公共衛(wèi)生工作臺(tái)帳

1、*市基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目疾 病 預(yù) 防 控 制二一五年度工作臺(tái)帳 鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道） 村（社區(qū)）*市疾病預(yù)防控制中心*市社區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目疾病預(yù)防控制工作臺(tái)帳目 錄1.村（社區(qū)）公共衛(wèi)生服務(wù)基本情況表1 2.村（社區(qū)）健康教育宣傳欄內(nèi)容登記表2 3.健康教育資料發(fā)放登記表34.行政村農(nóng)戶健康教育資料發(fā)放統(tǒng)計(jì)表45.村（社區(qū)）健康處方放置登記表56.社區(qū)健康教育講座計(jì)劃表67.社區(qū)健康教育活動(dòng)統(tǒng)計(jì)表78.高血壓隨訪管理統(tǒng)計(jì)表89.高血壓高危人群隨訪服務(wù)記錄表910.糖尿病隨訪管理統(tǒng)計(jì)表1011.糖尿病高危人群隨訪服務(wù)記錄表1112.村（社區(qū)）流動(dòng)兒童變動(dòng)情況調(diào)查登記月報(bào)表1213.村（社區(qū)）衛(wèi)生

2、室門診傳染病報(bào)告登記表1314.突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告登記表1415.村（社區(qū)）死亡登記冊(cè)1516.村（社區(qū)）傳染病病人管理情況表16余姚市基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目（一） 基本情況 （管、聯(lián)、責(zé)）* 市 行政村（社區(qū)）公共衛(wèi)生服務(wù)基本情況表總戶數(shù): 總?cè)丝跀?shù)（常住人口）： 戶籍人口數(shù)： 流動(dòng)人口數(shù)： 60歲以上老人數(shù)： 村負(fù)責(zé)人 職務(wù) 辦公室電話 手機(jī) 公共衛(wèi)生管理聯(lián)絡(luò)員 職務(wù) 辦公室電話 手機(jī) 聯(lián)村責(zé)任醫(yī)生：姓名（ ）（ ）（ ） 手機(jī)（ ）（ ）（ ）鄉(xiāng)村醫(yī)生： 姓名（ ）（ ）（ ） 電話（ ）（ ）（ ）自然村（片）名總戶數(shù)聯(lián)絡(luò)員姓名聯(lián)系電話*市基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目（二）健康教育1 （管、聯(lián)

3、、責(zé)） 村（社區(qū)）健康教育宣傳欄內(nèi)容登記表照片粘貼處更換時(shí)間 地點(diǎn) 內(nèi)容 更換人 照片粘貼處更換時(shí)間 地點(diǎn) 內(nèi)容 更換人 工作要求：1.鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/行政村（社區(qū)）設(shè)置健康教育宣傳欄，結(jié)合季節(jié)防病重點(diǎn)，及時(shí)在宣傳欄內(nèi)張貼相應(yīng)的健康教育資料，每2個(gè)月更換一次，年不少于6次。2.登記以照片小樣為主,要求全景、局部?jī)蓮堈掌?市基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目（二）健康教育2 （管、聯(lián)、責(zé)）健康教育資料發(fā)放登記表資料名稱及期次發(fā)放日期發(fā)放數(shù)量發(fā)放者接收者備注（地點(diǎn)）工作要求：每戶應(yīng)獲得1份資料。*市基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目（二）健康教育3（管、聯(lián)）行政村農(nóng)戶健康資料發(fā)放統(tǒng)計(jì)表統(tǒng)計(jì)人： 統(tǒng)計(jì)時(shí)間：自然村（

4、片）名稱總戶數(shù)發(fā)放戶數(shù)發(fā)放率第一季度第二季度第三季度第四季度合計(jì) 總計(jì)*市基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目（二）健康教育4 （管、責(zé)） 村（社區(qū)）健康處方放置登記表放置日期處方內(nèi)容放置數(shù)量放置者總計(jì)： 處方種類 種 數(shù)量 工作要求：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站提供12種以上，隨時(shí)補(bǔ)充，每半年統(tǒng)計(jì)一次。*市基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目（二）健康教育5 （管、聯(lián)、責(zé)）社區(qū)健康教育講座計(jì)劃表 鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)、 村(社區(qū)) 日期地點(diǎn)內(nèi)容形式主講人（單位）傳授人群工作要求：開設(shè)社區(qū)健康教育講座，每二個(gè)月一次，人數(shù)不少于50人。制定日期： 課程安排人：*市基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目（二）健康教育6 （管、聯(lián)、責(zé)）社區(qū)健康教育活動(dòng)統(tǒng)計(jì)表活動(dòng)日期活動(dòng)

5、地點(diǎn)參加對(duì)象人數(shù)內(nèi)容形式資料發(fā)放數(shù)量本年度合計(jì)： 活動(dòng)場(chǎng)次： 人數(shù)： 資料發(fā)放數(shù)量：工作要求：活動(dòng)通知、簽到、課件資料、小結(jié)、現(xiàn)場(chǎng)照片等過程性資料齊全，并附于該表*市基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目 （五）流動(dòng)兒童管理 （聯(lián)、責(zé)） 村（社區(qū)）流動(dòng)兒童變動(dòng)情況調(diào)查登記月報(bào)表家長(zhǎng)姓名兒童姓名性別出生日期原籍現(xiàn)住址(自然村)房東姓名聯(lián)系電話接種證有/無變動(dòng)情況父親母親流入日期流出日期流出去向注：調(diào)查對(duì)象為本月內(nèi)有變動(dòng)情況（遷進(jìn)、遷出）的7歲流動(dòng)兒童，每月2次。 調(diào)查日期： 調(diào)查人： （七）公共衛(wèi)生信息收集與報(bào)告2 （責(zé)、聯(lián)） 突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告登記表1.事件類別：食物中毒 傳染病 群體性不明原因疾病 不明原因死亡病例 職業(yè)危害 環(huán)境污染 飲用水污染 重大動(dòng)物疫情其他 2.事件發(fā)生地及場(chǎng)所： 村 3.發(fā)生時(shí)間： 月 日 時(shí) 分4.發(fā)病人數(shù) 人，死亡人數(shù) 人5.主要癥狀（現(xiàn)象）： 6.已采取的措施：采樣、檢驗(yàn)情況 控制措施 救治情況及其他 7.接報(bào)單位： 報(bào)告方式：電話報(bào)告（電話號(hào)碼） 上門報(bào)告 其他 接報(bào)人姓名： 報(bào)告人所在單位： 報(bào)告人簽名： 報(bào)告時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分*市基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目（八）公共衛(wèi)生信息收集與報(bào)告3 （責(zé)） 村（社區(qū)）死 亡 登 記 冊(cè)編號(hào)姓名性別民族職業(yè)常住戶口地址婚姻狀況文化程度出生日期死亡日期實(shí)足年齡死亡地點(diǎn)生前最高診斷單位診斷依據(jù)