舌癌臨床路徑

1、舌癌臨床路徑（ 2009 年版）一、舌癌臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為舌癌（ICD-10 ：C01-C02 ）行舌癌擴大切除術(shù)或舌癌擴大切除術(shù)+ 頸淋巴清掃術(shù)1.舌癌擴大切除術(shù)（ICD-9-CM-3： 25.3/25.4）2.頸淋巴清掃術(shù)（ICD-9-CM-3：40.4 ）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南- 口腔醫(yī)學分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）1.病史：局部常有慢性刺激因素（如銳利牙尖或殘根）；也可有白斑等癌前病損；或無明顯誘發(fā)因素， 病變發(fā)展較快。2.體征：舌體局部潰瘍或浸潤塊，也可外突呈菜花狀，常有明顯自發(fā)痛或觸痛。3.實驗室檢查：活組織檢查病理明確為癌瘤。（三）

2、治療方案的選擇。根據(jù)臨床技術(shù)操作規(guī)范- 口腔醫(yī)學分冊 （中華醫(yī)學會編著，人民軍醫(yī)出版社）選擇舌癌擴大切除術(shù)或舌癌擴大切除術(shù)+ 頸淋巴清掃術(shù)，其適應證為：1.在腫瘤邊界外1.5-2cm正常組織內(nèi)擴大切除腫瘤；22.根據(jù)不同情況，頸部淋巴結(jié)可予以觀察，或行選擇性或治療性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)；3.病理明確頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，建議行術(shù)后放療。（四）標準住院日14 天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷符合ICD-10 ： C01-C02舌癌疾病編碼。2.患者同時具有其他疾病診斷，如在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。3.TNM分類：原發(fā)灶T1 或 T2，淋巴結(jié) N 0

3、 或 N 1 ，遠處轉(zhuǎn)移 M0。（六）術(shù)前準備（術(shù)前評估）1-3 天。1.術(shù)前必須檢查的項目：（ 1 ）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、血型；（ 2 ）凝血功能；（ 3 ）肝腎功能；（ 4 ）感染性疾病篩查 （乙肝、丙肝、 艾滋病、梅毒等） ；（ 5 ）胸片、心電圖。2.根據(jù)病情可選擇：（ 1）超聲心動圖和肺功能檢查（老年人或既往有相關(guān)病史者） ;（ 2 ）必要時行曲面斷層、 CT、 MRI 檢查。3（七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。1.按照抗菌藥物臨床應用指導原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2004 285 號）執(zhí)行。2.青霉素類或其他類抗菌藥物，預防性用藥時間為術(shù)前30 分鐘。（八）手術(shù)日為入院第3-4 天。1

4、.麻醉方式：全麻或局麻。2.術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥、術(shù)后鎮(zhèn)痛泵的應用。3.輸血：視術(shù)中情況而定。4.術(shù)后標本冰凍加石蠟切片送病理。（九）術(shù)后住院恢復7-10 天。1.術(shù)后根據(jù)當時病人情況復查相關(guān)檢查項目。2.術(shù)后使用青霉素類或其他類抗菌藥物，用藥時間3-5天。（十）出院標準。1.患者一般情況良好，傷口愈合好，引流管拔除，傷口無感染，無皮下積液（或門診可處理的少量積液），無組織壞死。2.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/ 或合并癥。（十一）變異及原因分析。1.有影響手術(shù)的全身疾病或合并癥，需要進行相關(guān)的診斷和治療。42.必要時需要進行CT、 MRI 等檢查以明確腫瘤范圍。3.越過中線的舌癌，根據(jù)情況可

5、以行雙側(cè)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。4.侵及口底接近下頜骨的舌癌，擴大切除腫瘤時可能需要切除部分下頜骨。5.舌體局部切除后需要皮瓣修復者不進入該路徑。5二、舌癌臨床路徑表單適用對象： 第一診斷為 舌癌（ ICD-10 ： C01-C02）行舌癌擴大切除術(shù)+頸淋巴清掃術(shù)（ICD-9-CM-3 ： 25.3/25.4+40.4）患者姓名 ：性別 ：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標準住院日： 14 天時間住院第 1天住院第 2-3 天住院第 3-4 天（手術(shù)日） 詢問病史及體格檢查 上級醫(yī)師查房 手術(shù) 完成病歷書寫 完成術(shù)前準備與術(shù)前評估 術(shù)者完成手術(shù)記錄 開化驗單 活檢（即入院前未行活

6、檢者） 住院醫(yī)師完成術(shù)后病程主 上級醫(yī)師查房與術(shù)前評 根據(jù)體檢、活檢病理結(jié)果、影像學檢 上級醫(yī)師查房要估查等，進行術(shù)前討論，確定手術(shù)方案 向患者及家屬交代病情及診 初步確定手術(shù)方式和日 完成必要的相關(guān)科室會診術(shù)后注意事項療期 住院醫(yī)師完成術(shù)前小結(jié)、 上級醫(yī)工師查房記錄等病歷書寫作 向患者及家屬交待圍手術(shù)期注意事項，簽署手術(shù)知情同意書 簽署自費用品協(xié)議書、 輸血同意長期醫(yī)囑：外科三級或二級護理常規(guī)飲食：普食糖尿病飲食其他重 患者既往基礎用藥臨時醫(yī)囑：點 血尿便常規(guī)檢查、 血型、醫(yī)凝血功能、肝腎功能、囑感染性疾病篩查 胸片、心電圖 肺功能、超聲心動圖（視情況而定）必要時行曲面斷層、 CT、 MRI

7、 檢查 介紹病房環(huán)境、設施及設備主要 入院護理評估護理 執(zhí)行入院后醫(yī)囑工作 指導進行心電圖、影像學檢查等書（必要時）長期醫(yī)囑： 患者既往基礎用藥臨時醫(yī)囑： 牙齒潔治術(shù)前醫(yī)囑：擬明日局麻 +監(jiān)測局麻 +強化全麻下行舌癌擴大切除術(shù)舌癌擴大切除頸淋巴清掃術(shù)舌癌擴大切除術(shù)頸淋巴結(jié)清掃術(shù) +下頜骨方塊切除術(shù)口腔清潔術(shù)前 6 小時禁食水術(shù)前 30 分肌注抗菌藥物術(shù)前插胃管其他特殊醫(yī)囑晨起靜脈取血衛(wèi)生知識及手術(shù)知識宣教口腔清潔囑患者禁食、水時間藥敏試驗長期醫(yī)囑：術(shù)后 6 小時流食保留胃管、禁食水1 日間斷胃腸減壓 保留頸部負壓引流管臨時醫(yī)囑：心電監(jiān)護、吸氧補液青霉素類或其他類抗菌藥物其他特殊醫(yī)囑術(shù)前更衣、遵

8、醫(yī)囑插胃管、給藥觀察術(shù)后病情變化觀察創(chuàng)口出血及引流情況保持各種管路通暢 給予術(shù)后飲食指導 指導并協(xié)助術(shù)后活動病情無 有，原因：無 有，原因：變異1.1.記錄2.2.護士簽名醫(yī)師簽名無有，原因：1.2.6時間住院第 4-6天住院第 6-10 天住院第 10-14 天（術(shù)后第 1-2日）（術(shù)后第 3-6 日）（術(shù)后第 7-10 天，出院日） 上級醫(yī)師查房， 注意病情變 上級醫(yī)師查房 上級醫(yī)師查房， 進行手術(shù)及化 住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷書傷口評估，確定有無手術(shù)并 住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷書寫發(fā)癥和切口愈合不良情況，主寫 更換頸部傷口敷料， 觀察傷明確是否出院 注意引流量和引流液性狀口愈合情況 根據(jù)傷口愈合

9、情況， 逐步拆要 注意觀察體溫、血壓等 根據(jù)引流情況決定是否拔除縫線（外傷口 5-7 天，診 根據(jù)需要復查血常規(guī)、電解除引流管內(nèi)傷口 7-10 天）療質(zhì)等 根據(jù)患者進食情況調(diào)整補 完成出院記錄、病案首頁、工液量出院證明書等， 向患者交代作出院后的注意事項， 如：返院復診的時間、 地點，發(fā)生緊急情況時的處理， 是否需要配合術(shù)后放療等長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：出院醫(yī)囑： 一級二級護理 二級三級護理 拆線 飲食：流食鼻飼流食 飲食：流食鼻飼流食 出院（帶藥）重 霧化吸入 抗菌藥物（根據(jù)病情停用）點 口腔沖洗臨時醫(yī)囑：醫(yī) 青霉素類或其他類抗菌藥 換藥囑物 拔除負壓引流管（引流量 臨時醫(yī)囑：<30ml/24h ） 止痛 補液（視情況而定） 觀察病情變化 觀察