低氧血癥為顯著特征的臨床綜合征， 因高病死率而倍受關(guān)注。 急性呼吸窘迫綜合征的病因繁多， 不同病因所致急性呼吸窘迫綜合征發(fā)病機(jī)制也各有不同。 臨床表現(xiàn)多呈急性起病、呼吸窘迫、以及難以用常規(guī)氧療糾正的低氧血癥等；目前，國(guó)際上多采用“柏林定義”對(duì) ARDS作出診斷及嚴(yán)重程度分層，并需與多種疾病進(jìn)行鑒別診斷。臨床檢查內(nèi)容涉及：診斷與鑒別診斷、治療監(jiān)測(cè)與指導(dǎo)治療、危重程度及預(yù)后評(píng)測(cè)等； 急性呼吸窘迫綜合征治療包括機(jī)械通氣治療與非機(jī)械通氣治療兩大類，其有效治療方法

2、仍在繼續(xù)探索。病因急性呼吸窘迫綜合征的病因包括肺內(nèi)原因和肺外原因兩大類。肺內(nèi)原因包括：肺炎、誤吸、肺挫傷、淹溺和有毒物質(zhì)吸入；肺外因素包括：全身嚴(yán)重感染、嚴(yán)重多發(fā)傷（多發(fā)骨折、連枷胸、嚴(yán)重腦外傷和燒傷）、休克、高危手術(shù)（心臟手術(shù)、大動(dòng)脈手術(shù)等）、大量輸血、藥物中毒、胰腺炎和心肺轉(zhuǎn)流術(shù)后等。此外，按照致病原不同， ARDS的病因也可以分為生物致病原和非生物致病原兩大類：生物致病原主要包括多種病原體，如細(xì)菌、病毒、真菌、非典型病原體和部分損傷相關(guān)分子模式（ DAMPs）、惡性腫瘤等；非生物致病原主要包括酸性物質(zhì)、藥物、有毒氣體吸入、機(jī)械通氣相關(guān)損傷等。臨床表現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征起病較急， 可為 2

3、448 小時(shí)發(fā)病，也可長(zhǎng)至 57 天。主要臨床表現(xiàn)包括：呼吸急促、口唇及指（趾）端發(fā)紺、以及不能用常規(guī)氧療方式緩解的呼吸窘迫（極度缺氧的表現(xiàn)），可伴有胸悶、咳嗽、血痰等癥狀。病情危重者可出現(xiàn)意識(shí)障礙，甚至死亡等。體格檢查：呼吸急促，鼻翼扇動(dòng)，三凹征；聽診雙肺早期可無啰音，偶聞及哮鳴音，后期可聞及細(xì)濕啰音，臥位時(shí)背部明顯。叩診可及濁音；合并肺不張叩診可及實(shí)音，合并氣胸則出現(xiàn)皮下氣腫、叩診鼓音等?！緦?shí)驗(yàn)室及其他檢查】1X 線胸片X 線胸片的表現(xiàn)以演變快速多變?yōu)樘攸c(diǎn)。2動(dòng)脈血?dú)夥治鲆缘?PaO2低和 PaCO2高為典型表現(xiàn)，后期可出現(xiàn) PaCO2升高。3床邊肺功能監(jiān)測(cè)肺順應(yīng)性降低，無效腔通氣量比例增

4、加，但無呼氣流速受限。4血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)通常僅用于與左心衰竭鑒別有困難時(shí)，一般肺毛細(xì)血管楔壓 <12mmHg,若>18mmHg則支持左心衰竭的診斷?！驹\斷要點(diǎn)】目前仍采用中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分 1999 年制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，符合下列 5 項(xiàng)條件者可診斷為 ARDS。1 有 ARDS的高危因素。2 急性起病、呼吸頻數(shù)和呼吸窘迫。'.3 低氧血癥，氧合指數(shù) 200 時(shí)為 ARDS。4 胸部 X 線檢查示兩肺浸潤(rùn)陰影。5 毛細(xì)血管契壓 18mmHg或臨床上能排除心源性肺水腫【治療要點(diǎn)】ARDS的治療原則同一般急性呼吸衰竭， 主要治療措施包括： 積極治療原發(fā)病、氧療、機(jī)械通氣和調(diào)節(jié)液體平衡

5、等。1 治療原發(fā)病 是治療 ARDS的首要原則的基礎(chǔ)， 應(yīng)積極尋找原發(fā)病灶并予以徹底治療。原因不能明確時(shí)，都應(yīng)懷疑感染的可能，治療上宜選擇廣譜抗生素。2 氧療一般需用面罩進(jìn)行高濃度 （>50%)給氧，使 PaO260mmHg或 SaO2 90%.3 機(jī)械通氣由于 ARDS病變的不均勻性， 傳統(tǒng)的機(jī)械通氣潮氣量可以使順應(yīng)性效好的處非重力依賴區(qū)的肺泡過度充氣而造成肺泡破壞，加重肺損傷；而萎陷的肺泡在通氣過程中仍維持于萎陷狀態(tài)，造成局部擴(kuò)張肺泡與萎陷肺泡之間產(chǎn)生剪切力，進(jìn)一步加重肺損傷，目前ARDS機(jī)械通氣的關(guān)鍵在于：復(fù)張萎陷的肺泡并使其維持在開放狀態(tài)，以增加肺容積和改善氧合；避免肺泡隨呼吸周

6、期反復(fù)開閉所造成的損傷。因此， ARDS病人的機(jī)械通氣需采用肺保護(hù)性通氣，主要措施如下（1）呼氣末正壓：適當(dāng)?shù)?PEEP可以使萎陷的小氣道和肺泡重新開放，防止肺泡隨呼吸周期反復(fù)開閉，并可減輕肺泡水腫，從而改善肺泡彌散功能和通氣 / 血流比例，達(dá)到改善氧合功能和肺順應(yīng)性的目的。 但 PEEP可增加胸腔正壓，減少回心血量，困此使用時(shí)應(yīng)注意：對(duì)于血容量不足的病人，應(yīng)補(bǔ)充足夠的血容量，但要避免過量而加重肺水腫；從低水平開始，先用 5cmH2O,逐漸增加到合適水平，一般為 8 18cmH2O，以維持 PaO2>60mmHg。（2）小潮氣量：由于 ARDS導(dǎo)致肺泡萎陷和功能性殘氣量減少，有效參與氣體

7、交換的肺泡數(shù)減少，因此，要求以小潮氣量通氣，以防止肺泡過度充氣。通氣量為 68ml/kg, 使吸氣平臺(tái)壓控制在 3035cmH2O以下?？稍试S一定程度的 CO2潴留和呼吸性酸中毒，酸中毒嚴(yán)重時(shí)需適當(dāng)補(bǔ)堿。（3）通氣模式的選擇：目前尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，壓力控制通氣可以保證氣道吸氣壓不超過預(yù)設(shè)水平， 避免肺泡過度擴(kuò)展而導(dǎo)致呼吸機(jī)相關(guān)損傷， 較常用。反比通氣的吸氣相長(zhǎng)于呼氣相，與正常吸呼比相反，可以改善氧合，當(dāng)與壓力控制通氣聯(lián)合使用時(shí)，延長(zhǎng)的吸氣時(shí)間可以產(chǎn)生一延長(zhǎng)的低壓氣流，從而改善氣體的彌散功能。 聯(lián)合使用肺復(fù)張法、 俯臥位輔助通氣等可進(jìn)一步改善氧合。4 液體管理 為了減輕肺水腫，需要比較低的循環(huán)容量

8、來維持有效循環(huán)，保持雙肺對(duì)“干”的狀態(tài)。在血壓穩(wěn)定的前提下，出入液量宜呈輕度負(fù)平衡。適當(dāng)使用利尿劑可以促進(jìn)肺水腫的消退。必要時(shí)需要放置肺動(dòng)脈導(dǎo)管監(jiān)測(cè)PAWP，指導(dǎo)液體管理。一般 ARDS早期不宜輸膠體液，因內(nèi)皮細(xì)胞受損，毛細(xì)血管通透性增加，膠體液可滲入間質(zhì)加重肺水腫。大量出血病人必須輸血時(shí)，最好輸新鮮血，用庫存一周以上的血時(shí)應(yīng)加用微過濾器，避免發(fā)生微血栓而加重 ARDS。5 營(yíng)養(yǎng)支持與監(jiān)護(hù) ARDS時(shí)機(jī)體處于高代謝狀態(tài)， 應(yīng)補(bǔ)充足夠的營(yíng)養(yǎng)。由于在禁食 2448 小時(shí)后即可以出現(xiàn)腸道菌群異位，且全靜脈營(yíng)養(yǎng)可'.引起感染和血栓形成等并發(fā)癥，因此宜早期開始營(yíng)養(yǎng)。病人應(yīng)安置在 ICU，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)

9、呼吸、 循環(huán)、水、電解質(zhì)、酸堿平衡等，以便及時(shí)調(diào)整治療方案。6 其它治療 糖皮質(zhì)激素、表面活性物質(zhì)替代治療、吸入一氧化二 氮等可能有一定的價(jià)值。處非重力依賴區(qū)的肺泡過度充氣而造成肺泡破壞， 加重肺損傷； 而萎陷的肺泡在通氣過程中仍維持于萎陷狀態(tài)， 造成局部擴(kuò)張肺泡與萎陷肺泡之間產(chǎn)生剪切力，進(jìn)一步加重肺損傷，目前 ARDS機(jī)械通氣的關(guān)鍵在于：復(fù)張萎陷的肺泡并使其維持在開放狀態(tài)， 以增加肺容積和改善氧合； 避免肺泡隨呼吸周期反復(fù)開閉所造成的損傷。因此， ARDS病人的機(jī)械通氣需采用肺保護(hù)性通氣，主要措施如下：（1）呼氣末正壓：適當(dāng)?shù)?PEEP可以使萎陷的小氣道和肺泡重新開放，防止肺泡隨呼吸周期反復(fù)

10、開閉， 并可減輕肺泡水腫， 從而改善肺泡彌散功能和通氣 / 血流比例，達(dá)到改善氧合功能和肺順應(yīng)性的目的。 但 PEEP可增加胸腔正壓，減少回心血量，困此使用時(shí)應(yīng)注意：對(duì)于血容量不足的病人，應(yīng)補(bǔ)充足夠的血容量，但要避免過量而加重肺水腫；從低水平開始，先用5cmH2O,逐 漸 增 加 到 合 適 水 平 ， 一 般 為 8 18cmH2O， 以 維 持PaO2>60mmHg。 （2）小潮氣量：由于 ARDS導(dǎo)致肺泡萎陷和功能性殘氣量減少，有效參與氣體交換的肺泡數(shù)減少，因此，要求以小潮氣量通氣，以防止肺泡過度充氣。通氣量為 68ml/kg, 使吸氣平臺(tái)壓控制在 3035cmH2O以下?？稍试S一

11、定程度的 CO2潴留和呼吸性酸中毒， 酸中毒嚴(yán)重時(shí)需適當(dāng)補(bǔ)堿。（3）通氣模式的選擇：目前尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，壓力控制通氣可以保證氣道吸氣壓不超過預(yù)設(shè)水平， 避免肺泡過度擴(kuò)展而導(dǎo)致呼吸機(jī)相關(guān)損傷， 較常用。反比通氣的吸氣相長(zhǎng)于呼氣相，與正常吸呼比相反，可以改善氧合，當(dāng)與壓力控制通氣聯(lián)合使用時(shí)， 延長(zhǎng)的吸氣時(shí)間 可以產(chǎn)生一延長(zhǎng)的低壓氣流，從而改善氣體的彌散功能。聯(lián)合使用肺復(fù)張法、俯臥位輔助通氣等可進(jìn)一步改善氧合。4 液體管理 為了減輕肺水腫，需要比較低的循環(huán)容量來維持有效循環(huán)，保持雙肺對(duì)“干”的狀態(tài)。在血壓穩(wěn)定的前提下，出入液量宜呈輕度負(fù)平衡。適當(dāng)使用利尿劑可以促進(jìn)肺水腫的消退。 必要時(shí)需要放置肺動(dòng)脈

12、導(dǎo)管監(jiān)測(cè) PAWP，指導(dǎo)液體管理。一般 ARDS早期不宜輸膠體液，因內(nèi)皮細(xì)胞受損，毛細(xì)血管通透性增加，膠體液可滲入間質(zhì)加重肺水腫。大量出血病人必須輸血時(shí)，最好輸新鮮血，用庫存一周以上的血時(shí)應(yīng)加用微過濾器，避免發(fā)生微血栓而加重 ARDS。5 營(yíng)養(yǎng)支持與監(jiān)護(hù) ARDS時(shí)機(jī)體處于高代謝狀態(tài)， 應(yīng)補(bǔ)充足夠的營(yíng)養(yǎng)。由于在禁食 2448 小時(shí)后即可以出現(xiàn)腸道菌群異位，且全靜脈營(yíng)養(yǎng)可引起感染和血栓形成等并發(fā)癥，因此宜早期開始營(yíng)養(yǎng)。病人應(yīng)安置在 ICU，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)呼吸、 循環(huán)、水、電解質(zhì)、酸堿平衡等，以便及時(shí)調(diào)整治療方案。6 其它治療 糖皮質(zhì)激素、表面活性物質(zhì)替代治療、吸入一氧化二 氮等可能有一定的價(jià)值?！咀o(hù)理

13、診斷】1 潛在并發(fā)癥：重要器官缺氧性損傷。2 清理呼吸道無效與呼吸道感染，分泌物過多或粘稠，咳嗽無力有關(guān)。'.3 低效型呼吸型態(tài)與不能進(jìn)行有效呼吸有關(guān)。4 焦慮與呼吸窘迫，疾病危重以及對(duì)環(huán)境和事態(tài)失去自主控制有關(guān)。5 自理缺陷與嚴(yán)重缺氧，呼吸困難，機(jī)械通氣有關(guān)。1 一般護(hù)理（1）按呼吸系統(tǒng)疾病一般護(hù)理常規(guī)護(hù)理。（2）絕對(duì)臥床休息，取半臥位。（3）給流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，必要時(shí)協(xié)助進(jìn)食。（4）高濃度氧氣吸入，必要時(shí)加壓給氧。為防止氧中毒，應(yīng)注意觀察氧分壓的變化，使其維持在 60 70mmHg即可。如氧分壓始終低于 50mmHg，需行機(jī)械通氣治療，最好使用呼氣末正壓通氣（ peep）（5）保持

14、呼吸道通暢：及時(shí)清理呼吸道分泌物。（6） 做好心理護(hù)理， ARDS的患者因呼吸困難、預(yù)感病情危重、常會(huì)產(chǎn)生緊張、焦慮情緒，要關(guān)心安慰患者，解除思想顧慮。（7）做好口腔護(hù)理：預(yù)防感染。（8）皮膚護(hù)理：預(yù)防壓瘡。2 ?？谱o(hù)理（1） 氧療 ARDS的患者需及入較高濃度（ FiO2>35%）的氧，使 PaO2 迅速提高到 6080mmHg或 SaO2>90%。氧療過程中，應(yīng)注意觀察氧療效果，如吸氧后呼吸困難緩解、發(fā)紺減輕、心率減慢，表示氧療有效；如果意識(shí)障礙加深或呼吸過度表淺、 緩慢，應(yīng)根據(jù)動(dòng)脈血箳分析結(jié)果和患者的臨床表現(xiàn)，及時(shí)調(diào)整吸氧流量或濃度，保證氧療效果。不能改善患者的低氧血癥，應(yīng)做

15、好氣管插管和機(jī)械通氣的準(zhǔn)備，配合醫(yī)生進(jìn)行氣管插管和機(jī)械通氣。（2）用藥護(hù)理。按醫(yī)囑及時(shí)準(zhǔn)確給藥，并觀察療效及不良反應(yīng)。患者使用呼吸興奮劑時(shí)應(yīng)保持呼吸道通暢，靜滴時(shí)速度不宜過快， 注意觀察呼吸頻率、節(jié)律、神志變化以及動(dòng)脈血?dú)獾淖兓员阏{(diào)整劑量。（3）病情監(jiān)測(cè)。密切觀察生命體征的變化，呼吸頻率、節(jié)律和深度；缺氧有無改善；監(jiān)測(cè)心率、心律及血壓；意識(shí)狀態(tài)及神經(jīng)精神癥狀；觀察和記錄每小時(shí)尿量和出入量；監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治龊蜕瘷z驗(yàn)結(jié)果，了解電解質(zhì)和酸堿平衡情況。（4） 保持呼吸道通暢，指導(dǎo)并協(xié)助患者進(jìn)行有效的咳嗽、咳痰，協(xié)助翻身、拍背，促使痰液排出。使用機(jī)械通氣患者應(yīng)及時(shí)吸痰，注意無菌操作，并注意觀察痰的

16、顏色、性質(zhì)、量及時(shí)做好記錄。（5） 呼吸機(jī)參數(shù)及功能的檢測(cè)。檢查呼吸機(jī)各項(xiàng)設(shè)置是否恰當(dāng)，報(bào)警范圍是否合適，呼吸機(jī)能否正常運(yùn)轉(zhuǎn)，保持管道通暢，防止管道扭曲、受壓，加強(qiáng)氣管理，保持吸入的氣體溫濕度適合。防止意外脫管、堵管、管道移位，每班測(cè)量和記錄氣管插管外露的長(zhǎng)度，及時(shí)添加濕化瓶中的無菌注射用水?！窘】到逃浚?） 疾病知識(shí)指導(dǎo)：向患者及家屬講解疾病的發(fā)生、 發(fā)展和轉(zhuǎn)歸。（2） 呼吸鍛煉的指導(dǎo)：教會(huì)患者有效咳嗽、咳痰技術(shù)，如縮唇呼吸、腹式呼吸、體位引流、拍背等方法，提高患者的自我護(hù)理能力，加速康復(fù)，延緩肺功能惡化。'.（3） 用藥指導(dǎo)。出院時(shí)應(yīng)將患者使用的藥物、劑量、用法和注意事項(xiàng)告訴患者， 并寫在紙上交給患者以便需要時(shí)使用。 指導(dǎo)并教會(huì)低氧血癥的患者及家屬學(xué)會(huì)合理的家庭氧療方法及其注意事項(xiàng)。（4） 活動(dòng)與休息。根據(jù)患者的具體情況指導(dǎo)患者制定合理的活動(dòng)與休息計(jì)劃，教會(huì)患者避免氧耗量較大的活動(dòng)，并在活動(dòng)過