醫(yī)療保險重點

1、醫(yī)療保險重點（廣義）：包括人身的疾病、生育以及損害等方面存在或引起的風險2、社會保險：是依照國家法律規(guī)定，由勞動者所在單位、社區(qū)或政府多方共同籌資，在勞動者及其親屬或遺屬遭遇工傷、疾病、生育、年老、死亡和失業(yè)等風險時，給予物質關心，以保證其差不多生活需要的一種社會保證制度，是社會保證體系的核心和最差不多的內容。3、社會保險的功能：保證勞動者的差不多生活促進社會安定促進勞動力合理流淌有利于調整消費結構，積存建設資金，促進經濟進展破除養(yǎng)兒防老的舊觀念，對操縱人口和打算生育有積極作用4、醫(yī)療保險：（一樣認為）以社會保險形式建立的，為居民提供因疾病所需醫(yī)療費用資助的一種保險制度。（具體講來）是通過國家

2、立法，強制性由國家、單位、個人集資建立醫(yī)療保險基金，當個人因病同意必需的醫(yī)療服務時，由社會醫(yī)療保險機構提供醫(yī)療費用補償的一種社會醫(yī)療保險。5、醫(yī)療保險的差不多原則：社會化原則強制性原則全員參保原則保證性原則費用分擔原則公平與效率原則屬地治理原則第二章醫(yī)療保險系統(tǒng)1、醫(yī)療保險系統(tǒng)：是一個以堅持醫(yī)療保險的正常運轉和科學治理為目的的，要緊由醫(yī)療保險組織機構、參保人群、醫(yī)療服務的提供者和有關政府部門構成，以規(guī)范醫(yī)療保險費用的籌集、醫(yī)療服務的提供、醫(yī)療費用的支付功能的有機整體.2、現代醫(yī)療保險系統(tǒng)構成的差不多形式：由保險方、被保險方、服務方和政府組成的立體的三角四方關系（P16,圖2-4）3、醫(yī)療保險機

3、構：指在醫(yī)療保險工作中，具體負責承辦醫(yī)療保險費用的籌集、治理和支付等醫(yī)療保險業(yè)務的機構，即醫(yī)療保險系統(tǒng)中的保險方4、醫(yī)療保險機構的分類政府主導型：要緊是保證政府保險政策目標的落實，差不多上按照政府的有關打算和規(guī)定行事，沒有獨立的經營余地。（代表：加拿大）獨立經營型：總體上按照國家有關醫(yī)療保險的法規(guī)辦事，同意國家的監(jiān)督，但在經營上差不多獨立，有經營決策權，對經營對象有選擇權，自負盈虧，能夠進展，也能夠倒閉。（代表：美國）治理式醫(yī)療保險（美國）健康愛護組織（州0）自己開辦醫(yī)院，聘請大夫，為患者提供服務優(yōu)先提供者組織（PPO）代表投保人的利益，能夠針對醫(yī)院的收費進行談判，自由度較HMO大中間型：一方

4、而，同意政府的統(tǒng)一規(guī)劃，另一方而，有相對的經營自主權。5、醫(yī)療保險機構的職能：參與制定有關醫(yī)療保險的法規(guī)、政策和打算籌集醫(yī)療保險資金保證醫(yī)療服務的提供支付被保險人的醫(yī)療費用對醫(yī)療服務提供者和被保險人進行監(jiān)督和操縱對醫(yī)療保險基金的治理6、被保險方分類方式：按經濟收入分類按職業(yè)分類按年齡分類按健康狀況分類7、醫(yī)療服務提供方：（狹義）指保險機構需要支付其提供的各類與治療疾病有關的醫(yī)療、護理、藥劑等服務費用（廣義）是按照健康保險概念來講明的，除上述人員和部門外，還包括提供各種衛(wèi)生保健等服務的衛(wèi)生部門人員和機構，如防疫、婦幼、健康教育。8、醫(yī)療服務提供方的分類按經濟性質分類：營利性醫(yī)療機構非營利性醫(yī)療機

5、構按舉辦主體分類：公立醫(yī)療機構私立或民辦醫(yī)療機構按要緊功能分類：以診療疾病為中心的機構：醫(yī)院、門診部、診所、醫(yī)務室以預防疾病為主體的機構：婦幼保健院、結核病防治所以康復療養(yǎng)為重點的機構：療養(yǎng)院按功能、任務的不同分類：一級醫(yī)院，直截了當為一定人口的社區(qū)提供預防、治療、保健、康復、健康教育、打算生育技術指導服務的基層醫(yī)院、衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務站；二級醫(yī)院，向多個社區(qū)提供綜合醫(yī)療服務和承擔一定教學、科研任務的地區(qū)性醫(yī)院三級醫(yī)院，是向幾個地區(qū)提供高水平?？菩葬t(yī)療衛(wèi)生服務和承擔高等醫(yī)學教育和科研任務的區(qū)域性以上的醫(yī)院9、定點醫(yī)療機構：是指符合勞動保證部門規(guī)定的資格與條件，并與社會保險經辦機構簽訂合同，為

6、參保人提供醫(yī)療服務并承擔相應責任的醫(yī)療機構。定點零售藥店：是指符合勞動保證部門規(guī)定的資格與條件，并與社會保險經辦機構簽訂合同，為參保人提供處方外配服務，并承擔相應責任的零售藥店。10、政府在醫(yī)療保險中的職責和作用加快醫(yī)療保險立法對醫(yī)療保險制度承擔經濟責任加強對醫(yī)療保險的宏觀治理：設計、規(guī)范醫(yī)療保險市場促進和和諧醫(yī)療保險市場的進展監(jiān)控醫(yī)療保險市場的運轉參與和補償醫(yī)療保險市場的不足做好醫(yī)療保險制度改革的相關配套改革：實施醫(yī)藥分離經營對醫(yī)療服務機構進行合理補償改革醫(yī)院現行的經營模式推進醫(yī)療機構的認識制度和分配制度推動區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，合理配置衛(wèi)生資源，提高衛(wèi)生資源的利用率提高醫(yī)療保險的公平性第三章醫(yī)療保

7、險治理與治理體制1、醫(yī)療保險范疇：（狹義）指醫(yī)療保險所承擔的醫(yī)療服務項目，以及這些項目提供的數量、形式與限制等。（廣義）包括醫(yī)療保險的承保對象、醫(yī)療費用的負擔比例及承保的衛(wèi)生服務項目：即指醫(yī)療保險的覆蓋人群和該人群具體享受到的醫(yī)療保證程度，2、醫(yī)療保險范疇的阻礙因素一是國家財政的支持能力二是經濟進展水平三是醫(yī)療保險制度的健全程度3、差不多醫(yī)療界定：適應大多數參保職工必需的醫(yī)療需求，醫(yī)療服務機構采納適宜技術所能提供的、醫(yī)療保險基金能夠償付的醫(yī)療服務4、醫(yī)療保險治理體制：指國家對醫(yī)療保險機構采取的治理制度、法規(guī)和方法的總稱。5、醫(yī)療保險行政治理的內容：醫(yī)療保險的立法制定醫(yī)療保險的具體政策制定醫(yī)療保

8、險的長遠進展規(guī)劃督促檢查醫(yī)療保險政策的落實情形設置醫(yī)療保險組織機構配備與培訓醫(yī)療保險職能人員監(jiān)督和檢查醫(yī)療保險法令、規(guī)章支付實施受理醫(yī)療保險方面的申訴，進行調劑和行政性仲裁6、醫(yī)療保險服務治理的內容：對定點醫(yī)療機構的治理對定點零售藥店的治理對差不多醫(yī)療保險用藥名目的治理推進都巾社區(qū)衛(wèi)生服務的開展7、三種醫(yī)療保險治理體制政府調控下的醫(yī)療保險部門和衛(wèi)生部門分工合作模式社會保證部門主管模式衛(wèi)生部門主管模式定義政府在一樣情形下，并不直截了當參與醫(yī)療保險治理，而只是通過制定相關法律，經由主管部門進行宏觀調控社會保證部門統(tǒng)一制定有關方針、政策，所屬社會保險組織負責籌集和治理基金，同時組織提供醫(yī)療服務國家醫(yī)

9、療保險打算和政策通過衛(wèi)生部門來觀測和實施，衛(wèi)生部門既負責分配醫(yī)療資源，又負責組織提供醫(yī)療服務優(yōu)點1 .保證社會穩(wěn)固，促進經濟進展2 .比較靈活3 .有利于衛(wèi)生資源合理有效的利用4 .病人擇醫(yī)的自由度較高L較快促進醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的進展，有效提供初級衛(wèi)生保證服務，擺脫缺醫(yī)少藥逆境2 .有利于操縱醫(yī)療費用膨脹3 .靈活性大1 .有利于實行行業(yè)治理和區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃2 .充分利用有限的衛(wèi)生資源3 .有利于成本操縱4 .有利于預防與防治結合5 .參保人能平等享受醫(yī)療服務缺點L需要發(fā)達的醫(yī)療服務市場2 .需要完善的支付制度3 .需要政府較強的監(jiān)督與調控L不利于實行行業(yè)治理和區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃2 ,不能充分利用社會上己

10、有的衛(wèi)生資源3 .擇醫(yī)自由收到限制1 .需要較強的監(jiān)督機制2 .需要完善的預算分配制度1、醫(yī)療保險需求/供給的特點&阻礙因素特點阻礙因素醫(yī)療保險需求需求的不確定性需求的多元性需求的差異性需求的進展性疾病發(fā)生概率疾病缺失的幅度保險商品的價格醫(yī)療技術的進展水平消費者避險心態(tài)消費者的收入其他醫(yī)療保險供給醫(yī)療保險和醫(yī)療服務密不可分醫(yī)療保險的承保范疇有限醫(yī)療保險的功能日益強大醫(yī)療保險的專業(yè)性較強醫(yī)療保險供給的不均衡性供給價格保險成本繳費能力承保能力治理因素5、醫(yī)療保險市場失靈的表現逆選擇道德損害風險選擇誘導需求第五章醫(yī)療保險基金籌集1、醫(yī)療保險基金的籌集渠道單位（或雇主）出資國家補貼調劑收入其他

11、收入2、醫(yī)療保險基金的籌集原則法制化原則“以支定收、收支平穩(wěn)、略有結余”的原則差不多保證原則現收現付原則3、醫(yī)療保險費的差不多構成個人（雇員）出資 基金的利息收入 轉移收入多方負擔原則統(tǒng)一費率原則 現收現付原則社會保險：保費=醫(yī)藥補償費+治理費+風險儲備金商業(yè)保險：保費=醫(yī)藥補償費+治理費+風險儲備金+利潤健康保險：保費=醫(yī)藥補償費+治理費+風險儲備金+預防保健費4、醫(yī)療保險基金的籌集模式收稅式強制繳費式自由投保式儲蓄賬戶式代表國英國、加拿大德國、韓國美國新加坡優(yōu)點1 .能有效的籌集到大量的資金，資金的來源穩(wěn)固2 .社會共濟能力最強，在全體國民之間分攤疾病醫(yī)療風險3 .社會公平性最高，全民享受

12、，人人平等4 .對醫(yī)療費用操縱能力較強5 .有利于政府宏觀調控，打算性強1 .資金來源穩(wěn)固，相對獨立性較強，靈活性高2 .社會共濟性較3 .社會公平性度較高，權益與義務一本一致4 .保險效率高，制度統(tǒng)一，運行集中，治理成本低5 .對費用增長有一定操縱能力1 .靈活、多樣化、適合社會多層次需要2 .患者選擇自由度大，促進競爭3 .治理醫(yī)療服務型商業(yè)保險組織，對醫(yī)療費用操縱能力較強4 .權益與義務對等性強5 .國家財政負擔輕1 .解決了老齡人口醫(yī)療保證需求的籌資咨詢題和代際矛盾2 .有利于提高個人的費用意識和責任感，增強了醫(yī)療費用的需方制約機制3 .該方式給予消費者一定選擇權，滿足了消費者補貼層次

13、需求，促進了醫(yī)療機構間的競爭4 .政府負擔輕缺點L政府參與過多，個人負擔過低，費用節(jié)約意識差，醫(yī)療服務提供方效率低2 .相對獨立性較差，靈活性不夠，受國民經濟波動較大3 .形式單一1 .不同社會保險組織的對象之間，以及參保對象和非參保對象之間存在一定的不公平性2 .實行“現付現收”制，在人口組建老齡化的情形下，代際矛盾日漸突出3 .不同社會保險組織間存在著負擔水平和待遇水平的差異1 .資金來源不穩(wěn)固2 .社會共濟性差3 .社會公平性差4 .保險效率差5 .傳統(tǒng)的商業(yè)保險組織對醫(yī)療費用操縱能力差6 .容易導致醫(yī)療服務的濫用L公平度一樣，醫(yī)療保險待遇與個人收入直截了當掛鉤，低收入者的保證程度較低2

14、.缺乏風險共濟能力，風險僅在個人一輩子命周期和家庭之間負擔，分擔能力較低，低收入者難以承擔較大的疾病風險5、我國統(tǒng)賬結合模式優(yōu)點：表達了社會公平與效率，權益與義務的有機結合：表達了社會共濟保證與個人自我保證的有機結合：有利于樹立被保險人的費用節(jié)約意識，自覺約束醫(yī)療消費行為：一定程度上能夠緩解人口老齡化對醫(yī)療保險的籌資沖擊咨詢題：（D企業(yè)深化改革給差不多醫(yī)療保險籌資帶來了嚴峻挑戰(zhàn)選擇性參保參保單位不如實申報工資總額保費不能及時到位，有的甚至收不回來，造成死賬、呆賬人口老齡化對醫(yī)療保險籌資的沖擊經濟進展的波動性也是醫(yī)療保險籌資面臨的一大咨詢題6、醫(yī)療保險基金治理的原則醫(yī)療保險基金要和其他社會保險基

15、金統(tǒng)一治理、分賬核算醫(yī)療保險基金治理要與行政治理分開差不多醫(yī)療保險基金按時、足額籌集嚴格界定統(tǒng)帳基金各自的支付范疇和責任差不多醫(yī)療保險基金要納入財政專戶，實行收支兩條線治理建立健全差不多醫(yī)療保險基金監(jiān)督機制第八章醫(yī)療保險費用償付1、醫(yī)療保險費用償付：指保險機構和被被保險人在獲得醫(yī)療服務后，向服務供方償付醫(yī)療費用的行為。2、醫(yī)療保險費用償付的作用：保持醫(yī)療保險基金收支平穩(wěn)調劑醫(yī)療服務供需雙方行為調控衛(wèi)生資源的配置與利用表達醫(yī)療保險的制度取向3、醫(yī)療被保險方償付方式：起付線、按比例分擔、封頂線和混合支付起付線按比例分擔封頂線混合支付特點起付線以下的醫(yī)療費用由病人字符或病人與單位分擔，增強被保險人的

16、費用意識，減少白費將大量的小額費用剔除在醫(yī)療保險償付范疇之外，減少了保險結算工作量，降低治理成本小額費用由被保險人自負，有利于保大病簡單直觀，易于操作，被保險人依照自己的償付能力適當選擇醫(yī)療服務，有利于調劑和操縱醫(yī)療費用由于價格需求彈性的作用，被保險人往往選擇相對較低的服務，有利于降低衛(wèi)生服務地價格將高額醫(yī)療費用剔除在保險償付范疇之外有利于限制被保險人對高額醫(yī)療服務的過度需求有利于鼓舞被保險人重視衛(wèi)生保健將兩種以上的償付方式結合起來應用，形成優(yōu)勢互補難點起付線的合理確定過低，可能導致被保險人過度利用衛(wèi)生服務，不利于操縱費用過高，可能超過部分參保者的承擔能力，抑制需求：阻礙參保者的積極性自付比例

17、的合理確定過低，對被保險人的制約作用就小，達不到操縱醫(yī)療費用不合理增長的作用過高，會超過被保險人的承擔能力，抑制正常的醫(yī)療需求需綜合考慮被保險人的收入水平、醫(yī)療保險基金的風險分擔能力、醫(yī)療救助情形等因素需建立各種形式的補充醫(yī)療保險對超出封頂線以上的疾病給予保證4、醫(yī)療保險費用償付的分類：按償付方式：后付制代表形式是按服務項目付費預付制一體化制按償付內容：對大夫進行償付對醫(yī)療服務進行償付按償付對象：直截了當償付間接償付按償付水平：全額償付部分償付按償付主體：分離式一體化方式第十章補充醫(yī)療保險1、補充醫(yī)療保險：（廣義）醫(yī)療保證體系中，差不多醫(yī)療保險以外的其他保險形式均可認為是補充醫(yī)療保險（狹義）單

18、位或特定人群依照自身的經營狀況、經濟水平或疾病的嚴峻程度，自愿購買的輔助醫(yī)療保險，是對社會差不多醫(yī)療保險的一個有益的補充。2、補充醫(yī)療保險建立的必要性差不多醫(yī)療保險的實施提出了進展補充醫(yī)療保險的需要經濟進展、收入分化、醫(yī)療技術進步條件下的多層次醫(yī)療需求醫(yī)療消費與醫(yī)療保險的專門性專門人群的醫(yī)療需求3、補充醫(yī)療保險的作用有利于提高醫(yī)療保證水平有利于增進職工對企業(yè)的凝聚力、向心力鼓舞健康儲蓄，有利于引導合理消費有助于醫(yī)療保險制度改革的深化在滿足高層次醫(yī)療需求的同時，促進醫(yī)療高科技進展4、補充醫(yī)療保險的形式大額醫(yī)療費用保險（2）國家公務員醫(yī)療補助企業(yè)（行業(yè)）補充醫(yī)療保險職工醫(yī)療互助保險醫(yī)療救助制度第十二章醫(yī)療保險法律制度1、醫(yī)療保險法：是調整在醫(yī)療保險中形成的各種社會關系的法律規(guī)范的總和02、醫(yī)療保險法的特