高血壓急癥的處理ppt課件

1、高血壓急癥的處理高血壓急癥的處理1.內(nèi)內(nèi) 容容定義和分類定義和分類常見的高血壓急癥及病因常見的高血壓急癥及病因高血壓急癥的處理治療原則高血壓急癥的處理治療原則治療高血壓急癥的常用藥物治療高血壓急癥的常用藥物各種高血壓急癥的降壓治療要點(diǎn)各種高血壓急癥的降壓治療要點(diǎn)急性腦血管病的降壓治療急性腦血管病的降壓治療老年高血壓危象的特點(diǎn)及處理老年高血壓危象的特點(diǎn)及處理急診面對(duì)高血壓急癥的思考急診面對(duì)高血壓急癥的思考2定義和分類定義和分類 以往的文獻(xiàn)和教科書中曾出現(xiàn)過(guò)的有關(guān)高血壓急以往的文獻(xiàn)和教科書中曾出現(xiàn)過(guò)的有關(guān)高血壓急癥的術(shù)語(yǔ)有：高血壓急癥、高血壓危象、重癥高癥的術(shù)語(yǔ)有：高血壓急癥、高血壓危象、重癥高血

2、壓危象、高血壓腦病、惡性高血壓、急進(jìn)型高血壓危象、高血壓腦病、惡性高血壓、急進(jìn)型高血壓。不同的作者所給的定義以及包含的內(nèi)容有血壓。不同的作者所給的定義以及包含的內(nèi)容有所不同，有些甚至比較混亂所不同，有些甚至比較混亂 。 20102010年中國(guó)高血壓指南對(duì)高血壓急癥和亞急癥年中國(guó)高血壓指南對(duì)高血壓急癥和亞急癥(hytertensive(hytertensive urgencies and emergencies) urgencies and emergencies)的的分類和定義。分類和定義。3定義和分類定義和分類 高血壓危象包括高血壓急癥和高血壓亞急癥。高血壓危象包括高血壓急癥和高血壓亞急癥。

3、 高血壓急癥高血壓急癥：血壓嚴(yán)重升高：血壓嚴(yán)重升高（DP120DP120或或130mmHg130mmHg），），并伴發(fā)并伴發(fā)進(jìn)行性靶器官功能不全的表現(xiàn)。需靜脈用藥、在進(jìn)行性靶器官功能不全的表現(xiàn)。需靜脈用藥、在30-30-6060分鐘內(nèi)使動(dòng)脈血壓降低到分鐘內(nèi)使動(dòng)脈血壓降低到安全水平安全水平，阻止靶器官進(jìn)，阻止靶器官進(jìn)一步損害。一步損害。 高血壓亞急癥高血壓亞急癥：血壓嚴(yán)重升高但不伴靶器官損害。通：血壓嚴(yán)重升高但不伴靶器官損害。通常不需住院，但應(yīng)立即聯(lián)合使用口服降壓藥治療。一常不需住院，但應(yīng)立即聯(lián)合使用口服降壓藥治療。一般要求在般要求在2424小時(shí)內(nèi)將血壓降低到安全水平。小時(shí)內(nèi)將血壓降低到安全水平

4、。4內(nèi)內(nèi) 容容定義和分類定義和分類常見的高血壓急癥及病因常見的高血壓急癥及病因高血壓急癥的處理治療原則高血壓急癥的處理治療原則治療高血壓急癥的常用藥物治療高血壓急癥的常用藥物各種高血壓急癥的降壓治療要點(diǎn)各種高血壓急癥的降壓治療要點(diǎn)急性腦血管病的降壓治療急性腦血管病的降壓治療老年高血壓危象的特點(diǎn)及處理老年高血壓危象的特點(diǎn)及處理急診面對(duì)高血壓急癥的思考急診面對(duì)高血壓急癥的思考5常見的高血壓急癥常見的高血壓急癥 急性左心衰急性左心衰/ /肺水腫肺水腫 急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征 急性腦卒中急性腦卒中 急性主動(dòng)脈夾層撕裂急性主動(dòng)脈夾層撕裂 高血壓腦病高血壓腦病 子癇子癇 急性腦外傷急性腦外傷 6高血

5、壓急癥的原因高血壓急癥的原因 原發(fā)性高血壓原發(fā)性高血壓病因不明病因不明 繼發(fā)性高血壓繼發(fā)性高血壓與原發(fā)疾病有關(guān)與原發(fā)疾病有關(guān) 高血壓危象高血壓危象一定有誘因！一定有誘因！ 停藥或調(diào)整用藥不當(dāng)？停藥或調(diào)整用藥不當(dāng)？ 應(yīng)激？應(yīng)激？ 重要臟器供血不足？重要臟器供血不足？ 靶器官損害可以在靶器官損害可以在 血壓升高之前。血壓升高之前。7內(nèi)內(nèi) 容容定義和分類定義和分類常見的高血壓急癥及病因常見的高血壓急癥及病因高血壓急癥的處理治療原則高血壓急癥的處理治療原則治療高血壓急癥的常用藥物治療高血壓急癥的常用藥物各種高血壓急癥的降壓治療要點(diǎn)各種高血壓急癥的降壓治療要點(diǎn)急性腦血管病的降壓治療急性腦血管病的降壓治療

6、老年高血壓危象的特點(diǎn)及處理老年高血壓危象的特點(diǎn)及處理急診面對(duì)高血壓急癥的思考急診面對(duì)高血壓急癥的思考8高血壓急癥治療的現(xiàn)代觀念高血壓急癥治療的現(xiàn)代觀念 明確降血壓的必要性和緊迫性明確降血壓的必要性和緊迫性 把握合理的降壓速度和幅度把握合理的降壓速度和幅度 有時(shí)候不需要使用降壓藥有時(shí)候不需要使用降壓藥 有時(shí)候降低血壓弊大于利有時(shí)候降低血壓弊大于利 降壓的目的是保護(hù)器官降壓的目的是保護(hù)器官器官第一器官第一 緊急降壓應(yīng)盡量使用靜脈制劑緊急降壓應(yīng)盡量使用靜脈制劑 重視應(yīng)激和神經(jīng)內(nèi)分泌的作用重視應(yīng)激和神經(jīng)內(nèi)分泌的作用 顧及到潛在的容量不足，顧及到潛在的容量不足， 尤其是老年人尤其是老年人9高血壓急癥的治

7、療原則高血壓急癥的治療原則 迅速、安全、有效的降低血壓，個(gè)體化用藥。迅速、安全、有效的降低血壓，個(gè)體化用藥。 糾正受累靶器官的損害，維持臟器的生理功能。糾正受累靶器官的損害，維持臟器的生理功能。 對(duì)繼發(fā)型高血壓進(jìn)行病因治療，以鞏固治療。對(duì)繼發(fā)型高血壓進(jìn)行病因治療，以鞏固治療。 10高血壓急癥的治療原則高血壓急癥的治療原則 持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓，經(jīng)靜脈應(yīng)用適當(dāng)?shù)乃幬?；持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓，經(jīng)靜脈應(yīng)用適當(dāng)?shù)乃幬铮?初始降壓目標(biāo)是在數(shù)分至初始降壓目標(biāo)是在數(shù)分至1 1小時(shí)內(nèi)降低平均動(dòng)脈壓小時(shí)內(nèi)降低平均動(dòng)脈壓 不超過(guò)不超過(guò)25%25%； 穩(wěn)定后，在此后的穩(wěn)定后，在此后的2-62-6小時(shí)小時(shí)內(nèi)降壓至內(nèi)降壓至160/100

8、-110mmHg160/100-110mmHg， 避免過(guò)度降壓；避免過(guò)度降壓； 如果可以耐受該血壓且病情穩(wěn)定，在此后的如果可以耐受該血壓且病情穩(wěn)定，在此后的24-4824-48 小時(shí)小時(shí)內(nèi)，降壓至正常水平；內(nèi)，降壓至正常水平； 對(duì)于缺血性腦卒中，沒(méi)有明確的證據(jù)支持快速降壓對(duì)于缺血性腦卒中，沒(méi)有明確的證據(jù)支持快速降壓. . 溶栓治療者血壓應(yīng)低于溶栓治療者血壓應(yīng)低于180/110mmHg180/110mmHg，但不應(yīng)低于，但不應(yīng)低于160/100mmHg.160/100mmHg. 主動(dòng)脈夾層患者，如能耐受，收縮壓應(yīng)降至主動(dòng)脈夾層患者，如能耐受，收縮壓應(yīng)降至100mmHg100mmHg。11內(nèi)內(nèi) 容

9、容定義和分類定義和分類常見的高血壓急癥及病因常見的高血壓急癥及病因高血壓急癥的處理治療原則高血壓急癥的處理治療原則治療高血壓急癥的常用藥物治療高血壓急癥的常用藥物各種高血壓急癥的降壓治療要點(diǎn)各種高血壓急癥的降壓治療要點(diǎn)急性腦血管病的降壓治療急性腦血管病的降壓治療老年高血壓危象的特點(diǎn)及處理老年高血壓危象的特點(diǎn)及處理急診面對(duì)高血壓急癥的思考急診面對(duì)高血壓急癥的思考12高血壓急癥的理想藥物高血壓急癥的理想藥物不影響腎小球?yàn)V過(guò)率以及腎血流量；不影響腎小球?yàn)V過(guò)率以及腎血流量；很少或沒(méi)有藥物相互作用，尤其是與麻醉劑以及血管活性劑合用時(shí)；很少或沒(méi)有藥物相互作用，尤其是與麻醉劑以及血管活性劑合用時(shí)；很少或無(wú)惡

10、化并發(fā)癥的潛在作用，例如充血性心力衰竭、慢性阻塞很少或無(wú)惡化并發(fā)癥的潛在作用，例如充血性心力衰竭、慢性阻塞性肺病急性發(fā)作以及輕微低血壓的偏移作用性肺病急性發(fā)作以及輕微低血壓的偏移作用(“(“矯枉過(guò)正矯枉過(guò)正”) )；極少需要持續(xù)極少需要持續(xù)BP BP 監(jiān)測(cè)以及頻繁的滴定；監(jiān)測(cè)以及頻繁的滴定； 無(wú)急性耐藥性；無(wú)急性耐藥性； 方便易用；方便易用； 安全安全無(wú)毒性代謝產(chǎn)物；無(wú)毒性代謝產(chǎn)物；低成本（包括藥物和監(jiān)護(hù)的總成本）；低成本（包括藥物和監(jiān)護(hù)的總成本）；可以多次重復(fù)配制用于短期及長(zhǎng)期治療的藥劑；可以多次重復(fù)配制用于短期及長(zhǎng)期治療的藥劑；極小的交感神經(jīng)激活作用極小的交感神經(jīng)激活作用13高血壓急癥的常

11、用注射藥物高血壓急癥的常用注射藥物14硝普鈉硝普鈉(nitroprusside(nitroprusside sodium) sodium)硝普鈉對(duì)動(dòng)、靜脈有直接擴(kuò)張作用，其特點(diǎn)硝普鈉對(duì)動(dòng)、靜脈有直接擴(kuò)張作用，其特點(diǎn)是起效快、作用強(qiáng)、持續(xù)時(shí)間短，由于擴(kuò)是起效快、作用強(qiáng)、持續(xù)時(shí)間短，由于擴(kuò)張血管作用明顯，能降低前后負(fù)荷和改善張血管作用明顯，能降低前后負(fù)荷和改善左心功能。適用于高血壓腦病、主動(dòng)脈夾左心功能。適用于高血壓腦病、主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤和惡性高血壓，高血壓危象合并層動(dòng)脈瘤和惡性高血壓，高血壓危象合并左心衰竭尤為適宜。左心衰竭尤為適宜。15硝普鈉硝普鈉(nitroprusside(nitropru

12、sside sodium) sodium)用法用量用法用量 將本藥將本藥2525 50mg50mg溶于溶于5 5 1010葡萄糖葡萄糖250250 500ml500ml內(nèi)靜脈滴注，起始內(nèi)靜脈滴注，起始10ug/min10ug/min，可逐漸增至，可逐漸增至200-200-300ug/min300ug/min。 立即起效，停藥后持續(xù)立即起效，停藥后持續(xù)1 12 2分鐘用前配置，避分鐘用前配置，避光使用。光使用。6 6小時(shí)更換，持續(xù)應(yīng)用不超過(guò)小時(shí)更換，持續(xù)應(yīng)用不超過(guò)7272小時(shí)。小時(shí)。只能用只能用5%GS5%GS配置。配置。 靜脈滴注時(shí)密切監(jiān)測(cè)血壓，防止血壓下降幅度過(guò)靜脈滴注時(shí)密切監(jiān)測(cè)血壓，防止血

13、壓下降幅度過(guò)大，血壓一般控制在大，血壓一般控制在150150 160/90160/90 100mmHg100mmHg為宜。為宜。16硝普鈉硝普鈉(nitroprusside(nitroprusside sodium) sodium)連續(xù)使用連續(xù)使用 應(yīng)做血氰化物測(cè)定，正常應(yīng)做血氰化物測(cè)定，正常值值 。在無(wú)條件監(jiān)測(cè)硝。在無(wú)條件監(jiān)測(cè)硝普鈉的代謝產(chǎn)物硫酸氰鹽的血濃度時(shí)，應(yīng)用硝普普鈉的代謝產(chǎn)物硫酸氰鹽的血濃度時(shí)，應(yīng)用硝普鈉不宜超過(guò)一周。一般在血壓穩(wěn)定后應(yīng)改口服降鈉不宜超過(guò)一周。一般在血壓穩(wěn)定后應(yīng)改口服降壓藥。壓藥。副作用副作用 硫酸氰鹽可引起神經(jīng)系統(tǒng)中毒反應(yīng)。硫酸氰鹽可引起神經(jīng)系統(tǒng)中毒反應(yīng)。17硝酸甘

14、油硝酸甘油(nitroglycerin)(nitroglycerin)特點(diǎn)特點(diǎn) 本藥?kù)o脈滴注發(fā)揮作用快，停止靜本藥?kù)o脈滴注發(fā)揮作用快，停止靜脈滴注作用亦消失，小劑量時(shí)以降低心臟脈滴注作用亦消失，小劑量時(shí)以降低心臟前負(fù)荷為主，當(dāng)劑量增大同時(shí)降低后負(fù)前負(fù)荷為主，當(dāng)劑量增大同時(shí)降低后負(fù)荷，該藥有擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈作用，故對(duì)高血荷，該藥有擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈作用，故對(duì)高血壓合并冠心病心絞痛或心功能不全時(shí)尤為壓合并冠心病心絞痛或心功能不全時(shí)尤為適宜。適宜。18硝酸甘油硝酸甘油(nitroglycerin)(nitroglycerin)用法用量用法用量 一般劑量為一般劑量為5 5 10mg10mg加入加入5 5- -1

15、010葡萄糖葡萄糖250-500ml250-500ml溶液中，起始溶液中，起始5-5-10ug/min10ug/min，每，每5-105-10分鐘增加分鐘增加5-10ug/min5-10ug/min，常用劑量，常用劑量20-50ug/min20-50ug/min靜脈滴注，血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)較硝普鈉簡(jiǎn)單。靜脈滴注，血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)較硝普鈉簡(jiǎn)單。5 5分鐘起效，停藥后作用持續(xù)分鐘起效，停藥后作用持續(xù)3030分鐘。分鐘。副作用副作用 副作用少，主要副作用為部分患者感頭部脹痛。副作用少，主要副作用為部分患者感頭部脹痛。 青光眼禁用，連續(xù)使用可產(chǎn)生耐受性青光眼禁用，連續(xù)使用可產(chǎn)生耐受性19壓寧定壓寧定(ura

16、pidil, ,鹽酸烏拉地爾鹽酸烏拉地爾) )特點(diǎn)特點(diǎn) 該藥具有外周和中樞雙重的作用機(jī)制，在外該藥具有外周和中樞雙重的作用機(jī)制，在外周的舒張血管作用主要為阻斷突觸后周的舒張血管作用主要為阻斷突觸后1 1 受體，受體，使外周阻力顯著下降，擴(kuò)張血管。同時(shí)也有中等使外周阻力顯著下降，擴(kuò)張血管。同時(shí)也有中等的的 受體阻斷作用受體阻斷作用, ,阻斷兒茶酚胺收縮血管的阻斷兒茶酚胺收縮血管的作用。中樞作用主要通過(guò)激活作用。中樞作用主要通過(guò)激活5-5-羥色胺羥色胺-1A-1A受體，受體，降低延髓內(nèi)血管中樞的交感反饋調(diào)節(jié)而起降壓作降低延髓內(nèi)血管中樞的交感反饋調(diào)節(jié)而起降壓作用，起效迅速，使用方便，可維持心、腦、腎

17、血用，起效迅速，使用方便，可維持心、腦、腎血供，作為血管擴(kuò)張劑改善心功能，治療充血性心供，作為血管擴(kuò)張劑改善心功能，治療充血性心衰，使用于高血壓危象、高血壓腦病以及高血壓衰，使用于高血壓危象、高血壓腦病以及高血壓性急性左心衰竭，適用于糖尿病、腎功能衰竭伴性急性左心衰竭，適用于糖尿病、腎功能衰竭伴前列腺肥大的老年高血壓病人。前列腺肥大的老年高血壓病人。 20壓寧定壓寧定(urapidil, ,鹽酸烏拉地爾鹽酸烏拉地爾) )用法用量用法用量 壓寧定壓寧定25mg25mg 50mg50mg加入加入1010250 250 500ml 500ml溶液中靜溶液中靜脈滴注脈滴注, , 亦可亦可10-50mg

18、10-50mg加入加入1010 葡萄糖葡萄糖20 20 40ml40ml溶液中緩慢靜脈推注。后以溶液中緩慢靜脈推注。后以0.4-2mg/min0.4-2mg/min靜靜滴維持，維持降壓作用。待病情穩(wěn)定后改口服壓滴維持，維持降壓作用。待病情穩(wěn)定后改口服壓寧定膠囊口服，寧定膠囊口服，60mg60mg，2/d2/d。 1515分鐘起效，停藥后作用持續(xù)分鐘起效，停藥后作用持續(xù)2 28 8小時(shí)小時(shí) 副作用副作用 副作用少。應(yīng)監(jiān)測(cè)血壓，避免血壓過(guò)度降低。副作用少。應(yīng)監(jiān)測(cè)血壓，避免血壓過(guò)度降低。21酚妥拉明酚妥拉明(phentolamine(phentolamine) )特點(diǎn)特點(diǎn) 本藥為本藥為受體阻滯劑，擴(kuò)

19、張動(dòng)脈的作受體阻滯劑，擴(kuò)張動(dòng)脈的作用較靜脈強(qiáng)，最適用于循環(huán)兒茶酚胺增高用較靜脈強(qiáng)，最適用于循環(huán)兒茶酚胺增高的高血壓危象者，特別是嗜鉻細(xì)胞瘤患者。的高血壓危象者，特別是嗜鉻細(xì)胞瘤患者。22酚妥拉明酚妥拉明(phentolamine(phentolamine) )用法用量用法用量 5-10mg5-10mg加入加入1010葡萄糖溶液葡萄糖溶液20ml20ml內(nèi)緩慢靜脈內(nèi)緩慢靜脈注射，注射，1-21-2分鐘即產(chǎn)生降壓效果。待血壓下降后，分鐘即產(chǎn)生降壓效果。待血壓下降后，改用改用10-20mg10-20mg酚妥拉明加入酚妥拉明加入5 51010葡萄糖溶液葡萄糖溶液250ml250ml內(nèi)以每分鐘內(nèi)以每分鐘

20、20-3020-30滴速度滴注，維持降壓效滴速度滴注，維持降壓效果。果。副作用副作用 由于對(duì)抗兒茶酚胺而致周圍血管擴(kuò)張，個(gè)別病人由于對(duì)抗兒茶酚胺而致周圍血管擴(kuò)張，個(gè)別病人可出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速，還可引起容量不足，甚至嚴(yán)重可出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速，還可引起容量不足，甚至嚴(yán)重的體位性低血壓。故對(duì)伴冠心病者慎用。的體位性低血壓。故對(duì)伴冠心病者慎用。23尼卡地平尼卡地平(nicardipine) 特點(diǎn)特點(diǎn) 二氫吡啶類鈣拮抗劑。有擴(kuò)張外周血管、冠狀二氫吡啶類鈣拮抗劑。有擴(kuò)張外周血管、冠狀動(dòng)脈、腎小動(dòng)脈及腦動(dòng)脈作用。適用于缺血性腦動(dòng)脈、腎小動(dòng)脈及腦動(dòng)脈作用。適用于缺血性腦病，對(duì)急性血壓升高伴基底動(dòng)脈供血不足的高血病，對(duì)急性

21、血壓升高伴基底動(dòng)脈供血不足的高血壓危象患者，連續(xù)靜滴天。擴(kuò)張外周血管作壓危象患者，連續(xù)靜滴天。擴(kuò)張外周血管作用與硝苯地平相近，對(duì)冠脈的擴(kuò)張比外周血管更用與硝苯地平相近，對(duì)冠脈的擴(kuò)張比外周血管更強(qiáng)強(qiáng)。心臟抑制作用是硝苯地平。心臟抑制作用是硝苯地平的，對(duì)心肌及傳導(dǎo)系統(tǒng)無(wú)抑制作用。對(duì)的，對(duì)心肌及傳導(dǎo)系統(tǒng)無(wú)抑制作用。對(duì)急性心功能不全者尤其二尖瓣關(guān)閉不全及末梢阻急性心功能不全者尤其二尖瓣關(guān)閉不全及末梢阻力和肺動(dòng)脈鍥壓中度升高的低心輸出量病人尤其力和肺動(dòng)脈鍥壓中度升高的低心輸出量病人尤其適用，靜注后使心輸出量增加，肺血管阻力、肺適用，靜注后使心輸出量增加，肺血管阻力、肺動(dòng)脈鍥壓和末梢血管阻力下降。動(dòng)脈鍥壓

22、和末梢血管阻力下降。24尼卡地平尼卡地平(nicardipine) 用法用量用法用量 起始起始0.5ug/0.5ug/（kg minkg min），可用至），可用至 6 ug6 ug/ /（kg/minkg/min） ，口服口服20-40mg20-40mg，3/d3/d 5 51010分鐘起效，停藥后維持分鐘起效，停藥后維持1 14 4小時(shí)小時(shí) 副作用副作用 對(duì)急性心肌炎、心梗、左室流出道狹窄、右心功能不全并對(duì)急性心肌炎、心梗、左室流出道狹窄、右心功能不全并狹窄者禁用；極嚴(yán)重心功能低下者慎用。當(dāng)出現(xiàn)顱內(nèi)高狹窄者禁用；極嚴(yán)重心功能低下者慎用。當(dāng)出現(xiàn)顱內(nèi)高壓或腦水腫時(shí)慎用，顱內(nèi)出血禁用壓或腦水腫時(shí)

23、慎用，顱內(nèi)出血禁用25舌下含服的藥物舌下含服的藥物 對(duì)于高血壓危急癥，在暫時(shí)沒(méi)有建立靜脈對(duì)于高血壓危急癥，在暫時(shí)沒(méi)有建立靜脈通道或條件有限時(shí)可給予舌下含藥降壓，通道或條件有限時(shí)可給予舌下含藥降壓，作為一種臨時(shí)處理方法，簡(jiǎn)便而有效，可作為一種臨時(shí)處理方法，簡(jiǎn)便而有效，可迅速降低血壓、緩解病情。迅速降低血壓、緩解病情。 應(yīng)注意，除非條件限制，含藥降壓只是暫應(yīng)注意，除非條件限制，含藥降壓只是暫時(shí)的緩解措施，應(yīng)積極準(zhǔn)備并加用靜脈點(diǎn)時(shí)的緩解措施，應(yīng)積極準(zhǔn)備并加用靜脈點(diǎn)滴制劑，使血壓穩(wěn)定在安全范圍滴制劑，使血壓穩(wěn)定在安全范圍。26舌下含服的藥物舌下含服的藥物 心痛定（硝苯吡啶）心痛定（硝苯吡啶）心痛定心痛

24、定5-10mg5-10mg舌下含服有明顯的快速降壓作用。舌下含服有明顯的快速降壓作用。由于方法簡(jiǎn)便，作用肯定，曾經(jīng)被廣泛用于快由于方法簡(jiǎn)便，作用肯定，曾經(jīng)被廣泛用于快速降低血壓。速降低血壓。臨床應(yīng)用發(fā)現(xiàn)大約臨床應(yīng)用發(fā)現(xiàn)大約50%50%的病例出現(xiàn)不同程度的副的病例出現(xiàn)不同程度的副作用，如劇烈頭痛、心動(dòng)過(guò)速、低血壓、暈倒、作用，如劇烈頭痛、心動(dòng)過(guò)速、低血壓、暈倒、誘發(fā)心絞痛、誘發(fā)心肌梗死等，且由于作用時(shí)誘發(fā)心絞痛、誘發(fā)心肌梗死等，且由于作用時(shí)間短，劑量不易掌握，治療后血壓不易穩(wěn)定。間短，劑量不易掌握，治療后血壓不易穩(wěn)定。因此，因此，目前多數(shù)學(xué)者已不主張使用。目前多數(shù)學(xué)者已不主張使用。27舌下含服的

25、藥物舌下含服的藥物 硝酸甘油硝酸甘油 每次每次0.6-1.2mg0.6-1.2mg舌下含服，舌下含服，3-53-5分鐘起效，分鐘起效，舒張壓可降低舒張壓可降低10-30mmHg10-30mmHg。作用比較肯定，。作用比較肯定，但作用時(shí)間短暫，應(yīng)使用其他藥物配合。但作用時(shí)間短暫，應(yīng)使用其他藥物配合。一部人用藥后出現(xiàn)頭脹等不適。注意有極一部人用藥后出現(xiàn)頭脹等不適。注意有極少數(shù)人對(duì)硝酸甘油敏感，含藥后血壓過(guò)度少數(shù)人對(duì)硝酸甘油敏感，含藥后血壓過(guò)度下降，出現(xiàn)頭暈、心慌等癥狀。下降，出現(xiàn)頭暈、心慌等癥狀。28舌下含服的藥物舌下含服的藥物卡托普利（開博通）卡托普利（開博通）舌下單次劑量舌下單次劑量12.5-

26、50mg12.5-50mg，約，約5-155-15分鐘起效。分鐘起效?？墒故湛s壓和舒張壓明顯下降?？墒故湛s壓和舒張壓明顯下降?？傆行士蛇_(dá)總有效率可達(dá)95%95%。作用可持續(xù)作用可持續(xù)3-63-6小時(shí)。小時(shí)。副作用很少，偶見皮疹、味覺異常、低血壓等。副作用很少，偶見皮疹、味覺異常、低血壓等。連續(xù)用藥部分病人出現(xiàn)干咳。連續(xù)用藥部分病人出現(xiàn)干咳。嚴(yán)重腎功能不全、腎動(dòng)脈狹窄者禁用。嚴(yán)重腎功能不全、腎動(dòng)脈狹窄者禁用。療效肯定且不引起心動(dòng)過(guò)速，副作用少見。療效肯定且不引起心動(dòng)過(guò)速，副作用少見。29內(nèi)內(nèi) 容容定義和分類定義和分類常見的高血壓急癥及病因常見的高血壓急癥及病因高血壓急癥的處理治療原則高血壓急癥

27、的處理治療原則治療高血壓急癥的常用藥物治療高血壓急癥的常用藥物各種高血壓急癥的降壓治療要點(diǎn)各種高血壓急癥的降壓治療要點(diǎn)急性腦血管病的降壓治療急性腦血管病的降壓治療老年高血壓危象的特點(diǎn)及處理老年高血壓危象的特點(diǎn)及處理急診面對(duì)高血壓急癥的思考急診面對(duì)高血壓急癥的思考30 各種高血壓急癥各種高血壓急癥的降壓治療要點(diǎn)的降壓治療要點(diǎn)31.高血壓腦病高血壓腦病 高血壓腦病是指在高血壓病程中發(fā)生急性血液循高血壓腦病是指在高血壓病程中發(fā)生急性血液循環(huán)障礙，引起腦水腫和顱內(nèi)壓增高而產(chǎn)生的一系環(huán)障礙，引起腦水腫和顱內(nèi)壓增高而產(chǎn)生的一系列臨床表現(xiàn)。并常伴發(fā)劇烈頭痛和神志改變。列臨床表現(xiàn)。并常伴發(fā)劇烈頭痛和神志改變。

28、32高血壓腦病高血壓腦病 先將血壓降低到接近正常水平，如先將血壓降低到接近正常水平，如160/100mmHg160/100mmHg，此后應(yīng)減慢降壓速度。此后應(yīng)減慢降壓速度。 治療時(shí)應(yīng)考慮到避免使用降低腦血流量的藥物，治療時(shí)應(yīng)考慮到避免使用降低腦血流量的藥物，要同時(shí)兼顧腦水腫的減輕、顱壓的降低。要同時(shí)兼顧腦水腫的減輕、顱壓的降低。 迅速降壓可選硝普鈉或尼卡地平，其他藥物如柳迅速降壓可選硝普鈉或尼卡地平，其他藥物如柳氨芐心定（拉貝洛爾）靜脈點(diǎn)滴也較為適宜，因氨芐心定（拉貝洛爾）靜脈點(diǎn)滴也較為適宜，因?yàn)榇怂幫瑫r(shí)阻滯為此藥同時(shí)阻滯11和和受體，不減低腦血流量。受體，不減低腦血流量。 單純單純受體阻滯劑

29、應(yīng)為禁用。受體阻滯劑應(yīng)為禁用。 明顯高顱壓者應(yīng)加用甘露醇，非不得已不用皮質(zhì)明顯高顱壓者應(yīng)加用甘露醇，非不得已不用皮質(zhì)激素。激素。33急進(jìn)性急進(jìn)性- -惡性高血壓惡性高血壓 急進(jìn)型高血壓急進(jìn)型高血壓指高血壓發(fā)病過(guò)程中由于某種誘因使指高血壓發(fā)病過(guò)程中由于某種誘因使血壓驟然上升而引起一系列的神經(jīng)血壓驟然上升而引起一系列的神經(jīng)血管加壓效血管加壓效應(yīng)，繼而出現(xiàn)某些臟器功能的嚴(yán)重障礙。通常其應(yīng)，繼而出現(xiàn)某些臟器功能的嚴(yán)重障礙。通常其DBPDBP大于大于130mmHg130mmHg，眼底檢查示視網(wǎng)膜出血或滲出，眼底檢查示視網(wǎng)膜出血或滲出（Keith-WagerenerKeith-Wagerener眼底分級(jí)眼

30、底分級(jí)級(jí)），如不及時(shí)級(jí)），如不及時(shí)治療，可迅速轉(zhuǎn)為惡性高血壓。治療，可迅速轉(zhuǎn)為惡性高血壓。 惡性高血壓惡性高血壓指急進(jìn)型高血壓出現(xiàn)視乳頭水種指急進(jìn)型高血壓出現(xiàn)視乳頭水種（Keith-WagerenerKeith-Wagerener眼底分級(jí)眼底分級(jí)級(jí)），常伴有嚴(yán)級(jí)），常伴有嚴(yán)重腎功能損害，若不積極降壓治療則很快死亡。重腎功能損害，若不積極降壓治療則很快死亡。急進(jìn)型高血壓是惡性高血壓的前驅(qū)。二者的病理急進(jìn)型高血壓是惡性高血壓的前驅(qū)。二者的病理改變、臨床表現(xiàn)、治療及預(yù)后甚相似，是高血壓改變、臨床表現(xiàn)、治療及預(yù)后甚相似，是高血壓病發(fā)展過(guò)程中的兩個(gè)不同階段。病發(fā)展過(guò)程中的兩個(gè)不同階段。 34急進(jìn)性急進(jìn)性

31、- -惡性高血壓惡性高血壓 血壓增高明顯而且比較固定、不易波動(dòng)。血壓增高明顯而且比較固定、不易波動(dòng)。 出現(xiàn)視乳頭水腫或急性靶器官損傷時(shí)應(yīng)出現(xiàn)視乳頭水腫或急性靶器官損傷時(shí)應(yīng) 按高血壓危急癥處理。按高血壓危急癥處理。 將血壓穩(wěn)步降低到將血壓穩(wěn)步降低到170/110mmHg170/110mmHg 后即應(yīng)放慢速度，再逐漸降低到后即應(yīng)放慢速度，再逐漸降低到 更低水平。更低水平。 （一般認(rèn)為要稍高于正常）（一般認(rèn)為要稍高于正常）35急性主動(dòng)脈夾層急性主動(dòng)脈夾層-1 主動(dòng)脈夾層撕裂的進(jìn)展常常是致命性的。主動(dòng)脈夾層撕裂的進(jìn)展常常是致命性的。 血壓增高是病情進(jìn)展的重要誘因，無(wú)論保血壓增高是病情進(jìn)展的重要誘因，無(wú)

32、論保守治療或手術(shù)治療都必須首先降低血壓，守治療或手術(shù)治療都必須首先降低血壓，一般要求降低到正常偏低水平，如一般要求降低到正常偏低水平，如90-90-110/60-70mmHg110/60-70mmHg，并要求血壓穩(wěn)定在較低范，并要求血壓穩(wěn)定在較低范圍。圍。 即使在病人有心、腦、腎缺血情況時(shí)非不即使在病人有心、腦、腎缺血情況時(shí)非不得已不應(yīng)讓血壓高于得已不應(yīng)讓血壓高于120/80mmHg120/80mmHg。治療前。治療前血壓較高者尤其需要快速降壓血壓較高者尤其需要快速降壓。36急性主動(dòng)脈夾層急性主動(dòng)脈夾層-2 首選硝普鈉靜脈點(diǎn)滴，有條件時(shí)最好在密首選硝普鈉靜脈點(diǎn)滴，有條件時(shí)最好在密切的監(jiān)視下于切

33、的監(jiān)視下于3030分鐘內(nèi)將血壓降低到目標(biāo)分鐘內(nèi)將血壓降低到目標(biāo)值。值。 對(duì)此癥應(yīng)適當(dāng)降低心輸出量、減慢心率，對(duì)此癥應(yīng)適當(dāng)降低心輸出量、減慢心率，受體阻滯劑常在必選之列。受體阻滯劑常在必選之列。 當(dāng)血壓達(dá)到目標(biāo)范圍時(shí)，應(yīng)加用口服降壓當(dāng)血壓達(dá)到目標(biāo)范圍時(shí)，應(yīng)加用口服降壓藥物。藥物。 偶爾主動(dòng)脈夾層病人血壓不高甚至降低！偶爾主動(dòng)脈夾層病人血壓不高甚至降低！37急性主動(dòng)脈夾層急性主動(dòng)脈夾層-3 為了使血壓穩(wěn)定，應(yīng)加用抑制交感神經(jīng)活性的口為了使血壓穩(wěn)定，應(yīng)加用抑制交感神經(jīng)活性的口服藥物，如服藥物，如受體阻滯劑、受體阻滯劑、ACEIACEI、血管緊張素受、血管緊張素受體阻滯劑，加用小劑量利尿劑與上述藥物有

34、協(xié)同體阻滯劑，加用小劑量利尿劑與上述藥物有協(xié)同作用。作用。 在口服藥物作用開始后，逐漸減少以至停用硝普在口服藥物作用開始后，逐漸減少以至停用硝普鈉。鈉。 如病情未能穩(wěn)定或準(zhǔn)備手術(shù)治療，而硝普鈉又不如病情未能穩(wěn)定或準(zhǔn)備手術(shù)治療，而硝普鈉又不宜長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用，應(yīng)改用其他靜脈制劑，如烏拉地宜長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用，應(yīng)改用其他靜脈制劑，如烏拉地爾、柳氨芐心定等。爾、柳氨芐心定等。 應(yīng)同時(shí)重視止痛、鎮(zhèn)靜和其它對(duì)癥治療。應(yīng)同時(shí)重視止痛、鎮(zhèn)靜和其它對(duì)癥治療。38子癇和先兆子癇子癇和先兆子癇 先兆子癇先兆子癇 血壓血壓 160/ 110mmHg160/ 110mmHg，或尿，或尿 蛋白蛋白+.+.+，2424小時(shí)尿蛋白定量小

35、時(shí)尿蛋白定量5g5g， 伴水腫及頭痛等癥狀，三項(xiàng)中有一項(xiàng)伴水腫及頭痛等癥狀，三項(xiàng)中有一項(xiàng) 者。者。 子癇子癇 妊高征患者出現(xiàn)抽搐和昏迷。妊高征患者出現(xiàn)抽搐和昏迷。39子癇和先兆子癇子癇和先兆子癇 盡快將血壓降低到安全的范圍（盡快將血壓降低到安全的范圍（160-170/100-160-170/100-110mmHg110mmHg），以后逐漸過(guò)渡到口服降壓藥物治療。），以后逐漸過(guò)渡到口服降壓藥物治療。 10%10%硫酸鎂硫酸鎂10ml10ml加加5%5%葡萄糖液葡萄糖液20ml20ml靜脈注射，或靜脈注射，或25%25%硫酸鎂硫酸鎂10ml10ml肌肉注射。肌肉注射。 可用硝普鈉、硝酸甘油、烏拉地

36、爾?？捎孟跗这c、硝酸甘油、烏拉地爾。 注意子癇的治療不光是降低血壓，應(yīng)及時(shí)注意子癇的治療不光是降低血壓，應(yīng)及時(shí) 控制抽搐（如安定控制抽搐（如安定5-20mg5-20mg靜脈注射），靜脈注射）， 降低顱壓（如降低顱壓（如20%20%甘露醇甘露醇125-250ml125-250ml快速靜脈滴注）快速靜脈滴注）對(duì)癥治療（如吸氧、鎮(zhèn)靜、支持療法）。對(duì)癥治療（如吸氧、鎮(zhèn)靜、支持療法）。40妊娠高血壓妊娠高血壓不宜使用的藥物不宜使用的藥物ACEIACEIARBARB利尿劑利尿劑可使用的降壓藥可使用的降壓藥拉貝洛爾拉貝洛爾-1-1受體阻滯劑受體阻滯劑血管擴(kuò)張劑血管擴(kuò)張劑41急性左心衰急性左心衰 突發(fā)的陣發(fā)性

37、呼吸困難、端坐呼吸。突發(fā)的陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸。 紫紺紫紺, ,咳粉紅色泡沫痰?？确奂t色泡沫痰。 兩肺濕羅音兩肺濕羅音, ,心率增快心率增快, ,心尖部可聞及奔馬心尖部可聞及奔馬律。律。42急性左心衰急性左心衰降低或調(diào)節(jié)心臟前后負(fù)荷是高血壓性左心降低或調(diào)節(jié)心臟前后負(fù)荷是高血壓性左心衰治療的主要手段。衰治療的主要手段。應(yīng)同時(shí)兼顧心臟前后負(fù)荷，常用的方法是應(yīng)同時(shí)兼顧心臟前后負(fù)荷，常用的方法是較大劑量的髓袢利尿劑（速尿）靜脈注射較大劑量的髓袢利尿劑（速尿）靜脈注射加血管擴(kuò)張劑靜脈點(diǎn)滴。加血管擴(kuò)張劑靜脈點(diǎn)滴。就心臟功能而言，應(yīng)力求降到正常水平就心臟功能而言，應(yīng)力求降到正常水平 。43急性左心衰急性

38、左心衰常用的藥物常用的藥物 硝酸甘油硝酸甘油 速尿速尿 嗎啡嗎啡 硝普鈉硝普鈉 烏拉地爾烏拉地爾 西地蘭西地蘭44急性左心衰急性左心衰 廣泛心肌缺血引起的急性左心衰，硝酸甘油應(yīng)為廣泛心肌缺血引起的急性左心衰，硝酸甘油應(yīng)為首選，必要時(shí)可同時(shí)應(yīng)使用動(dòng)脈擴(kuò)張劑。首選，必要時(shí)可同時(shí)應(yīng)使用動(dòng)脈擴(kuò)張劑。 急性左心衰癥狀緩解后急性左心衰癥狀緩解后不要立即停止靜脈滴注降不要立即停止靜脈滴注降壓藥物，以免血壓再度升高病情反復(fù)，壓藥物，以免血壓再度升高病情反復(fù)，應(yīng)及時(shí)加應(yīng)及時(shí)加用口服降壓藥，逐漸撤除靜脈降壓藥。用口服降壓藥，逐漸撤除靜脈降壓藥。 嗎啡嗎啡能擴(kuò)張小靜脈和小動(dòng)脈，也有一定的降壓效能擴(kuò)張小靜脈和小動(dòng)脈，

39、也有一定的降壓效果，對(duì)于急性左心衰效果常常是比較顯著的。果，對(duì)于急性左心衰效果常常是比較顯著的。 對(duì)于急性左心衰伴中度高血壓（二級(jí)）的患者，對(duì)于急性左心衰伴中度高血壓（二級(jí)）的患者，一個(gè)劑量的嗎啡加速尿就可能使動(dòng)脈血壓降低到一個(gè)劑量的嗎啡加速尿就可能使動(dòng)脈血壓降低到正常范圍。正常范圍。 注意不要使血壓下降過(guò)度！注意不要使血壓下降過(guò)度！45急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征對(duì)對(duì)STST段抬高的急性冠脈綜合征溶栓前應(yīng)將段抬高的急性冠脈綜合征溶栓前應(yīng)將血壓控制在血壓控制在160/100mmHg160/100mmHg以下。以下。降低血壓意義在于降低降低血壓意義在于降低 心肌耗氧，除非影響到心肌耗氧，除非影響

40、到 冠脈灌注壓從而減少冠冠脈灌注壓從而減少冠 脈血流量脈血流量。46急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征 冠心病的治療中常使用硝酸脂類藥物，尤其是急性冠脈冠心病的治療中常使用硝酸脂類藥物，尤其是急性冠脈綜合征時(shí)常用硝酸甘油靜脈點(diǎn)滴。綜合征時(shí)常用硝酸甘油靜脈點(diǎn)滴。 一般認(rèn)為在合并高血壓時(shí)可以應(yīng)用硝酸甘油降低血壓。一般認(rèn)為在合并高血壓時(shí)可以應(yīng)用硝酸甘油降低血壓。 硝酸甘油用于迅速降低血壓時(shí)用量常需超過(guò)治療心肌缺硝酸甘油用于迅速降低血壓時(shí)用量常需超過(guò)治療心肌缺血時(shí)的數(shù)倍（容量不足和個(gè)別敏感者除外）。血時(shí)的數(shù)倍（容量不足和個(gè)別敏感者除外）。 急性冠脈綜合征使用硝酸甘油常常是根據(jù)心肌缺血癥狀急性冠脈綜合征使用硝

41、酸甘油常常是根據(jù)心肌缺血癥狀的緩解情況調(diào)節(jié)用量，缺血性胸痛緩解后就不再加量，的緩解情況調(diào)節(jié)用量，缺血性胸痛緩解后就不再加量，而且只要病情允許盡可能避免而且只要病情允許盡可能避免2424小時(shí)持續(xù)用藥。小時(shí)持續(xù)用藥。 如果降低血壓有其他藥物可選就沒(méi)有必要加大硝酸甘油如果降低血壓有其他藥物可選就沒(méi)有必要加大硝酸甘油用量。用量。 鈣拮抗劑具有解痙、降壓作用，合理使用是很有意義的。鈣拮抗劑具有解痙、降壓作用，合理使用是很有意義的。47急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征推薦的策略推薦的策略 硝酸甘油靜脈點(diǎn)滴，劑量達(dá)到硝酸甘油靜脈點(diǎn)滴，劑量達(dá)到3030g/ming/min血血壓仍不能達(dá)標(biāo)，加用尼卡地平或?yàn)趵貭枴?/p>

42、壓仍不能達(dá)標(biāo)，加用尼卡地平或?yàn)趵貭枴?合理使用鈣拮抗劑合理使用鈣拮抗劑降壓、解痙。降壓、解痙。 早期開始使用早期開始使用ACEIACEI和和受體阻滯劑受體阻滯劑 配合使用利尿劑和鈣拮抗劑配合使用利尿劑和鈣拮抗劑 配合使用鎮(zhèn)靜劑！配合使用鎮(zhèn)靜劑！48急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征 烏拉地爾烏拉地爾為腎上腺能為腎上腺能11受體阻滯劑，并有中樞受體阻滯劑，并有中樞性交感抑制作用，可明顯降低肺動(dòng)脈壓，增加冠性交感抑制作用，可明顯降低肺動(dòng)脈壓，增加冠脈血流，降壓效果肯定，不加快心率，其作用對(duì)脈血流，降壓效果肯定，不加快心率，其作用對(duì)冠心病的治療很有利。冠心病的治療很有利。 按指南要求按指南要求早期使用早

43、期使用受體阻滯劑受體阻滯劑，可減慢心率，可減慢心率，降低心肌耗氧，對(duì)穩(wěn)定血壓極為有利。降低心肌耗氧，對(duì)穩(wěn)定血壓極為有利。 按指南要求抗凝、抗血小板，按指南要求抗凝、抗血小板，早期使用早期使用ACEIACEI。 應(yīng)充分重視鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥的使用，除能降低交感應(yīng)充分重視鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥的使用，除能降低交感活性，降低心肌耗氧外，對(duì)血壓的穩(wěn)定有利?；钚?，降低心肌耗氧外，對(duì)血壓的穩(wěn)定有利。49圍手術(shù)期高血壓圍手術(shù)期高血壓 血壓波動(dòng)顯著，應(yīng)使用作用快的降壓藥物，血壓波動(dòng)顯著，應(yīng)使用作用快的降壓藥物，可選用可選用硝酸甘油、尼卡地平、硝普鈉硝酸甘油、尼卡地平、硝普鈉50內(nèi)內(nèi) 容容定義和分類定義和分類常見的高血壓急癥及

44、病因常見的高血壓急癥及病因高血壓急癥的處理治療原則高血壓急癥的處理治療原則治療高血壓急癥的常用藥物治療高血壓急癥的常用藥物各種高血壓急癥的降壓治療要點(diǎn)各種高血壓急癥的降壓治療要點(diǎn)急性腦血管病的降壓治療急性腦血管病的降壓治療老年高血壓危象的特點(diǎn)及處理老年高血壓危象的特點(diǎn)及處理急診面對(duì)高血壓急癥的思考急診面對(duì)高血壓急癥的思考51急性腦血管病的降壓治療急性腦血管病的降壓治療 臨床證據(jù)證實(shí)，腦血管病伴隨高血壓時(shí)要給予降臨床證據(jù)證實(shí)，腦血管病伴隨高血壓時(shí)要給予降壓治療，但對(duì)于腦梗死急性期的高血壓最好不給壓治療，但對(duì)于腦梗死急性期的高血壓最好不給予治療，除非血壓特別高，應(yīng)等到病情穩(wěn)定后再予治療，除非血壓特

45、別高，應(yīng)等到病情穩(wěn)定后再處理。即使給予降壓治療也要緩慢進(jìn)行，避免造處理。即使給予降壓治療也要緩慢進(jìn)行，避免造成直立性低血壓。成直立性低血壓。 當(dāng)使用溶栓藥物時(shí)，要仔細(xì)檢測(cè)血壓，當(dāng)收縮壓當(dāng)使用溶栓藥物時(shí)，要仔細(xì)檢測(cè)血壓，當(dāng)收縮壓180mmHg180mmHg，舒張壓，舒張壓105mmHg105mmHg時(shí)才考慮用靜脈制劑時(shí)才考慮用靜脈制劑控制血壓?？刂蒲獕?。 JNC 7 JNC 7 在急性腦卒中時(shí)，迅速降壓的風(fēng)險(xiǎn)和益處在急性腦卒中時(shí)，迅速降壓的風(fēng)險(xiǎn)和益處尚不清楚。在病人情況穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)前，應(yīng)把血壓尚不清楚。在病人情況穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)前，應(yīng)把血壓控制在中間水平，大約控制在中間水平，大約160/100mmHg160/100mmHg。52腦出血腦出血 或或 時(shí)會(huì)加劇出血，應(yīng)在時(shí)會(huì)加劇出血，應(yīng)在 內(nèi)逐漸降壓，降壓幅度不大于；內(nèi)逐漸降壓，降壓幅度不大于；血壓不能低于血壓不能低于，防止受損部腦血流自主，防止受損部腦血流自主調(diào)節(jié)障礙，腦灌注突然下降，造成同側(cè)或調(diào)節(jié)障礙，腦灌注突然下降，