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受理編號醫(yī)療廣告審查申請表申請日期： 年 月 日醫(yī)療機構(gòu) 第一名稱發(fā)證衛(wèi)生 行政部門醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè) 許可證登記號法定代表人 （主要負責(zé)人）身份證號校驗有效期壹年/叁年（自年 月 日起，至年 月日止）醫(yī)療機構(gòu)地址所有制形式醫(yī)療機構(gòu)類診療科目床位數(shù)接診時間聯(lián)系電話郵 編發(fā)布媒體類別影視 廣播 口報紙 期刊戶外口印刷品口網(wǎng)絡(luò)口其他廣告時長（影視、聲音）秒提交申請 材料目錄經(jīng)辦人身份證號法定代表人簽名： 醫(yī)療機構(gòu)（蓋章）年 月 日（注：填報醫(yī)療廣告審查申請表時應(yīng)一并填報醫(yī)療廣告成品樣件表）頁碼：2-1）醫(yī)療廣告成品樣件表提交日期：年月日醫(yī)療機構(gòu)情況A名稱地址機構(gòu)類別執(zhí)業(yè)許可證登記號法定代表人（主要負責(zé)人）聯(lián)系電話切心注世小來卬口影視口廣播口報紙口期刊戶外擬發(fā)布媒體典別廠門口舊什ER刷口口網(wǎng)絡(luò)其匕廣告成品樣件粘貼處：（醫(yī)療機構(gòu)盍章）（審查機關(guān)盍章）注：1、電視、廣播廣告提交鏡頭腳本和廣播文稿。2、平面廣告提供小樣，網(wǎng)絡(luò)廣告提供頁面樣件。3、醫(yī)療廣告成品樣件中需標(biāo)注“醫(yī)療廣告審查證明文號：”字樣。4、申請審查時至少需提交本文書一式五份，廣告樣件粘貼處加蓋騎縫章。5、醫(yī)療廣告成品樣件表原件需與

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