手外傷病歷-割傷病歷

1、入院記錄姓名住址：性別職業(yè)：農(nóng)民年齡L-LJ夕入院時(shí)間：民族漢族記錄時(shí)間：婚姻已婚病史陳述者：患者本人主訴：左拇指外傷后疼痛、流血伴效用障礙/小時(shí)。現(xiàn)病史：患者于/小時(shí)前干活時(shí)擠傷左拇指，傷后即感傷處疼痛，流血，不敢活動(dòng)。無(wú) 惡心、嘔吐，無(wú)胸痛、胸悶，無(wú)腹痛、腹脹,無(wú)大、小便失禁。在外作簡(jiǎn)單包扎后,急來(lái)我 院，門診以左拇指擠壓傷"收住院。既往史：既往體健，無(wú)糖尿病史，無(wú)病毒性肝炎、結(jié)核病及與其密切接觸史，無(wú)重大外 傷史,無(wú)輸血史,無(wú)藥物及食物過(guò)敏史，預(yù)防接種史不詳。個(gè)人史：生于原籍,無(wú)疫區(qū)久居史，生活規(guī)律，無(wú)特殊嗜好，個(gè)人衛(wèi)生條件一般，適齡 婚育，其愛(ài)人及孩子均體健。家族史：否認(rèn)家族

2、成員中有遺傳性疾病及傳染病史。體 格檢 查T36.6 C P80 次/ 分 R20 次/ 分 BPI30/90mmHg般情況好，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清，痛苦貌，查體合作。全身皮膚粘膜無(wú)黃染， 淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無(wú)畸形，結(jié)膜無(wú)充血，雙瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。外耳 道無(wú)異常分泌物，鼻腔通氣良好?？诖綗o(wú)紫組，伸舌居中，扁桃體無(wú)腫大。頸軟，氣管居中。 胸廓對(duì)稱,無(wú)壓痛,雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率80次/分,心律規(guī)整,各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音。 腹部平軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾未觸及，肝腎區(qū)無(wú)叩痛，腸鳴音存在。 肛門直腸及外生殖器未查。脊柱生理彎曲存在,無(wú)壓痛，活動(dòng)正常。四肢肌力正

3、常。腹壁反 射正常存在,膝腱反射存在,雙側(cè)巴氏征陰性。外科情況：左拇指指甲脫落，甲床自甲根部撕脫，有約甲床逆行剝脫，創(chuàng)面有大量污物,剝脫甲床挫傷，部分缺失。輔助 檢查2011-03-19，左手X線片：骨質(zhì)未見(jiàn)異常初步診斷：1左拇指擠壓傷2左拇指甲床挫裂剝脫傷并指甲缺失2011-03-19.18: 10首次病程記錄病例特點(diǎn)：中年男性，既往體健。2 患者于/小時(shí)前干活時(shí)擠傷左拇指，傷后即感傷處疼痛，流血，不敢活動(dòng)。無(wú)惡心、 嘔吐，無(wú)胸痛、胸悶，無(wú)腹痛、腹脹,無(wú)大、小便失禁。在外作簡(jiǎn)單包扎后，急來(lái)我院，門 診以”左拇指擠壓傷”收住院。3.查體：T36.6 °C P80次/分R20次/分BP

4、130/90柏nHg 般情況好，神志清，痛苦貌， 查體合作。頭肺心腹查體未見(jiàn)異常。左拇指指甲脫落，甲床自甲根部撕脫，有約7/2甲床逆行剝脫，創(chuàng)面有大量污物,剝脫甲床挫傷，部分缺失。擬診討論：根據(jù)以上病例特點(diǎn)，初步診斷為： ，左拇指擠壓傷2.左拇指甲床挫裂剝脫傷 并指甲缺失。診斷依據(jù)為：/明確外傷史2左拇指指甲脫落，甲床自甲根部撕脫，有約2 甲床逆行剝脫，創(chuàng)面有大量污物,剝脫甲床挫傷，部分缺失。本病人診斷依據(jù)充分，應(yīng)立即給予清創(chuàng)探查，輸液抗生素預(yù)防感染、消腫及止痛治療。初步診療計(jì)劃：/、骨科護(hù)理常規(guī)2、行血尿常規(guī)、凝血四項(xiàng)、心電圖等檢查34以上診療計(jì)劃、急癥左拇指清創(chuàng)縫合、輸液抗生素預(yù)防感染、消

5、腫及止痛治療主治醫(yī)師審核制定，并充分告知患者,表示理解，同意該治療方案。2011-03-19.18: 20主任醫(yī)師查房記錄患者因左拇指外傷后疼痛、流血伴效用障礙/小時(shí)入院。查體：T36.6°C PSO次/分R20次/分BP130/90和nHg般情況好，神志清,痛苦貌，查體合作。頭肺心腹查體未見(jiàn)異常。左 拇指指甲脫落，甲床自甲根部撕脫，有約1/2甲床逆行剝脫，創(chuàng)面有大量污物，剝脫甲床挫傷，部分缺失。主任醫(yī)師查過(guò)病人分析認(rèn)為： 左拇指甲床挫裂剝脫傷并指甲缺失， 考慮急癥左拇指清創(chuàng)縫合。囑：輸液抗生素預(yù)防感染、消腫及止痛治療，行必要術(shù)前準(zhǔn)備，急癥 左拇指清創(chuàng)縫合。2011-03-20.08

6、20 副主任醫(yī)師查房記錄查房，患者訴左手傷處仍疼痛,飲食、睡眠好，大小便正常。查體：查體合作。頭肺心腹查體未見(jiàn)異常，左手傷口包扎敷料少量滲血。副主任醫(yī)師查過(guò)病人囑：輸液抗生素預(yù)防感染、消腫、活血及止痛治療，行患肢效用鍛煉。2011-03-21,09: 30主任醫(yī)師查房記錄查房，患者訴左手傷處疼痛減輕。查體同前。換藥見(jiàn)：傷口對(duì)和良好，回植甲床血運(yùn)差。副主任醫(yī)師查過(guò)病人后囑：輸液藥物預(yù)防感染、消腫、支持營(yíng)養(yǎng)、活血治療,行患肢效用鍛 煉。2011-03-22,J0: 30 醫(yī)師查房記錄查房，患者訴左手傷處仍疼痛。查體：查體合作。頭肺心腹查體未見(jiàn)異常，左手傷口包扎敷料少量滲血。換藥見(jiàn)：傷口對(duì)和良好，回

7、植甲床血運(yùn)差。醫(yī)師查房，病人及家屬要求出院，勸其不聽(tīng)，準(zhǔn)其簽自動(dòng)出院書(shū)出院，囑：繼續(xù)輸液抗生素預(yù)防感染、消腫、活血及止 痛治療，每2天換藥/次，術(shù)后2周拆線，行患肢效用鍛煉，每周復(fù)查/次。手術(shù)記 錄姓名：性別：男 年齡：歲病室：4床號(hào)："手術(shù)日期：2011年3月日18:10分術(shù)前診斷：左拇指末節(jié)擠壓傷術(shù)中診斷：左拇指末節(jié)擠壓傷手術(shù)名稱：清創(chuàng)縫合術(shù)手術(shù)指導(dǎo)者手術(shù)者：助手：麻醉方式：指根神經(jīng)阻滯麻醉麻醉者：手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理：，利多卡因局麻成功后，患者取仰臥位。左上肢置于小手術(shù)臺(tái)上，無(wú)菌紗布覆蓋創(chuàng)口，無(wú)菌肥皂水刷洗創(chuàng)緣周圍皮膚,生理鹽水沖凈,除去紗 布,0/%新潔爾滅溶液沖洗創(chuàng)口，生理鹽水沖凈。常規(guī)消毒,鋪無(wú)菌巾單。探查見(jiàn)：探查見(jiàn)左拇指指甲脫落，甲床自甲根部撕脫，有約/2甲床逆行剝脫，創(chuàng)面有大量污物,剝脫甲床挫