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1、AAA腔內(nèi)治療對側(cè)腿支鏈接的圈套及對策昆明醫(yī)科大附屬第一醫(yī)院血管外科 金輝 血管外科開展至今日,隨著專業(yè)醫(yī)師的增多血管外科開展至今日,隨著專業(yè)醫(yī)師的增多及技術(shù)程度的提高,越來越多的腹自動脈瘤及技術(shù)程度的提高,越來越多的腹自動脈瘤AAAAAA患者獲得手術(shù)及康復(fù)。其中,很多以往患者獲得手術(shù)及康復(fù)。其中,很多以往不具備傳統(tǒng)手術(shù)條件的患者由于微創(chuàng)腔內(nèi)修復(fù)手不具備傳統(tǒng)手術(shù)條件的患者由于微創(chuàng)腔內(nèi)修復(fù)手術(shù)的運(yùn)用而得以獲救。術(shù)的運(yùn)用而得以獲救。 然而,很多醫(yī)生在進(jìn)展腹自動脈瘤腔內(nèi)修復(fù)然而,很多醫(yī)生在進(jìn)展腹自動脈瘤腔內(nèi)修復(fù)EVAR)EVAR)手術(shù)中常會因主體支架血管對側(cè)腿支的手術(shù)中常會因主體支架血管對側(cè)腿支的選
2、入受阻。選入受阻。筆者結(jié)合親歷手術(shù)的閱歷教訓(xùn),筆者結(jié)合親歷手術(shù)的閱歷教訓(xùn),總結(jié)手術(shù)常見圈套及領(lǐng)會對策交流如下:總結(jié)手術(shù)常見圈套及領(lǐng)會對策交流如下: 1 EVAR 1 EVAR 手術(shù)手術(shù)解剖形狀方面的順應(yīng)證和忌諱證解剖形狀方面的順應(yīng)證和忌諱證適適 應(yīng)應(yīng) 癥癥 近端瘤頸長度15mm;近端瘤頸直徑7mm; 近端瘤頸成角60。,髂動脈扭曲90 。; 瘤頸無嚴(yán)重鈣化及附壁血栓。 忌諱癥忌諱癥 近端AAA 瘤頸長度15mm; 髂外動脈直徑60。; 髂動脈多處硬化或彎曲度90; 伴有廣泛鈣化者。雖然隨著腔內(nèi)產(chǎn)品的更新,如順應(yīng)性較好的Endurant支架的出現(xiàn),使目前順應(yīng)癥有所擴(kuò)展,但特殊的主髂動脈形狀仍是限
3、制EVAR 勝利率的主要緣由。 常見手術(shù)中常見手術(shù)中選擇腿支圈套選擇腿支圈套腹自動脈瘤瘤腹自動脈瘤瘤體要素體要素髂自動脈要髂自動脈要素素支架選擇不支架選擇不當(dāng)當(dāng)支架釋放不支架釋放不當(dāng)當(dāng) 瘤體大小、瘤體解剖形狀扭曲及瘤壁硬化斑塊是常見的圈套腹自動脈瘤瘤體要素腹自動脈瘤瘤體要素 瘤體大時(shí)易出現(xiàn)對側(cè)腿支接口飄于瘤腔,加之血流沖擊,使導(dǎo)絲不易選進(jìn); 部分的瘤體過小會使對側(cè)腿支受壓、打不開 瘤體解剖形狀扭曲及瘤壁的硬化斑塊或附壁血栓能夠呵斥對側(cè)腿支前后成角、傾斜,與相應(yīng)髂動脈開口方向錯(cuò)位。 瘤體扭曲嚴(yán)重近端瘤頸與自動脈縱軸夾角較大 瘤腔過大橫斷面、重建圖 部分的瘤腔較小且受附壁血栓影響致形狀欠規(guī)整髂動脈
4、要素 狹窄扭曲 髂動脈瘤構(gòu)成及硬化斑塊是另一常見的術(shù)中圈套。EVAR手術(shù)中保送入路髂動脈的扭曲、成角是常見的特征,經(jīng)常引導(dǎo)導(dǎo)絲變化行進(jìn)方向,嚴(yán)重時(shí)可使對側(cè)腿支選入失??;斑塊的位置大小常構(gòu)成特別的血管成角及導(dǎo)入妨礙,斑塊的移位還能夠引起通路的閉塞及通道血管的破裂。 雙髂總動脈起始段狹窄 右髂外動脈扭曲嚴(yán)重前面觀 右髂外動脈扭曲嚴(yán)重后面觀支架選擇不當(dāng) 支架的正確選擇是腔內(nèi)修復(fù)手術(shù)的關(guān)鍵眾所周知,但支架的選擇尤其支架長度的選擇也是對側(cè)腿支選入的圈套也必需提及。支架過短,對側(cè)腿支飄在瘤體中,會出現(xiàn)瘤體大時(shí)的圈套景象;支架過長能夠使對側(cè)腿支憋在主側(cè)的髂動脈或遠(yuǎn)端未成瘤的腹自動脈里,呵斥手術(shù)中腿支銜接困難
5、甚至失敗。 支架釋放不妥支架釋放不妥 手術(shù)中支架的正確釋放是根本要求,但由手術(shù)中支架的正確釋放是根本要求,但由于對產(chǎn)品的認(rèn)識程度不同、術(shù)前對施治血于對產(chǎn)品的認(rèn)識程度不同、術(shù)前對施治血管解剖及特點(diǎn)的評價(jià)不充分,也會呵斥釋管解剖及特點(diǎn)的評價(jià)不充分,也會呵斥釋放不妥及對側(cè)腿支選入困難放不妥及對側(cè)腿支選入困難圈套。如圈套。如對側(cè)腿支的前后傾斜、扭曲、成角等。對側(cè)腿支的前后傾斜、扭曲、成角等。 建議及對策建議及對策針對瘤體的要素建議針對瘤體的要素建議 支架選擇不當(dāng)支架選擇不當(dāng) 建議建議支架釋放不妥建議支架釋放不妥建議針對髂動脈要素建議針對髂動脈要素建議 影像檢查中要細(xì)致、準(zhǔn)確,對影像資料進(jìn)展仔細(xì)分析。正
6、確評價(jià)瘤體大小,留意分析支架的對側(cè)腿支翻開的位置、空間、部分有無斑塊、血栓及其位置。 對于瘤體扭曲、近遠(yuǎn)端成角、部分構(gòu)成外凸的,留意分析能夠引導(dǎo)構(gòu)成的對側(cè)腿支的位置改動及能否有選入失敗的危險(xiǎn)。假設(shè)有,必需設(shè)計(jì)補(bǔ)救方案或改動手術(shù)方案。 針對瘤體的因 素建議 仔細(xì)分析影像檢查中髂動脈的扭曲、成角的程度,與盆腔生理曲度能否一致,從多個(gè)角度評價(jià)扭曲成角能否90度;分析這些要素假設(shè)有能夠影響對側(cè)腿支的選入困難,提早設(shè)計(jì)糾正困難需求的方案,包括預(yù)備不同角度的導(dǎo)引導(dǎo)管 、減少彎度的裸支架等。這中間對力學(xué)要素的認(rèn)知才干及培育非常重要。 針對髂動脈要素建議 對側(cè)腿支選入通道有無斑塊及狹窄是手術(shù)前及手術(shù)中另一個(gè)重
7、要關(guān)注問題。對側(cè)腿支選入通道有無斑塊及狹窄,相應(yīng)的位置能否會影響保送器的經(jīng)過,能否會被保送器帶動移位包括邊緣掛動及外力擠壓等都是手術(shù)中的關(guān)注重點(diǎn)及躲避圈套要素。經(jīng)常能有效的防止選入失敗及并發(fā)癥發(fā)生。 對于髂動脈瘤構(gòu)成者,要留意瘤體大小、有無單獨(dú)的或/和與瘤外要素合成的扭曲、近遠(yuǎn)端成角、部分構(gòu)成外凸等。留意分析能夠引導(dǎo)構(gòu)成的對側(cè)腿支的選入失敗及部分破裂的危險(xiǎn)。假設(shè)有,必需設(shè)計(jì)補(bǔ)救方案或改動手術(shù)方案,包括如何運(yùn)用導(dǎo)絲導(dǎo)管選入及能否封堵髂內(nèi)動脈等。 AAA支架的選擇應(yīng)留意:腹自動脈的腎動脈開口到雙側(cè)髂動脈分支的長度包括腹自動脈瘤;腹自動脈瘤的最大直徑及其位置及其強(qiáng)調(diào)估計(jì)支架對側(cè)腿支翻開的位置處的直徑;腎下腹自動脈及動脈瘤的形狀、成角能夠?qū)χЪ墚a(chǎn)生的影響及對位置特別是對側(cè)腿支位置的改動;為防止支架選擇不當(dāng) 建議 雙側(cè)髂動脈的形狀能否會影響支架的釋放及髂總動脈長度與備選支架的匹配情況;常規(guī)評價(jià)所需支架的直徑、長度、對應(yīng)的瘤頸情況、錨定區(qū)的角度及斑塊等。借助上述信息思索備選支架的型號、擴(kuò)展比率、長度,能否需接延伸支及其長度,甚至能否選擇單臂支架型血管(aortouniiliac,AUI)。從而減少手術(shù)中危險(xiǎn)要素的出現(xiàn),提高手術(shù)勝利率。 支架釋放不當(dāng)多因?qū)x用產(chǎn)品了解不夠、標(biāo)識識別錯(cuò)誤、釋放中手法不熟至支架移位、瘤體及血管形狀迫使特殊定位等從而
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