不良事件幻燈片

1、誠信厚德誠信厚德 情系婦嬰情系婦嬰誠信厚德誠信厚德 情系婦嬰情系婦嬰 不良事件制度所稱醫(yī)療安全（不良）事件指在臨床診療活動中以及醫(yī)院運行過程中，任何可能影響病人的診療結(jié)果、增加病人的痛苦和負擔并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作的正常運行和醫(yī)務人員人身安全的因素和事件。不良事件制度誠信厚德誠信厚德 情系婦嬰情系婦嬰不良事件分類不良事件分類誠信厚德誠信厚德 情系婦嬰情系婦嬰 （一）通過報告不良事件，可有效避免醫(yī)療缺陷； （二）醫(yī)療不良事件的全面報告有利于醫(yī)療管理部門對醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療糾紛、事故和隱患有宏觀的認識，便于分析原因及處理的合理性，從而制定行之有效的控制措施。醫(yī)療不良事件報告的目的醫(yī)

2、療不良事件報告的目的誠信厚德誠信厚德 情系婦嬰情系婦嬰建立不良事件報告制度堅持自愿性、保密性、非處罰性和公開性的特性。 （一）自愿性 （二）保密性 （三）非處罰性 （四）公開性醫(yī)療不良事件報告的原則醫(yī)療不良事件報告的原則誠信厚德誠信厚德 情系婦嬰情系婦嬰（一）可能導致病人殘疾或死亡的事件。（二）各類可能引發(fā)醫(yī)療糾紛的醫(yī)療事件。（三）不符合臨床診療規(guī)范的操作。（四）有助于預防嚴重醫(yī)療差錯發(fā)生的事件。（五）藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)療設施存在安全隱患，有可能造成醫(yī)療質(zhì)量或服務安全缺陷的事件。（六）醫(yī)療救治流程不合理，可能造成醫(yī)療安全隱患的事件。（七）其他可能導致不良后果的隱患。醫(yī)療不良事件報告的內(nèi)容醫(yī)療不

3、良事件報告的內(nèi)容誠信厚德誠信厚德 情系婦嬰情系婦嬰各類醫(yī)療不良事件接收報告處室各類醫(yī)療不良事件接收報告處室醫(yī)療不良事件上報醫(yī)務處。 護理不良事件上報護理部。感染相關不良事件上報感控處。藥品不良事件上報藥劑科。器械不良事件上報設備科。設施不良事件上報后勤處。風紀不良事件上報黨辦室。安全不良事件上報保衛(wèi)處。誠信厚德誠信厚德 情系婦嬰情系婦嬰 級.警告事件：非預期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失。 級.不良后果事件：在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的病人機體與功能損害。 級.未造成后果事件：雖然發(fā)生的錯誤事實，但未給病人機體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理

4、可完全康復。 級.隱患事件：由于及時發(fā)現(xiàn)錯誤，未形成事實。不良事件分級不良事件分級誠信厚德誠信厚德 情系婦嬰情系婦嬰 手術室2014年-至今不良事件總結(jié)： 藥品不良事件： 抗生素抗生素皮試 醫(yī)療器械不良事件：設備設備類 標本標本采集 誠信厚德誠信厚德 情系婦嬰情系婦嬰藥品不良事件一 患者喬改珍，女，診斷：子宮肌瘤，于2014年4月7日擬行腹腔鏡探查術，術前巡回護士許萍查對時發(fā)現(xiàn)：該病人醫(yī)囑為4月2日青霉素皮試醫(yī)囑，有護士簽字，但無皮試結(jié)果，因病人4月3日發(fā)燒，停手術，于4月7日行手術，醫(yī)師開具術前液：注射用阿莫西林克拉維酸鉀。許萍發(fā)現(xiàn)后立即上報，并與手術醫(yī)師溝通，醫(yī)師決定病人回病房后再輸注抗生

5、素。（因皮試有效時間已超過3天，需重新做皮試）。誠信厚德誠信厚德 情系婦嬰情系婦嬰科內(nèi)討論分析原因：科內(nèi)討論分析原因： 查對交接制度執(zhí)行不夠。轉(zhuǎn)科交接記錄單存在缺陷：內(nèi)容不完整或與實際工作有差距。醫(yī)囑簽字不及時或電子病歷的醫(yī)囑打印不及時。職責分工不明確?？苾?nèi)改進意見：科內(nèi)改進意見：改進轉(zhuǎn)科交接記錄單，交接內(nèi)容清晰，分工明確。（科里已制定，待護理部審核）。與醫(yī)師溝通，做到能夠及時簽字。加強與查對交接、抗生素等相關知識的培訓與考核。重視關鍵、易反復發(fā)生的問題，重點人群。1.建立科室之間的有效溝通制度，減少杜絕發(fā)生。誠信厚德誠信厚德 情系婦嬰情系婦嬰藥品不良事件二 患者李小英 ，女，診斷：宮頸息肉，

6、于2014年4月9日擬行宮腔鏡下宮頸贅生物電切術+取環(huán)術，術前巡回護士李靖靖發(fā)現(xiàn)：臨時醫(yī)囑4月9日14:20分注射用頭孢替唑鈉皮試結(jié)果陰性，17:30分開具醫(yī)囑注射用頭孢孟多脂術前半小時靜點。隨之報告護士長，并與手術醫(yī)師聯(lián)系，醫(yī)師決定回病房后再行輸注。誠信厚德誠信厚德 情系婦嬰情系婦嬰科內(nèi)討論分析原因：科內(nèi)討論分析原因： 查對交接制度執(zhí)行不夠。轉(zhuǎn)科交接記錄單存在缺陷：內(nèi)容不完整或與實際工作有差距。責任心有待加強。信息軟件存在缺陷。醫(yī)囑查對制度執(zhí)行不夠?？苾?nèi)改進意見：科內(nèi)改進意見：改進轉(zhuǎn)科交接記錄單，交接內(nèi)容清晰，分工明確。加強與查對交接、抗生素等相關知識的培訓與考核。建議護理部與信息科溝通，制

7、定相關軟件，使抗生素一致1.科室的醫(yī)囑查對制度需進一步加強。體現(xiàn)科室三級質(zhì)控。誠信厚德誠信厚德 情系婦嬰情系婦嬰藥品不良事件三 患者郎媛媛，女，診斷：孕39+4周，于2014年4月9日擬行剖宮產(chǎn)術，患者對青霉素和頭孢類等藥物有過敏史，劃痕征陽性。病房帶藥氨曲南2.0克。于16:40在硬膜外麻醉下行剖宮產(chǎn)術，在胎兒娩出，輸入縮宮素過程中，出現(xiàn)頭暈惡心嘔吐等不適，遂停止用藥。癥狀緩解。鑒于以上情況，報告術者，停止輸注縮宮素及氨曲南帶回病房。誠信厚德誠信厚德 情系婦嬰情系婦嬰科內(nèi)討論分析原因：科內(nèi)討論分析原因： 1、手術室接手術人員與病房人員未進行仔細的核對和查驗，尤其是對輔助檢查和患者的病程記錄的

8、核查。2、醫(yī)患或護患之間的溝通有障礙，確切的說對患者的病情問診有缺陷。3、各項的規(guī)章制度、流程未得到嚴格的執(zhí)行（醫(yī)療和護理的核心制度）?？苾?nèi)改進意見：科內(nèi)改進意見：1、科室展開類此事件的應急預案，依照流程嚴格執(zhí)行。2、強化科室人員的責任意識，對異常個體進行有針對行的護理服務。3、密切溝通協(xié)調(diào)，及時與手術醫(yī)師、麻醉人員進行溝通制定工作步驟，把預防做到位，把圍手術期護理安全做扎實。誠信厚德誠信厚德 情系婦嬰情系婦嬰藥品不良事件四 患者容嘉佳，女，診斷： 孕39+2周第二胎，于2014年11月1日擬行剖宮產(chǎn)術，病區(qū)帶入斷臍后抗生素頭孢硫脒2.0克，進入手術室后，巡回護士核對藥物，查看病歷，病歷顯示已

9、做皮試且皮試結(jié)果為陰性，并有病區(qū)護士簽名和執(zhí)行時間，隨后詢問病人，是否做過皮試，病人自述從未做過皮試。后立即與病區(qū)核實，結(jié)論確實未曾給病人做皮試。未給患者輸入，抗生素帶回病房。誠信厚德誠信厚德 情系婦嬰情系婦嬰科內(nèi)討論分析原因：科內(nèi)討論分析原因： 1、病區(qū)護士責任心不強。2、監(jiān)督監(jiān)管不到位?？苾?nèi)改進意見：科內(nèi)改進意見：1、正確執(zhí)行醫(yī)囑，嚴格執(zhí)行查對制度。2、強化病區(qū)護士責任意識，分工明確，責任到人。3、手術室輸入藥物前，除仔細核對藥物皮試結(jié)果外，還要詢問患者是否曾做皮試和皮試結(jié)果，把住用藥前的最后一道關。誠信厚德誠信厚德 情系婦嬰情系婦嬰藥品不良事件五 患者趙藝，女，診斷：孕足月選點手術，于2

10、014年1月28日擬行剖宮產(chǎn)術，接病人時，病房大夫需要改醫(yī)囑，先讓手術室護士接走病人，大夫隨后將修改后醫(yī)囑拿到手術室，19點45分病人進入手術室，巡回護士核對醫(yī)囑時又發(fā)現(xiàn)抗生素斷臍液開醫(yī)囑時間為16:36分，而皮試液下醫(yī)囑時間是19:28分，執(zhí)行時間為19:30分，要求重新打印醫(yī)囑單，與科室溝通后，科室未打印，回病房后輸注，手術室未輸。誠信厚德誠信厚德 情系婦嬰情系婦嬰科內(nèi)討論分析原因：科內(nèi)討論分析原因： 1、未嚴格執(zhí)行醫(yī)囑查對制度。2、病歷書寫規(guī)范需進一步明確?？苾?nèi)改進意見：科內(nèi)改進意見：1、做好科室溝通，記錄發(fā)現(xiàn)的問題，并對科室人員做好講解及分析2、此類事件雖及時解決，但仍存在因醫(yī)囑單需修

11、正醫(yī)囑，手術室需重新簽“術前置尿管”的時間，故總結(jié)此類問題，統(tǒng)一與主管部門溝通，做好正確的醫(yī)囑，正確的執(zhí)行。誠信厚德誠信厚德 情系婦嬰情系婦嬰醫(yī)療器械不良事件一 患者王艷琴 ，女，診斷：子宮腺肌癥，于2014年1月28日擬行經(jīng)腹子宮全切術。婦三科王艷琴于11:00在全麻下行經(jīng)腹子宮全切術，手術困難，出血較多，于13:00縫扎止血時，縫合針斷裂，立即尋找，針尾未找到。由于病情繼續(xù)縫合，止血后，于13:30繼續(xù)尋找，并積極聯(lián)系放射科拍片，于14:00在吸引器袋內(nèi)找到，未行拍片，繼續(xù)手術。誠信厚德誠信厚德 情系婦嬰情系婦嬰科內(nèi)討論分析原因：科內(nèi)討論分析原因： 1、手術操作不規(guī)范，夾縫合針針方式不正確

12、。2、使用前未檢查手術縫合針的完整性，是否有裂紋，是否形狀規(guī)則。3、遞縫合針前后未檢查針的完整性。4、使用時未嚴密觀察縫合針的動向。5、手術鋼針的質(zhì)量問題。科內(nèi)改進意見：科內(nèi)改進意見：1、手術時正確夾縫合針并指導督促手術醫(yī)師正確夾針，尤其是新入 科手術醫(yī)師。2、細化縫針丟失的應急預案，并進行演練。3、報醫(yī)院設備處與廠家協(xié)調(diào)溝通調(diào)查縫合針的質(zhì)量，已于當日溝通。4、增加尋針器設備，提高準確率。誠信厚德誠信厚德 情系婦嬰情系婦嬰醫(yī)療器械不良事件誠信厚德誠信厚德 情系婦嬰情系婦嬰改進意見：改進意見：1、手術室制定科室設備儀器的維保方案，并依據(jù)方案嚴格執(zhí)行。2、手術室設專人負責儀器設備管理（進行設備儀器原 理的專項培訓或外聘專人負責）。3、設備處對施工人員加強培訓，提高相關人員安全意識，做好防范措施4、施工期間應加強巡視，發(fā)現(xiàn)問題及時解決。 與相關科室做好溝通工作，全方位監(jiān)控，即使出現(xiàn)問題可以早期發(fā)現(xiàn)使損失降到最低。誠信厚德誠信厚德 情系婦嬰情系婦嬰標本采集不良事件一 患者馬琳 ，女，27歲，產(chǎn)三科888床，2014年6.16 23:50入產(chǎn)房手術室9號間，6.17 0:00給予全身麻醉，0:10分在B超引導下手取胎盤。術前23:45分檢驗科報危機值血色素3.4g/L（病房護士采血標本），0:15手術室護士重新采血送檢驗科，0: