peld并臭氧注射聯(lián)合PPT課件

1、摘要 方法 觀察組：31例診斷為腰椎間盤突出癥患者采用椎間孔鏡下間盤摘除、臭氧注射并中藥辯證施治綜合療法；對照組：同期79例診斷為腰椎間盤突出癥患者采用經(jīng)皮激光間盤減壓術并中藥辯證施治治療作為對照組。根據(jù)患者疼痛的視覺模擬評分法(Visual Analogue Scale/Score，簡稱VAS)，JOA下腰痛評分（Japanese Orthopaedic Association Scores）和改良的Macnab評分標準，分別進行統(tǒng)計學分析；同時組間比較各項指標包括：治療前、治療后及近期隨訪時患者疼痛的VAS分值及JOA分值，并發(fā)癥等。第1頁/共51頁 結果 觀察組優(yōu)良率93.55%，對照組

2、優(yōu)良率82.27%，差別有顯著性統(tǒng)計學意義(P0.05)，觀察組VAS評分JOA評分手術前后、術前與術后3個月評分差別有顯著統(tǒng)計學意義(P0.01)，觀察組和對照組均未發(fā)生并發(fā)癥。第2頁/共51頁 結論 經(jīng)皮椎間孔鏡下間盤摘除椎管減壓、臭氧注射治療椎間盤突出癥具有針對性強、安全、微創(chuàng)、療效肯定、恢復快以及易為患者接受等特點。其療效肯定，臨床效果較對照組為佳，手術適應癥必須嚴格掌握。第3頁/共51頁臨床資料 觀察組：本組31例，其中男16例，女15例，平均年齡43.35 歲。術前均有較典型臨床癥狀，體征及CT、MRI檢查支持臨床診斷。其中單階段間盤突出的9例，兩個以上椎間盤突出的22例：L4/5

3、 間隙5個，L5/S1間隙4個，L3/4 合并L4/5間隙10個，L4/5 合并L5/S1間隙12個，全部病例均具有明確腰痛或伴有下肢放射痛，術前均行正規(guī)系統(tǒng)的保守治療3個月以上，無明顯效果或者效果欠佳。第4頁/共51頁臨床資料 對照組：本組 79例，其中男42例，女37例，平均年齡45.56歲，均有較典型臨床癥狀，并通過體征及CT、MRI 檢查確診。其中單間盤突出的34例，兩個以上椎間盤突出的45例；L3/4 間隙9個，L4/5間隙14個，L5/S1間隙11個，L3/4 合并L4/L5間隙21 個，L4/5 合并L5/S1間隙24 個。第5頁/共51頁觀察組納入標準 有典型的臨床癥狀，如腰痛

4、、腰腿痛、伴隨下肢酸脹、麻木、肌力減退等一系列癥狀，有明確的影像學檢查資料證實，經(jīng)保守治療3個月以上無效者符合診斷標準者。 沒有合并其他心、肺、腦、肝、腎等重要臟器和血液系統(tǒng)疾病。 能積極配合完成PELD手術者。 術后配合治療，配合隨訪，能內服中藥湯劑補腎蠲痹湯治療者。第6頁/共51頁觀察組排除標準 合并心腦肝腎和造血系統(tǒng)等原發(fā)疾病、遺傳病、嚴重外傷、感染性疾病、精神 病、皮膚病等疾病的患者。 不符合納入標準，未按規(guī)定治療，或資料不全等影響療效或安全性判斷者。 骨質增生明顯，合并嚴重腰椎管狹窄，腰椎滑脫或椎弓狹部裂者。第7頁/共51頁方法PELD 患者俯臥位，懸空腹部、鋪巾。根據(jù)術前正、側位X

5、線片選擇手術穿刺的部位和方向。 L5/S1選擇后入路，L4/5選擇后外側入路。第8頁/共51頁PELD穿刺方法 椎板間隙入路（旁正中入路） 后正中旁開0.5cm為穿刺點，皮下浸潤麻醉。 穿刺針垂直皮膚沿L5下關節(jié)突內緣經(jīng)椎管進入椎間盤。第9頁/共51頁PELD穿刺方法 椎板間隙入路（旁正中入路） 穿刺成功后取出針芯，注入造影劑、美藍(10：1)混合液，進行椎間盤染色造影。 后插入導絲，拔出穿刺針，以導絲為中心切開0.6cm皮膚，逐級插入不同直徑5級套管，最后插入工作套管，經(jīng)工作套管置入內窺鏡系統(tǒng)，連接沖洗灌注管道。第10頁/共51頁PELD穿刺方法 L4/5后外側入路 沿棘突標記后正中線，在C

6、形臂透視下，正位標定腰椎棘突中線、手術側髂嵴最高點平行線和經(jīng)L4/5椎間盤上緣的水平線；第11頁/共51頁PELD穿刺方法 L4/5后外側入路 側位X線透視下沿椎間隙傾斜方向標定一條經(jīng)L5上關節(jié)突的側位線，側位線與髂嵴最高點平行線的交匯點為穿刺點(位于棘突中線外側1214cm)。第12頁/共51頁PELD穿刺方法 L4/5后外側入路 1利多卡因5ml局麻后，用18號穿刺針沿標定線方向經(jīng)皮穿刺到L5上關節(jié)突。第13頁/共51頁PELD穿刺方法 L4/5后外側入路 在正位X線透視下穿刺針尖位于L5上關節(jié)突尖部，患側椎弓根內側連線，側位X線透視下導針尖位于L5上關節(jié)突前下緣，椎體后緣連線，緊鄰L4/

7、5椎間孔的前上緣。第14頁/共51頁PELD穿刺方法 L4/5后外側入路染色 另取一18號穿刺針于手術平面向患側旁開1012cm，皮下、皮內及淺部肌層局麻； 在C臂引導下以約4050角向病變平面穿刺，C臂觀察，穿刺針經(jīng)過橫突、關節(jié)突關節(jié)和椎間盤構成的三角區(qū)可以抵達椎間盤； 穿刺成功后取出針芯，注入造影劑、美藍(10：1)混合液，進行椎間盤染色造影，拔除穿刺針。第15頁/共51頁PELD穿刺方法 L4/5后外側入路 經(jīng)前者后外側穿刺針插入導絲，拔出穿刺針，以導絲為中心切開0.6cm皮膚，逐級插入不同直徑5級套管，最后插入工作套管，經(jīng)工作套管置入內窺鏡系統(tǒng)，連接沖洗灌注管道。第16頁/共51頁PE

8、LD手術操作 在監(jiān)視器觀察下辨認工作區(qū)域的解剖結構，接近間盤突出病理變化部分。 確認無誤后，即可在直視下通過經(jīng)工作通道內特制髓核鉗等手術器械，發(fā)現(xiàn)美藍染色的髓核并將其摘除，術中重點探查是否有退變髓核嵌頓于破裂纖維環(huán)內。 在側路內窺鏡的監(jiān)視下先以髓核鉗盡可能摘除中后1/3部分髓核；第17頁/共51頁PELD手術操作 將可屈曲射頻電極送至退變纖維環(huán)裂口及周圍殘余髓核內，充分熱凝使突出造成的纖維缺損得以有效閉合，達到纖維環(huán)成形目的。 仔細檢查椎間盤、硬膜外脂肪、后縱韌帶和神經(jīng)根等，直視下觀察神經(jīng)組織獲充分減壓后，射頻止血；第18頁/共51頁PELD手術操作 臭氧注射 最后再次置入穿刺針達病變椎間盤髓

9、核組織，注射3545ug/l臭氧60ml，透視下觀察椎間隙高度變化及注射器內是否有霧狀氣體溢出，結束手術。第19頁/共51頁經(jīng)皮激光間盤減壓術PLDD 患者俯臥手術床，采用后外側入路； 選擇手術平面向患側旁開810cm，皮下、皮內及淺部肌層局麻，在C臂引導下以約4050角向病變平面穿刺； C臂觀察，穿刺針經(jīng)過橫突、關節(jié)突關節(jié)和椎間盤構成的三角區(qū)可以抵達椎間盤，正側位透視針尖位于椎間盤中央；第20頁/共51頁經(jīng)皮激光間盤減壓術PLDD 激光消融間盤髓核 撥除針芯，取光束纖維量好長短后插入穿刺針，設定功率11W，緩慢燒灼椎間盤，約600J，退穿刺針至椎間盤中后1/3處，再次燒灼椎間盤，約600J，

10、再次退穿刺針至椎間盤1/4處同樣方法燒灼，累計總能量約1800J。第21頁/共51頁內服自擬補腎蠲痹湯方藥 基礎方：補骨脂20g，懷牛膝20 g，杜仲15g，熟地黃15g，桑寄生30g，山茱萸15g，黨參15g，當歸15g，白芍20g，獨活l0g，丹參30g，炙甘草l0 g。 偏熱者加秦艽20g，熟地黃改用生地黃15g，白芍改用赤、白芍各15g；第22頁/共51頁內服自擬補腎蠲痹湯方藥 畏寒、舌淡苔薄、尺脈沉、寒邪偏重者可酌加炮附子10g或干姜10g、肉桂10g等； 腰痛甚者加雞血藤15g、全蝎l0g、蜈蚣2條；第23頁/共51頁內服自擬補腎蠲痹湯方藥 偏風者加防風10g、白花蛇10g等； 偏

11、陰虛者加龜版30g，偏陽虛者加淫羊藿12g；第24頁/共51頁內服自擬補腎蠲痹湯方藥 濕邪偏重、舌苔黃膩、脈滑者可酌加茵陳10g、滑石10g、薏苡仁10g、防己10g、蒼術10g等； 舌苔薄、脈沉細、麻木明顯者加黃芪25g； 兼瘀血者加桃仁10g、紅花10g，或元胡索10g。第25頁/共51頁結果及統(tǒng)計學分析 用SPSS100統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學處理。VAS評分以均數(shù)標準差表示。進行配對資料t檢驗。P0.05為有顯著性差異。 術前、術后1個月及術后3個月隨訪時進行視覺模擬疼痛評分(VAS)。 術后3個月隨訪時按改良Macnab標準評價臨床療效。第26頁/共51頁PELD并臭氧聯(lián)合中藥觀察組與對照

12、組療效比較(x-test)優(yōu)（例 %）良（例 %）可（例 %）差（例 %）優(yōu)良率（%）觀察組 31 例2477.42%516.13%26.45%00%93.55%對照組 79 例4962.03%15 18.98%1417.73%11.27%82.27 %第27頁/共51頁PELD并臭氧聯(lián)合中藥觀察組與對照組比較VAS評分(Xs)治療前平均 VAS治療后平均 VAS 術后 3 個月平均 VASP 值觀察組6.87 士 2.372.13 士 1.571.40 士 1.330.01對照組6.38 士 2.662.93 士 2.152.57 士 1.980.050.010.01第28頁/共51頁PEL

13、D并臭氧聯(lián)合中藥觀察組與對照組比較JOA評分(Xs)治療前平均 JOA治療后 1 個月出院后 3 個月P 值觀察組11.18士 4.1516.73士 4.6524.05 士 4.010.01對照組10.96士 4.2814.02士 3.8517.71 士 4.220.050.050.05第29頁/共51頁討論 PELD并臭氧聯(lián)合中藥辯證施治觀察組病例優(yōu)良率93.55%，對照組病例優(yōu)良率82.27%，經(jīng)卡方檢驗P0.05，差別有顯著性統(tǒng)計學意義。說明綜合方法觀察組與對照組相比，在患者主觀滿意度上優(yōu)于后者，療效較為確實。第30頁/共51頁討論 PELD并臭氧聯(lián)合中藥辯證施治觀察組及對照組術前VAS

14、與術后VAS、術前VAS與近期隨訪VAS，術前JOA與近期隨訪JOA評分之間，經(jīng)過t檢驗P0.01，差別有統(tǒng)計學意義，再根據(jù)評分指向，說明PELD并臭氧聯(lián)合中藥辯證施治觀察組治療前后、對照組前后，患者相關評分指標有改善，治療有效。第31頁/共51頁討論 PELD并臭氧聯(lián)合中藥辯證施治觀察組及對照組組間比較，治療前P0.05，說明無差別，具有可比性；治療后及近期隨訪患者疼痛的平均VAS評分及JOA評分組間比較，經(jīng)t檢驗 P0.01，差別有顯著性統(tǒng)計學意義，說明PELD并臭氧聯(lián)合中藥辯證施治觀察組臨床效果較對照組好。第32頁/共51頁激光汽化減壓術(PLDD)作用機理 原理是利用激光的汽化作用，將

15、部分病變椎間盤髓核組織汽化吸出，以降低髓核腔內的壓力，使椎間盤突出部分回縮，達到緩解或解除對神經(jīng)根壓迫的一種介入治療技術。第33頁/共51頁激光汽化減壓術(PLDD)作用機理 (1)髓核組織氣化后，借助殘存纖維環(huán)張力降低椎間盤壓力，減輕對神經(jīng)刺激。 (2)利用熱能的產(chǎn)生與傳播直接使椎間感受疼痛的感受器失能，使之失去接收、傳遞疼痛的能力。第34頁/共51頁經(jīng)皮椎間孔鏡下間盤摘除術的原理及優(yōu)點 由于脊柱內窺鏡下間盤摘除術僅去除突出間盤組織而不減少中央髓核組織，大部分的椎間盤及髓核組織仍存在，椎間隙高度維持，小關節(jié)上的應力有限，因此，脊柱的流體動力穩(wěn)定尚存在，椎間盤功能被維持，故發(fā)生間盤退變的速度相

16、對較慢。第35頁/共51頁經(jīng)皮椎間孔鏡下間盤摘除術的原理及優(yōu)點 術中不破壞后路骨性及韌帶等結構， 故不易出現(xiàn)間隙的高度下降或節(jié)段失穩(wěn)表現(xiàn)， 脊柱的動力穩(wěn)定受影響較小，這也就減少了術后下腰痛的發(fā)生率。第36頁/共51頁手術適應癥的選擇 輕中度椎間盤突出患者，有腰腿痛病史，保守治療3個月以上無效或者效果不佳。 根性癥狀腿痛大于腰痛，直腿抬高試驗陽性，影像證實突出物小（D50%。第37頁/共51頁禁忌癥： 嚴重脊髓受壓合并截癱； 椎間盤退變明顯，椎間隙在3mm以下； 腰椎不穩(wěn)； 骨性壓迫； 骨性椎管狹窄； 癥狀進展迅速； 出血傾向、嚴重心腦血管疾病及精神障礙第38頁/共51頁經(jīng)皮椎間孔鏡手術體系的不

17、足 該術式有其固有的局限性，目前尚無法取代傳統(tǒng)的開窗和半椎板切除腰椎間盤摘除術。 對于中央型腰椎間盤突出，髓核游離于椎管、髓核摘除術后癥狀復發(fā)需二次手術者，突出間盤鈣化，有骨性椎管狹窄及神經(jīng)根管狹窄者，由于解剖原因穿刺困難者均不考慮該術式。第39頁/共51頁手術定位 術前及術中定位必須準確，準確的定位至關重要。 術前進針點位置的選擇應在病變椎間隙平行旁開脊柱中線約1214cm處，術前通過克氏針體表定位穿刺點。 穿刺針與皮膚水平面角度大約3545，角度過大，從側位透視上看成像為已穿入椎間盤，但其實從正面透視穿刺針位于椎體旁。穿刺角度過小則容易穿刺到椎管后，此時正位透視顯示穿刺針在椎間盤內，需側位透視加以鑒別。第40頁/共51頁并發(fā)癥與預防 神經(jīng)根損傷：神經(jīng)根損傷一般發(fā)生在治療過程中。局麻時椎間孔附近不要注入局麻藥，以防止在穿刺時穿刺到神經(jīng)時病人無反應。在手術過程中始終要關注病人的反應，如病人出現(xiàn)神經(jīng)根刺激癥狀則應立即停止，調整方向或者套管深度。 終板炎：穿刺定位染色造影時在不適合的位置可能傷及軟骨使軟