五月份業(yè)務學習——腸外腸內營養(yǎng)

1、業(yè)務學習 臨床常用腸內、腸外營養(yǎng) 種類與注意事項 X7病區(qū) 王玉宇營養(yǎng)支持治療的意義促進傷口愈合減少損傷的分解代謝反應改善消化道結構改善臨床結果降低并發(fā)癥率縮短住院期減少相關花費Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373.營養(yǎng)支持治療的途徑腸外營養(yǎng)(Parenteral nutrition, PN)腸內營養(yǎng)(Enteral nutrition, EN)通過外周或中心靜脈途徑通過喂養(yǎng)管經胃腸道途徑中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見(2006)腸外營養(yǎng)的應用指征 適用患者類型 胃腸道功能障礙的重癥患者 由于手術或解剖問題禁止適用胃腸道的重癥患者

2、存在有尚未控制的腹部情況者 如腹腔感染、腸梗阻、腸瘺等適用對象不能耐受腸內的重癥患者腸內營養(yǎng)禁忌的重癥患者中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見(2006)TPN 禁忌證1234胃腸道功能正常，適應腸內營養(yǎng)。心血管功能或嚴重代謝紊亂需要控制者。需急診手術，不因應用TPN而耽誤時間。不可治愈、無存活希望、臨終或不可逆昏迷病人腸外營養(yǎng)的禁忌 禁忌患者類型 早期復蘇階段、血流動力學尚未穩(wěn)定或存在嚴重的水電解質與酸堿失衡 嚴重肝功能衰竭 急性腎功能衰竭存在嚴重氮質血癥 嚴重高血糖尚未控制E一旦患者胃腸道可以安全使用時，則應逐漸向一旦患者胃腸道可以安全使用時，則應逐漸向腸內營養(yǎng)或口服飲食過度腸內營

3、養(yǎng)或口服飲食過度中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見(2006)靜脈營養(yǎng)制劑的種類 糖類 脂肪 蛋白質 維生素 礦物質 水腸外營養(yǎng)沒有統(tǒng)一配方，必須含有人體所需的全部營養(yǎng)素。微量元素脂溶性維生素水溶性維生素谷氨酰胺氨基酸脂肪TPN營 養(yǎng) 配 方糖TPN組成 全營養(yǎng)混合液（Total Nutrients Administration） 三升袋：把各種營養(yǎng)液在體外預先混合在三升塑料袋內，再同時輸入。 各營養(yǎng)素同時進入體內，各司其職，最接近生理條件 避免了單一營養(yǎng)液輸入的一些副作用： 高濃度葡萄糖被稀釋使之可以周圍靜脈輸注 避免了脂肪乳劑輸入過快的副反應。配制靜脈營養(yǎng)制劑時注意事項 嚴格按無

4、菌操作規(guī)則在臨用前新鮮配制； 配制好的營養(yǎng)液如不能馬上輸注，應在4C冰箱保存，且不應超過48h； 添加電解質、微量元素時，應注意配伍禁忌； 為配制方便，減少污染，現(xiàn)有容量為3L一次性使用的無菌靜脈營養(yǎng)液袋，將一日所需的全面營養(yǎng)要求均裝人袋中，使用非常方便。全身情況電解質肝腎功能血糖營養(yǎng)指標血脂血氣TPNTPN的監(jiān)測腸內營養(yǎng)的應用指征 經口攝食不能、不足或禁忌者； 營養(yǎng)的需要量增加，而攝食不足者：大面積燒傷、創(chuàng)傷、膿毒癥、惡性腫瘤等； 胃腸道疾?。憾棠c綜合征、胃腸道瘺、炎性腸道疾病、胰腺疾病等； 其它：術前、后的營養(yǎng)補充，肝、腎功能不全的患者等。只有腸內營養(yǎng)不可實施時才考慮腸外營養(yǎng)中國重癥加強治

5、療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見(2006)腸內營養(yǎng)的禁忌癥中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見(2006)腸管過度擴張，腸道血運惡化，甚至腸壞死、腸穿孔腸梗阻腸道缺血嚴重腹脹或腹腔間室綜合征增加腹腔壓力，增加返流及吸入性肺炎的發(fā)生率，呼吸循環(huán)功能進一步惡化嚴重腹脹腹瀉經一般處理無改善患者，建議暫時停用腸內營養(yǎng)。常用的腸內營養(yǎng)劑能全力能全力 腸內營養(yǎng)混腸內營養(yǎng)混懸液懸液百普力百普力 常用的腸內營養(yǎng)劑氨基酸單體配方 瑞代、益力佳瑞代、益力佳適用于合并糖適用于合并糖尿病者尿病者 整蛋白、多肽、短肽、氨基酸 整蛋白 外源性蛋白質形式，消化水解后吸收 氨基酸 游離形式存在，直接吸收短肽(olig

6、opeptide)由10個以內的氨基酸相連而成的肽多肽(polypeptide)由10個以上的氨基酸相連而成的肽李勇等, 肽營養(yǎng)學, 北京大學醫(yī)學出版社.周愛儒, 生物化學第6版, 人民衛(wèi)生出版社.人體內蛋白質消化吸收的過程(整蛋白)蛋白質經胃蛋白酶等消化分解成多肽(胃)經胰蛋白酶等消化分解成短肽和游離氨基酸(小腸)短肽和游離氨基酸經刷狀緣吸收進入門靜脈轉氨基和脫氨基作用蛋白質合成(肝臟)(以短肽吸收為主)18腸內營養(yǎng)制劑的選擇 消化吸收功能正?；蚪咏５牟∪?，可選擇整蛋白的制劑，避免滲透性腹瀉，需經少量消化方可吸收，因此吸收營養(yǎng)的程度部分取決于機體的消化能力，如安素、能全素、能全力等。 炎

7、性腸病、胰腺炎等病人由于消化吸收功能差，可選用短肽類制劑，無需消化或稍經消化即可吸收，吸收好壞僅取決于機體的吸收面積，而與消化功能無關，如愛倫多、要素膳、百普力等。 輸注方法 營養(yǎng)泵/輸液器持續(xù)輸注法（持續(xù)性喂食） 總量以24小時持續(xù)地經喂食管輸注 營養(yǎng)泵/注射器間歇輸注法 一次性喂食全天的營養(yǎng)液分4-6次于短時間內經喂食管給予 間歇性喂食一天中既有較長時間的持續(xù)性喂養(yǎng)，又有較長時間的 休息腸內營養(yǎng)的方法在進行腸外營養(yǎng)一段時間后應逐漸向腸內營養(yǎng)過渡：1）腸外營養(yǎng)與管飼結合；2）單純管飼；3）管飼與經口營養(yǎng)結合；4）正常腸內營養(yǎng)。同時注意監(jiān)測水和電解質平衡及營養(yǎng)素攝入量，避免加重腸道負擔。腸內營

8、養(yǎng)與腸外營養(yǎng)選擇并發(fā)癥的預防并發(fā)癥的預防調調“三度三度”濃度、速度和溫度濃度、速度和溫度體位體位腸內營養(yǎng)并發(fā)癥觀察腸內營養(yǎng)并發(fā)癥觀察 胃腸道并發(fā)癥胃腸道并發(fā)癥 返流、誤吸返流、誤吸 代謝性并發(fā)癥代謝性并發(fā)癥患者營養(yǎng)評估患者營養(yǎng)評估 營養(yǎng)途徑選擇營養(yǎng)途徑選擇腸內營養(yǎng)，護理是關鍵腸內營養(yǎng)，護理是關鍵調整好調整好“三度三度”三度即速度、濃度、溫度l 起始濃度6%，4060mL/h，30min后按1015mL/h遞增，直到預期的液量；l最終濃度可達25%,速度可達100mL/h(60-100ml/h);l如使用泵，要按計劃調節(jié)設置各項參數；l一般溫度為3840C，過熱致黏膜損傷，過冷致腹痛腹瀉l正確輸注營養(yǎng)液沖管藥物沖管夾管消化道癥狀的護理 腸內營養(yǎng)液輸入速度的控制：使用腸內營養(yǎng)液的量，濃度需由小到大，速度由慢到快。