心絞痛的分型、治療及鑒別診斷ppt課件

1、心絞痛的分型、治療及鑒別診斷心絞痛的分型、治療及鑒別診斷1;.2心絞痛的臨床病癥、體征心絞痛的臨床病癥、體征3心絞痛的臨床病癥、體征心絞痛的臨床病癥、體征4心絞痛的臨床病癥、體征心絞痛的臨床病癥、體征5心絞痛的臨床病癥、體征心絞痛的臨床病癥、體征6心絞痛的臨床病癥、體征心絞痛的臨床病癥、體征7心絞痛的臨床病癥、體征心絞痛的臨床病癥、體征8心絞痛的臨床病癥、體征心絞痛的臨床病癥、體征9一、勞累性心絞痛一、勞累性心絞痛二、自發(fā)性心絞痛二、自發(fā)性心絞痛三、混合性心絞痛三、混合性心絞痛 臨床分型WHO10 疼痛由膂力勞累、心情激動或其他足以添加心肌氧耗的情況所誘發(fā)，休憩或舌下含服硝疼痛由膂力勞累、心情

2、激動或其他足以添加心肌氧耗的情況所誘發(fā)，休憩或舌下含服硝酸甘油后迅速消逝酸甘油后迅速消逝一、勞累性心絞痛一、勞累性心絞痛111 1 穩(wěn)定型心絞痛穩(wěn)定型心絞痛勞累性心絞痛發(fā)作的性質(zhì)在1-3個月內(nèi)無改動疼痛由膂力勞動、心情激動及其它添加需氧量的情況所誘發(fā)，即與心肌耗氧量有固定關系發(fā)作的繼續(xù)時間和程度相對固定胸痛發(fā)作在勞力時，經(jīng)休憩或含硝酸甘油后可迅速緩解122 初發(fā)型心絞痛初發(fā)型心絞痛 病程在一個月以內(nèi) 年齡相對較輕 心絞痛閾值變異性較大 臨床表現(xiàn)可以是中度勞力時偶發(fā)的，也可以是輕 微勞力或休憩時頻發(fā)的嚴重型133 惡化型心絞痛惡化型心絞痛原為穩(wěn)定型心絞痛的患者在3個月內(nèi)疼痛的、率、程度、時限、誘

3、發(fā)要素經(jīng)常變動，進展性惡化可開展為心肌梗死或猝死，也可逐漸恢復為穩(wěn) 定型 14胸痛發(fā)作與心肌需氧量添加無明顯關系，與冠狀動脈血流貯藏減少有關。無誘因；時間長；程度重，對硝酸甘油療效差二、自發(fā)性心絞痛二、自發(fā)性心絞痛151 臥位型心絞痛臥位型心絞痛p休憩或熟睡時發(fā)生，常在半夜，偶在午睡時發(fā)作p不易為硝酸甘油所緩解p能夠與做夢、夜間血壓降低或未被覺察的左心衰竭，不斷狹窄的冠狀動脈遠端心肌灌注缺乏有關p也能夠由平臥時靜脈回流添加、心臟任務量和需氧量添加所引起p可開展為心肌梗死或猝死16多于午夜到凌晨或休憩時和細微活動時發(fā)作多在同一時期呈周期性發(fā)作發(fā)作時心電圖可見ST段暫時抬高，T波挺拔發(fā)作時常伴心律

4、失常發(fā)作前普通無心肌耗氧量目的的添加冠脈造影顯示冠脈正常者約占20%2 變異型心絞痛變異型心絞痛173 急性冠狀動脈功能不全o也叫中間綜合征o疼痛發(fā)生在休憩或睡眠時o歷時較長但無心肌梗死客觀證據(jù)o常為心肌梗死前奏184 梗死后心絞痛o急性心肌梗死發(fā)生后1個月內(nèi)又出現(xiàn)的心絞痛o隨時有再發(fā)生梗死的能夠19三、混合性心絞痛三、混合性心絞痛p勞力型心絞痛合并有自發(fā)或變異型心絞痛p心肌耗氧量添加或單純心肌供血忽然減少或兩種要素并存均可誘發(fā)p誘發(fā)心絞痛的閾值可變性較大p 運動耐量可變性大p白天以勞力型心絞痛為主，夜間以自發(fā)型發(fā)作p 發(fā)作時缺血的部位都一樣 20勞累性心絞痛的分級規(guī)范21 心絞痛類型心絞痛類

5、型發(fā)作時發(fā)作時ST-T改變改變持續(xù)時間持續(xù)時間 （min）低危組低危組初發(fā)、惡化勞力型，無靜息時初發(fā)、惡化勞力型，無靜息時發(fā)作發(fā)作ST下移下移0.120中危組中危組A：1個月內(nèi)出現(xiàn)的靜息心絞痛，但個月內(nèi)出現(xiàn)的靜息心絞痛，但48小小時內(nèi)無發(fā)作者時內(nèi)無發(fā)作者ST下移下移 0.120B: 梗死后心絞痛梗死后心絞痛高危組高危組A: 48 h 內(nèi)反復發(fā)作心絞痛內(nèi)反復發(fā)作心絞痛ST下移下移 0.120B: 靜息心絞痛靜息心絞痛22鑒別診斷23一胸壁病變 1皮膚及皮下組織疾病1皮炎、皮下蜂窩織炎：紅、腫、熱、痛、壓痛；2帶狀皰疹：病毒性疾病、沿皮神經(jīng)分布、分界明顯，多位于胸壁一側(cè)；易誤診，有出泡，病程24周

6、；2神經(jīng)系統(tǒng)疾病1肋間神經(jīng)炎：刺痛、燒灼痛，沿肋間神經(jīng)分布，部分壓痛；2神經(jīng)根痛：感染、中毒、新生物壓迫，神經(jīng)根受牽拉所致；3胸段脊髓壓迫癥：胸椎或胸段脊髓本身的炎癥、腫瘤、外傷或先天異常等壓迫胸段脊髓或神經(jīng)根 胸部肋間神經(jīng)痛；24一胸壁病變 3肌肉病變1外傷；2肌炎、皮肌炎；3流行性胸痛：由B組C病毒感染所致，呈流行性發(fā)病，以秋季為多，伴有高熱、寒戰(zhàn)。表現(xiàn)為胸、腹肌肉突發(fā)疼痛，程度猛烈，穿刀割樣，肌痛呈遷徙性，最終可累及膈肌，導致呼吸困難4骨關節(jié)病變強直性脊椎炎、頸椎病、結核性胸椎炎、非化膿性肋軟骨炎、骨腫瘤、白血病、外傷。 25二胸腔臟器疾病o1心血管系統(tǒng)疾病o1心肌梗死多為冠狀動脈斑塊破

7、裂，血栓構成并阻塞血管導致心肌缺血壞死所致。o2心臟瓣膜病 二尖瓣狹窄+脫垂，自動脈狹窄、封鎖不全引起類似心肌缺血性胸痛26o1心血管系統(tǒng)疾病o3急性心包炎：o 猛烈胸痛或悶痛，位于心前區(qū)，可隨呼吸，咳嗽，體位變化而改動，可伴有放射痛、發(fā)熱；HR增快；ECG :ST段抬高，血沉快等；o 4先天性心血管疾?。簅 肺動脈瓣狹窄、原發(fā)性肺動脈高壓等o5自動脈夾層動脈瘤： 自動脈中層變性壞死，血液進人中外層之間構成血腫，撕裂樣疼痛、心前區(qū)、背部、腰部、有高血 壓，可出現(xiàn)休克；及一側(cè)橈動脈動搖減弱或消逝，CT、MRI可確診。27o1心血管系統(tǒng)疾病o6)心肌病可因心肌組織相對供血缺乏而致胸痛o7肺動脈疾病

8、 肺栓塞和肺梗死：外周靜脈或心內(nèi)血栓零落后阻塞肺動脈導致肺缺血缺氧而引起胸痛，表現(xiàn)為突發(fā)呼吸困難、胸痛、紫紺、咳嗽、咯血等； 肺動脈高壓：Po2下降，冠脈灌注下降，心絞痛發(fā)作。o8神經(jīng)官能癥：o如恐懼、嚴重的抑郁、焦慮等所致的胸痛，但需除外器質(zhì)性病變。胸痛短暫、針刺樣、位置不固定，活動后可以緩解，硝酸甘油無效，暗示治療有效。28o2呼吸系統(tǒng)疾病特點： o胸痛因呼吸和咳嗽加??；部分無壓痛；咳嗽；原發(fā)病病癥和體征；X線檢查多可提示病變。29o2呼吸系統(tǒng)疾病1胸膜疾病 胸膜炎：干性胸膜炎呈刺痛或撕裂樣疼痛；部分聽診有胸膜摩擦音 胸膜腫瘤：間皮瘤 自發(fā)性氣胸、血胸、血氣胸2氣管、支氣管疾病 支氣管炎，

9、支氣管腫瘤 3肺部疾?。貉装Y、結核、腫瘤30o3食管疾病o包括o返流性食管炎食管裂孔疝食管憩室31o4縱隔腫瘤：o壓迫神經(jīng)、胸椎、肋骨，產(chǎn)生繼續(xù)性疼痛；伴呼吸困難、咳嗽、聲撕、吞咽困難、上腔靜脈壓迫綜合征等。 32三腹腔臟器疾病o1.膈下膿腫2.肝膿腫，肝癌3 .膽絞痛o 4 .胰腺炎5 .消化性潰瘍穿孔6. 脾梗死33四肩關節(jié)及其周圍組織疾病o34治療o治療原那么是：o改善冠狀動脈的血供和降低心機的耗氧o同時治療動脈粥樣硬化351 1、休憩：發(fā)作時立刻休憩，普通患者在活動停頓后病癥即可消逝、休憩：發(fā)作時立刻休憩，普通患者在活動停頓后病癥即可消逝2 2、藥物治療：硝酸酯類擴張冠狀動脈，降低阻力

10、，添加冠脈循環(huán)的血流量外，還可經(jīng)過對周圍、藥物治療：硝酸酯類擴張冠狀動脈，降低阻力，添加冠脈循環(huán)的血流量外，還可經(jīng)過對周圍血管的擴張作用，減少靜脈回流心臟的血量，降低心室容量、心臟內(nèi)壓、心排出量和血壓，血管的擴張作用，減少靜脈回流心臟的血量，降低心室容量、心臟內(nèi)壓、心排出量和血壓，降低心臟前后負荷和心機的需氧，從而緩解心絞痛。降低心臟前后負荷和心機的需氧，從而緩解心絞痛。1 1硝酸甘油：硝酸甘油：0.3-0.6mg0.3-0.6mg舌下含化，舌下含化，1-21-2分鐘起效，約半小時作用消逝。分鐘起效，約半小時作用消逝。2 2硝酸異山梨酯：硝酸異山梨酯：5-10mg5-10mg舌下含化，舌下含化

11、，2-52-5分鐘見效，作用維持分鐘見效，作用維持2-32-3小時。小時。3 3鎮(zhèn)靜藥鎮(zhèn)靜藥一、發(fā)作時的治療一、發(fā)作時的治療36二、緩解期的治療普通治療：普通治療：應盡量防止各種明確足以誘發(fā)的要素。應盡量防止各種明確足以誘發(fā)的要素。 調(diào)理飲食，特別是一次進食不能過飽；調(diào)理飲食，特別是一次進食不能過飽； 禁絕煙酒；禁絕煙酒； 調(diào)整日常生活與任務量；調(diào)整日常生活與任務量； 減輕精神負擔；減輕精神負擔； 堅持適當?shù)碾隽顒?，但以不致發(fā)生疼痛為度；堅持適當?shù)碾隽顒?，但以不致發(fā)生疼痛為度； 普通不需臥床休憩。普通不需臥床休憩。 37緩解期的治療1、藥物治療1受體阻滯劑：減慢心率、降低血壓，減低心肌收縮

12、力和耗氧量，從而減少心絞痛的發(fā)作。此外，還降低運動時血流動力的反響，使在同一運動量的程度上心機耗氧量較少；使不缺血的心肌區(qū)小動脈阻力血管減少，從而使更多的血液經(jīng)過極度擴張的側(cè)支循環(huán)流入缺血區(qū)。 美托洛爾25-100mg，2次/日，緩釋片95-190mg，1次/日 比索洛爾2.5-5mg，1次/日38緩解期的治療2硝酸酯制劑：a.硝酸異山梨酯：片或膠囊3次/日，每次5-20mg，服后半小時起作用，繼續(xù)3-5小時；緩釋劑藥效可維持12小時，可用20mg，2次/日。b、5-單硝酸異山梨酯：長效的硝酸酯類藥物，生物利用度幾乎100%。2次/日，每次20-40mg。c、長效的硝酸甘油制劑：長效片劑，硝酸

13、甘油繼續(xù)而緩慢釋放，口服半小時起作用，繼續(xù)可達8-12小時，可每8小時付一次，每次2.5mg。用2%硝酸甘油膏或橡皮膏貼片含5-10mg涂或貼在胸前或上臂皮膚而緩慢吸收，適于預防夜間心絞痛發(fā)作。39緩解期的治療3鈣通道阻滯劑：抑制鈣離子進入細胞內(nèi)，也抑制心肌細胞興奮-收縮偶聯(lián)中鈣離子的利用，從而抑制心肌收縮，減少心肌耗氧；擴張冠狀動脈，解除冠狀動脈痙攣，改善心內(nèi)膜下心肌的供血；擴張周圍血管，降低動脈壓，減少心臟負荷；還降低血粘度，抗血小板聚集，改善心肌的微循環(huán)。 氨氯地平5-10mg，1次/日 地爾硫卓30-60mg，3次/日頭痛、頭暈、失眠40緩解期的治療4曲美他嗪：經(jīng)過抑制脂肪酸氧化和添加

14、葡萄糖代謝，改善心肌氧的供需平衡而治療心肌缺血，20mg，3次/日，飯后服5中醫(yī)中藥治療：“活血化瘀最為常用。6其他治療。41423.外科手術治療pCABGp順應癥的掌握434.運動鍛煉治療o適宜的運動鍛煉有助于促進側(cè)枝循環(huán)的開展，提高活動耐量而改善病癥44不穩(wěn)定型心絞痛的處置治療原那么：治療原那么： 病情開展常難以預料，患者就診時應進展危險度分層。低危組患者可酌情短期留觀或病情開展常難以預料，患者就診時應進展危險度分層。低危組患者可酌情短期留觀或住院治療，而中?；蚋呶＝M的患者應住院治療，除不溶栓外原那么上和心肌梗死一樣住院治療，而中危或高危組的患者應住院治療，除不溶栓外原那么上和心肌梗死一樣處置。處置。45不穩(wěn)定型心絞痛的處置 1 1、低危組、低危組抗血小板抗血小板抗缺血治療抗缺血治療調(diào)脂治療調(diào)脂治療門診隨訪病癥、門診隨訪病癥、ECGECG、肌鈣蛋白，評價結果陽性按高危組處置。、肌鈣蛋白，評價結果陽性按高危組處置。2 2、中、高危組、中