準分子激光原位角膜磨鑲術(shù)后皮質(zhì)類固醇性高眼壓研究進展

1、    準分子激光原位角膜磨鑲術(shù)后皮質(zhì)類固醇性高眼壓研究進展準分子激光原位角膜磨鑲術(shù)后皮質(zhì)類固醇性高眼壓研究進展作者：張聰，龐辰久    作者單位：河南省眼科研究所，河南 鄭州 450003    【摘要】  準分子激光原位角膜磨鑲術(shù)（laser in situ keratomileusis，LASIK）是治療屈光不正的主要方法之一，由于該手術(shù)是在相對健康眼上進行，手術(shù)后的并發(fā)癥引起了廣泛重視。皮質(zhì)類固醇性高眼壓是手術(shù)后并發(fā)癥之一。LASIK手術(shù)中需要制作角膜瓣，手術(shù)后由于角膜瓣的存在，改變了原

2、有角膜的解剖和生理特點，使LASIK術(shù)后皮質(zhì)類固醇性高眼壓的臨床表現(xiàn)呈現(xiàn)出多樣性和復(fù)雜性的特點。角膜上皮水腫、角膜瓣水腫、角膜層間積液、彌漫性板層角膜炎性反應(yīng)、角膜擴張及“低眼壓”等表現(xiàn)，使早期診斷困難，易造成漏診、誤診。對皮質(zhì)類固醇性高眼壓進行分型有利于增加對該病的認識，有助于早期正確診斷，避免嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。    【關(guān)鍵詞】  角膜磨鑲術(shù)，激光原位/方法；皮質(zhì)類固醇性高眼壓；分型    準分子激光屈光性角膜手術(shù)發(fā)展的早期以激光角膜切削術(shù)(photorefractive keratectomy，PRK)為代表1，為防止手術(shù)后出現(xiàn)

3、角膜混濁和屈光回退而需較長時間使用皮質(zhì)類固醇激素滴眼液，因此，手術(shù)后出現(xiàn)皮質(zhì)類固醇性青光眼的問題較為突出，引起了眼科醫(yī)師的重視。隨著屈光手術(shù)的發(fā)展，準分子激光原位角膜磨鑲術(shù)（laser in situ keratomileusis，LASIK）成為準分子激光屈光性角膜手術(shù)的主流2。由于LASIK術(shù)后用藥時間短，繼發(fā)皮質(zhì)類固醇性高眼壓的患者也大幅減少，因此，臨床上對LASIK手術(shù)多關(guān)注于角膜瓣并發(fā)癥以及繼發(fā)角膜擴張等問題3，對繼發(fā)性皮質(zhì)類固醇性高眼壓的重視不夠。而LASIK手術(shù)后由于角膜瓣的存在，改變了角膜的解剖結(jié)構(gòu)和生理特點，引起的皮質(zhì)類固醇性高眼壓有著特殊的臨床表現(xiàn)。筆者結(jié)合相關(guān)文獻對LAS

4、IK術(shù)后繼發(fā)皮質(zhì)類固醇性高眼壓研究進展進行綜述。1  發(fā)病機制    皮質(zhì)類固醇性高眼壓（steroid-induced ocular hypertension）是眼局部或全身應(yīng)用皮質(zhì)類固醇激素后所引起的眼壓升高的表現(xiàn)，若不能及時發(fā)現(xiàn)和治療，可引起視野的損害，造成皮質(zhì)類固醇性青光眼。眼內(nèi)壓的高低由房水的生成和流出的平衡所決定，皮質(zhì)類固醇激素可以通過增加房水的生成和抑制房水的流出等一系列復(fù)雜的機制引起眼內(nèi)壓的升高，主要包括4-5：皮質(zhì)類固醇激素穩(wěn)定小梁纖維細胞的溶酶體膜，抑制解聚酶的釋放，使黏多糖貯留，增加房水流出的阻力。皮質(zhì)類固醇激素抑制小梁內(nèi)皮細胞清理

5、碎屑吞噬作用，使碎屑積聚在小梁處，使房水流出的阻力增加。抑制生理性前列腺素的合成。增加房水的生成。LASIK手術(shù)可使皮質(zhì)類固醇激素滴眼液穿透角膜進入前房的量增加。由于手術(shù)切斷了角膜的部分神經(jīng)，使角膜的敏感性降低。淚液的分泌是靠神經(jīng)反射完成的6，反射弧完整性的破壞致使淚液的質(zhì)和量下降，淚液生成和排出減少，導(dǎo)致皮質(zhì)類固醇激素在眼表的停留時間增加，從而增加藥物的吸收。另外，LASIK術(shù)后角膜變薄，也使藥物的通透性增加。在近視眼人群中，青光眼的發(fā)生率為普通人群的23倍，而近視眼人群對皮質(zhì)類固醇的敏感性又高于正常人群7，LASIK術(shù)后早期，常需使用皮質(zhì)類固醇滴眼液來減輕手術(shù)后的反應(yīng)，對其高度敏感的患者，

6、則更容易引起皮質(zhì)類固醇性高眼壓。2  臨床表現(xiàn)和分型    1990年P(guān)allikaris等提出準分子激光原位角膜磨鑲術(shù)，經(jīng)過近二十年的發(fā)展不斷完善，它已經(jīng)成為矯正屈光不正的最常用的方法。盡管已有大量的資料表明這是一種安全性很高的手術(shù)，但由于該手術(shù)是在健康眼上進行，因此，對于術(shù)中和術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥均應(yīng)引起高度的重視。由于LASIK手術(shù)改變了角膜的組織解剖結(jié)構(gòu)并對其生理功能造成一定影響，LASIK手術(shù)后眼壓升高引起一些特殊的改變，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，國內(nèi)將其分為五型8：    2.1  普通型  該型與傳

7、統(tǒng)皮質(zhì)類固醇性高眼壓表現(xiàn)相似?；颊哂蠰ASIK手術(shù)史，術(shù)后使用皮質(zhì)類固醇滴眼液。臨床表現(xiàn)為視力輕度下降或夜視力下降伴有眼壓升高。裂隙燈檢查無特殊表現(xiàn)，無角膜上皮水腫、基質(zhì)混濁等表現(xiàn)，為臨床上最常見類型。該型與原發(fā)性開角型青光眼類似，非常隱蔽。LASIK術(shù)后隨訪應(yīng)密切監(jiān)測眼壓的變化，一旦發(fā)現(xiàn)眼壓升高應(yīng)及時停用皮質(zhì)類固醇滴眼液，并輔以降眼壓藥物，眼壓很快恢復(fù)正常，一般不引起視野和視神經(jīng)的損害。    2.2  角膜上皮水腫型（epithelium edema）  該型有LASIK手術(shù)史，術(shù)后應(yīng)用皮質(zhì)類固醇滴眼液。臨床表現(xiàn)為視力明顯下降，眼壓升高。裂

8、隙燈檢查可見結(jié)膜無或者輕度充血，角膜上皮水腫，其特點是全角膜上皮水腫，并非局限于角膜瓣，無炎癥反應(yīng)。引起角膜上皮水腫的原因可能為高眼壓引起角膜內(nèi)皮鈉-鉀泵功能失常，導(dǎo)致房水在角膜上皮內(nèi)聚集。臨床表現(xiàn)為視力下降，可有虹視、屈光回退等，這些表現(xiàn)是由于角膜上皮水腫所致的屈光介質(zhì)的折射率改變引起屈光力增加或伴有輕度的角膜擴張所致。Frucht-Pery等9稱之為角膜瓣水腫型，他們報道15例（19眼）患者，輕度的角膜瓣水腫伴有角膜擴張，一過性視力下降。    2.3  角膜層間積液型（interface fluid accumulation）  此種類型

9、與一般皮質(zhì)類固醇性高眼壓不同，有特殊的臨床特點?；颊哂蠰ASIK手術(shù)史，術(shù)后常規(guī)應(yīng)用皮質(zhì)類固醇滴眼液，臨床表現(xiàn)為視力明顯下降，眼壓測量不高且低，甚至為零；裂隙燈檢查可見角膜層間積液，可伴有角膜水腫（包括基質(zhì)水腫和上皮水腫）；或伴有上皮內(nèi)生和(或)彌漫性板層角膜炎性改變10-15，由于層間積液和角膜水腫，使角膜厚度測量增加。造成層間積液的原因，Lyle等10認為是由于上皮內(nèi)生造成的，現(xiàn)認為是由于LASIK手術(shù)后層間存在潛在間隙，在高眼壓作用下，角膜內(nèi)皮功能失常，導(dǎo)致液體在層間聚集11-12。“低眼壓”的原因是角膜層間積液形成假性前房，若測量周邊角膜的眼壓或者去瓣后測量眼壓可發(fā)現(xiàn)眼壓升高13。目前

10、文獻報道稱此型有53例(80眼)16。早期由于對該病認識不足，常造成誤診。Najman-Vainer等11報道1例58歲男性患者，雙眼LASIK手術(shù)后3周左眼出現(xiàn)類似彌漫性板層角膜炎性改變，使用皮質(zhì)類固醇性滴眼液后角膜水腫暫時好轉(zhuǎn)而長期使用，導(dǎo)致角膜層間積液，視神經(jīng)萎縮，嚴重視野缺損。Portellinha等12報道1例41歲女性患者，行雙眼LASIK手術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后滴用妥布霉素地塞米松滴眼液，術(shù)后第2天出現(xiàn)輕度彌漫性板層角膜炎，給考的松滴眼液3 h/次，3 d后癥狀加重，非接觸眼壓計測量眼壓14 mmHg，繼續(xù)治療15 d后視力降至0.01和 0.05，角膜增厚，水腫明顯，層間可見積液。

11、用含2%地塞米松的平衡鹽液行角膜瓣下沖洗，1周后，層間積液再度出現(xiàn)，停用皮質(zhì)類固醇滴眼液，使用降眼壓藥物后逐漸恢復(fù)，遺留有輕度角膜混濁和瓣皺褶。    2.4  彌漫性板層角膜炎型  國外有人稱為眼壓相關(guān)性彌漫板層角膜基質(zhì)炎17-20(pressure-induced interlamellar stromal keratitis，PISK)。彌漫性板層角膜炎（diffuse lamellar keratitis，DLK）是LASIK手術(shù)后早期出現(xiàn)的角膜層間的無菌性炎癥反應(yīng)21，原因復(fù)雜。臨床表現(xiàn)為LASIK手術(shù)后早期視力下降，輕度刺激癥狀，結(jié)

12、膜輕度充血，角膜層間沙漠樣改變。高眼壓引起的彌漫性板層角膜炎樣改變與其極為相似，也表現(xiàn)為角膜層間混濁，輕者累及角膜瓣的周邊，重者可以累及整個角膜瓣區(qū)域。該型早期極易誤診，Davidson等18報道了1例53歲的患者，有高眼壓病史，術(shù)前滴用0.005%拉坦前列腺素，眼壓控制良好。右眼行LASIK手術(shù)，手術(shù)順利。術(shù)后第1天視力20/20-2，滴用妥布霉素地塞米松滴眼液，術(shù)后第4天復(fù)查情況良好，繼續(xù)滴用該藥；術(shù)后第11天，視力20/20-2，但裂隙燈檢查發(fā)現(xiàn)術(shù)眼瓣周圍1/3區(qū)域?qū)娱g有DLK表現(xiàn)，給予患者1%的潑尼松龍滴眼液每天4次，2 d后檢查視力降到20/25-2，眼壓為右眼35 mmHg，左眼1

13、8 mmHg，潑尼松龍滴眼液減量；術(shù)后第24天，視力降至20/50-2，彌漫性板層角膜炎性混濁擴散至整個角膜瓣區(qū)域，層間無積液，眼壓38 mmHg，此時方考慮到眼壓升高與激素相關(guān)，停用皮質(zhì)類固醇激素滴眼液，加用0.5%噻嗎心安滴眼液2次/d；術(shù)后第27天，視力達20/25，角膜混濁減輕，眼壓仍然保持在38 mmHg；術(shù)后第67天，停用全部激素，聯(lián)合應(yīng)用抗青光眼藥物后眼壓得到控制，視力明顯提高，但已造成青光眼性視盤改變及相應(yīng)視野缺損。    2.5  角膜擴張型（keratectasia）  有LASIK手術(shù)史，術(shù)后滴用皮質(zhì)類固醇滴眼液。視力下降

14、或夜視力下降，Goldmann壓平式眼壓計測量眼壓明顯升高，裂隙燈檢查無明顯改變，其主要特點為近視明顯回退，角膜地形圖顯示角膜前后曲率增大，特別是后表面前突，原因可能是眼壓升高后角膜擴張的結(jié)果，降眼壓治療后屈光回退好轉(zhuǎn)，角膜曲率恢復(fù)正常22-24。角膜擴張是可逆的，及時停用皮質(zhì)類固醇激素并給予降眼壓藥物能祛除病因，使角膜恢復(fù)正常的形態(tài)。    以上各型既有各自不同的特點，又相互聯(lián)系，相互交叉，可能是同一疾病在不同階段以不同形式的突出表現(xiàn)。Dawson等16對行LASIK手術(shù)的尸眼進行研究，在實驗室條件下模擬角膜內(nèi)皮損傷、高眼壓及正常眼壓條件情況對其研究，將LASI

15、K術(shù)后高眼壓分成3期。第一期：LASIK角膜層間輕度或中度水腫，無混濁或輕度混濁；第二期：角膜層間中重度水腫伴有中重度彌漫性泥沙樣非顆粒樣混濁，無或輕度局限性積液；第三期：角膜層間大量積液，伴有混濁。角膜混濁的原因除角膜水腫外，主要是由于角膜細胞腫脹，失去透明性造成。其第一、二期相當于國內(nèi)分型的彌漫性板層角膜炎型，第三期相當于角膜層間積液型。3  診斷    早期診斷至關(guān)重要。認真分析患者的病史，重視患者的主訴，密切監(jiān)測眼壓變化，行詳細的裂隙燈檢查是早期診斷的重要手段。準分子激光手術(shù)后用壓平眼壓計測出的結(jié)果較實際眼壓低，如果手術(shù)后眼壓接近或等于正常眼壓的

16、上限，常會引起醫(yī)師的重視，而眼壓在正常偏低的情況下常常被忽視，要注意與手術(shù)前眼壓的對比，如果患者手術(shù)前的眼壓偏低，即使手術(shù)后眼壓“較低”，也應(yīng)高度懷疑“高眼壓”的可能。要重視“屈光回退現(xiàn)象”，屈光回退可能是欠矯，也可能是高眼壓的重要信號，發(fā)現(xiàn)屈光回退，要積極尋找原因，行詳細的裂隙燈檢查，及時的眼壓測量及角膜地形圖檢查，有助于正確判斷病因。4  鑒別診斷    普通型與上皮水腫型診斷多不困難，層間積液型與彌漫性板層角膜炎性早期容易誤診。LASIK手術(shù)后早期出現(xiàn)角膜混濁，究竟是手術(shù)后早期感染，還是彌漫性板層角膜炎或是高眼壓引起的彌漫性角膜炎樣改變，早期鑒別有

17、一定困難。曾有一篇LASIK術(shù)角膜混濁的病例討論，眾多國際知名眼科專家意見也不盡相同25。上述不同情況治療完全不同，錯誤的診斷可引起災(zāi)難性的后果，因此，做好鑒別診斷至關(guān)重要。彌漫性板層角膜炎多出現(xiàn)在LASIK 手術(shù)后早期，病變局限于角膜層間，一般不波及深層基質(zhì)和角膜瓣26，共焦顯微鏡檢查可見炎性細胞，且眼壓正常，皮質(zhì)類固醇激素治療有效；而高眼壓引起的彌漫性角膜炎樣反應(yīng)則多出現(xiàn)在手術(shù)1周后，病變波及深層基質(zhì)和角膜瓣，共焦顯微鏡檢查無炎性細胞，臨床表現(xiàn)為高眼壓，皮質(zhì)類固醇激素治療病情惡化27。只要重視病史和詳細的裂隙燈以及眼壓、角膜地形圖等全面檢查，注意各種細節(jié)，正確診斷并非十分困難，兩者及感染的

18、鑒別診斷見表1。高眼壓引起的角膜擴張型與與真正的LASIK術(shù)后繼發(fā)角膜擴張不同，前者為LASIK手術(shù)后早期發(fā)生的暫時性、一過性改變，主要是角膜后表面前突，嚴重者也可有前表面改變，但程度較輕，是可逆的，降眼壓治療可以使角膜恢復(fù)正常；而后者多發(fā)生在LASIK手術(shù)后數(shù)月甚至數(shù)年，呈進行性緩慢發(fā)展，一般是不可逆的3。早期可配戴硬性角膜接觸鏡，后期只能做角膜移植手術(shù)。5  治療    一旦診斷明確，首先是停用皮質(zhì)類固醇激素藥物，然后根據(jù)眼壓高低程度選擇局部滴用降眼壓藥物（如鹽酸塞嗎洛爾等），口服眼壓藥物（如醋氮酰胺等）或靜脈注射高滲劑（如甘露醇等），在眼壓控制后再

19、逐漸減量、停用降眼壓藥物。停藥時要首先停用高滲劑，然后是口服降眼壓藥物，最后停用滴眼液，逐漸減量直至停藥。6  展望  LASIK手術(shù)后應(yīng)用皮質(zhì)類固醇激素造成的高眼壓臨床表現(xiàn)各異，易漏診誤診。地塞米松滴眼液具有強大的抗炎作用，為LASIK手術(shù)后常用滴眼液之一，但其引起高眼壓的副作用不可忽視，應(yīng)引起高度重視。另外，對LASIK手術(shù)后皮質(zhì)類固醇性高眼壓進行分型有助于增加對該病的認識，為治療提供幫助。引起LASIK術(shù)后皮質(zhì)類固醇性高眼壓不同臨床表現(xiàn)的原因尚不清楚，是否與眼壓的高低或是眼壓增高的速度有關(guān)或是個體差異對高眼壓的反應(yīng)不同尚需深入研究?！緟⒖嘉墨I】  

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