病歷管理制度

1、病歷管理制度（一）、總則1、為加強醫(yī)療機構(gòu)病歷管理，保障醫(yī)療質(zhì)量與安全，維護醫(yī)患雙方的合 法權(quán)益，制定本規(guī)定。2、病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、 切片等資料的總和，包括門 （急）診病歷和住院病歷。病歷歸檔以后形成病案。3、本規(guī)定適用于各級各類醫(yī)療機構(gòu)對病歷的管理。4、按照病歷記錄形式不同，可區(qū)分為紙質(zhì)病歷和電子病歷。電子病歷與 紙質(zhì)病歷具有同等效力。5、醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立健全病歷管理制度，設(shè)置病案管理部門或者配備專 （兼）職人員，負責病歷和病案管理工作。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立病歷質(zhì)量定期檢查、 評估與反饋制度。 醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)部 門負責病歷的質(zhì)量管理。6、醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)

2、人員應(yīng)當嚴格保護患者隱私，禁止以非醫(yī)療、教學、 研究目的泄露患者的病歷資料。（二）病歷的建立1、醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立門 （急 ）診病歷和住院病歷編號制度， 為同一患者建立 唯一的標識號碼。已建立電子病歷的醫(yī)療機構(gòu)，應(yīng)當將病歷標識號碼與患者身份 證明編號相關(guān)聯(lián)，使用標識號碼和身份證明編號均能對病歷進行檢索。門（急）診病歷和住院病歷應(yīng)當標注頁碼或者電子頁碼。2、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當按照 病歷書寫基本規(guī)范 、中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范電子病歷基本規(guī)范（試行）和中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范（試行）要求書寫 病歷。3、住院病歷應(yīng)當按照以下順序排序：體溫單、醫(yī)囑單、入院記錄、病程 記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉術(shù)

3、前訪視記錄、手術(shù)安全 核查記錄、手術(shù)清點記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、術(shù)后病程 記錄、病重（病危）患者護理記錄、出院記錄、死亡記錄、輸血治療知情同意書、 特殊檢查（特殊治療）同意書、會診記錄、病危（重）通知書、病理資料、輔助 檢查報告單、醫(yī)學影像檢查資料。病案應(yīng)當按照以下順序裝訂保存：住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、術(shù) 前討論記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、 麻醉術(shù)前訪視記錄、 手術(shù)安全核查記錄、 手術(shù)清點記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、術(shù)后病程記錄、出院 記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治 療）同意書、會診記錄、病危（重）通知書、

4、病理資料、輔助檢查報告單、醫(yī)學 影像檢查資料、體溫單、醫(yī)囑單、病重（病危）患者護理記錄。（三）病歷的保管1、門（急）診病歷原則上由患者負責保管。醫(yī)療機構(gòu)建有門（急）診病歷檔 案室或者已建立門 （急）診電子病歷的，經(jīng)患者或者其法定代理人同意， 其門（急） 診病歷可以由醫(yī)療機構(gòu)負責保管。住院病歷由醫(yī)療機構(gòu)負責保管。2、門（急 ）診病歷由患者保管的， 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當將檢查檢驗結(jié)果及時交由患者保管3、門（急 ）診病歷由醫(yī)療機構(gòu)保管的， 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當在收到檢查檢驗結(jié)果后24 小時內(nèi)，將檢查檢驗結(jié)果歸入或者錄入門 （急）診病歷，并在每次診療活動結(jié)束 后首個工作日內(nèi)將門 （急）診病歷歸檔。4、患者住院期間，住

5、院病歷由所在病區(qū)統(tǒng)一保管。因醫(yī)療活動或者工作需要 ,須將住院病歷帶離病區(qū)時 ,應(yīng)當由病區(qū)指定的專門人員負責攜帶和保管。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當在收到住院患者檢查檢驗結(jié)果和相關(guān)資料后 24 小時內(nèi)歸入或 者錄入住院病歷。患者出院后，住院病歷由病案管理部門或者專 （兼）職人員統(tǒng)一保存、管理。5、醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當嚴格病歷管理， 任何人不得隨意涂改病歷， 嚴禁偽造、 隱匿、 銷毀、搶奪、竊取病歷。（四）病歷的借閱與復(fù)制1、除為患者提供診療服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員， 以及經(jīng)衛(wèi)生計生行政部門、 中醫(yī)藥管 理部門或者醫(yī)療機構(gòu)授權(quán)的負責病案管理、醫(yī)療管理的部門或者人員外，其他任 何機構(gòu)和個人不得擅自查閱患者病歷。2、其他醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)

6、人員因科研、教學需要查閱、借閱病歷的 ,應(yīng)當向患 者就診醫(yī)療機構(gòu)提出申請，經(jīng)同意并辦理相應(yīng)手續(xù)后方可查閱、借閱。查閱后應(yīng) 當立即歸還，借閱病歷應(yīng)當在 3 個工作日內(nèi)歸還。查閱的病歷資料不得帶離患者 就診醫(yī)療機構(gòu)。3、醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當受理下列人員和機構(gòu)復(fù)制或者查閱病歷資料的申請， 并依規(guī) 定提供病歷復(fù)制或者查閱服務(wù)：（1）患者本人或者其委托代理人；（2）死亡患者法定繼承人或者其代理人。4、醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當指定部門或者專（兼）職人員負責受理復(fù)制病歷資料的 申請。受理申請時，應(yīng)當要求申請人提供有關(guān)證明材料，并對申請材料的形式進 行審核。（1）申請人為患者本人的，應(yīng)當提供其有效身份證明 ;（2）申請人為患者代

7、理人的，應(yīng)當提供患者及其代理人的有效身份證明， 以及代理人與患者代理關(guān)系的法定證明材料和授權(quán)委托書；（3）申請人為死亡患者法定繼承人的，應(yīng)當提供患者死亡證明、死亡患者 法定繼承人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料；（4）申請人為死亡患者法定繼承人代理人的，應(yīng)當提供患者死亡證明、死 亡患者法定繼承人及其代理人的有效身份證明， 死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法 定證明材料，代理人與法定繼承人代理關(guān)系的法定證明材料及授權(quán)委托書。5、醫(yī)療機構(gòu)可以為申請人復(fù)制門（急）診病歷和住院病歷中的體溫單、醫(yī)囑 單、住院志（入院記錄）、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉記錄、手術(shù)記錄、病 重（病危）患者護

8、理記錄、出院記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治 療）同意書、病理報告、檢驗報告等輔助檢查報告單、醫(yī)學影像檢查資料等病歷 資料。6、公安、司法、人力資源社會保障、 保險以及負責醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的部門， 因辦理案件、依法實施專業(yè)技術(shù)鑒定、醫(yī)療保險審核或仲裁、商業(yè)保險審核等需 要，提出審核、 查閱或者復(fù)制病歷資料要求的 ,經(jīng)辦人員提供以下證明材料后， 醫(yī) 療機構(gòu)可以根據(jù)需要提供患者部分或全部病歷 :（1）該行政機關(guān)、司法機關(guān)、保險或者負責醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部門出具的 調(diào)取病歷的法定證明；（2）經(jīng)辦人本人有效身份證明；（3）經(jīng)辦人本人有效工作證明（需與該行政機關(guān)、司法機關(guān)、保險或者負責 醫(yī)療事故

9、技術(shù)鑒定部門一致）。保險機構(gòu)因商業(yè)保險審核等需要， 提出審核、 查閱或者復(fù)制病歷資料要求的 還應(yīng)當提供保險合同復(fù)印件、 患者本人或者其代理人同意的法定證明材料 ;患者死 亡的，應(yīng)當提供保險合同復(fù)印件、死亡患者法定繼承人或者其代理人同意的法定 證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。7、按照病歷書寫基本規(guī)范和中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范要求，病歷尚未 完成，申請人要求復(fù)制病歷時，可以對已完成病歷先行復(fù)制，在醫(yī)務(wù)人員按照規(guī) 定完成病歷后，再對新完成部分進行復(fù)制。8、醫(yī)療機構(gòu)受理復(fù)制病歷資料申請后，由指定部門或者專（兼）職人員通知 病案管理部門或?qū)＃妫┞毴藛T，在規(guī)定時間內(nèi)將需要復(fù)制的病歷資料送至指定 地點，

10、并在申請人在場的情況下復(fù)制；復(fù)制的病歷資料經(jīng)申請人和醫(yī)療機構(gòu)雙方 確認無誤后，加蓋醫(yī)療機構(gòu)證明印記。9、醫(yī)療機構(gòu)復(fù)制病歷資料，可以按照規(guī)定收取工本費。（五）病歷的封存與啟封1、依法需要封存病歷時，應(yīng)當在醫(yī)療機構(gòu)或者其委托代理人、患者或者 其代理人在場的情況下，對病歷共同進行確認，簽封病歷復(fù)制件。醫(yī)療機構(gòu)申請封存病歷時， 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當告知患者或者其代理人共同實施病 歷封存；但患者或者其代理人拒絕或者放棄實施病歷封存的，醫(yī)療機構(gòu)可以在公 證機構(gòu)公證的情況下，對病歷進行確認，由公證機構(gòu)簽封病歷復(fù)制件。2、醫(yī)療機構(gòu)負責封存病歷復(fù)制件的保管。3、封存后病歷的原件可以繼續(xù)記錄和使用。 按照病歷書寫基本規(guī)范和中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范要求，病歷尚未完 成，需要封存病歷時， 可以對已完成病歷先行封存， 當醫(yī)師按照規(guī)定完成病歷后， 再對新完成部分進行封存。4、開啟封存病歷應(yīng)當在簽封各方在場的情況下實施。（六）病歷的保存1、醫(yī)療機構(gòu)可以采用符合檔案管理要求的縮微技術(shù)等對紙質(zhì)病歷進行處理后 保存。2、門（急）診病歷由醫(yī)療機構(gòu)保管的，保存時間自患者最后一次就診之日起不少于 15 年；住