附件一：東港市建設(shè)工程項(xiàng)目開工安全審查申請(qǐng)報(bào)告

1、. 受理編號(hào)：東 港 市建設(shè)工程項(xiàng)目開工安全生產(chǎn)條件審查申請(qǐng)報(bào)告工程項(xiàng)目名稱： 總包施工單位： 監(jiān) 理 單 位： 建設(shè)單位（申請(qǐng)單位）： 申請(qǐng)日期： 年 月 日填報(bào)說明1、申報(bào)所提供的資料應(yīng)用A4紙打印、復(fù)印，按照建設(shè)單位、監(jiān)理單位和施工單位的順序裝訂成冊(cè)，形成安全施工措施資料一份，報(bào)工程所在地建設(shè)安全監(jiān)管部門，各相關(guān)單位所提供的資料應(yīng)加蓋單位公章。申報(bào)時(shí)應(yīng)提交有效憑證、證件原件。2、申報(bào)時(shí)應(yīng)提供東港市建設(shè)工程項(xiàng)目開工安全生產(chǎn)條件審查申請(qǐng)報(bào)告，縣（市）一式三份，其中建設(shè)單位、施工單位、工程所在地建設(shè)安全監(jiān)管部門各留存一份。3、本表應(yīng)采用黑色鋼筆或炭素筆填寫，字跡要工整、清晰。目 錄1、工程項(xiàng)目

2、開工安全生產(chǎn)條件審查基本情況表2、工程項(xiàng)目開工安全生產(chǎn)條件審查建設(shè)單位送審表3、工程項(xiàng)目開工安全生產(chǎn)條件審查監(jiān)理單位送審表4、工程項(xiàng)目開工安全生產(chǎn)條件審查施工單位送審表5、工程項(xiàng)目開工安全生產(chǎn)條件審查評(píng)審表6、工程項(xiàng)目開工安全條件審查意見表工程項(xiàng)目開工安全生產(chǎn)條件審查基本情況表工程項(xiàng)目： （表一）項(xiàng)目地址 結(jié)構(gòu)類型工程造價(jià)萬元建筑面積m2地下層數(shù)層地下深度 m地下面積 m2地上層數(shù)層地上高度 m地上面積 m2計(jì)劃開工日 期計(jì)劃竣工日 期建設(shè)單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話監(jiān)理單位工程總監(jiān)聯(lián)系電話總包單位項(xiàng)目經(jīng)理聯(lián)系電話建設(shè)單位直接發(fā)包的其他分包施工單位分包工程一分包單位分包工程企業(yè)法人聯(lián)系電話項(xiàng)目經(jīng)理聯(lián)

3、系電話分包工程二分包單位分包工程企業(yè)法人聯(lián)系電話項(xiàng)目經(jīng)理聯(lián)系電話分包工程三分包單位分包工程企業(yè)法人聯(lián)系電話項(xiàng)目經(jīng)理聯(lián)系電話分包工程四分包單位分包工程企業(yè)法人聯(lián)系電話項(xiàng)目經(jīng)理聯(lián)系電話工程項(xiàng)目開工安全生產(chǎn)條件審查建設(shè)單位送審表工程項(xiàng)目： （表二）建設(shè)單位設(shè)計(jì)單位對(duì)安全施工提出要求和建議的情況委托監(jiān)理合同簽訂及明確安全責(zé)任情況施工總承包合同簽訂情況向總包施工單位提供的有關(guān)資料情況文件資料內(nèi)容（按規(guī)定內(nèi)容）接受單位（1）（2）（3）（4）（5）（6）（7）（8）（9）（10）（11）（12）（13）（14）向總包施工單位提供安全作業(yè)環(huán)境及安全施工措施所需費(fèi)用情況提供比例確定形式支付計(jì)劃建設(shè)單位對(duì)開工安

4、全生產(chǎn)條件自評(píng)意見 單位章評(píng)價(jià)責(zé)任人 簽章 年 月 日工程項(xiàng)目開工安全生產(chǎn)條件審查監(jiān)理單位送審表工程項(xiàng)目： （表三）監(jiān)理單位資質(zhì)及證書編號(hào)監(jiān)管狀況項(xiàng)目監(jiān)理人員配備情況職能職責(zé)姓 名安全考核證書編號(hào)監(jiān)管狀況項(xiàng)目總監(jiān)項(xiàng)目施工組織設(shè)計(jì)（方案）及專項(xiàng)工程施工方案中安全技術(shù)措施的審查情況審查人項(xiàng)目安全生產(chǎn)監(jiān)理方案和措施的編審情況編制人審批人項(xiàng)目監(jiān)理的有關(guān)規(guī)章制度建立情況監(jiān)理單位對(duì)開工安全生產(chǎn)條件自評(píng)意見（公章）項(xiàng)目總監(jiān)： 簽章 年 月 日注：監(jiān)管狀況為建設(shè)行政主管部門扣證狀況工程項(xiàng)目開工安全生產(chǎn)條件審查總包施工單位送審表工程項(xiàng)目： （表四）總包施工單位資質(zhì)及證書編號(hào)監(jiān)管狀況安全生產(chǎn)許可證編號(hào)企業(yè)負(fù)責(zé)人安

5、全生產(chǎn)考核合格證編號(hào)監(jiān)管狀況項(xiàng)目安全生產(chǎn)管理人員職務(wù)職責(zé)姓 名安全生產(chǎn)考核合格證編號(hào)監(jiān)管狀況項(xiàng)目經(jīng)理項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人專職安全員項(xiàng)目特種作業(yè)人員配備崗 位姓 名上崗證及證書編號(hào)年檢情況注：監(jiān)管狀況為建設(shè)行政主管部門扣證狀況工程項(xiàng)目開工安全生產(chǎn)條件審查總包施工單位送審表 （表四續(xù)） 項(xiàng)目開工前安全準(zhǔn)備情況自檢情況1、企業(yè)資質(zhì)證書、安全許可證（原件和復(fù)印件）；項(xiàng)目中標(biāo)通知書。2、法人、項(xiàng)目經(jīng)理、專職安全員和特種作業(yè)人員配備情況及安全考核證和上崗證（原件和復(fù)印件）3、安全技術(shù)措施、臨時(shí)用電方案和專項(xiàng)施工方案的編審情況，專家論證情況。4、項(xiàng)目安全保證體系、安全生產(chǎn)責(zé)任制度和安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)制度、安全操作規(guī)

6、程 5、工程項(xiàng)目的安全生產(chǎn)措施費(fèi)進(jìn)賬單，使用計(jì)劃及保證措施。 6、意外傷害保險(xiǎn)憑證。 7、工程現(xiàn)場(chǎng)總平面布置圖、施工現(xiàn)場(chǎng)臨時(shí)設(shè)施規(guī)劃圖，施工現(xiàn)場(chǎng)及毗鄰區(qū)域內(nèi)地下管網(wǎng)圖。8、施工安全防護(hù)用具、用品，機(jī)械設(shè)備、施工機(jī)具及配件的檢查、維修和保養(yǎng)以及相應(yīng)資料歸檔的制度建立和按計(jì)劃落實(shí)的情況；檢驗(yàn)（測(cè)）情況9、防護(hù)用品、機(jī)械設(shè)備檢查、維修和保養(yǎng)制度。 10、項(xiàng)目消防措施的制定和落實(shí)情況；施工現(xiàn)場(chǎng)重大危險(xiǎn)源的辨識(shí)和標(biāo)示情況 11、項(xiàng)目安全生產(chǎn)事故應(yīng)急救援預(yù)案的編審和按計(jì)劃的落實(shí)情況。 12、專項(xiàng)防護(hù)措施編審及落實(shí)情況。13、總包與分包單位安全生產(chǎn)管理責(zé)權(quán)關(guān)系明確情況。 14、其他?？偘鼏挝蛔栽u(píng)意見：項(xiàng)目經(jīng)

7、理： （簽章）技術(shù)責(zé)任人： （簽章） （ 公章）年 月 日工程項(xiàng)目開工安全生產(chǎn)條件審查評(píng)審表工程項(xiàng)目： （表五）被審查單位審 查 事 項(xiàng)審查結(jié)果建設(shè)單位是否按規(guī)定辦理施工圖設(shè)計(jì)文件審查是否按規(guī)定組織圖紙會(huì)審、設(shè)計(jì)交底工作是否按規(guī)定委托監(jiān)理單位并明確安全生產(chǎn)監(jiān)理責(zé)任和提供安全生產(chǎn)監(jiān)理費(fèi)用是否按規(guī)定向施工單位提供有關(guān)資料是否按規(guī)定向有關(guān)施工單位提供安全作業(yè)環(huán)境及安全施工措施所需費(fèi)用施工承包合同是否按規(guī)定明確安全生產(chǎn)條款設(shè)計(jì)單位是否按規(guī)定對(duì)安全施工提出要求和建議監(jiān)理單位單位及相關(guān)人員資格條件是否符合要求是否按規(guī)定編審安全生產(chǎn)監(jiān)理方案和措施；編審人員資格條件是否符合要求項(xiàng)目監(jiān)理的規(guī)章制度是否健全是否對(duì)

8、項(xiàng)目施工組織設(shè)計(jì)（方案）及專項(xiàng)工程施工方案中的安全技術(shù)措施提出審查意見；審查人員資格條件是否符合要求總包施工單位資質(zhì)資格企業(yè)及項(xiàng)目相關(guān)人員資格條件是否符合要求制度和措施項(xiàng)目安全生產(chǎn)責(zé)任制度和安全生產(chǎn)保證體系是否健全項(xiàng)目安全生產(chǎn)專項(xiàng)資金使用計(jì)劃、安全生產(chǎn)投入及相關(guān)保證措施是否到位是否制定項(xiàng)目職業(yè)危害防治措施，按計(jì)劃落實(shí)情況如何項(xiàng)目是否按規(guī)定配置安全防護(hù)用具、用品對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)的安全防護(hù)用具、用品，機(jī)械設(shè)備、施工機(jī)具及配件是否建立檢查、維修和保養(yǎng)以及相應(yīng)資料歸檔制度，按施工進(jìn)度落實(shí)情況如何項(xiàng)目是否制定消防措施，按計(jì)劃落實(shí)情況如何是否制定項(xiàng)目安全教育培訓(xùn)計(jì)劃，按計(jì)劃執(zhí)行情況如何施工現(xiàn)場(chǎng)重大危險(xiǎn)源是否得到

9、辨識(shí)和標(biāo)示施工組織設(shè)計(jì)(方案)項(xiàng)目施工組織設(shè)計(jì)（方案）和專項(xiàng)工程施工方案是否按規(guī)定編審，編審人員資格條件是否符合要求項(xiàng)目安全生產(chǎn)保證措施是否按規(guī)定編審，編審人員資格條件是否符合要求施工現(xiàn)場(chǎng)臨時(shí)用電方案是否按規(guī)定編審，編審人員資格條件是否符合要求施工現(xiàn)場(chǎng)平面布置是否明確完整施工現(xiàn)場(chǎng)臨時(shí)設(shè)施是否按規(guī)定搭建項(xiàng)目施工可能造成損害的毗鄰建筑物、構(gòu)建物和地下管線等的專項(xiàng)防護(hù)措施是否按規(guī)定編審和落實(shí)，編審人員資格條件是否符合要求是否按規(guī)定編審項(xiàng)目安全生產(chǎn)事故應(yīng)急救援預(yù)案，按計(jì)劃落實(shí)情況如何項(xiàng)目已進(jìn)場(chǎng)的安全防護(hù)施工安全防護(hù)用具、用品，機(jī)械設(shè)備、施工機(jī)具及配件是否按規(guī)定取得生產(chǎn)、檢驗(yàn)（測(cè)）等相應(yīng)證書工程所在地建設(shè)安全監(jiān)管部門審查意見： （公章）審查人： （簽章） 復(fù)核人： （簽章） 年 月 日建設(shè)安全監(jiān)督管理部門審查意見：經(jīng)過