第十三章腹外疝病人的護(hù)理

1、第十三章 腹外疝病人的護(hù)理邵力偉學(xué)習(xí)要點(diǎn)v腹外疝的定義及分類腹外疝的定義及分類v腹外疝發(fā)生機(jī)理腹外疝發(fā)生機(jī)理v腹股溝疝的臨床特點(diǎn)腹股溝疝的臨床特點(diǎn)v腹股溝直疝、斜疝、股疝的鑒別要點(diǎn)腹股溝直疝、斜疝、股疝的鑒別要點(diǎn)v腹股溝疝的治療原則和護(hù)理措施腹股溝疝的治療原則和護(hù)理措施第一節(jié) 概論v體內(nèi)任何臟器或組織離開其正常解剖部位，體內(nèi)任何臟器或組織離開其正常解剖部位，通過先天或后天形成的薄弱點(diǎn)、缺損或孔通過先天或后天形成的薄弱點(diǎn)、缺損或孔隙進(jìn)入另一部位，稱為疝隙進(jìn)入另一部位，稱為疝(shan)(shan)。v腹腔內(nèi)臟器或組織離開了原來的部位，連腹腔內(nèi)臟器或組織離開了原來的部位，連同壁層腹膜，經(jīng)腹壁或盆腔

2、的薄弱點(diǎn)或缺同壁層腹膜，經(jīng)腹壁或盆腔的薄弱點(diǎn)或缺損向體表突出，稱為腹外疝，它是外科最損向體表突出，稱為腹外疝，它是外科最常見的疾病之一。常見的疾病之一。 腹壁強(qiáng)度降低 是疝發(fā)生的基礎(chǔ) （1）先天性：某些組織穿過腹壁的部位,如股管、臍環(huán)、腹股溝管; 腹白線發(fā)育不全; （2）后天性：手術(shù)切口愈合不良，外傷、 瘢痕、感染、神經(jīng)損傷、老年久病、肥胖【病因】 腹內(nèi)壓增高 是疝發(fā)生的誘發(fā)因素 慢性咳嗽、便秘、排尿困難、妊娠、腹水、舉重等注意：腹壁強(qiáng)度正常時，腹內(nèi)壓增高，則不致發(fā)生疝注意：腹壁強(qiáng)度正常時，腹內(nèi)壓增高，則不致發(fā)生疝【病理生理病理生理】典型腹外疝由典型腹外疝由疝環(huán)疝環(huán)、疝囊疝囊、疝內(nèi)容疝內(nèi)容物物

3、和和疝外被蓋疝外被蓋四部分組成。四部分組成。v 疝環(huán)：疝環(huán)：疝突向體表的門戶，即腹壁疝突向體表的門戶，即腹壁薄弱點(diǎn)或缺損處薄弱點(diǎn)或缺損處v 疝囊：疝囊：壁層腹膜經(jīng)疝環(huán)向外突出的壁層腹膜經(jīng)疝環(huán)向外突出的囊狀結(jié)構(gòu)，分囊狀結(jié)構(gòu)，分頸、體、底頸、體、底三部分三部分v 疝內(nèi)容物：疝內(nèi)容物：進(jìn)入疝囊的腹內(nèi)臟器或組織，進(jìn)入疝囊的腹內(nèi)臟器或組織， 以以小腸最為多見，大網(wǎng)膜次之小腸最為多見，大網(wǎng)膜次之v 疝外被蓋：疝外被蓋：疝囊以外的各層組織疝囊以外的各層組織【分類】（可復(fù)程度、血供情況）易復(fù)性疝易復(fù)性疝難復(fù)性疝難復(fù)性疝嵌頓性疝嵌頓性疝絞窄性疝絞窄性疝除腹股溝區(qū)有腫塊和偶有壓痛外，并無其他癥狀。疝塊不能完全回納

4、，同時伴脹痛。疝內(nèi)容物大多為大網(wǎng)膜多發(fā)生在強(qiáng)體力勞動或用力排便等腹內(nèi)壓驟升時，表現(xiàn)為疝塊突然增大伴有明顯疼痛。臨床表現(xiàn)多為嚴(yán)重，但在腸袢壞死穿孔時，疼痛會因?yàn)轲迌?nèi)壓力驟然降低有所緩解?！痉诸悺浚蓮?fù)程度、血供情況）容易回納（最常見）容易回納（最常見） 不能或不能完全回納，不引起嚴(yán)重癥狀不能或不能完全回納，不引起嚴(yán)重癥狀 ( (大網(wǎng)膜）大網(wǎng)膜）疝內(nèi)容物被卡住，不能還納（靜脈血流淤阻）疝內(nèi)容物被卡住，不能還納（靜脈血流淤阻）不能回納，出現(xiàn)動脈血運(yùn)障礙不能回納，出現(xiàn)動脈血運(yùn)障礙若腹內(nèi)臟器成為疝囊若腹內(nèi)臟器成為疝囊壁的一部分時，稱滑壁的一部分時，稱滑動性疝動性疝絞窄性斜疝：術(shù)中見疝內(nèi)容物為小絞窄性斜疝

5、：術(shù)中見疝內(nèi)容物為小腸，腸管色澤變黑、變暗，蠕動減腸，腸管色澤變黑、變暗，蠕動減弱，系膜血管博動消失，腸管已發(fā)弱，系膜血管博動消失，腸管已發(fā)生血供障礙。生血供障礙。第二節(jié) 腹股溝疝 發(fā)生在腹股溝區(qū)的腹外疝統(tǒng)稱腹股溝疝，根據(jù)疝發(fā)生在腹股溝區(qū)的腹外疝統(tǒng)稱腹股溝疝，根據(jù)疝環(huán)與腹壁下動脈的關(guān)系，可分為環(huán)與腹壁下動脈的關(guān)系，可分為腹股溝斜疝腹股溝斜疝和和腹腹股溝直疝。股溝直疝。 腹股溝斜疝：腹股溝斜疝：疝內(nèi)容物從腹壁下動脈疝內(nèi)容物從腹壁下動脈外側(cè)外側(cè)的腹股的腹股溝管溝管深環(huán)深環(huán)（內(nèi)環(huán)）突出，向內(nèi)、向下、向前斜行（內(nèi)環(huán)）突出，向內(nèi)、向下、向前斜行經(jīng)過腹股溝管，再穿過腹股溝管經(jīng)過腹股溝管，再穿過腹股溝管淺環(huán)

6、淺環(huán)（外環(huán)），（外環(huán)），可進(jìn)入陰囊可進(jìn)入陰囊，稱為腹股溝斜疝。，稱為腹股溝斜疝。 占腹外疝之占腹外疝之90%90%。 腹股溝直疝：疝內(nèi)容物由腹壁下動脈腹股溝直疝：疝內(nèi)容物由腹壁下動脈內(nèi)側(cè)內(nèi)側(cè)的直疝的直疝三角區(qū)，直接由后向前突出，三角區(qū)，直接由后向前突出，不經(jīng)過內(nèi)環(huán)也不進(jìn)不經(jīng)過內(nèi)環(huán)也不進(jìn)入陰囊入陰囊。以老年男性多見。以老年男性多見。 【解剖概要】 腹股溝區(qū)： 位于下腹部前外側(cè)壁、左右各一的三角形區(qū)域位于下腹部前外側(cè)壁、左右各一的三角形區(qū)域 內(nèi)界：腹直肌外緣內(nèi)界：腹直肌外緣 上界：髂前上棘至腹直肌外側(cè)緣的水平線上界：髂前上棘至腹直肌外側(cè)緣的水平線 下界：腹股溝韌帶下界：腹股溝韌帶 【解剖概要】腹腹

7、股股溝溝區(qū)區(qū)的的解解剖剖層層次次【解剖概要】即深環(huán)，是即深環(huán)，是腹橫筋膜（深）腹橫筋膜（深）的卵圓形裂隙（在腹股溝韌帶中點(diǎn)的卵圓形裂隙（在腹股溝韌帶中點(diǎn)上方上方1.5cm1.5cm處）處）即淺環(huán)，是即淺環(huán)，是腹外斜?。\）腹外斜?。\）的三角形裂隙的三角形裂隙( (恥骨旁）恥骨旁）腹股溝管腹股溝管腹外斜肌腱膜腹外斜肌腱膜 腹橫肌筋膜腹橫肌筋膜腹內(nèi)斜肌、腹橫肌的弓狀下緣腹內(nèi)斜肌、腹橫肌的弓狀下緣 腹股溝韌帶和腔隙韌帶腹股溝韌帶和腔隙韌帶 內(nèi)容物：精索或子宮圓韌帶。內(nèi)容物：精索或子宮圓韌帶。直疝三角直疝三角【解剖概要】直疝三角v內(nèi)邊：腹直肌外緣v外邊：腹壁下動脈v底邊：腹股溝韌帶【腹股溝斜疝的臨床

8、表現(xiàn)】 易復(fù)性斜疝易復(fù)性斜疝： a. a. 可回納腫塊（常在腹內(nèi)壓增高時出現(xiàn)），偶有脹痛可回納腫塊（常在腹內(nèi)壓增高時出現(xiàn)），偶有脹痛 b. b. 檢查：檢查： 手按淺環(huán)手按淺環(huán)病人咳嗽病人咳嗽膨脹沖擊感膨脹沖擊感 手指緊壓深環(huán)手指緊壓深環(huán)讓病人起立、咳嗽讓病人起立、咳嗽疝塊并不出現(xiàn)疝塊并不出現(xiàn)一旦移一旦移去手指去手指疝塊由外上向內(nèi)下突出疝塊由外上向內(nèi)下突出 難復(fù)性斜疝：難復(fù)性斜疝：難回納腫塊，脹痛難回納腫塊，脹痛 嵌頓性疝：嵌頓性疝：腹內(nèi)壓驟增時腹內(nèi)壓驟增時 a. a. 腫塊不能回納腫塊不能回納, ,明顯疼痛，如為腸管明顯疼痛，如為腸管機(jī)械性腸梗阻機(jī)械性腸梗阻 b. b. 檢查：腫塊緊張發(fā)硬，

9、明顯觸痛檢查：腫塊緊張發(fā)硬，明顯觸痛 絞窄性疝：絞窄性疝：臨床癥狀多較嚴(yán)重臨床癥狀多較嚴(yán)重，可發(fā)生膿毒癥，可發(fā)生膿毒癥好發(fā)于老年男性，多見雙側(cè)；好發(fā)于老年男性，多見雙側(cè)；疝塊位于腹股溝三角，即腹股溝內(nèi)側(cè)端、恥骨結(jié)疝塊位于腹股溝三角，即腹股溝內(nèi)側(cè)端、恥骨結(jié)節(jié)上外方，呈半球形，不降入陰囊節(jié)上外方，呈半球形，不降入陰囊極少發(fā)生嵌頓極少發(fā)生嵌頓檢查時，回納疝內(nèi)容物，檢查時，回納疝內(nèi)容物， 壓迫內(nèi)環(huán)，疝塊仍可出壓迫內(nèi)環(huán)，疝塊仍可出 現(xiàn)?，F(xiàn)?！靖构蓽现别薜呐R床表現(xiàn)】【腹股溝斜疝和腹股溝直疝的鑒別】【腹股溝斜疝和腹股溝直疝的鑒別】【處理原則】 非手術(shù)療法：v 1 1周歲以內(nèi)的小嬰兒可暫不手術(shù)。v 年老體弱或

10、有嚴(yán)重疾病不能適應(yīng)手術(shù)者。 處理：可用棉線束帶、繃帶、醫(yī)用疝帶壓迫。v 【處理原則】傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)無張力疝修補(bǔ)術(shù)無張力疝修補(bǔ)術(shù)經(jīng)腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)經(jīng)腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)手術(shù)治療手術(shù)治療疝囊高位結(jié)扎術(shù)疝囊高位結(jié)扎術(shù)疝修補(bǔ)術(shù)疝修補(bǔ)術(shù)加強(qiáng)加強(qiáng)腹股腹股溝前溝前壁壁加強(qiáng)加強(qiáng)腹股腹股溝后溝后壁壁疝囊高位結(jié)扎術(shù)疝囊高位結(jié)扎術(shù) 適用于嬰幼兒或小兒，以及絞窄性斜疝適用于嬰幼兒或小兒，以及絞窄性斜疝因腸壞死而局部有嚴(yán)重感染、暫不宜行疝因腸壞死而局部有嚴(yán)重感染、暫不宜行疝修補(bǔ)術(shù)者。修補(bǔ)術(shù)者。無張力疝修補(bǔ)術(shù)：無張力疝修補(bǔ)術(shù)：v 材料：合成纖維網(wǎng)材料：合成纖維網(wǎng)v 最大優(yōu)點(diǎn)：創(chuàng)傷小、術(shù)后無須制動、復(fù)發(fā)率低最大優(yōu)點(diǎn)：創(chuàng)傷

11、小、術(shù)后無須制動、復(fù)發(fā)率低 經(jīng)腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)經(jīng)腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)后腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)后【嵌頓性和絞窄性疝的處理】嵌頓性疝具備下列情況者可先試行手法復(fù)位嵌頓性疝具備下列情況者可先試行手法復(fù)位指征：指征：- - 嵌頓時間在嵌頓時間在3-4h3-4h，局部壓痛不明顯，無腹膜刺激征，局部壓痛不明顯，無腹膜刺激征- - 年老體弱或伴有其他較嚴(yán)重疾?。ㄎ窗l(fā)生腸袢壞年老體弱或伴有其他較嚴(yán)重疾?。ㄎ窗l(fā)生腸袢壞死）死）方法：方法：- - 頭低足高位；藥物；持續(xù)緩慢頭低足高位；藥物；持續(xù)緩慢- - 注意：動作輕柔；觀察注意：動作輕柔；觀察 （手法復(fù)位后（手法復(fù)位后2424小時內(nèi)，必須嚴(yán)密觀察腹部體征，小時內(nèi)

12、，必須嚴(yán)密觀察腹部體征，一旦出現(xiàn)腹膜炎或腸梗阻的表現(xiàn)，應(yīng)一旦出現(xiàn)腹膜炎或腸梗阻的表現(xiàn)，應(yīng) 盡早手術(shù)探查）盡早手術(shù)探查）【護(hù)理措施】（一）術(shù)前護(hù)理：（一）術(shù)前護(hù)理：消除腹內(nèi)壓增高的因素消除腹內(nèi)壓增高的因素n吸煙者應(yīng)在術(shù)前吸煙者應(yīng)在術(shù)前2 2周戒煙；周戒煙；n注意保暖，預(yù)防受涼感冒；注意保暖，預(yù)防受涼感冒；n多飲水，多吃蔬菜等粗纖維食物，以保持大便通暢；多飲水，多吃蔬菜等粗纖維食物，以保持大便通暢；n術(shù)前有咳嗽、便秘、排尿困難或腹水等引起腹腔內(nèi)術(shù)前有咳嗽、便秘、排尿困難或腹水等引起腹腔內(nèi)壓增高的因素存在，應(yīng)先期處理。壓增高的因素存在，應(yīng)先期處理。休息與活動：減少活動，多臥床；離床活動使用疝帶休息與

13、活動：減少活動，多臥床；離床活動使用疝帶 觀察腹部情況：觀察腹部情況：- - 警惕嵌頓性疝的發(fā)生警惕嵌頓性疝的發(fā)生- - 一旦發(fā)生，急診術(shù)前準(zhǔn)備：一旦發(fā)生，急診術(shù)前準(zhǔn)備：禁食、胃腸減壓、禁食、胃腸減壓、 備血、抗感染備血、抗感染 術(shù)前訓(xùn)練：床上排便術(shù)前訓(xùn)練：床上排便 術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備 - - 備皮備皮 - - 灌腸、排尿灌腸、排尿 - - 麻醉前準(zhǔn)備麻醉前準(zhǔn)備 - - 藥敏試驗(yàn)藥敏試驗(yàn)【護(hù)理措施】（二）術(shù)后護(hù)理（二）術(shù)后護(hù)理 體位：體位： 平臥平臥3 3日，腘窩墊一軟枕，使髖關(guān)節(jié)微屈，以減少腹日，腘窩墊一軟枕，使髖關(guān)節(jié)微屈，以減少腹壁張力壁張力 ，有利于傷口愈合，并能減輕傷口疼痛。，有

14、利于傷口愈合，并能減輕傷口疼痛。 活動：活動：v 不宜過早活動，術(shù)后不宜過早活動，術(shù)后3-53-5日可考慮離床活動；日可考慮離床活動；v 年老體弱、復(fù)發(fā)性疝、絞窄性疝、巨大疝病人可適當(dāng)年老體弱、復(fù)發(fā)性疝、絞窄性疝、巨大疝病人可適當(dāng)延遲下床活動時間。延遲下床活動時間。v 無張力疝修補(bǔ)術(shù)的病人可以早期離床活動；無張力疝修補(bǔ)術(shù)的病人可以早期離床活動； 飲食：飲食：v 一般病人術(shù)后一般病人術(shù)后6 61212小時無惡心、嘔吐可進(jìn)流小時無惡心、嘔吐可進(jìn)流質(zhì)，次日可進(jìn)軟食或普食質(zhì)，次日可進(jìn)軟食或普食v 行腸切除吻合術(shù)者術(shù)后應(yīng)禁食，待腸道功能行腸切除吻合術(shù)者術(shù)后應(yīng)禁食，待腸道功能恢復(fù)后，方可進(jìn)流質(zhì)飲食，再逐漸

15、過渡為半流恢復(fù)后，方可進(jìn)流質(zhì)飲食，再逐漸過渡為半流質(zhì)、普食。質(zhì)、普食。 病情觀察：病情觀察：（1 1）預(yù)防陰囊血腫預(yù)防陰囊血腫 術(shù)后密切觀察傷口滲血、滲液情況，巨大疝術(shù)后應(yīng)用陰術(shù)后密切觀察傷口滲血、滲液情況，巨大疝術(shù)后應(yīng)用陰囊托或丁字帶托起陰囊，囊托或丁字帶托起陰囊，在在腹股溝手術(shù)區(qū)加腹股溝手術(shù)區(qū)加0.5kg0.5kg沙袋壓迫，沙袋壓迫，以防陰囊血腫或因出血、水腫而繼發(fā)感染。以防陰囊血腫或因出血、水腫而繼發(fā)感染。（2 2）預(yù)防切口感染：）預(yù)防切口感染： 保持切口敷料清潔和干燥，避免大小便污染、及時更換保持切口敷料清潔和干燥，避免大小便污染、及時更換 觀察體溫和脈搏的變化及切口有無紅、腫、疼痛，

16、觀察體溫和脈搏的變化及切口有無紅、腫、疼痛， 合理使用抗菌藥合理使用抗菌藥（3 3）預(yù)防復(fù)發(fā)：防止腹內(nèi)壓升高）預(yù)防復(fù)發(fā)：防止腹內(nèi)壓升高【健康教育】 出院后應(yīng)適當(dāng)休息，逐漸增加活動量，一般出院后應(yīng)適當(dāng)休息，逐漸增加活動量，一般 3 3個月內(nèi)個月內(nèi)避免避免 重體力勞動。重體力勞動。 平時生活要有規(guī)律，避免過度緊張和疲勞。平時生活要有規(guī)律，避免過度緊張和疲勞。 避免腹內(nèi)壓增高的因素，如劇烈咳嗽、用力排便等。避免腹內(nèi)壓增高的因素，如劇烈咳嗽、用力排便等。 若有疝復(fù)發(fā)，應(yīng)及早回院診治。若有疝復(fù)發(fā)，應(yīng)及早回院診治。第三節(jié) 股 疝 腹腔內(nèi)臟器經(jīng)股環(huán)、股管向股部卵圓窩突出腹腔內(nèi)臟器經(jīng)股環(huán)、股管向股部卵圓窩突出

17、的疝。臨床較為少見，多見于中年以上經(jīng)產(chǎn)婦女。的疝。臨床較為少見，多見于中年以上經(jīng)產(chǎn)婦女?！竟晒芙馄省俊竟晒芙馄省?股管是一個狹長的漏斗形間隙，長約股管是一個狹長的漏斗形間隙，長約11.5cm11.5cm，內(nèi)含脂肪、疏松結(jié)締組織和淋巴結(jié)。股管有上下內(nèi)含脂肪、疏松結(jié)締組織和淋巴結(jié)。股管有上下兩口，上口稱股環(huán)，有股環(huán)隔膜覆蓋，下口為卵兩口，上口稱股環(huán)，有股環(huán)隔膜覆蓋，下口為卵圓窩，位于恥骨結(jié)節(jié)外約圓窩，位于恥骨結(jié)節(jié)外約2cm2cm處，股管的前緣為處，股管的前緣為腹股溝韌帶，后緣為恥骨梳韌帶，內(nèi)緣為腔隙韌腹股溝韌帶，后緣為恥骨梳韌帶，內(nèi)緣為腔隙韌帶，外緣為股靜脈。帶，外緣為股靜脈。【病理解剖】【病理解

18、剖】 女性骨盆較寬闊，聯(lián)合肌腱及腔隙韌女性骨盆較寬闊，聯(lián)合肌腱及腔隙韌帶發(fā)育不全或變薄而導(dǎo)致股管上緣寬大松帶發(fā)育不全或變薄而導(dǎo)致股管上緣寬大松弛，加上妊娠是腹內(nèi)壓增高墊主要原因，弛，加上妊娠是腹內(nèi)壓增高墊主要原因，促使股疝的形成。促使股疝的形成。 進(jìn)入股管的疝內(nèi)容物幾乎都垂直向下，進(jìn)入股管的疝內(nèi)容物幾乎都垂直向下，出卵圓窩后向前轉(zhuǎn)折時形成銳角，而股環(huán)出卵圓窩后向前轉(zhuǎn)折時形成銳角，而股環(huán)本身較小，周圍韌帶較堅(jiān)韌，因而容易發(fā)本身較小，周圍韌帶較堅(jiān)韌，因而容易發(fā)生嵌頓。生嵌頓。 在腹外疝中，股疝最容易發(fā)生嵌頓。在腹外疝中，股疝最容易發(fā)生嵌頓?！九R床特點(diǎn)】【臨床特點(diǎn)】 癥狀癥狀 疝塊較小，早期無明顯癥狀，常被疝塊較小，早期無明顯癥狀，常被忽視（尤其是中年肥胖者）。當(dāng)發(fā)生嵌頓后，忽視（尤其是中年肥胖者）。當(dāng)發(fā)生嵌頓后，可引起局部劇烈疼痛，同時出現(xiàn)惡心嘔吐等可引起局部劇烈疼痛，同時出現(xiàn)惡心嘔吐等急性腸梗阻癥狀，因此急性腸梗阻癥狀，因此對中年以上婦女的急