中研課件《淺讀2014美國(guó)成人高血壓指南(JNC8)》張水生

1、淺讀淺讀2014美國(guó)成人高血壓指南美國(guó)成人高血壓指南( JNC8 ) 吉林省中醫(yī)藥科學(xué)院張水生吉林省中醫(yī)藥科學(xué)院張水生 經(jīng)過(guò)漫長(zhǎng)的等待，經(jīng)過(guò)漫長(zhǎng)的等待，2014美國(guó)成人高血壓美國(guó)成人高血壓管理指南（管理指南（JNC8）于）于12月月18日在美國(guó)醫(yī)學(xué)日在美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)雜志（會(huì)雜志（JAMA）成功在線發(fā)布。）成功在線發(fā)布。姍姍來(lái)遲的姍姍來(lái)遲的JNC8 2014年年12月月18日發(fā)布的日發(fā)布的“美國(guó)預(yù)防美國(guó)預(yù)防、檢、檢測(cè)、評(píng)估和治療高測(cè)、評(píng)估和治療高血血壓委員會(huì)（壓委員會(huì)（JNC）第）第8次次報(bào)告（簡(jiǎn)稱：報(bào)告（簡(jiǎn)稱：JNC8）” 、距距離離2003年年JNC7發(fā)布發(fā)布相隔相隔十年十年，真可謂真可謂“十年

2、磨一劍十年磨一劍”。JNC8 新指南新指南 淺讀淺讀2014年年 “美國(guó)成人高血壓新指南美國(guó)成人高血壓新指南” 6個(gè)方面?zhèn)€方面1、2014年美國(guó)成人高血壓指南（年美國(guó)成人高血壓指南（JNC8）推薦意見(jiàn)）推薦意見(jiàn)2、美國(guó)成人高血壓指南新舊對(duì)比、美國(guó)成人高血壓指南新舊對(duì)比3、 2014年美國(guó)成人高血壓指南（年美國(guó)成人高血壓指南（JNC8）流程圖）流程圖4、JNC8降壓治療方案的調(diào)整策略降壓治療方案的調(diào)整策略5、基于證據(jù)的降壓藥物劑量、基于證據(jù)的降壓藥物劑量6、不同指南對(duì)成人高血壓降壓目標(biāo)和起始藥物選擇、不同指南對(duì)成人高血壓降壓目標(biāo)和起始藥物選擇的推薦的推薦JNC8的的“九個(gè)九個(gè)”推薦推薦2014年

3、美國(guó)高血壓指南（年美國(guó)高血壓指南（JNC8）推薦意見(jiàn)表）推薦意見(jiàn)表（九條推薦）（九條推薦）2014年美國(guó)高血壓指南（年美國(guó)高血壓指南（JNC8）推薦意見(jiàn)表）推薦意見(jiàn)表（九條推薦）（九條推薦）2014年美國(guó)高血壓指南（年美國(guó)高血壓指南（JNC8）推薦意見(jiàn)表）推薦意見(jiàn)表（九條推薦）（九條推薦）推薦推薦內(nèi)容內(nèi)容推薦等級(jí)推薦等級(jí) 推薦一推薦一在60歲的一般人群中，在收縮壓（SBP）150mmHg或舒張壓（DBP）全90mmHg時(shí)起始藥物治療，將血壓降至SBP 150mmHg和DBP90mmHg的目標(biāo)值。 強(qiáng)烈推薦A級(jí) 推薦二推薦二在60歲的一般人群中，在DBP90mmHg時(shí)起始藥物治療，將血壓降至DB

4、P90mmHg的目標(biāo)值。 3059歲，強(qiáng)烈推薦A級(jí) 1829歲，專(zhuān)家意見(jiàn)E級(jí) 推薦三推薦三在60歲的一般人群中，在SBP140mmHg時(shí)起始藥物治療，將血壓降至SBP140mmHg的目標(biāo)值。 專(zhuān)家意見(jiàn)E級(jí) 推薦四推薦四在18歲的慢性腎臟?。–KD）患者中，在SBP140mmHg或DBP90mmHg時(shí)起始藥物治療，將血壓降至SBP140mmHg和DBP90mmHg的目標(biāo)值。 專(zhuān)家意見(jiàn)E級(jí) 推薦五推薦五在18歲糖尿病患者中，在SBP140mmHg或DBP90mmHg時(shí)起始藥物治療，將血壓降至SBP140mmHg和DBP90mmHg的目標(biāo)值。 專(zhuān)家意見(jiàn)E級(jí) 推薦六推薦六對(duì)除黑人外的一般人群（包括糖尿

5、病患者）；初始降壓治療應(yīng)包括噻嗪類(lèi)利尿劑、鈣拮抗劑（CCB）、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶印制劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）。 中等推薦B級(jí) 推薦七推薦七對(duì)一般黑人（包括糖尿病患者），初始降壓治療包括噻嗪類(lèi)利尿劑或CCB。 一般黑人：中等推薦B級(jí)；黑人糖尿病患者：輕度推薦C級(jí) 推薦八推薦八在18歲的CKD患者中，初始（或增加）降壓治療應(yīng)包括ACEI或ARB，以改善腎臟預(yù)后。該推薦適用于所有伴高血壓的CKD患者，無(wú)論其人種以及是否伴糖尿病。 中等推薦B級(jí) 推薦九推薦九降壓治療主要目標(biāo)是達(dá)到并維持目標(biāo)血壓。如治療1個(gè)月仍未達(dá)目標(biāo)血壓，應(yīng)增大初始藥物劑量，或加用推薦意見(jiàn)6中另一種藥物。醫(yī)生應(yīng)繼續(xù)

6、評(píng)估血壓并調(diào)整治療策略，直至血壓達(dá)標(biāo)。如應(yīng)用2種藥物血壓仍未達(dá)標(biāo)，自推薦藥物列表中選擇加用第3種藥物并調(diào)整劑量?；颊卟荒芡瑫r(shí)應(yīng)用ACEI和ARB。如患者由于有禁忌證僅用推薦意見(jiàn)6中的藥物不能使血壓達(dá)標(biāo)，或者是須應(yīng)用超過(guò)3種藥物使血壓達(dá)標(biāo)，可選擇其他類(lèi)降壓藥。對(duì)經(jīng)上述策略治療血壓仍不能達(dá)標(biāo)的患者，或者是需要臨床會(huì)診的病情復(fù)雜者，可轉(zhuǎn)診至高血壓專(zhuān)科醫(yī)生。 專(zhuān)家意見(jiàn)E級(jí) 2014年美國(guó)高血壓指南（年美國(guó)高血壓指南（JNC8）推薦意見(jiàn)表（九條推薦）推薦意見(jiàn)表（九條推薦） JNC8與JNC7 新舊指南對(duì)比表新舊指南對(duì)比表主題主題 JNC7JNC7 JNC8JNC8（20142014高血壓指南）高血壓指南

7、）方法方法1、由專(zhuān)家委員會(huì)進(jìn)行非系統(tǒng)性文獻(xiàn)回顧，包括一系列研究設(shè)計(jì)2、推薦意見(jiàn)基于共識(shí)1、由專(zhuān)家小組在方法學(xué)團(tuán)隊(duì)的支持下，確定要解決的關(guān)鍵問(wèn)題和文獻(xiàn)回顧標(biāo)準(zhǔn) 2、由方法學(xué)家進(jìn)行最初的系統(tǒng)回顧，內(nèi)容限定為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）3、接下來(lái)對(duì)RCT證據(jù)進(jìn)行回顧分析，專(zhuān)家組根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)草案擬定推薦意見(jiàn)定義定義明確了高血壓和高血壓前期沒(méi)有對(duì)高血壓和高血壓前期進(jìn)行定義，但定義了藥物治療的界值治療目標(biāo)治療目標(biāo)對(duì)單純高血壓患者和有復(fù)雜合并癥（和CKD）的高血壓患者分別制定降壓目標(biāo)對(duì)所有高血壓患者制定相似的降壓目標(biāo)，除非是有證據(jù)支持對(duì)特定人群采用不同目標(biāo)值生活方式推生活方式推薦薦基于文獻(xiàn)回顧和專(zhuān)家意見(jiàn)提出修改建議基

8、于生活方式工作組的循證推薦提出修改建議藥物治療藥物治療1、推薦5類(lèi)藥物用于起始治療，但是推薦噻嗪類(lèi)利尿劑作為多數(shù)患者的起始治療藥物并沒(méi)有令人信服的證據(jù) 2、對(duì)合并有強(qiáng)適應(yīng)癥的患者（如糖尿病、CKD、心力衰竭、心肌梗死、卒中和心血管疾病高?；颊撸?，規(guī)定了特定類(lèi)別的降壓藥物 3、給出了完整的口服降壓藥表格，包括藥物名稱和常規(guī)劑量范圍1、基于RCT證據(jù)推薦4類(lèi)藥物（ACEI、ARB、CCB和噻嗪類(lèi)利尿劑）及其劑量2、基于相應(yīng)證據(jù)，對(duì)不同人種、合并CKD和糖尿病人群推薦特定類(lèi)別的降壓藥物3、專(zhuān)家組采用預(yù)后試驗(yàn)中的劑量制定出降壓藥物表格涉及領(lǐng)域涉及領(lǐng)域基于文獻(xiàn)回顧和專(zhuān)家觀點(diǎn)解決了多個(gè)問(wèn)題（血壓測(cè)量方法、

9、患者評(píng)估、繼發(fā)性高血壓、治療依從性、難治性高血壓、特殊人群高血壓）對(duì)RCT的證據(jù)回顧聚焦在幾個(gè)特定問(wèn)題，專(zhuān)家組認(rèn)為這些問(wèn)題有最高優(yōu)先級(jí)別，屬當(dāng)務(wù)之急的問(wèn)題。指南發(fā)表前指南發(fā)表前的文獻(xiàn)回顧的文獻(xiàn)回顧過(guò)程過(guò)程由美國(guó)國(guó)家高血壓教育計(jì)劃協(xié)作委員會(huì)（NHBPEP）聯(lián)合39個(gè)主要專(zhuān)業(yè)、公共和志愿組織及7家聯(lián)邦機(jī)構(gòu)共同完成由來(lái)自專(zhuān)業(yè)和公共組織以及聯(lián)邦機(jī)構(gòu)的專(zhuān)家完成新舊指南有何不同？新舊指南有何不同？ 新指南制定專(zhuān)家組指出：與舊指南相比，新指南制定專(zhuān)家組指出：與舊指南相比，新指南的新指南的證據(jù)級(jí)別更高證據(jù)級(jí)別更高。 新指南的證據(jù)均來(lái)自于隨機(jī)對(duì)照研究，新指南的證據(jù)均來(lái)自于隨機(jī)對(duì)照研究，所有證據(jù)級(jí)別和推薦均根據(jù)它

10、們對(duì)于人體健康所有證據(jù)級(jí)別和推薦均根據(jù)它們對(duì)于人體健康的影響程度進(jìn)行了評(píng)分。的影響程度進(jìn)行了評(píng)分。 專(zhuān)家組指出，新指南在為高血壓人群建專(zhuān)家組指出，新指南在為高血壓人群建立一個(gè)相同的治療目標(biāo)。立一個(gè)相同的治療目標(biāo)。 JNC8高血壓管理流程圖高血壓管理流程圖 一個(gè)流程圖一個(gè)流程圖JNC8推薦的一個(gè)管理流程圖推薦的一個(gè)管理流程圖 降壓治療方案的調(diào)整策略降壓治療方案的調(diào)整策略降壓治療方案的調(diào)整策略表降壓治療方案的調(diào)整策略表指南指南人群人群目標(biāo)血壓目標(biāo)血壓 （mmHg）起始藥物選擇起始藥物選擇2014高血壓指南（JNC8）60歲的一般人群150/90 非黑人：噻嗪類(lèi)利尿劑、ACEI、ARB或CCB60歲

11、的一般人群140/90黑人：噻嗪類(lèi)利尿劑或CCB糖尿病140/90噻嗪類(lèi)利尿劑、ACEI、ARB或CCB慢性腎臟?。–KD）140/90ACEI或ARB【最新指南起始藥物選擇的推薦表最新指南起始藥物選擇的推薦表】基于證據(jù)的降壓藥物劑量表基于證據(jù)的降壓藥物劑量表藥物類(lèi)別藥物類(lèi)別藥物名稱藥物名稱初始每日劑量初始每日劑量（mgmg）隨機(jī)對(duì)照試（隨機(jī)對(duì)照試（RCTRCT）中的目標(biāo)劑量中的目標(biāo)劑量（mgmg） 每日服藥次數(shù)每日服藥次數(shù)ACEIACEI卡托普利50150-200 2次依那普利520 1-2次賴諾普利1040 1次ARBARB依普羅沙坦400600-800 1-2次坎地沙坦412-32 1次

12、氯沙坦50100 1次纈沙坦40-80160-320 1次厄貝沙坦75300 1次受體阻受體阻滯劑滯劑阿替洛爾25-50100 1次美托洛爾50100-200 1-2次CCBCCB氨氯地平2.510 1次地爾硫卓緩釋劑120-180360 1次尼群地平1020 1-2次噻嗪類(lèi)利噻嗪類(lèi)利尿劑尿劑芐氟噻嗪510 1次氯噻酮12.512.5-25 1次氫氯噻嗪12.5-5025-100* 1-2次吲達(dá)帕胺1.251.25-2.5 1次基于證據(jù)的降壓藥物劑量表基于證據(jù)的降壓藥物劑量表 不同指南對(duì)成人高血壓降不同指南對(duì)成人高血壓降壓目標(biāo)和起始藥物選擇的壓目標(biāo)和起始藥物選擇的 推薦表推薦表 新指南新指南

13、人群人群目標(biāo)血壓目標(biāo)血壓 （mmHgmmHg） 起始藥物選擇起始藥物選擇 20142014高血壓指南（高血壓指南（JNC8JNC8）60歲的一般人群150/90非黑人：非黑人：噻嗪類(lèi)利尿劑、ACEI、ARB或CCB60歲的一般人群140/90黑人：黑人：噻嗪類(lèi)利尿劑或CCB糖尿病140/90噻嗪類(lèi)利尿劑、ACEI、ARB或CCB慢性腎臟?。–KD）140/90ACEI或ARB ESH/ESC 2013ESH/ESC 2013（歐洲）（歐洲）一般非老年人群140/90受體阻滯劑、利尿劑、CCB、ACEI或ARB80歲的一般老年人群150/90 80歲的一般人群150/90 糖尿病140/85AC

14、EI或ARBCKD（無(wú)蛋白尿）140/90ACEI或ARBCKD（有蛋白尿）130/90 CHEP 2013CHEP 201380歲的一般人群140/90噻嗪類(lèi)利尿劑、受體阻滯劑（60歲）、ACEI（非黑人）或ARB80歲的一般人群150/90 糖尿病130/80合并額外的CVD風(fēng)險(xiǎn)者：ACEI或ARB不合并額外的CVD風(fēng)險(xiǎn)者：ACEI、ARB、噻嗪類(lèi)利尿劑或二氫吡啶類(lèi)鈣通道阻滯劑（DHPCCB）慢性腎臟?。–KD）140/90ACEI或ARB ADA 2013ADA 2013糖尿病140/80ACEI或ARB KDIGO 2012KDIGO 2012CKD（無(wú)蛋白尿）140/90ACEI或A

15、RB NICE 2011NICE 201180歲的一般人群140/9055歲：ACEI或ARB80歲的一般人群150/9055歲，或黑人：CCB ISHIB 2010ISHIB 2010黑人，低危人群135/85利尿劑或CCB靶器官損傷或CVD風(fēng)險(xiǎn)130/80不同指南對(duì)成人高血壓降壓目標(biāo)和起始藥物選擇的推薦表不同指南對(duì)成人高血壓降壓目標(biāo)和起始藥物選擇的推薦表JNC8 總總 結(jié)結(jié)美美2014新高血壓指南（新高血壓指南（JNC8） ：1、9條推薦條推薦2、一種治療流程圖、一種治療流程圖 主要來(lái)幫助醫(yī)生治療高血壓患者推薦的主要來(lái)幫助醫(yī)生治療高血壓患者推薦的起始治療血壓水平、治療目標(biāo)以及治療用藥均起始

16、治療血壓水平、治療目標(biāo)以及治療用藥均有嚴(yán)格的證據(jù)支持。有嚴(yán)格的證據(jù)支持。啟動(dòng)降壓治療界值降壓靶目標(biāo)值采用何種降壓藥物進(jìn)行起始治療2014 JNC 8 更新要點(diǎn)JNC8與與JNC7相比放寬降壓目標(biāo)值相比放寬降壓目標(biāo)值簡(jiǎn)化了降壓靶目標(biāo)值易于臨床操作簡(jiǎn)化了降壓靶目標(biāo)值易于臨床操作 目標(biāo)血壓140/90mmHg; 糖尿病或腎病患者目標(biāo)血壓130/80mmHg。JNC 7對(duì)大于60歲的患者的血壓目標(biāo)值定收縮壓為150/90 mmHg； 對(duì)小于60歲者無(wú)論有沒(méi)有糖尿病和慢性腎病患者，降壓目標(biāo)值為140/90 mmHg。JNC 8一、何時(shí)開(kāi)始降壓治療？一、何時(shí)開(kāi)始降壓治療？ 專(zhuān)家組進(jìn)一步明確了開(kāi)始治療的血壓

17、水平。指專(zhuān)家組進(jìn)一步明確了開(kāi)始治療的血壓水平。指南推薦：南推薦： 對(duì)對(duì)60歲以上老年人，血壓達(dá)到歲以上老年人，血壓達(dá)到150/90mmHg即即應(yīng)開(kāi)始降壓治療。專(zhuān)家組強(qiáng)調(diào)，新指南規(guī)定的這一血應(yīng)開(kāi)始降壓治療。專(zhuān)家組強(qiáng)調(diào)，新指南規(guī)定的這一血壓界值并不是重新定義高血壓，此前由壓界值并不是重新定義高血壓，此前由JNC 7定義的定義的高血壓水平（高血壓水平（140/90 mm Hg ）仍然有效。）仍然有效。 對(duì)血壓處于這一范圍的人群，對(duì)血壓處于這一范圍的人群，均應(yīng)通過(guò)生活方式均應(yīng)通過(guò)生活方式進(jìn)行干預(yù)。進(jìn)行干預(yù)。【新指南回答了三個(gè)常見(jiàn)問(wèn)題新指南回答了三個(gè)常見(jiàn)問(wèn)題】二、血壓治療目標(biāo)值是多少？二、血壓治療目標(biāo)值

18、是多少？ 新指南對(duì)以上三個(gè)問(wèn)題的回答總體概括如下：新指南對(duì)以上三個(gè)問(wèn)題的回答總體概括如下：1、60歲以上老年高血壓患者的高血壓治療目標(biāo)值應(yīng)為歲以上老年高血壓患者的高血壓治療目標(biāo)值應(yīng)為 150/90mmHg；2、30-59歲高血壓患者舒張壓應(yīng)低于歲高血壓患者舒張壓應(yīng)低于90mmHg。但是這一年齡段高。但是這一年齡段高血壓患者收縮壓的推薦治療目標(biāo)值目前沒(méi)有充足的證據(jù)支持，血壓患者收縮壓的推薦治療目標(biāo)值目前沒(méi)有充足的證據(jù)支持，30歲以下高血壓患者舒張壓的治療目標(biāo)值也沒(méi)有證據(jù)支持。因歲以下高血壓患者舒張壓的治療目標(biāo)值也沒(méi)有證據(jù)支持。因此專(zhuān)家組推薦，這類(lèi)人群的高血壓治療目標(biāo)應(yīng)低于此專(zhuān)家組推薦，這類(lèi)人群的

19、高血壓治療目標(biāo)應(yīng)低于140/90mmHg。3、60歲以下罹（黎歲以下罹（黎)患高血壓合并糖尿病，或高血壓合并非糖尿病患高血壓合并糖尿病，或高血壓合并非糖尿病性慢性腎臟疾病性慢性腎臟疾病(CKD)患者，指南推薦治療目標(biāo)值和患者，指南推薦治療目標(biāo)值和60歲以下普歲以下普通高血壓人群一致。通高血壓人群一致?！拘轮改匣卮鹆巳齻€(gè)常見(jiàn)問(wèn)題新指南回答了三個(gè)常見(jiàn)問(wèn)題】【新指南回答了三個(gè)常見(jiàn)問(wèn)題新指南回答了三個(gè)常見(jiàn)問(wèn)題】三、高血壓治療起始用藥如何選？三、高血壓治療起始用藥如何選？ 新指南推薦：新指南推薦：1、對(duì)于非黑人的高血壓群體（包括合并糖尿病的高血、對(duì)于非黑人的高血壓群體（包括合并糖尿病的高血壓患者），起始

20、用藥包括壓患者），起始用藥包括ACEI類(lèi)藥物、類(lèi)藥物、ARB類(lèi)藥物、類(lèi)藥物、鈣通道阻滯劑、以及噻嗪類(lèi)利尿劑；鈣通道阻滯劑、以及噻嗪類(lèi)利尿劑；2、對(duì)于黑人高血壓群體（包括合并糖尿病的高血壓患、對(duì)于黑人高血壓群體（包括合并糖尿病的高血壓患者），推薦的起始用藥為鈣通道阻滯劑或噻嗪類(lèi)利尿者），推薦的起始用藥為鈣通道阻滯劑或噻嗪類(lèi)利尿劑。劑。3、對(duì)于合并慢性腎臟疾病的高血壓患者，治療起始或、對(duì)于合并慢性腎臟疾病的高血壓患者，治療起始或繼續(xù)抗高血壓治療時(shí)，應(yīng)該使用繼續(xù)抗高血壓治療時(shí)，應(yīng)該使用ACER類(lèi)藥類(lèi)藥物或者ARB類(lèi)藥物，以改善腎臟功能。 JNC8第一次第一次回答了起始降壓治療的界值回答了起始降壓治療的界值 成人高血壓患者，成人高血壓患者， 在某一特定血壓值啟動(dòng)降壓治療在某一特定血壓值啟動(dòng)降壓治療是否能改善臨床預(yù)后？是否能改善臨床預(yù)后？ -何時(shí)啟動(dòng)藥物治療何時(shí)啟動(dòng)藥物治療?設(shè)定了