經(jīng)頸前入路顯微外科手術(shù)治療老年頸椎病

1、    經(jīng)頸前入路顯微外科手術(shù)治療老年頸椎病        【摘要】目的介紹并討論前路顯微外科手術(shù)治療老年頸椎病。方法對60例病人實(shí)施了頸間盤、后縱韌帶及椎體后緣骨贅顯微手 術(shù)切除椎體融合術(shù)，對24例病人實(shí)施了椎體切除顯微手術(shù)減壓椎體融合鈦板固定術(shù)。結(jié)果66例(79%)術(shù)后癥狀改善，14例(17%)無變化，2例(2%)癥狀加 重，2例(2%)死亡(1例死于冠心病，1例死于肺栓塞)。統(tǒng)計(jì)學(xué)分析表明，病人手術(shù)前后神 經(jīng)功能狀況的差異有顯著性，術(shù)后明顯優(yōu)于術(shù)前(P0.0001)。病

2、人術(shù)前神經(jīng)功能級 術(shù)后恢復(fù)到級者占78%，而術(shù)前級和級術(shù)后恢復(fù)到級者分別只占43%和35%，其差異 有顯著性(29.2891，P0.0023)。病人年齡和ASA級別均與術(shù)后神經(jīng)功能 狀況 無相關(guān)關(guān)系(P0.337，P0.227)。病人年齡和術(shù)前神經(jīng)功能狀況與術(shù)后非手 術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率無相關(guān)關(guān)系(P0.399，P0.074)。結(jié)論頸前入路顯微外科手術(shù)治療老年頸椎病，包括癥狀嚴(yán)重的病 人，方法安全可行，多數(shù)病人療效滿意。【關(guān)鍵詞】老年病人顯微手術(shù)頸髓頸椎病 Anterior microsurgery for cervical spondylosis in elderly patientsBAO Sh

3、engde, V. Seifert.(Department of Neurosurgery, Peking Univers ity First Hospital, Beijing 100034)【Abstract】ObjectiveTo introduce and explo re the anterior microsurgery for cervical spondylosis in elderly patients. MethodsIn 60 patients microsurgical resection of the inv olved cervical disc and poste

4、rior osteophytes was performed followed by anterio r fusion. Spondylectomy, microsurgical decompression and osteosynthesis was perf ormed in 24 patients with multilevel cervical stenosis. Results66 patients(79%) were improved, 14 patients(17%) were unchanged, two patients(2%) became worse and two pa

5、tients(2%) died postoper ativelly. Postoperative recovery was statistical significantly correlated to the pre-operative neurological status (P0.0001). 78% Patients with pre-ope rative neurolo gical grade were improved to grade I, but only 43% and 35% patients in gra de and were improved to grade I r

6、espectively, the statistical differenc e is significant (X2=9.2891,P=0.0023). Neither age, nor the pre-op erative ASA grade had a significent in fluence on the postoperative outcome(P0.337, P0.227) . Neither age, nor the pre-operative neuological status of the patients had a s i gnificent in fluence

7、 on the in cidence of non-surgical complications(P0 .399,P0.074). ConclusionsAnterior microsurgery of cervical spondy losis, even in severe cases, can be performed safety and effectively, for elderl y patients, resulting in a significant relief of pre-operative clinical symptoms and signs in the maj

8、ority of patients.【Key words】Elderly patientMicrosurgeryCervical spin eCervical spondylosis老年頸椎病發(fā)病率高。由于常規(guī)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，以往常采取保守治療，但效果 不明顯。最近我們將顯微外科手術(shù)技術(shù)應(yīng)用到頸前入路椎管減壓術(shù)中，并用新型材料進(jìn)行椎 體融合固定，降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，療效滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。臨 床 資 料男46例，女38例；年齡6691歲，平均75歲。23例以項(xiàng)臂疼痛為主要癥狀，61 例 表現(xiàn)為不同程度的進(jìn)展型頸髓病，17例術(shù)前已呈臥床狀態(tài)。按下述標(biāo)準(zhǔn)將病人神經(jīng)功能狀況 分五級：級：無神經(jīng)功能缺失癥狀 ；

9、級：有神經(jīng)根性癥狀，項(xiàng)臂疼痛；級：不全性下肢或四肢癱瘓，但能行走；級：不 全性下肢或四肢癱瘓，不能行走；級：完全性下肢或四肢癱瘓。本組無級和級病人。 級者23例，級者44例，級者17例。病史自2天至15年。全部病人均經(jīng)頸椎X片及頸髓MRI 檢查 明確診斷。對60例病人(71%)做了頸間盤、后縱韌帶以及骨刺顯微外科手術(shù)切除前融合術(shù)。 其 中53例用骨水泥行前融合術(shù)，7例用自體髂骨。單間隙融合者46例，雙間隙融合者13例，三 間隙融合者1例。對24例病人做了椎體切除、顯微手術(shù)減壓、植骨融合鈦板椎體固定術(shù)，其 中20例用自體髂骨移植，4例用骨水泥代替。對24例中的10例做了單一椎體切除術(shù)，11 例做

10、了2個椎體切除術(shù)，2例做了3個椎體切除術(shù)，1例做了4個椎體切除術(shù)。全部手術(shù)操作使 用Caspar頸椎手術(shù)器械。頸間盤、后縱韌帶及椎體切除均在顯微鏡下操作。用高速氣動磨鉆 磨 除椎體或硬突。椎間隙定位用腰穿針經(jīng)前縱韌帶穿刺病變椎間隙作標(biāo)志，然后用“C”形臂X 線透視機(jī)定位。用骨水泥或自體髂骨行椎體融合術(shù)。由于絕大多數(shù)病人伴有不同程度的心、 肺、肝、腎以及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，我們將本組病人按美國麻醉學(xué)會(ASA)5級分級法分級， 級：0例；級：47例；級：31例；級：6例；級：0例。結(jié)果1.除2例于術(shù)后7日內(nèi)因冠心病和肺栓塞死亡外，余82例定期門診復(fù)查。術(shù)后隨訪 1272個月，平均隨訪42個月。其中3

11、例術(shù)后晚期因與本病無關(guān)原因死亡。2.術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：66例(79%)術(shù)后癥狀改善，14例無變化，2例加重，2例死亡。病人手 術(shù)前后神經(jīng)功能級別的差異有顯著性，術(shù)后明顯優(yōu)于術(shù)前(P0.0001)。術(shù)前神經(jīng)功能 級術(shù)后恢復(fù)到級者占78%，而術(shù)前級和級術(shù)后恢復(fù)到級者分別只占43%和35%，其 差異有顯著性(29.2891，P=0.0023)。病人的年齡和術(shù)前ASA級別與術(shù)后 神經(jīng)功能狀況無相關(guān)關(guān)系(P0.337，P0.227)。3.術(shù)后并發(fā)癥：(1)與手術(shù)有關(guān)的并發(fā)癥：1例出現(xiàn)進(jìn)展性下肢截癱，術(shù)后CT及脊髓碘水造影 未發(fā)現(xiàn)手術(shù)區(qū)域有異常改變，經(jīng)行椎板減壓術(shù)后病人癥狀逐漸改善，表現(xiàn)為下肢輕癱。另一

12、例術(shù)后2周脊髓受壓癥狀較術(shù)前加重，影像學(xué)檢查顯示局部椎體后唇骨贅切除不全，再次手 術(shù)切除兩個椎體，術(shù)后癥狀基本緩解。1例術(shù)中硬脊膜破裂，導(dǎo)致腦脊液漏，術(shù)后經(jīng)腰穿腦 脊液持續(xù)外引流后腦脊液漏停止。1例術(shù)后融合骨脫出，1例術(shù)后鈦板固定螺釘松動，均行再 次手術(shù)重新固定。6例術(shù)后聲音嘶啞，其中2例分別于術(shù)后6周及9周恢復(fù)。2例傷口表面感染 ，2例皮下血腫。在長期隨訪中發(fā)現(xiàn)3例固定螺釘松動，但均無須處理。(2)9例住院期間出現(xiàn) 非手術(shù)并發(fā)癥。病人年齡和神經(jīng)功能狀況與術(shù)后非手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率無相關(guān)關(guān)系(P 0.399，P0.074)。討論關(guān)于采用經(jīng)頸前入路顯微外科手術(shù)技術(shù)處理老年頸椎病(包括癥狀較嚴(yán)重者)并

13、行 頸椎 融合、鈦板固定術(shù)的文章國外報(bào)道較多。Mann等1報(bào)告了頸前入路多節(jié)段椎管減 壓 術(shù)治療頸椎病50例，其中17例年齡超過60歲。這17例中11例術(shù)后效果良好，6例癥狀稍有改 善。從總體上說，60歲以上組與60歲以下組療效無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。Saunders等2報(bào) 告 了頸前入路椎體切除治療頸椎病40例，其中25%年齡超過70歲。文章顯示50%的70歲以上病人 經(jīng) 手術(shù)治愈。作者強(qiáng)調(diào)心血管疾患及骨質(zhì)疏松是手術(shù)的危險(xiǎn)因素。Hakuda等3報(bào)告 了頸 前入路手術(shù)治療頸椎病269例，其中39%年齡超過60歲。結(jié)果顯示年齡較輕、術(shù)前神經(jīng)癥狀較 輕者術(shù)后效果較好。在老年患者中，術(shù)前神經(jīng)功能障礙嚴(yán)重者術(shù)后

14、癥狀改善不滿意。老年人生理機(jī)能減退，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增高。本組資料顯示，病人的年齡與非手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率之 間無相關(guān)關(guān)系，而ASA級別則對手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)以及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生有較高的預(yù)示價(jià)值。因此我 們認(rèn)為，年齡雖是考慮手術(shù)與否的因素之一，但更應(yīng)結(jié)合病情及全身伴隨疾病的情況等全面 分析。ASA級別越高，考慮手術(shù)越應(yīng)慎重。本組病人手術(shù)前后神經(jīng)功能狀況的差異有顯著性，術(shù)后明顯優(yōu)于術(shù)前，說明手術(shù)療效是肯定 的。因此我們認(rèn)為，如果單從神經(jīng)受壓角度考慮，凡有壓迫且經(jīng)保守治療無效者，均應(yīng)盡早 考慮手術(shù)治療，尤其對癥狀進(jìn)展迅速者。否則頸髓或頸神經(jīng)根長期受壓，癥狀加重，即使手 術(shù)也難以恢復(fù)正常。長期以來，頸椎病前路減壓多采用非

15、顯微手術(shù)方法治療，術(shù)后癥狀改善不滿意的主要原因之 一就是減壓不夠充分4。本組資料顯示， 顯微手術(shù)有令人滿意的療效。在高倍顯 微 鏡下不僅能夠清楚地發(fā)現(xiàn)小的軟、硬性壓迫，而且能夠安全地使用顯微器械和高速磨鉆去除 軟、硬性壓迫而不損傷硬膜，做到充分減壓。另外，顯微外科手術(shù)創(chuàng)傷較輕，特別是對脊髓 受壓時間較長、壓迫嚴(yán)重者(此時脊髓受壓可能已到“臨界狀態(tài)”，任何過分的機(jī)械損傷都 可能增加新的、不可逆的損害)是十分有利的。從病因?qū)W角度來看，絕大多數(shù)頸椎病造成脊髓、脊神經(jīng)和脊髓血管受壓的因素來自脊髓前方 ，因此采用前入路頸椎管減壓融合術(shù)是合理的。對多節(jié)段頸椎病也采用后入路行廣泛椎板切 除。但廣泛椎板切除后

16、?？刹l(fā)頸髓后凸畸形，故目前已很少施行。椎管擴(kuò)大成形無椎板切 除之弊端，但可能影響頸部的旋轉(zhuǎn)和側(cè)曲5。本組資料顯示，采用頸椎前入路無 論 行單一或多間隙頸間盤、后縱韌帶和骨刺切除加前融合術(shù)，還是行單一或多個椎體切除椎體 置換融合加鈦板固定術(shù)，技術(shù)上安全、可行，減壓充分，固定可靠，療效令人滿意。本組中18例出現(xiàn)了與手術(shù)有關(guān)的并發(fā)癥，其中4例再次手術(shù)，其余病人經(jīng)保守治療癥狀多數(shù) 消失。這些外科手術(shù)可能的潛在性意外隨著經(jīng)驗(yàn)的積累和操作的熟練是有望將其減低到最小 限度的。作者單位：鮑圣德(北京大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)外科100034)；Neurosurgical clinic, Johann Wolfgang

17、 Goether University of F rankfurt/Main, Germany, V.Seifert(德國法蘭克福 大學(xué)醫(yī)學(xué)院神經(jīng)外科)參考文獻(xiàn)1，Mann KS, Khoshla VK, Gulati DR. Cervical spondylotic myelopat hy treated by single-stage multilevel anterior decompression. J Neurosurg, 198 4,60:81-87.2，Saunder RL, Benini PM, Shirreffs TG, et al. Central corpectomy f

18、or ce rvical spondylotic myelopathy: a consecutive series with long-term follow-up e valuation. J Neurosurg, 1991,74:163-170.3，Hakuda S, Mochizuki T, Ogata M. Operations for cervical spondylotic my elopathy. A comparison of anterior and posterior procedures. J Bone Joint Surg(B )， 1985,67:609-615.4，Seifer