腦卒中患者血壓管理

1、腦卒中患者降壓策略腦卒中患者降壓策略腦卒中腦卒中心肌梗死心肌梗死051015SHEP1MRC2Syst-Eur35.24.48.110.37.95.5STONE4Syst-China5NICS-EH616212.92.5164美國美國英格蘭英格蘭歐洲歐洲中國中國中國中國日本日本發(fā)病率（事件發(fā)病率（事件/1000高血壓患者）高血壓患者）2JNC 7.Hypertension. 2003;42:12061252.3血壓對腦卒中的影響血壓升高增加腦卒中風險性對腦卒中急性期改變影響對腦卒中的保護性血壓升高增加腦卒中的風險n 70%以上的腦血管疾病患者由高血壓引起n BP 20/10mmhg，腦卒中危險

2、性增加1倍n BP與腦卒中呈時間相關性（清晨6點-12點）血壓變異率較大者-卒中危險性n SBP,MAP -腔隙性梗死多見血壓升高腦卒中急性期的影響n BP-缺血性腦卒中向出血性腦卒中演變n BP-缺血性卒中：MAP140mmhg，腦水腫擴大 出血性卒中：水腫擴大代償性血壓升高，維持腦灌注BP 灌注不良 SBP100mmhg，DBP160mmhg, 可能與以下因素有關： ICP升高 Stress hypertensive disease Hypoxia volume depletion 早期 pain ,膀胱充盈等 背景 國內外均無充分的循證醫(yī)學證據(jù)表明腦卒中患者血壓調控在一個什么樣的范圍更合

3、理，各種指南均來自于專家組的經(jīng)驗指導！腦卒中血壓控制策略 急性期血壓控制 減少腦水腫、減少出血轉換，預防進一步血管損害，對腦灌注的影響 緊急降壓：主動脈夾層、高血壓腦病腦卒中、高血壓伴腦出血轉變、AMI、ALI/ARDS、繼發(fā)性RF。腦卒中血壓控制策略 指南琳瑯滿目，時常更新 歐洲指南歐洲卒中促進會（2007版） 缺血性卒中/TIA發(fā)病24h后開始降壓（伴重度血管狹窄的不宜降壓） 美國指南美國國立衛(wèi)生研究院（2006版） 腦梗死 BP220/120mmhg 降壓 溶栓前 BP180/105mmhg 降壓 腦出血 BP200/110mmhg 降壓腦卒中血壓控制策略 國內專家組意見 不主張腦卒中急

4、性期降壓，除非： 腦梗死 72h 降壓需慎重 SBP220mmhg/病情穩(wěn)定后降壓，SBP若降至180mmhg，24h降壓幅度小于10-15/25% 急性腦出血 SBP180mmhg 目標160/90mmhg 有卒中、TIA病史 目標 130/80mmhg（平穩(wěn)降壓） 伴雙頸動脈狹窄70%，SBP 150mmhg（監(jiān)測雙上肢BP,橈動脈、頸動脈、鎖骨下動脈雜音、頸動脈、顱多普勒超聲等）狹窄70%，SBP控制在140mmhg以下 降壓治療應慎重降壓治療應慎重 血壓過高血壓過高(收縮壓收縮壓200mmHg)時或病情穩(wěn)定后再進行降時或病情穩(wěn)定后再進行降壓治療，收縮壓如需降至壓治療，收縮壓如需降至18

5、0mmHg，24h的降壓幅度的降壓幅度應應15%急性腦梗死急性腦梗死72h 收縮壓收縮壓180mmHg時應給予降壓治療，目標血壓為時應給予降壓治療，目標血壓為160/90mmHg急性腦出血急性腦出血 應評估腦血管病變的情況，如無禁忌證，在保障腦供血應評估腦血管病變的情況，如無禁忌證，在保障腦供血的前提下，初始治療可選擇一種降壓藥或聯(lián)合應用降壓的前提下，初始治療可選擇一種降壓藥或聯(lián)合應用降壓藥，逐步將血壓控制在較理想水平藥，逐步將血壓控制在較理想水平(130/80mmHg)有卒中、短暫性有卒中、短暫性腦缺血發(fā)作病史腦缺血發(fā)作病史者者 降壓治療應慎重，收縮壓一般不應降壓治療應慎重，收縮壓一般不應2

6、20mmHg,D110mmHg; 2.胸主動脈夾層/急性心肌梗塞/急性肺水腫; 3.進行溶栓治療. 避免舌下含服心痛定.肌注利血平腦梗死血壓調控策略 多數(shù)學者一致認為 急性腦梗死急性期血壓不主張快速降至正常，而是在一周內維持在相對較高相對較高的水平，保證足夠的灌流，直到側枝循環(huán)的建立。 急性腦梗死后血壓往往升高，若血壓超過極限180/110mmhg？應給予降壓治療，但要注意降壓宜緩慢緩慢，待發(fā)病一周后病情平穩(wěn)后方可將血壓維持在160/89mmhg以下。 視年齡、腦血管的危險因素、腦血管病的類型、腦水腫情況、病前的血壓水平、是否有顱內外血管的狹窄及其程度個體化個體化合理緩慢減壓（夾層心衰等除外）

7、。 不同類型的梗死高血壓處理原則不盡相同，首選靜脈用藥微量泵泵入。腦梗死血壓調控策略 1、早期腦梗死： BP185/120mmhg，無需處理，常規(guī)監(jiān)測 立即處理：BP220/120mmhg，MAP130mmhg 2、溶栓 ：BP 185/105mmhg既往有HP血壓維持在160-180/100-105mmhg，無HP血壓維持在180/90-100mmhg 3、出血性腦梗死： 血壓控制在 185/105mmhg 老年人 血管基礎差、多處AS斑塊、血管狹窄，應特別注意降壓不當造成腦組織低灌注，血壓控制較其他年齡組保守。SBP210mmhg或DBP110mmhgBP160/90mmhg給予降壓藥物不

8、給予降壓藥物脫水、鎮(zhèn)靜 不同年齡組血壓管理n 55歲卒中發(fā)病時血壓容易升高，若180/110mmhg，給予降壓治療n 55-64歲，若早期血壓200/110mmhg，可緩慢降壓，一周后病前穩(wěn)定后維持在160/89mmhg以下n 65-81歲特別慎重低灌注，分水嶺梗死，血管狹窄高發(fā)分水嶺梗死，血管狹窄高發(fā)，BP210/ 110mmhg,可非常慎重地緩慢降壓n 160/90mmhg的急性卒中，盡量不要降壓；處理高顱壓/抬高床頭/吸痰/導尿/鎮(zhèn)靜處理后，緩慢降壓。TIA合并高血壓治療策略卒中血壓調控-TIAn此類患者的血壓一般不會過高，因此，多不要進行降壓治療。n在TIA完全控制后，應積極治療原有的

9、高血壓病，最好使血壓緩慢降至正常水平。n如果血壓降至正常水平時患者不能耐受，則應降至可耐受的最低水平。出血or缺血腦出血腦缺血在80%患者血壓升高，血壓的數(shù)值高于缺血性腦卒中24-48小時內，75%-80%患者血壓升高，低于5%的患者出血SBP120mmhg血腫擴大或再出血，因此，對于急性期腦出血患者推薦降壓治療腦的自動調節(jié)功能障礙，腦的灌注壓隨血壓變化，降壓太積極可以導致腦血流量減少，梗死面積擴大也需要考慮個體化差異，參考病前有無高血壓病史，ICP，年齡，出血原因和發(fā)病時間急性缺血性中風的被推薦抗高血壓治療1收縮壓收縮壓180-220和和/或舒張壓或舒張壓105-120mmHg，不治療。不治

10、療。2重復測量，收縮壓重復測量，收縮壓220mmHg，舒張壓舒張壓120-140mmHg口服用藥口服用藥a 卡托普利卡托普利6.25-12.5mg，口服，非腸道（舌下含服？）口服，非腸道（舌下含服？）b labetol 5-20mg i.vc 烏拉地爾烏拉地爾 10-50mg i.v., 其后其后4-8mg i.v.d 可樂定可樂定 0.15-0.3mg i.v.或或s.c.e 二肼苯噠嗪二肼苯噠嗪5mg i.v.加加metropolol 10mg3舒張壓舒張壓140mmHga 硝酸甘油硝酸甘油 5mg i.v.其后其后1-4mg/h i.v.b 硝普鈉硝普鈉1-2mg（較少用）較少用）12對

11、于哮喘、心衰、嚴重的心臟傳導阻滯、心動過緩，避免應用拉貝洛對于哮喘、心衰、嚴重的心臟傳導阻滯、心動過緩，避免應用拉貝洛爾爾對于條件不穩(wěn)定和血壓快速波動的病人，可交替對于條件不穩(wěn)定和血壓快速波動的病人，可交替uripifil/去甲腎上腺素去甲腎上腺素治療治療 急性出血性腦血管疾病急性期血壓管理腦出血血壓的管控問題 收縮壓165mmHg或舒張壓95mmHg不需降壓治療; 血壓較高時，在降顱壓的同時平穩(wěn)降血壓，使血壓維持在略高于發(fā)病前水平； 最新研究腦出血使收縮壓降至150mmHg預后較好。Ritabashi教授的研究 目的:腦出血急性期降血壓治療能否防止血腫增大、減輕腦水腫和減少神經(jīng)功能損傷? 研

12、究342例(M=199,F=143) ICH,平均66歲 發(fā)病后24h內使SBP降低并保持150mmHg 3周后mRS評分，進步2分為標準腦出血血壓的管控問題 轉歸率: 血壓降低組54.3%， 未降血壓組為34.6% 男性、年輕、非糖尿病 皮層下血腫、血腫體積小、 次日血腫增大40%、 NIHSS評分低結論：ICH患者24h內血壓降低達150mmHg以下 有利于病程轉歸。Abstract 1147: Contact ViewP393P0.001臨床轉歸臨床轉歸理想理想n 卒中的應激n ICP升高n 疼痛既往高血壓n 低氧的生理反應n 膀胱充盈腦出血血壓 升高機制Cushing反應血腫占位效應出

13、血灶周圍水腫ICP升高血壓升高腦灌注壓腦血流量 血壓水平與預后關系 出血時間延長 持續(xù)的嚴重的 血腫擴大 血壓升高 再出血 研究表明 MAP（DBP+1/3 脈壓差）140mmhg 降顱壓后SBP仍 180mmhg DBP120mmhg血壓急劇升高者降壓至關重要死亡率明顯升高 降壓是雙面刃 減輕腦水腫；減少出血轉換；預防 進一步腦血管損害、卒中復發(fā) 降 壓 減少腦缺血灌注，擴大梗死面積 血壓下降5mmhg 盲目的“積極 研究動物模型的血壓變化 的”正常范圍 與腦出血的預后關系發(fā)現(xiàn)腦出血結局顯著 降壓是雙面刃過高過低管理血壓過高過低管理擴大梗死面積血壓血腫擴大 降壓是雙面刃合理降血壓、科學管理平

14、衡點過高過低管理血壓有研究報道 高血壓腦出血后將血壓控制在161-180/91-100mmhg和181-200/101-110mmhg的患者，其預后比血壓降至正?；蜓獕焊哂?81-200/101-110mmhg而未進行控制的患者明顯好。 降壓治療要降壓治療要 尋求平衡點尋求平衡點出血性卒中降壓策略美國卒中指南(V級證據(jù)，C級推薦) 血壓降顱壓下降居高不下SBP180mmhgDBP120mmhg不處理緩慢降壓不低于原血壓80%美國卒中指南指出：僅在每隔5-10分鐘連續(xù)2-3次都監(jiān)測SBP220mmhg或MAP130mmhg才考慮使用溫和降壓藥物高血壓腦病、夾層、RF、急性肺水腫、AMI積極降壓術

15、后病人MAP110mmhg高血壓病史MAP130mmhgBP180/105mmhg，降顱壓治療SBP90mmhg，升壓卒中血壓調控-腦出血n SBP在170-200mmhg或DBP100-110mmhg，不急于降壓，可以通過脫水降低ICP使血壓降低，如果血壓繼續(xù)升高，按前者處理n BP220/ 110mmhg時，在降低顱壓的同時應慎重平穩(wěn)降壓治療，使血壓降至略高于發(fā)病前的水平或在180/105mmhg左右n 血壓降低幅度不宜過大，否則可能造成腦低灌注n 血壓過低者應該升壓治療，以保持腦灌注壓n 腦出血進入恢復期后，應積極治療高血壓病，使原有高血壓降至正常范圍卒中血壓調控-蛛網(wǎng)膜下腔出血n除去疼

16、痛等誘因后，如果MAP125mmhg或SBP大于180mmhg，使用短效降壓藥物使血壓下降，保持穩(wěn)定在正?；虿∏八?。n可選用CCB、-R阻滯劑、ACEI類等。一般常規(guī)泵入尼莫地平，既可達到降血壓的目的，又可以有效防止腦動脈痙攣。n脫水降顱壓治療可以抑制反射性高血壓。 高血壓腦出血后將血壓控制在161-180/100mmhg和181-200/101-110mmhg的患者，其預后比血壓降至正?；蛘哐獕焊哂?81-200/101-110mmhg而未進行控制的患者明顯好。 降壓治療要尋求 平衡點腦卒中急性期高血壓n是否需要降壓？n何時開始降壓？n血壓應該維持在什么水平？n那些腦卒中類型不宜積極降壓？

17、腦卒中二級預防 1、盡早進行頸動脈超聲、顱內血管多普勒超聲檢查 伴雙頸動脈狹窄70%，SBP 150mmhg（監(jiān)測雙上肢BP,橈動脈、頸動脈、鎖骨下動脈雜音、頸動脈、顱多普勒超聲等）狹窄70%，SBP控制在140mmhg以下 癥狀：是否耐受及頭暈、惡心、乏力、嗜睡，降至可耐受最低限 2、非急性期、非低灌注事件血壓控制在130/ 80mmhg以下！二級預防降壓藥物分層選擇ACE抑制劑抑制劑(ACEI)血管緊張素血管緊張素II受體拮抗劑（受體拮抗劑（ARB)受體阻滯劑受體阻滯劑 (BB)利尿劑利尿劑 (DD)中國高血壓指南2005年修訂版56M R Law,et al. BMJ 2009;338:

18、b1665對對147項隨機臨床試驗進行薈萃分析，評估不同降壓藥物的心血管事件風險項隨機臨床試驗進行薈萃分析，評估不同降壓藥物的心血管事件風險卒中事件卒中事件試驗數(shù)試驗數(shù)事件數(shù)事件數(shù)相對風險相對風險（95%CI）相對風險相對風險（95%CI）利尿劑利尿劑阻滯劑阻滯劑ACEIARBCCB開放藥物選擇開放藥物選擇所有藥物類別所有藥物類別107130943813706901220097676347120.62（0.53-0.72）0.83（0.70-0.99）0.78（0.66-0.92）0.66（0.58-0.75）0.96（0.75-1.23）0.73（0.66-0.80）藥物更好藥物更好安慰劑更好安慰劑更好0.5 0.7 1 1.4 257降壓療效出色降壓療效出色,且血壓變異率小且血壓變異率小聯(lián)合用藥譜廣聯(lián)合用藥譜廣58Peter M Rothwell, et al. Lancet 2010; 375: 895905經(jīng)平均收縮壓調整的收縮壓標準差經(jīng)平均收縮壓調整的收縮壓標準差(SBP變異率變異率)最高十分位數(shù)最高十分位數(shù)與卒中發(fā)生風險的相關性與卒中發(fā)生風險的相關性(3.037.74)(1.7810.36)(1.6811.50)(1.212.62)(1.636