呼吸機參數(shù)設(shè)定

1、適應(yīng)癥：1.嚴重通氣不良2.嚴重換氣障礙3.神經(jīng)肌肉麻痹4.心臟手術(shù)后5.顱內(nèi)壓增高6.新生兒破傷風(fēng)使用大劑量鎮(zhèn)靜劑需呼吸支持時7.窒息、心肺復(fù)蘇9.任何原因的呼吸停止或?qū)⒁Ｖ苟⒔砂Y：沒有絕對禁忌癥。肺大泡、氣胸、低血容量性休克、心肌梗塞等疾病應(yīng)用時應(yīng)減少通氣壓力 而增加頻率。三、呼吸機的基本類型和性能：1. 定容型呼吸機：吸氣轉(zhuǎn)換成呼氣是根據(jù)預(yù)調(diào)的潮氣量而切換。2. 定壓型呼吸機：吸氣轉(zhuǎn)換成呼氣是根據(jù)預(yù)調(diào)的壓力峰值而切換。(與限壓不同，限壓是氣道壓力達到一 定值后繼續(xù)送氣并不切換)3. 定時型呼吸機：吸氣轉(zhuǎn)換為呼氣是通過時間參數(shù)(吸氣時間)來確定。八十年代以來，出現(xiàn)了定時、限 壓、恒流

2、式呼吸機。這種呼吸機保留了定時型和定容型能在氣道阻力增加和肺順應(yīng)性下降時仍能保證通氣 量的特點，又具有由于壓力峰值受限制而不容易造成氣壓傷的優(yōu)點，吸氣時間、呼氣時間、吸呼比、吸氣 平臺的大小、氧濃度大小均可調(diào)節(jié)，同時還可提供 IMV (間歇指令通氣)、CPAP (氣道持續(xù)正壓通氣) 等通氣方式，是目前最適合嬰兒、新生兒、早產(chǎn)兒的呼吸機。四、常用的機械通氣方式1. 間歇正壓呼吸(intermittent positive pressure ventilation,IPPV ):最基本的通氣方式。吸氣時產(chǎn)生正壓，將氣體壓入肺內(nèi)，靠身體自身壓力呼出氣體。2. 呼氣平臺(plateau):也叫吸氣末正

3、壓呼吸 (end inspiratory positive pressure breathing,EIPPB),吸氣末，呼氣前，呼氣閥繼續(xù)關(guān)閉一段時間，再開放呼氣，這段時間一般不超過呼吸周期的5%,能減少VD/VT (死腔量/潮氣量)3. 呼氣末正壓通氣(positive end expiratory pressure,PEEP):在間歇正壓通氣的前提下，使呼氣末氣道內(nèi)保 持一定壓力，在治療呼吸窘迫綜合征、非心源性肺水腫、肺岀血時起重要作用。4. 間歇指令通氣(intermittent mandatory ventilation,IMV )、同步間歇指令通氣( synchronized int

4、ermittentmandatory ventilation,SIMV ):屬于輔助通氣方式，呼吸機管道中有持續(xù)氣流，(可自主呼吸)若干次自主 呼吸后給一次正壓通氣，保證每分鐘通氣量， IMV 的呼吸頻率成人一般小于 10 次/分，兒童為正常頻率的 1/21/105. 呼氣延遲，也叫滯后呼氣 （expiratory retard） ：主要用于氣道早期萎陷和慢性阻塞性肺疾患， 如哮喘等， 應(yīng) 用時間不宜太久。6. 深呼吸或嘆息（ sigh ）7. 壓力支持（pressure support）：自主呼吸基礎(chǔ)上，提供一定壓力支持，使每次呼吸時壓力均能達到預(yù)定峰壓 值。8. 氣道持續(xù)正壓通氣 （con

5、tinue positive airway pressure,CPAP） ：除了調(diào)節(jié) CPAP 旋鈕外，一定要保證足夠的 流量，應(yīng)使流量加大 34倍。CPAP正常值一般412cm水柱，特殊情況下可達 15厘米水柱。（呼氣壓 4 厘米水柱）。五、呼吸機與人體的連接： 情況緊急或者估計插管保留時間不會太長、新生兒、早產(chǎn)兒、一般經(jīng)口插管。其他情況可以選經(jīng)鼻插管或 者是氣管切開。六、呼吸機工作參數(shù)的調(diào)節(jié)：四大參數(shù)：潮氣量、壓力、流量、時間（含呼吸頻率、吸呼比）。1. 潮氣量：潮氣輸出量一定要大于人的生理潮氣量，生理潮氣量為 610 毫升 /公斤，而呼吸機的潮氣輸出量可達 1015毫升/公斤，往往是生理

6、潮氣量的12倍。還要根據(jù)胸部起伏、聽診兩肺進氣情況、參考壓力二表、血氣分析進一步調(diào)節(jié)。2. 吸呼頻率： 接近生理呼吸頻率。 新生兒 4050次/分，嬰兒 3040次/分，年長兒 2030次/分，成人 1620 次/分。潮氣量 * 呼吸頻率 =每分通氣量3. 吸呼比：一般 1： 1.52，阻塞性通氣障礙可調(diào)至 1： 3或更長的呼氣時間，限制性通氣障礙可調(diào)至 1： 1。4. 壓力：一般指氣道峰壓（PIP），當(dāng)肺部順應(yīng)性正常時，吸氣壓力峰值一般為1020厘米水柱，肺部病變輕度：2025厘米水柱；中度：2530毫米水柱；重度：30厘米水柱以上，RDS、肺出血時可達 60厘米 水柱以上。但一般在 30

7、以下，新生兒較上述壓力低 5厘米水柱。5. PEEP使用IPPV的患兒一般給PEEP23厘米水柱是符合生理狀況的，當(dāng)嚴重換氣障礙時（RDS、肺水腫、肺出血）需增加PEEP，一般在410厘米水柱，病情嚴重者可達15甚至20厘米水柱以上。當(dāng)吸氧濃度超過60%（ FiO2大于0.6）時，如動脈血氧分壓仍低于 80毫米汞柱，應(yīng)以增加 PEEP為主，直到動脈血氧分 壓超過80毫米汞柱。PEEP每增加或減少12毫米水柱，都會對血氧產(chǎn)生很大影響，這種影響數(shù)分鐘內(nèi)即 可出現(xiàn)，減少PEEP應(yīng)逐漸進行，并注意監(jiān)測血氧變化。PEEP數(shù)值可從壓力二表指針呼氣末的位置讀出。（有專門顯示的更好）6. 流速：至少需每分種通

8、氣量的兩倍，一般410升/分鐘。七、根據(jù)血氣分析進一步調(diào)節(jié)：首先要檢查呼吸道是否通暢、氣管導(dǎo)管的位置、兩肺進氣是否良好、呼吸 機是否正常送氣、有無漏氣。調(diào)節(jié)方法：1. PaO2過低時：（1）提高吸氧濃度（2）增加PEEP值（3）如通氣不足可增加每分鐘通氣量、延長吸氣 時間、吸氣末停留等。2. PaO2過高時：（1）降低吸氧濃度（2）逐漸降低PEEP值。3. PaCO2過高時：（1）增加呼吸頻率（2）增加潮氣量：定容型可直接調(diào)節(jié)，定壓型加大預(yù)調(diào)壓力，定時 型增加流量和提高壓力限制。4. PaCO2過低時：（1）減慢呼吸頻率?？赏瑫r延長呼氣和吸氣時間，但應(yīng)以延長呼氣時間為主，否則將其 相反作用。必

9、要時可改成 IMV 方式。（ 2）減小潮氣量：定容型可直接調(diào)節(jié)，定壓型可降低預(yù)調(diào)壓力，定 時型可減少流量、降低壓力限制。八、濕化問題：加溫濕化：效果最好，罐中水溫 5070 攝氏度，標(biāo)準管長 1.25 米，出口處氣體溫度 3035 攝氏度，濕度 9899% 。濕化液只能用蒸餾水。霧化器：溫度低，刺激性大。病人較難接受。氣管內(nèi)直接滴 注：特別是氣道有痰痂阻塞時，滴注后反復(fù)拍背、吸痰，常能解除通氣不良。具體方法：成年人每 2040 分鐘滴入 0.450.9鹽水 2 毫升，或以 46滴/分的速度滴入，總量大于 200毫升/天，兒童每 2030 分鐘滴 入 310 滴，以氣道分泌物稀薄、能順利吸引、無

10、痰痂為宜。人工鼻。略。九、吸氧濃度（ FiO2 ）：一般機器氧濃度從 21100%可調(diào)。既要糾正低氧血癥，又要防止氧中毒。一般不宜超過0.50.6,如超過0.6時間應(yīng)小于24小時。目標(biāo)：以最低的吸氧濃度使動脈血PaO2大于60毫米汞柱（8.0Kpa）。如給氧后紫紺不能緩解可加用PEEP。復(fù)蘇時可用1.0氧氣，不必顧和氧中毒。十、 設(shè)定報警范圍： 氣道壓力上下限報警（一般為設(shè)定值上下 30% ）、氣源壓力報警、其他報警。 十一、 意外問題： 呼吸機旁應(yīng)備有復(fù)蘇器，或者其他簡易人工氣囊，氣囊和氣管導(dǎo)管之間的接頭也應(yīng)備好。注意防止脫管、 堵管、呼吸機故障、氣源和電源故障。十二、 常見合并癥： 壓力損

11、傷、循環(huán)障礙、呼吸道感染、肺不張、喉、氣管損傷。十三、 呼吸機的撤離： 逐漸降低吸氧濃度， PEEP 逐漸降至 34 厘米水柱，將 IPPV 改為 IMV （或 SIMV ）或壓力支持，逐漸減少 IMV 或支持壓力，最后過渡到 CPAP 或完全撤離呼吸機，整個過程需嚴密觀察呼吸、血氣分析情況。拔管 指征：自主呼吸與咳嗽有力，吞咽功能良好，血氣分析結(jié)果基本正常，無喉梗阻，可考慮拔管。氣管插管 可一次拔出，氣管切開者可經(jīng)過換細管、半堵管、全堵管順序，逐漸拔出。呼吸機的參數(shù)設(shè)置一、呼吸機的潮氣量的設(shè)置 潮氣量的設(shè)定是機械通氣時首先要考慮的問題。容量控制通氣時，潮氣量設(shè)置的目標(biāo)是保證足夠的通氣，并使患

12、者較為舒適。成人潮氣量一般為515ml/kg , 812m g /kg是最常用的范圍。潮氣量大小的設(shè)定應(yīng)考慮以下因素：胸肺順應(yīng)性、氣道阻力、呼吸機管道的可壓縮容積、氧合狀態(tài)、通氣功能和發(fā)生氣壓傷的 危險性。 氣壓傷等呼吸機相關(guān)的損傷是機械通氣應(yīng)用不當(dāng)引起的，潮氣量設(shè)置過程中， 為防止發(fā)生氣壓傷，一般要求氣道平臺壓力不超過 3540cmH2O。對于壓力控制通氣， 潮氣量的大小主要決定于預(yù)設(shè)的壓力水 平、病人的吸氣力量和氣道阻力。一般情況下，潮氣量水平亦不應(yīng)高于812ml/kg。二、呼吸機機械通氣頻率的設(shè)置 設(shè)定呼吸機的機械通氣頻率應(yīng)考慮通氣模式、潮氣量的大小、死腔率、代謝率、動脈血二氧化碳分壓目

13、標(biāo)水平和患者自主呼吸能力等因素。對于成人，機械通氣頻率可設(shè)置到820次/分。對于急慢性限制性通氣功能障礙患者，應(yīng)設(shè)定較高的機械通氣頻率（20次/分或更高）。機械通氣 1530分鐘后，應(yīng)根據(jù)動脈血氧分壓、二氧化碳分壓和 pH 值，進一部調(diào)整機械通氣頻率。另外，機械通氣頻率的設(shè)置不宜過快，以避 免肺內(nèi)氣體閉陷、產(chǎn)生內(nèi)源性呼氣末正壓。一旦產(chǎn)生內(nèi)源性呼氣末正壓，將影響肺通氣/血流，增加患者呼吸功，并使氣壓傷的危險性增加。三、呼吸機吸氣流率的設(shè)置 許多呼吸機需要設(shè)定吸氣流率。吸氣流率的設(shè)置應(yīng)注意以下問題：1 容量控制 /輔助通氣時，如患者無自主呼吸，則吸氣流率應(yīng)低于40 升 /分鐘；如患者有自主呼吸，則

14、理想的吸氣流率應(yīng)恰好滿足病人吸氣峰流的需要。根據(jù)病人吸氣力量的大小和分鐘通氣量，一般將吸氣流率調(diào) 至40100升份鐘。由于吸氣流率的大小將直接影響患者的呼吸功和人機配合，應(yīng)引起臨床醫(yī)師重視。2壓力控制通氣時，吸氣峰值流率是由預(yù)設(shè)壓力水平和病人吸氣力量共同決定的，當(dāng)然，最大吸氣流率受 呼吸機性能的限制。四、呼吸機吸呼比的設(shè)置 機械通氣時，呼吸機吸呼比的設(shè)定應(yīng)考慮機械通氣對患者血流動力學(xué)的影響、氧合狀態(tài)、自主呼吸水平等 因素。1存在自主呼吸的病人，呼吸機輔助呼吸時，呼吸機送氣應(yīng)與病人吸氣相配合，以保證兩者同步。一般吸氣需要0.81.2秒，吸呼比為1 : 21 ： 1.5。2對于控制通氣的患者，一般

15、吸氣時間較長、吸呼比較高，可提高平均氣道壓力，改善氧合。但延長吸氣 時間，應(yīng)注意監(jiān)測患者血流動力學(xué)的改變。3吸氣時間過長，患者不易耐受，往往需要使用鎮(zhèn)靜劑，甚至肌松劑。而且，呼氣時間過短可導(dǎo)致內(nèi)源性 呼氣末正壓，加重對循環(huán)的干擾。臨床應(yīng)用中需注意。五、呼吸機氣流模式的設(shè)置 許多呼吸機有多種氣流模式可供選擇。常見的氣流模式有減速氣流、加速氣流、方波氣流和正弦波氣流。 氣流模式的選擇只適用于容量控制通氣模式，壓力控制通氣時，呼吸機均提供減速氣流，使氣道壓力迅速 達到設(shè)定的壓力水平。容量控制通氣中，有關(guān)氣流模式比較的研究較少，從現(xiàn)有資料來看，當(dāng)潮氣量和吸氣時間 /呼吸時間一致的情況下， 不同的氣流模

16、式對患者通氣和換氣功能和呼吸功的影響均是類似的。當(dāng)然，容量控制通氣時，習(xí)慣將氣流模式設(shè)定在方波氣流上。不同氣流模式對患者的影響，應(yīng)進一步深人研究和 觀察。六、呼吸機吸入氧濃度的設(shè)置機械通氣時，呼吸機吸人氧濃度的設(shè)置一般取決于動脈氧分壓的目標(biāo)水平、呼氣末正壓水平、平均氣道壓 力和患者血流動力學(xué)狀態(tài)。由于吸人高濃度氧可產(chǎn)生氧中毒性肺損傷，一般要求吸人氧濃度低于50 %60。但是，在吸人氧濃度的選擇上，不但應(yīng)考慮到高濃度氧的肺損傷作用，還應(yīng)考慮氣道和肺泡壓力過 高對肺的損傷作用。對于氧合嚴重障礙的患者，應(yīng)在充分鎮(zhèn)靜肌松、采用適當(dāng)水平呼氣末正壓的前提下，設(shè)置吸人氧濃度，使動脈氧飽和度 88%90%。七

17、、呼吸機觸發(fā)靈敏度的設(shè)置 目前，呼吸機吸氣觸發(fā)機制有壓力觸發(fā)和流量觸發(fā)兩種。由于呼吸機和人工氣道可產(chǎn)生附加阻力，為減少 患者的額外做功，應(yīng)將觸發(fā)靈敏度設(shè)置在較為敏感的水平上。一般情況下，壓力觸發(fā)的觸發(fā)靈敏度設(shè)置在-0.5-1.5cmH20,而流量觸發(fā)的靈敏度設(shè)置在13升/分。根據(jù)初步的臨床研究，與壓力觸發(fā)相比，采用流量觸發(fā)能夠進一步降低患者的呼吸功，使患者更為舒適。值得注意的是，觸發(fā)靈敏度設(shè)置過于敏感時， 氣道內(nèi)微小的壓力和流量改變即可引起自動觸發(fā)，反而令患者不適。八、呼吸機呼氣末正壓的設(shè)置應(yīng)用呼氣末正壓（PEEP）的主要目的是增加肺容積、提高平均氣道壓力、改善氧合。另外，呼氣末正壓還 能抵銷

18、內(nèi)源性呼氣末正壓，降低內(nèi)源性呼氣末正壓引起的吸氣觸發(fā)功。但是呼氣末正壓可引起胸腔內(nèi)壓升 高，導(dǎo)致靜脈回流減少、左心前負荷降低。呼氣末正壓水平的設(shè)置理論上應(yīng)選擇最佳呼氣末正壓，即獲得 最大氧輸送的呼氣末正壓水平，臨床上應(yīng)用較為困難。對于 ARDS 患者，呼氣末正壓水平的選擇應(yīng)結(jié)合吸 入氧濃度、吸氣時間、動脈氧分壓水平和目標(biāo)水平、氧輸送水平等因素綜合考慮。肺力學(xué)監(jiān)測（壓力-容積環(huán)）的開展，使呼氣末正壓選擇有據(jù)可依。一般認為，在急性肺損傷早期，呼氣末正壓水平應(yīng)略高于肺壓 力-容積環(huán)低位轉(zhuǎn)折點的壓力水平。對于胸部或上腹部手術(shù)患者，術(shù)后機械通氣時采用35cmH20的呼氣末正壓，有助于防止術(shù)后肺不張和低氧

19、血癥。九、呼吸機氣道壓力的監(jiān)測和報警設(shè)置呼吸機通過不同部位監(jiān)測氣道壓力，其根本目的是監(jiān)測肺泡內(nèi)壓力。常見的測壓部位有呼吸機內(nèi)、Y 管處和隆突。測壓部位離肺泡越遠，測定壓力與肺泡壓力的差異就可能越大。當(dāng)病人吸氣觸發(fā)時，呼吸機內(nèi)壓力、Y管壓力、隆突壓力和肺泡壓力依次降低，而當(dāng)呼吸機送氣時，呼吸機內(nèi)壓力、Y管壓力、隆突壓力和肺泡壓力依次升高。只有當(dāng)氣流流率為零時，各個部位的壓力才相同。 900C 呼吸機的測壓部位在呼吸機 內(nèi)，而 Newport 和 Drag 呼吸機的測壓部位在 Y 管。呼吸機對氣道壓力的監(jiān)測包括：1峰值壓力 峰值壓力是呼吸機送氣過程中的最高壓力。容量控制通氣時，峰值壓力的高低取決于

20、肺順應(yīng) 性、氣道阻力、潮氣量、峰值流率和氣流模式。肺順應(yīng)性和氣道阻力類似的情況下，峰值流率越高，峰值 壓力越高。一般來說，其它參數(shù)相同的情況下，采用加速氣流時的峰值壓力比其它氣流模式高。壓力控制 通氣時，氣道峰值壓力水平與預(yù)設(shè)壓力水平接近。但是，由于壓力控制為減速氣流，吸氣早期為達到預(yù)設(shè) 壓力水平；呼吸機提供的氣體流率很高，氣道壓力可能略高于預(yù)設(shè)水平13cmH20。2平臺壓力 平臺壓力為吸氣末屏氣 0.5 秒（吸氣和呼氣閥均關(guān)閉，氣流為零）時的氣道壓力，與肺泡峰 值壓力較為接近。壓力控制通氣時，如吸氣最后 0.5 秒的氣流流率為象則預(yù)設(shè)壓力即為平臺壓力。3平均壓力 平均壓力為整個呼吸周期的平均氣道壓力，可間接反映平均肺泡壓力。由于呼氣阻力多高于 吸氣阻力，平均氣道壓力往往低于肺泡平均壓力。4呼氣末壓力 呼氣末壓力為呼氣即將結(jié)束時的壓力，等于大氣壓或呼氣末正壓。當(dāng)吸氣延長、呼氣縮短 時，呼氣末肺泡內(nèi)壓仍為正壓，即產(chǎn)生內(nèi)源性呼氣末壓力，此時，呼氣末的氣道壓力和肺泡壓力不同。因 此，吸氣末氣道壓力高于肺泡內(nèi)壓力，與氣道對氣流的阻力有關(guān)，而在呼氣末，如氣道壓力低于肺泡內(nèi)壓 力，則與內(nèi)源性呼