手足口病流行病學(xué)個案調(diào)查表

1、手足口病流行病學(xué)個案調(diào)查表（2009年6月15日啟用）病例編碼1.一般情況1.1姓名若為14歲以下兒童，貝I：父親姓爼電話手機(jī),職業(yè) 母親姓名電話手機(jī)，職業(yè)12性別男女13年齡（歲、月），出生年月年 月 日（陽歷）1.4職業(yè)幼托兒童散居兒童學(xué)生其他（注明）不詳1.5工作單位（就讀學(xué)?；蛲杏讬C(jī)構(gòu)）班級16現(xiàn)住址縣鄉(xiāng)（鎮(zhèn).街道）村（社區(qū)）隊（組、幢）號（室）現(xiàn)住地類型：農(nóng)村 城鄉(xiāng)結(jié)合部縣城其他1.7戶口類型：常住人口 流動人口：現(xiàn)住地居住時間：V3個月（2） 3個月 若是流動人口，則戶籍省市縣鄉(xiāng)（鎮(zhèn).街道）村（社區(qū)）隊（組、幢）號（室）2 發(fā)病情況2.1發(fā)病日期年 月曰時首發(fā)癥狀2.2發(fā)病地點(diǎn)2.

2、3首診時間年 月曰時2.4首診單位（省級/市級/縣級/鄉(xiāng)級/村級）初步診斷 如有轉(zhuǎn)診或多次就診情況，請詳細(xì)填寫經(jīng)過：2.5確診單位診斷時間年 月曰時診斷3. 主要臨床表現(xiàn)3.1發(fā)熱:有無，具體為9如有發(fā)熱，最髙體溫C ,持續(xù)時間天3.2皮疹：有無如有皮疹出疹日期年 月 日時皮疹種類：丘疹皰疹潰瘍結(jié)痂結(jié)疤其他3.23皮疹性質(zhì)：（1）癢感痛感 其他324手部皮疹：有無足部皮疹：有無326 口部皮疹：有（2）無臀部皮疹：有無軀干皮疹：有無四肢皮疹：有無3210其他部位皮疹：有，如有則具體部位無3.3 口腔粘膜出現(xiàn)潰瘍或皰疹：有 無3.4淋巴結(jié)腫大：有，如有則具體部位無3.5呼吸系統(tǒng)癥狀：流涕：有無咳

3、嗽：有無咽痛：有無其他：3.6消化系統(tǒng)癥狀：361惡心:有無嘔吐：有（口噴射狀非噴射狀）無3.6.3 J1 復(fù)痛：（1）有（2）無364腹瀉:有無其他：3.7神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：頭痛：有無精神異常：有無嗜睡：（1）有（2）無374肌無力:有無意識障礙：（1）有（2）無驚厥：有無其他：3.8心律失常：有無3.9頸項強(qiáng)直:有無3.10巴氏征：陽性陰性3.11克氏征：陽性陰性3.12腱反射：正?？哼M(jìn)減弱3.13肌張力：正?？哼M(jìn)減弱3.14并發(fā)癥：有無如有并發(fā)癥,則病名心肌炎腦膜炎肺水腫 其他4. 實驗室檢查4.1血象：采血時間年月日，結(jié)果：白細(xì)胞109/L,中性粒細(xì)胞 ,淋巴細(xì)胞% 42腦脊液：壓力Pa外

4、觀：正常異常細(xì)胞計數(shù)個蛋白糖含量4.3 X線（CT）檢查結(jié)果4. 4心肌酶譜：肌鈣蛋白酶 肌紅蛋白酶4. 6病原學(xué)：標(biāo)本名稱：咽分泌物皰疹液糞便其他采樣日期年 月曰分離結(jié)果：（1）陽性陰性如陽性，病原名稱檢測單位，檢測日期年 月曰5. 流行病學(xué)調(diào)查（病前7天內(nèi)）5. 1接觸史發(fā)病前7天內(nèi)有外出史：有無不詳如有，該地是否有該病流行：有無不詳發(fā)病前7天內(nèi)是否有外地訪客史：有無不詳如有，訪客是否有相關(guān)癥狀：有無不詳發(fā)病前7天內(nèi)是否有手足口病、病腦、病毒心肌炎接觸史：有 無（3）不詳 如有，該病人姓名與該病人關(guān)系（家人親戚同班同校同村同伴鄰居）533該病人發(fā)病日期年 月曰與該病人接觸方式同吃有無513

5、42同?。?）有（2）無同學(xué)習(xí)有無同玩 有無5其他 有（請注明）無發(fā)病前7天內(nèi)是否參加/前往戶外活動：有無如有則為：集體活動游樂場所商場公園游泳館（6）兒童樂園其他發(fā)病前7天內(nèi)是否去過兒童預(yù)防接種門診：有 無發(fā)病前7天內(nèi)是否去過兒童保健門診:有 無發(fā)病前7天內(nèi)是否去過醫(yī)院/診所：有，如有何時到何醫(yī)院 無發(fā)病前7天內(nèi)家人是否到過醫(yī)院：（1）有，如有何時到何醫(yī)院無 5.2飲食情況（病前7天內(nèi)）吃生冷食品有無如有，則生冷食品名稱購買地點(diǎn)522飲用生水或使用不潔水源淸洗入口食物、洗碗.漱口等：有 無如有，則水源類型地點(diǎn)在外就餐史有，如有就餐時間就餐地點(diǎn)無如有，則就餐地點(diǎn)排檔個體餐館賓館餐廳其他5.3衛(wèi)生習(xí)慣531飯前洗手：經(jīng)常偶爾從不532便后洗手：經(jīng)常 偶爾從不533吸吮手指習(xí)慣：經(jīng)常 偶爾從不6 密切接觸者調(diào)查登記表姓名性別年齡與病例關(guān)系最后接觸日期家庭住址聯(lián)系電話接觸者是否患病未發(fā)病臨床診斷實驗室診斷（病毒型別）備注：與病例關(guān)系：家人親戚同班同校同村同伴鄰居其它7.主要診治情況7.1病人隔離：是否7.2如隔離，隔離地點(diǎn)：醫(yī)院居家其他7.3如住院，住院時間年 月曰：醫(yī)院名稱醫(yī)院級別：省級 市級縣級 鄉(xiāng)級 其他7.4病例分