臨沂市新居民醫(yī)保政策解讀(20150321)

1、居民醫(yī)療保險(xiǎn)王王 世世 開開 2015-03-212015-03-21 居民醫(yī)保是關(guān)系900多萬(wàn)人切身利益的民生大事！主 講 內(nèi) 容問(wèn)題導(dǎo)向，設(shè)計(jì)問(wèn)題導(dǎo)向，設(shè)計(jì)2020個(gè)題目個(gè)題目背 景 情 況1994年國(guó)家開始城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)（勞動(dòng)保障部門負(fù)責(zé)）2003年國(guó)家開始新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)（衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)）2007年國(guó)家開始城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)（人社部門負(fù)責(zé)）2015年山東新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保整合（人社部門負(fù)責(zé)）2014年雙軌運(yùn)行政策不變 醫(yī)患保三方關(guān)系醫(yī)患保三方關(guān)系醫(yī)保第三方付費(fèi)醫(yī)保第三方付費(fèi)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)（付費(fèi)主體）（付費(fèi)主體）參保患者參?；颊哚t(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)費(fèi)費(fèi)用用支支付

2、付提供醫(yī)療服務(wù)提供醫(yī)療服務(wù)自付部分費(fèi)用自付部分費(fèi)用參參保保繳繳費(fèi)費(fèi) 第三方支付的好處：第三方支付的好處：一是形成三方利益約束機(jī)制；二是適當(dāng)調(diào)節(jié)醫(yī)一是形成三方利益約束機(jī)制；二是適當(dāng)調(diào)節(jié)醫(yī)患雙方行為（杠桿）；三是合理控制醫(yī)保基金流量；四是保障基金平患雙方行為（杠桿）；三是合理控制醫(yī)?；鹆髁?；四是保障基金平穩(wěn)運(yùn)行，實(shí)現(xiàn)醫(yī)患保三方共贏（控費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用穩(wěn)運(yùn)行，實(shí)現(xiàn)醫(yī)患保三方共贏（控費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用提高提高保障水平）保障水平）學(xué)習(xí)政策、廣泛調(diào)研學(xué)習(xí)政策、廣泛調(diào)研借鑒經(jīng)驗(yàn)、科學(xué)測(cè)算借鑒經(jīng)驗(yàn)、科學(xué)測(cè)算座談?dòng)懻?、征求意?jiàn)座談?dòng)懻?、征求意?jiàn)反復(fù)修改、集中智慧反復(fù)修改、集中智慧出臺(tái)出臺(tái)背景背景整合統(tǒng)一、統(tǒng)籌兼顧整合統(tǒng)一、

3、統(tǒng)籌兼顧以人為本、優(yōu)化流程以人為本、優(yōu)化流程適度合理、動(dòng)態(tài)調(diào)整適度合理、動(dòng)態(tài)調(diào)整市級(jí)統(tǒng)籌、分級(jí)管理市級(jí)統(tǒng)籌、分級(jí)管理基本基本要求要求總體待遇不降低總體待遇不降低就醫(yī)報(bào)銷更方便就醫(yī)報(bào)銷更方便制度公平可持續(xù)制度公平可持續(xù)醫(yī)?；鸶踩t(yī)保基金更安全總體總體目標(biāo)目標(biāo)共七章共七章3939條。條。20152015年年1 1月月1 1日日起執(zhí)行，實(shí)行起執(zhí)行，實(shí)行2 2年，動(dòng)態(tài)調(diào)整。年，動(dòng)態(tài)調(diào)整。暫行辦法暫行辦法基本原則：基本原則：全覆蓋、?；?、多層次、可持續(xù)，籌資水平、醫(yī)療保全覆蓋、保基本、多層次、可持續(xù)，籌資水平、醫(yī)療保障水平與我市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平和各方承受能力相適應(yīng)；障水平與我市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平和各

4、方承受能力相適應(yīng)；互助共濟(jì)，城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；個(gè)人互助共濟(jì)，城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；個(gè)人繳費(fèi)與政府補(bǔ)助相結(jié)合，參保人員權(quán)利與義務(wù)相對(duì)等繳費(fèi)與政府補(bǔ)助相結(jié)合，參保人員權(quán)利與義務(wù)相對(duì)等; ;市級(jí)統(tǒng)籌、分級(jí)管理、縣級(jí)經(jīng)辦；整合資源，提高效率市級(jí)統(tǒng)籌、分級(jí)管理、縣級(jí)經(jīng)辦；整合資源，提高效率以收定支、收支平衡、略有結(jié)余。以收定支、收支平衡、略有結(jié)余。哪些人能參加居民醫(yī)保？哪些人能參加居民醫(yī)保？ 暫行辦法規(guī)定：（不屬于職工參保范圍）暫行辦法規(guī)定：（不屬于職工參保范圍） -非臨沂戶籍的外來(lái)人員？非臨沂戶籍的外來(lái)人員？持身份證、居住證、戶籍地鄉(xiāng)鎮(zhèn)持身份證、居住證、戶籍地鄉(xiāng)鎮(zhèn)出具的未在

5、當(dāng)?shù)貐⒈ＷC明，可到居住地參保。今后持出具的未在當(dāng)?shù)貐⒈ＷC明，可到居住地參保。今后持居住證將享有本地戶籍人員的同等權(quán)利和待遇?。ň幼∽C將享有本地戶籍人員的同等權(quán)利和待遇?。ㄕぷ鲌?bào)告：對(duì)已在城鎮(zhèn)就業(yè)和居住、但尚未落戶的外來(lái)工作報(bào)告：對(duì)已在城鎮(zhèn)就業(yè)和居住、但尚未落戶的外來(lái)人口，以居住證為載體提供相應(yīng)基本公共服務(wù)人口，以居住證為載體提供相應(yīng)基本公共服務(wù)）-往年已參保參合人員？往年已參保參合人員？持證繼續(xù)參保，不得重復(fù)參保！持證繼續(xù)參保，不得重復(fù)參保！-出生后未落戶的兒童？出生后未落戶的兒童？持出生醫(yī)學(xué)證明或親子鑒定證明持出生醫(yī)學(xué)證明或親子鑒定證明臨沂戶籍臨沂戶籍城鄉(xiāng)居民城鄉(xiāng)居民（家庭）（家庭）

6、非臨沂戶籍非臨沂戶籍大中小學(xué)生幼兒大中小學(xué)生幼兒（學(xué)校）（學(xué)校）問(wèn)題問(wèn)題2 2：居民參保每人要交多少錢？居民參保每人要交多少錢？全市統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)：個(gè)人繳費(fèi)100100元（改進(jìn)！改進(jìn)！一檔制）一檔制），各級(jí)政府補(bǔ)助360+20360+20元/人根據(jù)上級(jí)規(guī)定，逐步提高標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)上級(jí)規(guī)定，逐步提高標(biāo)準(zhǔn)問(wèn)題問(wèn)題3 3：規(guī)定什么時(shí)間繳費(fèi)參保？規(guī)定什么時(shí)間繳費(fèi)參保？ 應(yīng)按時(shí)繳費(fèi)參保，應(yīng)按時(shí)繳費(fèi)參保，2 2月底截止！月底截止！超過(guò)超過(guò)2 2月底不再受理參保繳費(fèi)月底不再受理參保繳費(fèi)手續(xù)（新生兒除外），不享受當(dāng)年度醫(yī)保待遇。手續(xù)（新生兒除外），不享受當(dāng)年度醫(yī)保待遇。 今年新政策出臺(tái)晚，一切從新開始！今年新政策出臺(tái)晚，

7、一切從新開始！特殊情況人性化，特殊情況人性化，繳費(fèi)繳費(fèi)延遲延遲2 2月底仍從月底仍從1 1月月1 1日起享受正常待遇。日起享受正常待遇。規(guī)定繳費(fèi)時(shí)間規(guī)定繳費(fèi)時(shí)間享受待遇期享受待遇期集中繳費(fèi)期集中繳費(fèi)期 每年每年1010月月1 1日日1212月月3131日日 1 1月月1 1日日-12-12月月3131日日零散繳費(fèi)期零散繳費(fèi)期 返鄉(xiāng)人員：返鄉(xiāng)人員：1 1月月1 1日至日至2 2月底月底 3 3月月1 1日日-12-12月月3131日日 新生兒：出后新生兒：出后6 6個(gè)月內(nèi)落戶后個(gè)月內(nèi)落戶后 隨時(shí)繳費(fèi)參保隨時(shí)繳費(fèi)參保出生之日起出生之日起-12-12月月3131日日問(wèn)題問(wèn)題4 4：參保個(gè)人到哪里參保

8、繳費(fèi)？參保個(gè)人到哪里參保繳費(fèi)？ 繳費(fèi)方式：繳費(fèi)方式：實(shí)行屬地管理實(shí)行屬地管理( (變化：市直不再經(jīng)辦。蘭山區(qū)業(yè)變化：市直不再經(jīng)辦。蘭山區(qū)業(yè)務(wù)咨詢：務(wù)咨詢：82259838225983），居民以家庭為單位，學(xué)生以學(xué)校為單，居民以家庭為單位，學(xué)生以學(xué)校為單位統(tǒng)一代收代繳。（逐步實(shí)現(xiàn)網(wǎng)上征繳、銀行征繳）位統(tǒng)一代收代繳。（逐步實(shí)現(xiàn)網(wǎng)上征繳、銀行征繳） 繳費(fèi)地點(diǎn)：繳費(fèi)地點(diǎn)：戶籍地的村委會(huì)、社區(qū)居委；非戶籍到鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道戶籍地的村委會(huì)、社區(qū)居委；非戶籍到鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道人社所（衛(wèi)生院）人社所（衛(wèi)生院） 證件材料：證件材料：身份證、戶口本（出生醫(yī)學(xué)證明）；（特殊人群身份證、戶口本（出生醫(yī)學(xué)證明）；（特殊人群需本人持相關(guān)

9、證件登記個(gè)人信息）需本人持相關(guān)證件登記個(gè)人信息） 繳費(fèi)要求：繳費(fèi)要求：居民參保積極性高，鼓勵(lì)為老人代繳。可與養(yǎng)老居民參保積極性高，鼓勵(lì)為老人代繳。可與養(yǎng)老保險(xiǎn)集中一票征繳，但不能強(qiáng)制捆綁和搭車收繳！保險(xiǎn)集中一票征繳，但不能強(qiáng)制捆綁和搭車收繳！ ( (基層不基層不能強(qiáng)制捆綁繳納垃圾費(fèi)、衛(wèi)生費(fèi)、治安費(fèi)等）能強(qiáng)制捆綁繳納垃圾費(fèi)、衛(wèi)生費(fèi)、治安費(fèi)等）問(wèn)題問(wèn)題5 5：哪些人的參保費(fèi)由政府代繳？哪些人的參保費(fèi)由政府代繳？我市特殊政策我市特殊政策4+14+1特殊群體不需個(gè)人繳費(fèi)：由特殊群體不需個(gè)人繳費(fèi)：由所在縣區(qū)政府足額代繳的：所在縣區(qū)政府足額代繳的：由所在縣區(qū)政府根據(jù)當(dāng)?shù)刎?cái)力情況給予補(bǔ)助的：由所在縣區(qū)政府根

10、據(jù)當(dāng)?shù)刎?cái)力情況給予補(bǔ)助的： 蒙陰、蒙山、平邑除外，其他縣區(qū)全部蒙陰、蒙山、平邑除外，其他縣區(qū)全部20152015年全市參保人數(shù)統(tǒng)計(jì)年全市參保人數(shù)統(tǒng)計(jì)居民醫(yī)保與商業(yè)保險(xiǎn)的區(qū)別居民醫(yī)保與商業(yè)保險(xiǎn)的區(qū)別居民醫(yī)保居民醫(yī)保商業(yè)保險(xiǎn)商業(yè)保險(xiǎn)參保對(duì)象參保對(duì)象不同不同對(duì)參保條件沒(méi)有健康狀況對(duì)參保條件沒(méi)有健康狀況限制，保障重點(diǎn)主要是大限制，保障重點(diǎn)主要是大病患者病患者對(duì)參保對(duì)象有所選擇對(duì)參保對(duì)象有所選擇，特別對(duì)已患有重大，特別對(duì)已患有重大疾病人員有限制條件疾病人員有限制條件資金來(lái)源資金來(lái)源不同不同采取政府補(bǔ)助與個(gè)人繳費(fèi)采取政府補(bǔ)助與個(gè)人繳費(fèi)相結(jié)合的方法相結(jié)合的方法投保資金全部由個(gè)人投保資金全部由個(gè)人承擔(dān)承擔(dān)性質(zhì)

11、目的性質(zhì)目的不同不同屬于政府舉辦的社會(huì)保險(xiǎn)屬于政府舉辦的社會(huì)保險(xiǎn)，不以盈利為目的，所收，不以盈利為目的，所收取的保險(xiǎn)費(fèi)全部用于參保取的保險(xiǎn)費(fèi)全部用于參保人員，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的人員工人員，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的人員工資和各項(xiàng)辦公經(jīng)費(fèi)都由政資和各項(xiàng)辦公經(jīng)費(fèi)都由政府負(fù)擔(dān)。個(gè)人應(yīng)積極參保府負(fù)擔(dān)。個(gè)人應(yīng)積極參保屬于商業(yè)性質(zhì)，以盈屬于商業(yè)性質(zhì)，以盈利為目的。個(gè)人自愿利為目的。個(gè)人自愿參保參保問(wèn)題問(wèn)題6 6：參保人能享受什么保險(xiǎn)參保人能享受什么保險(xiǎn)待遇？待遇？問(wèn)題問(wèn)題7 7：參保人能享受什么樣住院待遇？參保人能享受什么樣住院待遇？ 住院醫(yī)保待遇：住院醫(yī)保待遇：省里規(guī)定：住院逐步實(shí)行基層首診和雙向轉(zhuǎn)診制度；對(duì)省里規(guī)定：住院逐步

12、實(shí)行基層首診和雙向轉(zhuǎn)診制度；對(duì)未執(zhí)行首診管理規(guī)定的參保居民，各市可適當(dāng)提高個(gè)人支付比例。政策未執(zhí)行首診管理規(guī)定的參保居民，各市可適當(dāng)提高個(gè)人支付比例。政策向基層傾斜，引導(dǎo)參保居民到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就醫(yī)，基本實(shí)現(xiàn)小病就向基層傾斜，引導(dǎo)參保居民到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就醫(yī)，基本實(shí)現(xiàn)小病就醫(yī)在基層、大病就醫(yī)不出縣（醫(yī)改要求分級(jí)診療和縣域內(nèi)住院醫(yī)在基層、大病就醫(yī)不出縣（醫(yī)改要求分級(jí)診療和縣域內(nèi)住院90%90%）。）。 實(shí)際報(bào)銷金額實(shí)際報(bào)銷金額=（總醫(yī)療費(fèi)用總醫(yī)療費(fèi)用- -政策范圍外費(fèi)用）政策范圍外費(fèi)用）- -起付線起付線 報(bào)銷比例報(bào)銷比例 定額報(bào)銷：符合政策的孕產(chǎn)婦順產(chǎn)定額報(bào)銷：符合政策的孕產(chǎn)婦順產(chǎn)5005

13、00元元、剖宮產(chǎn)、剖宮產(chǎn)10001000元元。白內(nèi)障。白內(nèi)障( (單眼單眼) )700700元元起付線起付線/ /次次200200元元500500元元10001000元元1000元報(bào)銷比例報(bào)銷比例80%80%（基藥（基藥90%90%）65%65%55%55%45%政策范圍內(nèi)費(fèi)用納入報(bào)銷。政策范圍內(nèi)費(fèi)用納入報(bào)銷。未轉(zhuǎn)診備案，各級(jí)相應(yīng)降低未轉(zhuǎn)診備案，各級(jí)相應(yīng)降低10%10%封頂線封頂線1515萬(wàn)元萬(wàn)元（全年個(gè)人累計(jì)，含門診慢病和特殊?。ㄈ陚€(gè)人累計(jì)，含門診慢病和特殊?。┲贫炔粩嗤晟浦校盒律鷥撼錾笞≡嘿M(fèi)用報(bào)銷問(wèn)題：在未落戶、參保繳費(fèi)之前發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，如其住院信息(母親姓名之子/女)，與參保

14、信息姓名不一致的，應(yīng)提供其出生醫(yī)學(xué)證明或居民戶口薄原件及復(fù)印件，定點(diǎn)醫(yī)院可實(shí)行出院直接結(jié)報(bào)。參?；颊唛T急診就醫(yī)因病住院：與其疾病相關(guān)的、當(dāng)天的普通門診檢查化驗(yàn)費(fèi)用，以及72小時(shí)內(nèi)的急診留觀費(fèi)用，納入住院費(fèi)用一起報(bào)銷！問(wèn)題問(wèn)題8 8：參保人能享受什么樣門診待遇？參保人能享受什么樣門診待遇？ 一、普通門診醫(yī)保待遇一、普通門診醫(yī)保待遇 本縣區(qū)內(nèi)鄉(xiāng)村兩級(jí)定點(diǎn)：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及一體化村衛(wèi)生室、社本縣區(qū)內(nèi)鄉(xiāng)村兩級(jí)定點(diǎn)：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及一體化村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及一體化服務(wù)站區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及一體化服務(wù)站 報(bào)銷比例報(bào)銷比例50%50%，當(dāng)年個(gè)人限額，當(dāng)年個(gè)人限額120120元元( (改進(jìn)改進(jìn)! !可結(jié)轉(zhuǎn)下年使用

15、可結(jié)轉(zhuǎn)下年使用) ) 關(guān)于一般診療費(fèi)的收取和報(bào)銷規(guī)定：（不再收取掛號(hào)、診查關(guān)于一般診療費(fèi)的收取和報(bào)銷規(guī)定：（不再收取掛號(hào)、診查、注射和藥事服務(wù)費(fèi)）、注射和藥事服務(wù)費(fèi)）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院( (中心中心) )8 8元元/ /次次6 6元元村衛(wèi)生室村衛(wèi)生室( (站站) )6 6元元/ /次次5 5元元一個(gè)療程只收一次；一個(gè)療程只收一次；年內(nèi)每人限報(bào)年內(nèi)每人限報(bào)6 6次次包含在個(gè)人限額包含在個(gè)人限額120120元之內(nèi)元之內(nèi) 二、慢性病門診待遇：二、慢性病門診待遇：糖尿?。úl(fā)癥）、高血壓等30種。起付線起付線500500元元年度限額年度限額一級(jí)及以上一級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)院定點(diǎn)醫(yī)院（原則縣內(nèi)）（原則縣內(nèi)）

16、個(gè)人申請(qǐng)個(gè)人申請(qǐng)審批備案審批備案3030種門診慢性?。ń窈笾鸩秸{(diào)整增加）：種門診慢性?。ń窈笾鸩秸{(diào)整增加）：糖尿?。úl(fā)癥）糖尿?。úl(fā)癥）高血壓高血壓冠心病冠心病消化性潰瘍消化性潰瘍(胃、十二胃、十二指腸球部潰瘍指腸球部潰瘍)頸腰椎病頸腰椎病(椎間盤突出、椎間盤突出、椎管狹窄椎管狹窄)甲亢甲亢慢性支氣管炎慢性支氣管炎股骨頭無(wú)菌性壞死股骨頭無(wú)菌性壞死甲低甲低慢性肝炎慢性肝炎(乙型、丙型乙型、丙型病毒性肝炎病毒性肝炎)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎活動(dòng)期類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎活動(dòng)期(強(qiáng)直性脊柱炎強(qiáng)直性脊柱炎)癲癇癲癇潰瘍性結(jié)腸炎潰瘍性結(jié)腸炎垂體瘤垂體瘤(催乳素瘤催乳素瘤)慢性腎炎慢性腎炎肺結(jié)核肺結(jié)核(兩年有效期兩年有效

17、期)四氫生物蝶呤缺乏癥四氫生物蝶呤缺乏癥硬化病硬化病腦出血腦出血(后遺癥后遺癥)肺源性心臟病肺源性心臟病銀屑病銀屑病腦梗塞腦梗塞(后遺癥后遺癥)帕金森氏病帕金森氏病腎病綜合征腎病綜合征系統(tǒng)性紅斑狼瘡系統(tǒng)性紅斑狼瘡肝豆?fàn)詈俗冃愿味範(fàn)詈俗冃灾匕Y肌無(wú)力重癥肌無(wú)力前列腺增生前列腺增生垂體性侏儒癥垂體性侏儒癥苯丙酮尿癥苯丙酮尿癥 三、特殊疾病門診待遇：三、特殊疾病門診待遇：惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療、血友病、重性精神病人藥物維、器官移植術(shù)后抗排異治療、血友病、重性精神病人藥物維持治療、耐多藥肺結(jié)核，持治療、耐多藥肺結(jié)核，0-60-6歲兒童腦癱、智

18、障、孤獨(dú)癥共歲兒童腦癱、智障、孤獨(dú)癥共9種。 具備診療條件具備診療條件的定點(diǎn)醫(yī)院的定點(diǎn)醫(yī)院（原則市內(nèi)）（原則市內(nèi)）問(wèn)題問(wèn)題9 9：參保人如何享受大病保險(xiǎn)待遇？參保人如何享受大病保險(xiǎn)待遇？問(wèn)題問(wèn)題9 9：參保人如何享受大病保險(xiǎn)待遇？參保人如何享受大病保險(xiǎn)待遇？問(wèn)題問(wèn)題9 9：參保人如何享受大病保險(xiǎn)待遇？參保人如何享受大病保險(xiǎn)待遇？問(wèn)題問(wèn)題9 9：參保人如何享受大病保險(xiǎn)參保人如何享受大病保險(xiǎn)待遇？待遇？?jī)煞N情形：兩種情形：1 1、未、未達(dá)到大病起付線達(dá)到大病起付線1.21.2萬(wàn)元前萬(wàn)元前：基本醫(yī)保一直按規(guī)定報(bào)銷，但不發(fā)生：基本醫(yī)保一直按規(guī)定報(bào)銷，但不發(fā)生大病報(bào)銷額；大病報(bào)銷額；2 2、累計(jì)達(dá)到大病

19、起付線累計(jì)達(dá)到大病起付線1.21.2萬(wàn)元后萬(wàn)元后：（：（1 1）基本醫(yī)保未達(dá)到封頂線基本醫(yī)保未達(dá)到封頂線1515萬(wàn)元萬(wàn)元之前繼續(xù)按規(guī)定報(bào)銷，同時(shí)開始發(fā)生大病報(bào)銷額；（之前繼續(xù)按規(guī)定報(bào)銷，同時(shí)開始發(fā)生大病報(bào)銷額；（2 2）基本醫(yī)保累計(jì)）基本醫(yī)保累計(jì)達(dá)到達(dá)到1515萬(wàn)元后不再報(bào)銷，但仍繼續(xù)發(fā)生大病報(bào)銷額；（萬(wàn)元后不再報(bào)銷，但仍繼續(xù)發(fā)生大病報(bào)銷額；（3 3）大病報(bào)銷累）大病報(bào)銷累計(jì)達(dá)到計(jì)達(dá)到3030萬(wàn)元后封頂，大病不再報(bào)銷萬(wàn)元后封頂，大病不再報(bào)銷。 分段累計(jì)（封頂線分段累計(jì)（封頂線3030萬(wàn)元）萬(wàn)元）問(wèn)題問(wèn)題9 9：參保人如何享受大病保險(xiǎn)參保人如何享受大病保險(xiǎn)待遇？待遇？問(wèn)題問(wèn)題9 9：參保人如何享

20、受大病保險(xiǎn)參保人如何享受大病保險(xiǎn)待遇？待遇？ 20142014年，全市年，全市938.63938.63萬(wàn)人參保，應(yīng)上繳省大病統(tǒng)籌萬(wàn)人參保，應(yīng)上繳省大病統(tǒng)籌保費(fèi)保費(fèi)3.283.28億億元。元。 受益情況：受益情況：截止截止3 3月月1515日，大病補(bǔ)償日，大病補(bǔ)償160498160498人次，共補(bǔ)償人次，共補(bǔ)償2.4962.496億元（預(yù)計(jì)億元（預(yù)計(jì)3.13.1億元，受益億元，受益1010萬(wàn)人），大病實(shí)際報(bào)銷比為萬(wàn)人），大病實(shí)際報(bào)銷比為12.8%12.8%；其中賠付；其中賠付5 5萬(wàn)元萬(wàn)元以上的以上的7070人人，1010萬(wàn)元以上的萬(wàn)元以上的1515人人，達(dá)到，達(dá)到2020萬(wàn)元的萬(wàn)元的2 2人人

21、。 20142014年，全市年，全市新農(nóng)合新農(nóng)合籌資總額籌資總額35.435.4億元億元。住院總。住院總總?cè)舜慰側(cè)舜?08108萬(wàn)人，住院總費(fèi)用萬(wàn)人，住院總費(fèi)用57.157.1億元（三級(jí)醫(yī)院億元（三級(jí)醫(yī)院25.525.5億元，占億元，占44.6%44.6%），住院報(bào)銷），住院報(bào)銷25.725.7億元（三級(jí)醫(yī)億元（三級(jí)醫(yī)院院9.49.4億元，占億元，占36.5%36.5%）；門診報(bào)銷額）；門診報(bào)銷額7 7.7.7億元，住院億元，住院分娩分娩0.0.5353億元，大病支出億元，大病支出( (人均人均3535元繳?。┰U?。?.13.1億元，億元，當(dāng)年支出當(dāng)年支出3737億元，超支億元，超支1.61

22、.6億元億元。 三個(gè)目錄執(zhí)行省有關(guān)規(guī)定：三個(gè)目錄執(zhí)行省有關(guān)規(guī)定：山東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)山東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄藥品目錄、山、山東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄診療項(xiàng)目目錄和山東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)和山東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目設(shè)施項(xiàng)目范圍（范圍（改進(jìn)：重新對(duì)應(yīng)、規(guī)范管理改進(jìn)：重新對(duì)應(yīng)、規(guī)范管理） 目錄范圍內(nèi)有的規(guī)定部分個(gè)人自付。超過(guò)目錄范圍以外的不予報(bào)銷！目錄范圍內(nèi)有的規(guī)定部分個(gè)人自付。超過(guò)目錄范圍以外的不予報(bào)銷?。ㄈ绻秶^(guò)寬，將全部醫(yī)療費(fèi)用都納入補(bǔ)償范圍，由于費(fèi)用增長(zhǎng)過(guò)如果范圍過(guò)寬，將全部醫(yī)療費(fèi)用都納入補(bǔ)償范圍，由于費(fèi)用增長(zhǎng)過(guò)快、醫(yī)保資金有限，就會(huì)造成基金超支、制度不可持

23、續(xù)）快、醫(yī)保資金有限，就會(huì)造成基金超支、制度不可持續(xù)）山東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄（山東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄（20102010年版）：年版）：共共23402340種，其中，乙類個(gè)人自付由各市確定不同比例種，其中，乙類個(gè)人自付由各市確定不同比例 （包含：（包含：20122012年版國(guó)家基本藥物目錄年版國(guó)家基本藥物目錄520520種，種，20102010年版山東省增補(bǔ)年版山東省增補(bǔ)藥物目錄藥物目錄21216 6種，種，省廳統(tǒng)一招標(biāo)的靶向藥省廳統(tǒng)一招標(biāo)的靶向藥，本市基層補(bǔ)充藥品本市基層補(bǔ)充藥品8989種種）山東省新農(nóng)合用藥目錄山東省新農(nóng)合用藥目錄( (20092009年版年版) ):(:(11271

24、127）只保留）只保留2626一、藥品目錄二、診療項(xiàng)目目錄二、診療項(xiàng)目目錄1 1、不予支付項(xiàng)目、不予支付項(xiàng)目2 2、部分支付項(xiàng)目、部分支付項(xiàng)目二、診療項(xiàng)目目錄二、診療項(xiàng)目目錄基金不予支付的項(xiàng)目基金不予支付的項(xiàng)目( (一一) )服服務(wù)項(xiàng)目務(wù)項(xiàng)目類類1 1、掛號(hào)費(fèi)、院外會(huì)診費(fèi)、會(huì)診醫(yī)務(wù)人員的差旅費(fèi)、病歷工本費(fèi)、掛號(hào)費(fèi)、院外會(huì)診費(fèi)、會(huì)診醫(yī)務(wù)人員的差旅費(fèi)、病歷工本費(fèi)2 2、出診費(fèi)、檢查治療加急費(fèi)、點(diǎn)名手術(shù)附加費(fèi)、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)費(fèi)、自、出診費(fèi)、檢查治療加急費(fèi)、點(diǎn)名手術(shù)附加費(fèi)、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)費(fèi)、自請(qǐng)?zhí)貏e護(hù)士費(fèi)、特約上門服務(wù)費(fèi)、請(qǐng)專家診治費(fèi)等特需醫(yī)療費(fèi)請(qǐng)?zhí)貏e護(hù)士費(fèi)、特約上門服務(wù)費(fèi)、請(qǐng)專家診治費(fèi)等特需醫(yī)療費(fèi)( (二二)

25、)非非疾病治疾病治療項(xiàng)目療項(xiàng)目類類1 1、各類、各類美容、健美項(xiàng)目美容、健美項(xiàng)目以及非功能性整容、矯形手術(shù)及生理缺陷以及非功能性整容、矯形手術(shù)及生理缺陷的檢查治療的醫(yī)藥費(fèi)用。如的檢查治療的醫(yī)藥費(fèi)用。如: :治療雀斑、口吃，單眼皮改雙眼皮；治療雀斑、口吃，單眼皮改雙眼皮；潔牙，牙列不齊矯治，種植牙，驗(yàn)光配眼鏡，助聽器；各種家用治潔牙，牙列不齊矯治，種植牙，驗(yàn)光配眼鏡，助聽器；各種家用治療儀器的費(fèi)用。療儀器的費(fèi)用。2 2、各種、各種減肥、增胖、增高項(xiàng)目減肥、增胖、增高項(xiàng)目的一切費(fèi)用。的一切費(fèi)用。3 3、各種預(yù)防、健康體檢、保健項(xiàng)目的各種費(fèi)用。、各種預(yù)防、健康體檢、保健項(xiàng)目的各種費(fèi)用。4 4、各種非

26、治療性咨詢、鑒定費(fèi)用。心理咨詢（精神病醫(yī)療咨詢除、各種非治療性咨詢、鑒定費(fèi)用。心理咨詢（精神病醫(yī)療咨詢除外）費(fèi)、健康咨詢費(fèi)；各種保健按摩費(fèi)；司法醫(yī)療鑒定、醫(yī)療事故外）費(fèi)、健康咨詢費(fèi)；各種保健按摩費(fèi)；司法醫(yī)療鑒定、醫(yī)療事故鑒定、勞動(dòng)醫(yī)療鑒定費(fèi)用。鑒定、勞動(dòng)醫(yī)療鑒定費(fèi)用。( (三三) )診診療設(shè)備療設(shè)備及醫(yī)用及醫(yī)用材料類材料類1 1、應(yīng)用正電子發(fā)射斷層掃描裝置、應(yīng)用正電子發(fā)射斷層掃描裝置(PET)(PET)、超高速、超高速CTCT、眼科準(zhǔn)分子激、眼科準(zhǔn)分子激光治療儀光治療儀2 2、各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械。、各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械。3 3、本省物價(jià)部門規(guī)定不可單獨(dú)收費(fèi)的一

27、次性醫(yī)用材料。、本省物價(jià)部門規(guī)定不可單獨(dú)收費(fèi)的一次性醫(yī)用材料。二、診療項(xiàng)目目錄二、診療項(xiàng)目目錄基金不予支付的項(xiàng)目基金不予支付的項(xiàng)目( (四四) )治療治療項(xiàng)目項(xiàng)目類類1 1、各類器官或組織移植的器官源或組織源、各類器官或組織移植的器官源或組織源2 2、除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他、除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移植器官或組織移植 3 3、近視眼、近視眼( (散光）矯形術(shù)。散光）矯形術(shù)。4 4、氣功療法、音樂(lè)療法，保健性的營(yíng)養(yǎng)療法。、氣功療法、音樂(lè)療法，保健性的營(yíng)養(yǎng)療法。5 5、戒煙、戒毒治療戒煙、戒毒治療，各種教學(xué)科研和臨床驗(yàn)證的

28、一切費(fèi)用。，各種教學(xué)科研和臨床驗(yàn)證的一切費(fèi)用。6 6、輸血或血液制品費(fèi)用（含成分輸血）（居民醫(yī)保不報(bào)?。?、輸血或血液制品費(fèi)用（含成分輸血）（居民醫(yī)保不報(bào)！）( (五五) )其他其他1 1、各種、各種不育不育( (孕孕) )癥、試管嬰兒癥、試管嬰兒、人工授精費(fèi)用、性功能障礙的檢查、人工授精費(fèi)用、性功能障礙的檢查治療費(fèi)用。治療費(fèi)用。2 2、為各類會(huì)議提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)藥費(fèi)。、為各類會(huì)議提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)藥費(fèi)。3 3、用于環(huán)境衛(wèi)生、防暑降溫、預(yù)防保健的藥品費(fèi)用。、用于環(huán)境衛(wèi)生、防暑降溫、預(yù)防保健的藥品費(fèi)用。4 4、不屬于臨沂市非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目試行價(jià)格范圍、不屬于臨沂市非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)

29、項(xiàng)目試行價(jià)格范圍內(nèi)的診療項(xiàng)目。內(nèi)的診療項(xiàng)目。二、診療項(xiàng)目目錄二、診療項(xiàng)目目錄基金支付部分費(fèi)用的項(xiàng)目基金支付部分費(fèi)用的項(xiàng)目( () )診療設(shè)診療設(shè)備及醫(yī)備及醫(yī)用材料用材料類類1 1、應(yīng)用、應(yīng)用X X射線計(jì)算機(jī)體層攝影裝置射線計(jì)算機(jī)體層攝影裝置(CT)(CT)、立體走向放射裝置、立體走向放射裝置(刀、刀、刀刀) )、心臟及血管造影、心臟及血管造影X X線機(jī)線機(jī)( (含數(shù)字減影設(shè)備含數(shù)字減影設(shè)備) )、核磁共振成像裝置、核磁共振成像裝置(MRI)(MRI)、單光子發(fā)射電子計(jì)算機(jī)掃描裝置、單光子發(fā)射電子計(jì)算機(jī)掃描裝置(SPECT)(SPECT)、彩色多普勒儀彩色多普勒儀、醫(yī)療直線、醫(yī)療直線加速器進(jìn)行的

30、檢查、治療項(xiàng)目。加速器進(jìn)行的檢查、治療項(xiàng)目。2 2、體外震波碎石與高壓氧治療。、體外震波碎石與高壓氧治療。3 3、心臟起搏器、人工關(guān)節(jié)、人工晶體、人工喉、血管支架、心臟起搏器、人工關(guān)節(jié)、人工晶體、人工喉、血管支架( (安裝以上進(jìn)口人安裝以上進(jìn)口人工器官按國(guó)產(chǎn)相似類型人工器官的最高價(jià)結(jié)算工器官按國(guó)產(chǎn)相似類型人工器官的最高價(jià)結(jié)算) )。人工耳蝸！人工耳蝸！4 4、省物價(jià)部門規(guī)定的可單獨(dú)收費(fèi)超過(guò)、省物價(jià)部門規(guī)定的可單獨(dú)收費(fèi)超過(guò)100100元以上的一次性醫(yī)用材料。元以上的一次性醫(yī)用材料。( (醫(yī)用耗材目錄醫(yī)用耗材目錄:1000:1000以下以下20%20%，1000-150001000-15000自付

31、自付30%30%或或60%,1500060%,15000以上全自付以上全自付) )( (二二) )治療治療項(xiàng)目類項(xiàng)目類1 1、血液透析、腹膜透析（改為全部支付項(xiàng)目）、血液透析、腹膜透析（改為全部支付項(xiàng)目）。2 2、腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植。、腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植。3 3、心臟激光打孔、抗腫瘤細(xì)胞免疫療法、微波刀治療、快中子治療項(xiàng)目。、心臟激光打孔、抗腫瘤細(xì)胞免疫療法、微波刀治療、快中子治療項(xiàng)目。( (三三) )本地可根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際情況規(guī)定一定價(jià)格以上的其他使用特殊醫(yī)療儀器與設(shè)備的檢本地可根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際情況規(guī)定一定價(jià)格以上的其他使用特殊醫(yī)療儀器與設(shè)備的

32、檢查、檢驗(yàn)、治療項(xiàng)目。（查、檢驗(yàn)、治療項(xiàng)目。（職工醫(yī)保職工醫(yī)保5%5%的居民定為的居民定為25%25%、10%10%定為定為50%50%）三、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目范圍三、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目范圍( (一一) )支付費(fèi)用支付費(fèi)用的項(xiàng)目范圍的項(xiàng)目范圍1 1、普通病房床位費(fèi)；、普通病房床位費(fèi)；2 2、門（急、門（急) )診簡(jiǎn)易床位費(fèi)。診簡(jiǎn)易床位費(fèi)。( (二二) )支付部分支付部分費(fèi)用的項(xiàng)目范費(fèi)用的項(xiàng)目范圍圍1 1、監(jiān)護(hù)病房費(fèi)（、監(jiān)護(hù)病房費(fèi)（CCUCCU、ICU)ICU)；2 2、層流病房床位費(fèi)。、層流病房床位費(fèi)。( (三三) )不予支付不予支付費(fèi)用的項(xiàng)目范費(fèi)用的項(xiàng)目范圍圍1 1、就（轉(zhuǎn)）診交通費(fèi)、急救車費(fèi)；

33、、就（轉(zhuǎn)）診交通費(fèi)、急救車費(fèi)；2 2、空調(diào)費(fèi)、電視費(fèi)、取暖費(fèi)、電話費(fèi)、食品保溫、空調(diào)費(fèi)、電視費(fèi)、取暖費(fèi)、電話費(fèi)、食品保溫箱費(fèi)、產(chǎn)婦衛(wèi)生費(fèi)、電爐費(fèi)、微波爐費(fèi)、電冰箱箱費(fèi)、產(chǎn)婦衛(wèi)生費(fèi)、電爐費(fèi)、微波爐費(fèi)、電冰箱費(fèi)及損壞公物賠償費(fèi)等；費(fèi)及損壞公物賠償費(fèi)等；3 3、陪護(hù)費(fèi)、護(hù)工費(fèi)、洗理費(fèi)、門診煎藥費(fèi)、藥引、陪護(hù)費(fèi)、護(hù)工費(fèi)、洗理費(fèi)、門診煎藥費(fèi)、藥引子費(fèi)、中藥材加工費(fèi)、尸體存放費(fèi)；子費(fèi)、中藥材加工費(fèi)、尸體存放費(fèi)；4 4、膳食費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)；、膳食費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)；5 5、書刊、報(bào)紙費(fèi)、文娛活動(dòng)費(fèi)及其他特需生活服、書刊、報(bào)紙費(fèi)、文娛活動(dòng)費(fèi)及其他特需生活服務(wù)費(fèi)用。務(wù)費(fèi)用。定點(diǎn)醫(yī)院要嚴(yán)格執(zhí)行三大目錄定點(diǎn)醫(yī)院要嚴(yán)格執(zhí)行三大目

34、錄 各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院要嚴(yán)格執(zhí)行三大目錄，并與醫(yī)院各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院要嚴(yán)格執(zhí)行三大目錄，并與醫(yī)院HIS系統(tǒng)對(duì)應(yīng)系統(tǒng)對(duì)應(yīng)。按照標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一、資源共享、數(shù)據(jù)集中、服務(wù)延伸的要求，。按照標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一、資源共享、數(shù)據(jù)集中、服務(wù)延伸的要求，建立起覆蓋城鄉(xiāng)的建立起覆蓋城鄉(xiāng)的醫(yī)保信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)。醫(yī)保信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)。市信息中心市信息中心縣區(qū)中心縣區(qū)中心市屬定點(diǎn)醫(yī)院市屬定點(diǎn)醫(yī)院縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室縣區(qū)信息平臺(tái)縣區(qū)信息平臺(tái)問(wèn)題問(wèn)題1111：怎樣確定醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院并加強(qiáng)管理？怎樣確定醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院并加強(qiáng)管理？醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)：醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)：實(shí)行屬地管理、分級(jí)負(fù)責(zé)?？h區(qū)負(fù)實(shí)行屬地管理、分級(jí)負(fù)責(zé)?？h區(qū)負(fù)責(zé)轄

35、區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的審核認(rèn)定，報(bào)市備案（不責(zé)轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的審核認(rèn)定，報(bào)市備案（不含定點(diǎn)藥店，與職工醫(yī)保不同）。嚴(yán)格資格準(zhǔn)入、含定點(diǎn)藥店，與職工醫(yī)保不同）。嚴(yán)格資格準(zhǔn)入、實(shí)行動(dòng)態(tài)管理。實(shí)行動(dòng)態(tài)管理。定點(diǎn)醫(yī)院認(rèn)定定點(diǎn)醫(yī)院認(rèn)定：原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療：原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部納入居民醫(yī)保定點(diǎn)。公立一級(jí)及以上定點(diǎn)機(jī)構(gòu)全部納入居民醫(yī)保定點(diǎn)。公立一級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)院全市互認(rèn)。醫(yī)院全市互認(rèn)。非公立醫(yī)院報(bào)銷級(jí)別統(tǒng)一為非公立醫(yī)院報(bào)銷級(jí)別統(tǒng)一為二級(jí)二級(jí)，原則上其他縣區(qū)，原則上其他縣區(qū)予以認(rèn)可并實(shí)行轉(zhuǎn)診備案（也可簽訂協(xié)議實(shí)行出院予以認(rèn)可并實(shí)行轉(zhuǎn)診備案（也可簽訂協(xié)議實(shí)行出院結(jié)算）。結(jié)算）。 實(shí)

36、行服務(wù)協(xié)議管理實(shí)行服務(wù)協(xié)議管理：明確雙方責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)；縣級(jí)經(jīng)辦：明確雙方責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)；縣級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議書，加強(qiáng)審核、監(jiān)管、檢機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議書，加強(qiáng)審核、監(jiān)管、檢查，嚴(yán)格控制費(fèi)用不合理、過(guò)快增長(zhǎng)。查，嚴(yán)格控制費(fèi)用不合理、過(guò)快增長(zhǎng)。 實(shí)行醫(yī)保支付方式改革實(shí)行醫(yī)保支付方式改革：費(fèi)用總額控制（談判協(xié)商、超支分：費(fèi)用總額控制（談判協(xié)商、超支分擔(dān)、激勵(lì)約束三個(gè)機(jī)制，科學(xué)合理確定擔(dān)、激勵(lì)約束三個(gè)機(jī)制，科學(xué)合理確定控制指標(biāo)，按月支付控制指標(biāo)，按月支付，年底清算，超支分擔(dān)，年底清算，超支分擔(dān)）；單病種定額付費(fèi)和定額報(bào)銷；按）；單病種定額付費(fèi)和定額報(bào)銷；按人頭、床日付

37、費(fèi)等多種支付方式。人頭、床日付費(fèi)等多種支付方式。 加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)院內(nèi)部管理加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)院內(nèi)部管理：分管領(lǐng)導(dǎo)、設(shè)立醫(yī)保辦、增設(shè)專職：分管領(lǐng)導(dǎo)、設(shè)立醫(yī)保辦、增設(shè)專職人員、辦公條件、信息系統(tǒng)、身份審核、診療規(guī)范、服務(wù)收人員、辦公條件、信息系統(tǒng)、身份審核、診療規(guī)范、服務(wù)收費(fèi)、轉(zhuǎn)診備案、政策宣傳、定期公示報(bào)銷情況。費(fèi)、轉(zhuǎn)診備案、政策宣傳、定期公示報(bào)銷情況。 落實(shí)各項(xiàng)制度：落實(shí)各項(xiàng)制度：例會(huì)報(bào)告制度、定期檢查制度、信息公示制例會(huì)報(bào)告制度、定期檢查制度、信息公示制度、情況通報(bào)制度、滿意度調(diào)查制度度、情況通報(bào)制度、滿意度調(diào)查制度問(wèn)題問(wèn)題1212：參?；颊咦≡汉唾M(fèi)用報(bào)銷如何規(guī)定？參?；颊咦≡汉唾M(fèi)用報(bào)銷如何規(guī)定？ 參保

38、居民參保居民持社會(huì)保障卡持社會(huì)保障卡（或（或二代居民身份證二代居民身份證，但僅限未制發(fā)，但僅限未制發(fā)社保卡人員）社保卡人員）到定點(diǎn)院就醫(yī)到定點(diǎn)院就醫(yī)，并由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)核實(shí)參，并由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)核實(shí)參保身份后按政策規(guī)定實(shí)行出院即時(shí)結(jié)算。應(yīng)由居民醫(yī)?；鸨Ｉ矸莺蟀凑咭?guī)定實(shí)行出院即時(shí)結(jié)算。應(yīng)由居民醫(yī)?；鹬Ц兜馁M(fèi)用，由縣級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)院每月支付的費(fèi)用，由縣級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)院每月1010日前結(jié)算。日前結(jié)算。 參保居民在參保居民在不具備即時(shí)結(jié)算不具備即時(shí)結(jié)算功能的定點(diǎn)醫(yī)院（含異地就醫(yī)）功能的定點(diǎn)醫(yī)院（含異地就醫(yī)）發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，先由參保居民個(gè)人墊付，治療終結(jié)后發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，先由參

39、保居民個(gè)人墊付，治療終結(jié)后應(yīng)及時(shí)持有關(guān)資料到參保地鄉(xiāng)鎮(zhèn)人社所（衛(wèi)生院）辦理審核應(yīng)及時(shí)持有關(guān)資料到參保地鄉(xiāng)鎮(zhèn)人社所（衛(wèi)生院）辦理審核報(bào)銷手續(xù)。報(bào)銷手續(xù)。 城鎮(zhèn)居民的原醫(yī)保卡繼續(xù)使用。新城鎮(zhèn)居民的原醫(yī)?？ɡ^續(xù)使用。新參保人員的社?？▽㈥懤m(xù)制作、發(fā)參保人員的社?？▽㈥懤m(xù)制作、發(fā)放。放。通過(guò)統(tǒng)一發(fā)放使用社會(huì)保障卡通過(guò)統(tǒng)一發(fā)放使用社會(huì)保障卡（第三代），實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民參保繳（第三代），實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民參保繳費(fèi)、看病就醫(yī)、信息查詢、費(fèi)用結(jié)費(fèi)、看病就醫(yī)、信息查詢、費(fèi)用結(jié)算算“一人一卡，一卡通用一人一卡，一卡通用”問(wèn)題問(wèn)題1 13 3：發(fā)生意外傷害如何報(bào)銷？發(fā)生意外傷害如何報(bào)銷？ 參保居民發(fā)生的無(wú)責(zé)任人或無(wú)法確定責(zé)任

40、人（第三方）的意參保居民發(fā)生的無(wú)責(zé)任人或無(wú)法確定責(zé)任人（第三方）的意外傷害的醫(yī)療費(fèi)用，須由個(gè)人提出書面申請(qǐng)；外傷害的醫(yī)療費(fèi)用，須由個(gè)人提出書面申請(qǐng)； 填寫填寫臨沂市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)意外傷害審核表臨沂市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)意外傷害審核表，診治醫(yī)，診治醫(yī)生、證人如實(shí)書寫（必要時(shí)生、證人如實(shí)書寫（必要時(shí)提供公安交警證明材料）；提供公安交警證明材料）；以及以及所在村居、鄉(xiāng)鎮(zhèn)人社所（衛(wèi)生院）、縣區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)所在村居、鄉(xiāng)鎮(zhèn)人社所（衛(wèi)生院）、縣區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)三級(jí)審核三級(jí)審核、簽署意見(jiàn)、簽署意見(jiàn)，確認(rèn)無(wú)責(zé)任人的按規(guī)定報(bào)銷。，確認(rèn)無(wú)責(zé)任人的按規(guī)定報(bào)銷。 符合居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付政策規(guī)定的，其政策范圍內(nèi)的醫(yī)符合居民基本醫(yī)療

41、保險(xiǎn)支付政策規(guī)定的，其政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人自負(fù)療費(fèi)用由個(gè)人自負(fù)40%40%后，剩余部分按照相應(yīng)醫(yī)院級(jí)別和待后，剩余部分按照相應(yīng)醫(yī)院級(jí)別和待遇標(biāo)準(zhǔn)支付。遇標(biāo)準(zhǔn)支付。問(wèn)題問(wèn)題1 14 4：目前轉(zhuǎn)診備案如何規(guī)定的？目前轉(zhuǎn)診備案如何規(guī)定的？目前縣區(qū)內(nèi)暫不備目前縣區(qū)內(nèi)暫不備案；市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院向縣區(qū)備案；案；市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院向縣區(qū)備案；到市外定點(diǎn)住院須經(jīng)縣級(jí)經(jīng)辦到市外定點(diǎn)住院須經(jīng)縣級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。機(jī)構(gòu)備案?？h區(qū)內(nèi)縣區(qū)內(nèi)定點(diǎn)住院定點(diǎn)住院市內(nèi)市內(nèi)縣外縣外定點(diǎn)住院定點(diǎn)住院市外市外定點(diǎn)醫(yī)院定點(diǎn)醫(yī)院向縣區(qū)經(jīng)辦備案：向縣區(qū)經(jīng)辦備案：制度整合制度整合前前已實(shí)現(xiàn)出院結(jié)報(bào)的已實(shí)現(xiàn)出院結(jié)報(bào)的，繼續(xù)直接結(jié)報(bào)（今后網(wǎng)上備案）繼續(xù)

42、直接結(jié)報(bào)（今后網(wǎng)上備案） 制度整合制度整合前前未實(shí)行出院結(jié)報(bào)的未實(shí)行出院結(jié)報(bào)的，不實(shí)行出院結(jié)報(bào)（縣區(qū)可單獨(dú)簽不實(shí)行出院結(jié)報(bào)（縣區(qū)可單獨(dú)簽訂協(xié)議進(jìn)行出院結(jié)報(bào)），未紙質(zhì)訂協(xié)議進(jìn)行出院結(jié)報(bào)），未紙質(zhì)轉(zhuǎn)診備案降轉(zhuǎn)診備案降10%10%問(wèn)題問(wèn)題1515：居民醫(yī)保與職工醫(yī)保如何轉(zhuǎn)接？居民醫(yī)保與職工醫(yī)保如何轉(zhuǎn)接？參加居民醫(yī)保的居民轉(zhuǎn)為參加職工醫(yī)保的，按照首次參加職工醫(yī)保有關(guān)規(guī)定辦理，并按規(guī)定享受職工醫(yī)保相關(guān)待遇。參保人員達(dá)到規(guī)定退休年齡辦理退休手續(xù)時(shí)，同時(shí)辦理醫(yī)保繳費(fèi)年限接續(xù)手續(xù)。自2015年起，在本市范圍內(nèi)參加居民醫(yī)保的累計(jì)繳費(fèi)年限，按每足額繳費(fèi)一年視同職工醫(yī)保繳費(fèi)4個(gè)月折算。居民醫(yī)保居民醫(yī)保足額繳費(fèi)足額繳

43、費(fèi)1 1年年職工醫(yī)保職工醫(yī)保繳費(fèi)繳費(fèi)4 4個(gè)月個(gè)月問(wèn)題問(wèn)題1 16 6：涉及跨年度費(fèi)用怎樣結(jié)算？涉及跨年度費(fèi)用怎樣結(jié)算？ 20152015年年1 1月月1 1日日-2-2月月2828日是過(guò)渡階段：新農(nóng)合老信息日是過(guò)渡階段：新農(nóng)合老信息系統(tǒng)繼續(xù)運(yùn)行，居民醫(yī)保新程序試運(yùn)行。（系統(tǒng)繼續(xù)運(yùn)行，居民醫(yī)保新程序試運(yùn)行。（20142014年原年原新農(nóng)合費(fèi)用繼續(xù)按原系統(tǒng)結(jié)算）新農(nóng)合費(fèi)用繼續(xù)按原系統(tǒng)結(jié)算） 20152015年年1 1月月1 1日入院、日入院、1212月月3131日前出院的，發(fā)生的費(fèi)用日前出院的，發(fā)生的費(fèi)用按按20152015年政策報(bào)銷。年政策報(bào)銷。 跨年度（跨年度（20152015年年1212月

44、月3131日前入院、日前入院、20162016年年1 1月月1 1日后出日后出院的），院的），1212月月25-3125-31日期間住院時(shí)間較長(zhǎng)的參保患者日期間住院時(shí)間較長(zhǎng)的參?；颊咿k理一次出院結(jié)算和重新入院手續(xù)，之前的費(fèi)用按辦理一次出院結(jié)算和重新入院手續(xù)，之前的費(fèi)用按20152015年政策報(bào)銷，之后的費(fèi)用按年政策報(bào)銷，之后的費(fèi)用按20162016年政策報(bào)銷。年政策報(bào)銷。 未跨年度、未跨年度、20162016年年1 1月月1 1日后入院、日后入院、1212月月3131日出院的，日出院的，在更新系統(tǒng)中按在更新系統(tǒng)中按20162016年新政策報(bào)銷。年新政策報(bào)銷。問(wèn)題問(wèn)題1 17 7：相關(guān)適用法律法

45、規(guī)有哪些規(guī)定？相關(guān)適用法律法規(guī)有哪些規(guī)定？退回騙取的社會(huì)保退回騙取的社會(huì)保險(xiǎn)金，處騙取金額二倍以上五倍以下的險(xiǎn)金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。罰款。全國(guó)人民代表大會(huì)常務(wù)委員會(huì)全國(guó)人民代表大會(huì)常務(wù)委員會(huì)中華人民共和國(guó)刑法中華人民共和國(guó)刑法第二百六十六條司法解釋第二百六十六條司法解釋(2014(2014年年4 4月月2424日第十二屆日第十二屆全國(guó)人民代表大會(huì)常務(wù)委全國(guó)人民代表大會(huì)常務(wù)委員會(huì)第八次會(huì)議通過(guò)員會(huì)第八次會(huì)議通過(guò)) ) 以欺詐、偽造證明以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取材料或者其他手段騙取養(yǎng)老、醫(yī)療、工傷、失養(yǎng)老、醫(yī)療、工傷、失業(yè)、生育等社會(huì)保險(xiǎn)金業(yè)、生育等社會(huì)保險(xiǎn)金或者其他社會(huì)

46、保障待遇或者其他社會(huì)保障待遇的，屬于刑法第二百六的，屬于刑法第二百六十六條規(guī)定的十六條規(guī)定的詐騙公私詐騙公私財(cái)物財(cái)物的行為。的行為。 現(xiàn)予公告。現(xiàn)予公告。問(wèn)題問(wèn)題1818：如何正確看待如何正確看待新政策的變化？新政策的變化？ 待遇總體不降低，但有個(gè)案例外：原因多方面，涉及政策統(tǒng)待遇總體不降低，但有個(gè)案例外：原因多方面，涉及政策統(tǒng)一和利益調(diào)整（不同聲音！制度建立容易、整合難！），只一和利益調(diào)整（不同聲音！制度建立容易、整合難?。?，只能能逐步規(guī)范完善逐步規(guī)范完善、依法依規(guī)進(jìn)行服務(wù)管理。、依法依規(guī)進(jìn)行服務(wù)管理。 個(gè)人繳費(fèi)方面的變化：原城鎮(zhèn)居民個(gè)人繳費(fèi)方面的變化：原城鎮(zhèn)居民130130元元100100元，增加了低元，增加了低保、持證殘疾人、保、持證殘疾人、7070周歲老人政府代繳。周歲老人政府代繳。只繳只繳100100元，元，增加了增加了大病保險(xiǎn)，大病保險(xiǎn)，最高能報(bào)最高能報(bào)15+3015+30萬(wàn)元，而職工醫(yī)?；I資水平是居民