臨床醫(yī)學論文書寫要點

1、臨床醫(yī)學論文書寫要點    關(guān)鍵詞： 論文書寫要點  前面幾講,我們討論了一些臨床研究的方法。然而臨床研究的結(jié)果,最終多以論文的形式發(fā)表在醫(yī)學期刊上。雖然風濕病學的論文質(zhì)量不斷提高,但運用循證醫(yī)學的評判(critical appraisal)提綱來閱讀,仍有較大的距離。   臨床醫(yī)學論文的結(jié)構(gòu)如圖1所示,其中摘要部分一般有固定的格式,即“目的、方法、結(jié)果、結(jié)論”,摘要部分只求簡單扼要,不要詳細的解析和分析。因此,下面重點討論后面四大部分。 1.引言 引言俗稱為“開場白”,對判斷文章的價值有重要的作用。它不但給讀者,也往往給審稿人和期刊

2、編輯部一個“先入為主”的印象。臨床文獻評判提綱的第一條就問到“作者研究的目的是什么?是否為解答某個(些)研究問題或驗證某個假說?如果是的話,你能否從文章中歸納出該研究的問題或假說?這個研究問題或假說是否關(guān)于某個干預(yù)(如治療)的效果、因果關(guān)系或確定某個健康問題的強度?”引言中最重要的內(nèi)容就是要清楚地將研究的目的告訴讀者,同時要交代研究的背景和立題的依據(jù)。一般要求先從總體上介紹研究背景,逐漸縮小到立題依據(jù),再集中到研究目的。所以如圖1所示,引言部分呈倒梯形結(jié)構(gòu)。   國際上有一些醫(yī)學期刊,要求在引言部分詳細地介紹研究背景和立題依據(jù),但更多的國際和國內(nèi)醫(yī)學期刊,是要求在引言部分簡明扼要地介

3、紹研究背景和立題依據(jù),然后集中到研究目的。這樣一些研究背景和立題依據(jù)的內(nèi)容,就需要在討論中描述。一個好的引言應(yīng)該是用幾句話概括先前這個領(lǐng)域的研究,接著說明這個研究的必要性,必須如實地闡述你的研究比先前的研究好在哪里,新在哪里。 2.材料與方法 2.1文章科學性和有效性的體現(xiàn)許多基層醫(yī)院的醫(yī)生和沒有循證醫(yī)學概念的醫(yī)生,在閱讀論文時,常常不太注意其研究方法。然而這一部分的內(nèi)容往往體現(xiàn)出文章的科學性和有效性,因此它是期刊確定論文的取舍最關(guān)鍵所在。臨床文獻評判的9條提綱中,有7條是反映在“材料與方法”部分。   由于國內(nèi)風濕科醫(yī)生中接受過流行病知識培訓者甚少,加上許多人在平時閱讀文獻時,常跳

4、過“材料與方法”部分,致使風濕病學的論文普遍存在這樣的問題:如果論文涉及到有實驗室內(nèi)容者,則將大部分的篇幅放在描述實驗室的方法,而忽略了體現(xiàn)文章的科學性和有效性的內(nèi)容;如果論文不涉及到有實驗室的內(nèi)容,則不知道這部分該寫什么,不少臨床論文在“材料與方法”部分中,只用幾行字,因為“沒東西好寫”。其實一篇論文質(zhì)量高低,往往體現(xiàn)在這一部分。因此,要提高風濕病學論文的質(zhì)量,需要從這里入手。   建議有志于提高自身論文寫作能力的年輕風濕科醫(yī)生,從Lancet、New Engl J Med、BMJ、JAMA等高級期刊中,尋找1020篇自己感興趣領(lǐng)域的論著,詳細閱讀(重點放在“材料與方法”部分),并

5、選其中35篇,按評判提綱進行評判性的閱讀。完成以后,對你的臨床研究和論文書寫必將會有長足的進步。筆者在國際臨床流行病學工作網(wǎng),澳大利亞的培訓中心學習期間,各國學員普遍都感覺到,在上了“critical appraisal”的課和做完“critical appraisal Exercise”的作業(yè)后,有“茅塞頓開”的感覺。   2.2需要闡明的內(nèi)容不少論文將病例的性別、平均年齡、平均病程、基線的比較等“結(jié)果”部分的內(nèi)容提前寫在“材料與方法”中,這是不恰當?shù)??！安牧吓c方法”主要是描述該研究的計劃,主要包括6個方面。 2.2.1研究策略: 論文需要闡明研究策略,可以直接,也可以間接,但必須

6、讓讀者很明確地知道本研究的策略。因為讀者需要判斷,該研究策略用于解答本項研究的問題是否恰當。風濕病學的論文中,實驗性研究(隨機臨床試驗)和分析性研究(隊列研究與病例對照研究)較少,多數(shù)論文是描述性,或者根本無法從論文中悟出其研究策略。因此,強調(diào)在寫文章時,需要留意一下研究策略交代清楚了沒有。因為沒有研究策略的論文,資料再好,也只能是一盤散沙。 2.2.2研究樣本: 臨床研究的樣本主要是病人,樣本來源必須被闡明。研究病例最好是某一時段內(nèi)的連續(xù)性的病人,如果不是連續(xù)性的病人,有必要闡明如何從大組的病人中選取研究樣本。風濕病學的論文中,不少在介紹研究對象時只簡單地提到“××病&#

7、215;×例,均符合××診斷標準”,至于研究樣本來自何方,是哪個年代的病人,如何抽樣等等,一概不說。這樣的論文,讀者根本就無法判斷該研究的外部有效性,難以被循證醫(yī)學接受。研究樣本的入選標準和排除標準也必須詳細描述。在病例對照研究中,對照組的構(gòu)成和來源必須交代清楚,因為對照組的確定問題,容易造成偏倚。   2.2.3研究因素: 在實驗性研究和分析性研究中,研究因素非常重要,往往是該項研究的核心內(nèi)容。因此一定要明確交代研究因素以及測量這些研究因素的方法。在實驗性研究,分組是否真正隨機,如果不是隨機,必須比較兩組間的基線是否基本相同;干預(yù)組和非干預(yù)組的治療方法

8、有何區(qū)別,除干預(yù)之外,其他治療是否相同,干預(yù)組和非干預(yù)組各自的治療方法必須交代清楚。分析性研究中,研究因素存在與否,是病人進入研究時已經(jīng)存在,而不是按照研究者的意愿進行分組的。因此,需要交代的是其測量方法,而不是分組。在審稿時,見過一些論文錯誤地將類風濕關(guān)節(jié)炎的病人“隨機地分類風濕因子陽性組和陰性組”。在隊列研究,研究因素的確定在先,結(jié)局的判斷在后,一般較少發(fā)生研究因素測量時的主觀偏倚;但在病例對照研究,由于先確定病例組和對照組,在回顧暴露因素時容易出現(xiàn)主觀偏倚,文章在這里必須交代避免偏倚的方法,如采用盲法等。   2.2.4研究結(jié)局: 研究結(jié)局的判斷必須準確無誤,因此需要交代判斷研

9、究結(jié)局的方法。如果結(jié)局的判斷受研究者主觀因素的影響,如關(guān)節(jié)炎的放射學損害,則必須交代是否采用盲法。在隨訪研究(包括隨機臨床試驗和隊列研究)中,失訪病例如何歸屬,及其隨訪時間如何確定,均需交代清楚。對于不以死亡為結(jié)局的研究,如何處理死亡者的資料,算刪失還是終點,時間如何確定等等。   2.2.5控制混雜和偏倚的措施:如果研究因素和研究結(jié)局之間有可能存在混雜因素,必須有措施去校正混雜因素所導致的偏倚。對于多因素的因果關(guān)系推導,必須采用多元回歸的方法校正各因素之間的相互混雜。見過一篇強直性脊柱炎髖關(guān)節(jié)損害的相關(guān)因素的分析,立題和所收集的資料都很好,可惜只簡單地采用檢驗和2檢驗進行單因素分析

10、,沒有校正各因素之間的相互混雜,如果作者在論文書寫時,有“混雜”這樣一個概念,自己或請統(tǒng)計學的老師,再花幾十分鐘的時間,進行多因素分析,論文的質(zhì)量和可循證性將會有大幅度的提高,僅一念之差而使論文質(zhì)量未能進一步提高,多么可惜。減少或避免偏倚的措施需要交代,如在時間較長的隨訪研究中,如何減少失訪。盲法不單只應(yīng)用于實驗性研究,在分析性研究中,研究因素和研究結(jié)局的確定和判斷,也常常需要采用盲法?？蓪е缕械姆N類很多,本刊2000年有一講座如何識別和控制臨床研究中的混雜與偏倚已經(jīng)詳細介紹。   2.2.6統(tǒng)計學方法:實驗性和分析性的醫(yī)學論文,均必須明確地交代統(tǒng)計學方法。多年來,風濕病學論文中統(tǒng)

11、計學方法存在的問題較為突出。   有不少論文沒有交代統(tǒng)計學方法,多是那些含有實驗室研究內(nèi)容的文章,由于花了大量的篇幅介紹實驗室的流程,使“材料與方法”部分顯得“充實”,因此遺漏或省略了統(tǒng)計學方法的描述,使文章不完整和欠缺科學性。有些文章在“統(tǒng)計學方法”一欄中,只用了5個字:“采用檢驗”。也有些只寫“全部數(shù)據(jù)均由SSPS8.0軟件進行統(tǒng)計學處理”。沒有交代具體的統(tǒng)計學方法。讓人感覺到,這是在應(yīng)付式的填補“缺項”,寫了等于沒寫。雖然檢驗和2檢驗是基本的統(tǒng)計學方法,但并非“放之四海而皆準”。風濕病論文中,常由于盲目運用檢驗和2檢驗,導致質(zhì)量不高。首先并非所有資料的統(tǒng)計分析均可以用檢驗和2檢

12、驗,病例數(shù)少和非正態(tài)分布的資料就必須用非參數(shù)檢驗方法,如秩和檢驗和精確概率法等。多組間的比較可能需要采用方差分析;隨訪資料(如隨機臨床試驗、隊列研究等)用生存分析方法可能更佳;存在多因素的因果關(guān)系分析(如預(yù)后因素分析、病因?qū)W研究等)需要多元回歸分析等等。不少論文在交代統(tǒng)計學方法時,籠統(tǒng)地說采用多元回歸的方法,究竟是哪一種回歸方法沒有說明,從“結(jié)果”中也看不出其資料是否采用了回歸方法。濫用相關(guān)分析和直線回歸的現(xiàn)象也很普遍。實際上,相關(guān)分析是一種低層次的統(tǒng)計學分析方法,主要用在描述性研究(如橫斷面研究)的資料分析,而一般不用于實驗性和分析性研究的資料分析。因為相關(guān)分析有統(tǒng)計學意義并非代表兩組資料存

13、在相關(guān)關(guān)系。由于在回歸分析的統(tǒng)計學教學中,一般是從直線回歸到Logistic回歸,再到cox回歸,因此回歸分析的原理和精神,多在直線回歸中進行交代,使學習統(tǒng)計學的醫(yī)學研究生們普遍對直線回歸的印象較深。其實直線回歸分析很少被運用于醫(yī)學研究,醫(yī)學研究中運用的最廣的回歸分析是Logistic回歸和COX回歸。 另外,風濕病學論文中,極少提到樣本量的推算。樣本量的推算主要是使研究的結(jié)果避免犯統(tǒng)計學第類錯誤。第類錯誤是指由于樣本量不足,使得本來有差異的兩組,運算出無差異的結(jié)果。樣本量的推算是根據(jù)研究者期望的差異值、檢出意義的水平(值)和研究的功效(1-值)。值是允許犯第類錯誤的概率。一般要求值=0.05,研究功效在0.8或0.9。當你的研究結(jié)果中存在值>0.05時,則要