《關(guān)節(jié)鏡術(shù)后康復(fù)》word版

1、.第十節(jié) 關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后的康復(fù)一 概述我國關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)發(fā)展速度驚人，近10余年的時間，幾乎開展了全身各關(guān)節(jié)如肩、肘、腕、髖、膝、踝，甚至關(guān)節(jié)外的關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，如臀肌攣縮、胭窩囊腫、腕管綜合征、網(wǎng)球肘、跟腱炎、髕腱炎、四肢鋼板螺釘取出、斜頸的胸鎖乳突肌切斷、髕前滑囊炎/血腫、皮下血腫、大轉(zhuǎn)子滑囊炎等等關(guān)節(jié)外疾病的治療。關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)的創(chuàng)新點在于把手術(shù)操作由直觀視野轉(zhuǎn)化為影像視頻的三維立體圖像，這種間接視野的應(yīng)用與傳統(tǒng)操作有很大的區(qū)別。同時，關(guān)節(jié)鏡修復(fù)技術(shù)利用各種高科技器械替代手的直接操作，采用了與切開手術(shù)完全不同的關(guān)節(jié)內(nèi)組織分離、固定、縫合等操作模式。關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)是目前最理想的關(guān)節(jié)部位手術(shù)模式，

2、明顯提高治療效果，替代傳統(tǒng)的關(guān)節(jié)切開手術(shù)。關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)外科是一項新的外科手術(shù)操作技術(shù)，關(guān)節(jié)鏡術(shù)后的康復(fù)也是應(yīng)運而生的新課題。膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的開展最多最成熟，其次如肩、髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，故膝關(guān)節(jié)術(shù)后的康復(fù)研究也最多，如膝關(guān)節(jié)的骨性關(guān)節(jié)（OA）、交叉韌帶損傷、半月板損傷、肩袖損傷、髖臼撞擊綜合征、關(guān)節(jié)盂唇損傷術(shù)后康復(fù)等等，而針對踝、肘、腕關(guān)節(jié)鏡術(shù)后的康復(fù)研究報道則甚少。諸多研究報道表明關(guān)節(jié)微創(chuàng)手術(shù)的確可以解決膝OA關(guān)節(jié)內(nèi)炎性介質(zhì)、卡壓等病理性問題。但關(guān)節(jié)周圍穩(wěn)定性，神經(jīng)反射，人體核心肌力，甚至中樞神經(jīng)等相關(guān)變化，則需要以現(xiàn)代康復(fù)技術(shù)為主的綜合治療體系來解決。近年來，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的對比研究明確了康復(fù)

3、訓(xùn)練對治療效果的顯著作用。研究證明:有效的康復(fù)技術(shù)是膝OA中、遠(yuǎn)期臨床效果的重要保證；對比關(guān)節(jié)鏡下半月板手術(shù)后康復(fù)與非康復(fù)的效果，結(jié)果顯示康復(fù)組患者在術(shù)后疼痛、功能測試(單腿跳)以及醫(yī)院焦慮、抑郁指數(shù)等方面的結(jié)果均明顯優(yōu)于非康復(fù)組；采用meta分析方法分析康復(fù)訓(xùn)練對關(guān)節(jié)鏡下半月板部分切除術(shù)治療效果的影響，結(jié)果證實門診康復(fù)治療與家庭訓(xùn)練相結(jié)合,可明顯改善膝部功能尤其是關(guān)節(jié)活動度。膝前交叉韌帶(anterior cruciateligament，ACL)重建的實驗研究告訴我們，重建后612周，重建韌帶達(dá)生物力學(xué)最弱時期，可是臨床實踐中，這個時間段恰恰是讓患者棄拐、去支具負(fù)荷行走并加強肌力鍛煉的時期

4、。這是因為臨床上通過康復(fù)技術(shù)，患者已能夠利用關(guān)節(jié)整體協(xié)調(diào)性和穩(wěn)定性與重建韌帶一起承受相應(yīng)的功能，并由此而促進(jìn)關(guān)節(jié)功能(包括重建韌帶的愈合)的正常恢復(fù)。如果關(guān)節(jié)鏡外科醫(yī)師不掌握這些基本理論，是無法正確指導(dǎo)術(shù)后患者恢復(fù)功能的，還可能誤導(dǎo)基礎(chǔ)臨床研究，偏離關(guān)節(jié)術(shù)后功能恢復(fù)、發(fā)展的規(guī)律。對于關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)外科醫(yī)師來說，全面掌握關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)相關(guān)的關(guān)節(jié)功能的現(xiàn)代理論，不僅能正確指導(dǎo)臨床科研方向，避免臨床工作中因術(shù)后患者處置不當(dāng)造成的傷害，更重要的是能夠確保關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)的效果。通過全面探索掌握學(xué)習(xí)關(guān)節(jié)損傷疾發(fā)生、發(fā)展的規(guī)律，實施科學(xué)有效的包括關(guān)節(jié)評估、微創(chuàng)外科技術(shù)、關(guān)節(jié)康復(fù)等的全程治療方案，還可以彌補關(guān)節(jié)鏡

5、微創(chuàng)手術(shù)因診斷、手術(shù)經(jīng)驗、特殊病情等導(dǎo)致的各類手術(shù)問題，全面提高治療效果，減少醫(yī)患糾紛?？偠灾?，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)通過手術(shù)創(chuàng)傷的最小化，為關(guān)節(jié)功能恢復(fù)提供重要的條件，但這不是治療的目標(biāo)，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的情況才是臨床判定關(guān)節(jié)傷病治療效果的主要標(biāo)準(zhǔn)。關(guān)節(jié)鏡術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的程度與時間要取決于康復(fù)技術(shù)。二、關(guān)節(jié)鏡術(shù)前康復(fù)術(shù)前康復(fù)理念主張，患者被確診并決定采取手術(shù)時，在術(shù)前采取一段時間的保守治療和康復(fù)，待其傷部關(guān)節(jié)腫脹和疼痛癥狀消失，關(guān)節(jié)活動度及周圍肌肉的力量恢復(fù)或接近正常時，再進(jìn)行手術(shù)。這種術(shù)前康復(fù)的理念和方法在國外比較流行，尤其在一些關(guān)節(jié)韌帶斷裂重建手術(shù)前更為常用。合理有效的術(shù)前康復(fù)可能對整個運動系統(tǒng)損傷

6、的康復(fù)治療過程可能產(chǎn)生決定性的影響。術(shù)前康復(fù)最關(guān)鍵的目標(biāo)在于：恢復(fù)患者正常的關(guān)節(jié)活動度和力量，把粘連、腫脹、疼痛等癥狀盡可能地消除掉；清晰了解保護(hù)性支具的正確使用（拐杖、夾板、護(hù)具/支具等）方法；充分預(yù)習(xí)術(shù)后康復(fù)計劃；對于術(shù)后康復(fù)過程中的困難，做好充分的心理準(zhǔn)備；煙酒嗜好要提前加以控制（酒精和尼古丁對損傷的修復(fù)有阻礙作用）；幫助患者掌握術(shù)后自我鍛煉和恢復(fù)行走等生活技能的方法，為術(shù)后康復(fù)打下良好基礎(chǔ)，做好充分準(zhǔn)備。大量實踐證明，術(shù)前康復(fù)可改善患者的心理狀態(tài),提高術(shù)后早期肢體功能訓(xùn)練的效率,有利于患者早日康復(fù)。術(shù)前患者康復(fù)狀態(tài)越好，術(shù)中效果就越好，術(shù)后恢復(fù)得越快，并發(fā)癥越少，術(shù)后康復(fù)過程會容易許多

7、。術(shù)前康復(fù)常應(yīng)用于骨關(guān)節(jié)炎、半月板的撕裂、膝關(guān)節(jié)前/后交叉韌帶（ACL/PCL）和內(nèi)/外側(cè)副韌帶(MCL/LCL)撕裂、岡上肌撕裂、盂唇撕裂、肩關(guān)節(jié)撞擊癥 、踝和足損傷等等。在此，以膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶重建的術(shù)前康復(fù)策略為例：（一） 康復(fù)目標(biāo)1、 患者教育 2、 恢復(fù)正常ROM3、 正常步態(tài)4、 最大力量/功能5、 不需輔助用具上下樓（二） 注意事項1、 避免熱療2、 避免長時間站立/行走/減速和旋轉(zhuǎn)運動3、 合并內(nèi)側(cè)副韌帶損傷者，在治療訓(xùn)練和功能活動過程中，避免外翻應(yīng)力（三） 康復(fù)措施1、 KT1000檢查2、 等速測試/功能測試/平衡測試3、 定制術(shù)后支具4、 穿卸教育5、 冷療教育6、 漸進(jìn)

8、性步態(tài)訓(xùn)練7、 支具鎖定0°位，在可耐受范圍內(nèi)扶拐負(fù)重，部分負(fù)重8、 家庭計劃：術(shù)后康復(fù)教育9、 股四頭肌訓(xùn)練10、 直抬腿練習(xí)（支具鎖定0°位）11、 髕骨松動12、 （墊毛巾）被動伸直13、 主動屈曲/助力下主動伸直90°0°14、 主動ROM和輔助主動ROM訓(xùn)練15、 漸進(jìn)性抗阻力練習(xí)和功能活動16、 電刺激/生物反饋（肌肉再學(xué)習(xí)）（四） 手術(shù)指征1、 正常ROM2、 正常步態(tài)3、 無輔助上下樓4、 術(shù)后康復(fù)治療中的獨立能力三、關(guān)節(jié)鏡術(shù)后康復(fù)（一）術(shù)后康復(fù)的主要內(nèi)容包括:1.圍手術(shù)期康復(fù)(手術(shù)前、后關(guān)節(jié)評估，扶拐行走的訓(xùn)練，床邊康復(fù)計劃);2.關(guān)節(jié)

9、活動度康復(fù)計劃;3.負(fù)重康復(fù)計劃，肌力強度訓(xùn)練康復(fù)計劃;4.關(guān)節(jié)運動協(xié)調(diào)性/本體感覺康復(fù)計劃;5.核心穩(wěn)定康復(fù)計劃；6.就競技運動員而言，還包括運動員競技能力康復(fù)計劃。（二）關(guān)節(jié)鏡術(shù)后康復(fù)的作用:1.改善關(guān)節(jié)循環(huán)；2.促進(jìn)損傷、修復(fù)組織愈合、改善軟骨代謝；3.恢復(fù)關(guān)節(jié)活動度；4.訓(xùn)練肌力；5.恢復(fù)本體感覺(位置覺、運動覺、抵抗感覺)；6.恢復(fù)正常的核心肌力穩(wěn)定作用等。（三）關(guān)節(jié)鏡術(shù)后康復(fù)的評估康復(fù)評估不僅是關(guān)節(jié)鏡外科臨床研究的重要科學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，也應(yīng)該用于指導(dǎo)臨床判斷病情、確定手術(shù)適應(yīng)證和手術(shù)方式的標(biāo)準(zhǔn)，是關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)外科醫(yī)師必備的基本科研和臨床技能。康復(fù)評估標(biāo)準(zhǔn)包括：1.關(guān)節(jié)評分表評估2.疼痛分量表

10、(VAS評分)3.等速肌力測試4.肌電圖檢查5.關(guān)節(jié)功能評定6.平衡功能評定7.核心肌力評估等。三、關(guān)節(jié)鏡術(shù)后康復(fù)程序關(guān)節(jié)術(shù)后逐步康復(fù)程序主要包括：減輕疼痛和腫脹；恢復(fù)關(guān)節(jié)活動度和靈活性；加強關(guān)節(jié)力量和協(xié)調(diào)性；全面功能康復(fù)等。（一）減輕疼痛和腫脹；1、P.R.I.C.E/ P.OL.I.C.E傳統(tǒng)急性閉合性軟組織運動損傷處理的中心指導(dǎo)方法PRICE及其改進(jìn)法POLICE，也可應(yīng)用于關(guān)節(jié)鏡術(shù)后早期，目的是減少疼痛和腫脹。它可以持續(xù)2天到2周，甚至更長時間，或更多取決于原發(fā)疾患和手術(shù)嚴(yán)重程度。P.R.I.C.E/P.OL.I.C.E原則包括Protection（P，保護(hù)），Rest（R，休息）/O

11、ptimal Loading(OL,最適負(fù)荷），Ice（I，冰敷/冷療），Compression（C，加壓包扎），Elevation（E，抬高患肢）。（1）保護(hù)（P）關(guān)節(jié)免受進(jìn)一步傷害，休息、避免負(fù)重,必要時使用拐杖,穿戴一個專用關(guān)節(jié)支具，它限制或允許關(guān)節(jié)某些方向的運動。自粘繃帶包扎也可完成術(shù)后早期關(guān)節(jié)加壓、保護(hù),同時允許一定方向和程度的關(guān)節(jié)運動。關(guān)節(jié)鏡術(shù)后支具的應(yīng)用是關(guān)節(jié)微創(chuàng)外科領(lǐng)域又一項新技術(shù)，也是石膏技術(shù)的換代產(chǎn)品，不僅能達(dá)到可靠地固定關(guān)節(jié)的作用，還能根據(jù)康復(fù)計劃的要求，適時調(diào)整關(guān)節(jié)固定的角度，并在康復(fù)訓(xùn)練中，確定相應(yīng)范圍的關(guān)節(jié)活動，安全、有效地訓(xùn)練關(guān)節(jié)活動度和動、靜力穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。支具的應(yīng)

12、用，還使患者在手術(shù)后能夠早期恢復(fù)工作，最大程度地減輕患者手術(shù)對其工作、生活的影響，以適應(yīng)現(xiàn)代生活、工作節(jié)奏。（2）休息（R）是必要的，韌帶、軟組織甚至骨的正常愈合需要一定量的應(yīng)力，但康復(fù)早期過度活動將妨礙愈合。在少痛或無痛的情況下應(yīng)該盡快開始完全負(fù)重，但不應(yīng)過早。等長運動是靜態(tài)的或不引起任何運動的鍛煉。在早期階段,根據(jù)病情限制關(guān)節(jié)某些方向的運動，以免牽拉受傷的骨軟骨和軟組織/重建的韌帶等。（3）最適負(fù)荷（OL）是指用一個平衡、遞增負(fù)荷的康復(fù)訓(xùn)練計劃來替代PRICE中的制動休息（R），原理基于力學(xué)負(fù)荷刺激可以促進(jìn)細(xì)胞的反應(yīng)，繼而可以加快組織結(jié)構(gòu)的重塑。從R（制動休息）到OL（最適負(fù)荷）的變化體現(xiàn)

13、的是現(xiàn)代運動康復(fù)發(fā)展中的早期介入和個性化等最新理念。而且越來越多的動物實驗表明，機械力學(xué)負(fù)荷刺激可以增加某些關(guān)鍵蛋白的mRNA表達(dá)，如膠原蛋白和膠原蛋白等，這些關(guān)鍵蛋白與軟組織的愈合密切相關(guān)。但是我們需要在軟組織愈合過程中尋找負(fù)荷（loading）和去負(fù)荷（unloading）之間的一個平衡-最適負(fù)荷，如果負(fù)荷過大，則可能導(dǎo)致二次損傷?？祻?fù)訓(xùn)練計劃中的早期活動訓(xùn)練可以促進(jìn)損傷部位的康復(fù)，它涵蓋了康復(fù)訓(xùn)練中所有的機械力學(xué)干預(yù)手段，還包括一系列手法康復(fù)訓(xùn)練技術(shù)（manual techniques）等。早期康復(fù)中的OL可以通過加力或減力的方式來進(jìn)行控制和調(diào)節(jié)?？棺枇α坑?xùn)練是最典型的調(diào)整和控制OL的加

14、力方式，阻力可以來自器械，還可以來自康復(fù)師的徒手技術(shù)，如肌肉能量技術(shù)、本體感覺神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)等；而OL的減力調(diào)節(jié)和控制方式則可通過傳統(tǒng)制動休息（R）方法中使用的康復(fù)助行拐杖、肌內(nèi)效貼和護(hù)具/支具等來實現(xiàn)。（3）冰敷或冷療（I）應(yīng)該在整個康復(fù)過程中應(yīng)用。由最初的術(shù)后第一天每12小時冰敷15分鐘，然后減少必要時一天45次。冰敷不適直接接觸皮膚上,因為這可能導(dǎo)致冰凍傷，使用裹著毛巾的冰袋或商用冰袋可以避免這種情況。在術(shù)后急性期冰敷將進(jìn)一步收縮血管,防止出血。長期的好處包括減少疼痛和肌肉痙攣。冰敷不應(yīng)使用超過15分鐘，長時間冷卻的逆轉(zhuǎn)效應(yīng)將增加血液流動。長時間的冷卻也會引起神經(jīng)損傷。只要是有益，冰敷

15、可持續(xù)使用。只要到了康復(fù)平臺期，治療師可能會決定冷熱交替進(jìn)一步康復(fù)。（4）加壓包扎（C）將有助于減少和防止腫脹，術(shù)后可立即使用，加壓不可過緊和時間過長,以阻礙血液循環(huán)。充氣或彈性加壓支具可以提供溫和的壓力，在整個愈合過程中減少腫脹。目前，一般認(rèn)為繃帶的加壓包扎可以增加組織間歇的壓力，減少損傷部位的血流量，從而減少出血和腫脹；加壓包扎可以在冷療過程中或冷療后進(jìn)行。（5）抬高患肢（E）提高腿將幫助損傷部位腫脹消退，可在冰敷時抬高患肢，并持續(xù)到冰敷結(jié)束后10分鐘。抬高患肢只適合于肢體遠(yuǎn)端的損傷，在損傷發(fā)生后2448小時內(nèi)，盡量將患肢置于高于心臟水平的位置，這有助于減少損傷部位的血流量，加速靜脈血和淋

16、巴液的回流，從而減輕腫脹和局部淤血；但是由于血流的有效自動調(diào)節(jié)，受傷部位只有抬高到心臟水平30 cm以上，才能減少血流；抬高到心臟水平50 cm以上時，血流量下降到80%；抬高到心臟水平70cm以上時，血流量仍為65%。因此，只有將抬高患肢和加壓包扎結(jié)合才能有效降低損傷部位的血流量。加壓包扎和抬高患肢聯(lián)合應(yīng)用時，我們還應(yīng)注意避免因包扎方法不當(dāng)而造成損傷部位的血流阻斷，繼而造成損傷部位的缺血再灌注損傷，因此一定要注意檢查皮膚的顏色、溫度和損傷部位的感覺，確?？噹О鷽]有壓迫神經(jīng)或阻斷血流，保證損傷部位的血液灌注，而處理方法中的冷療對缺血再灌注損傷也具有防治作用。雖然加壓包扎、抬高患肢這兩大方法的

17、臨床實驗研究依然很缺乏，但是如上所述，加壓包扎（C）和抬高患肢（E）所帶來的支持保護(hù)作用還是足夠讓C、E保留在整體方法中。2.氣壓式血液循環(huán)驅(qū)動器（Air pressure blood circulation driving）是一種間歇性氣動裝置，其原理是通過氣泵向氣袋內(nèi)充氣，壓迫肌肉和血管，促進(jìn)血液循環(huán)，改善局部組織氧供，促進(jìn)代謝產(chǎn)物排出和增加血液回流，常用來治療血管性疾病，以及創(chuàng)傷性腫脹等。治療術(shù)后肢體腫脹的原理是通過提高周圍組織的壓力抑制進(jìn)一步的滲出，促進(jìn)組織液經(jīng)淋巴的回流和血液的靜脈回流，從而達(dá)到消腫的目的。研究顯示，對術(shù)后肢體腫脹患者加用循環(huán)驅(qū)動儀輔助治療，它使肢體滲出液明顯減少，對

18、外周感受器的刺激降低，患者的疼痛也隨之減輕，為患肢進(jìn)行必要的功能鍛煉提供了良好基礎(chǔ)，同時適當(dāng)?shù)倪\動還可促進(jìn)水腫的消停，形成良性循環(huán)。3.手法淋巴引流技術(shù)（Manual lymphatic drainage techniques，MLDT）為基于淋巴系統(tǒng)的結(jié)構(gòu),沿著特定的方向在皮膚上移動的一種輕微的按摩治療技術(shù)。70年代物理治療學(xué)將該技術(shù)引進(jìn),結(jié)合其他物理治療技術(shù)用來治療淋巴水腫以及一般水腫的患者。國外有學(xué)者認(rèn)為MLDT作用的機制是：促進(jìn)淋巴循環(huán)；加快組織廢物的清除；增強體液循環(huán),以有利腫脹減退；通過產(chǎn)生非按壓性的狀態(tài)來興奮副交感神經(jīng)同時降低交感神經(jīng)的興奮性。Mahieu等報道MLDT療效最佳證

19、據(jù)，在運動醫(yī)學(xué)和康復(fù)是特定于解決急性骨骼肌細(xì)胞損傷相關(guān)血清酶水平，以及減少急性關(guān)節(jié)損傷后水腫。在臨床上,使用MLDT治療創(chuàng)傷及術(shù)后肢體腫脹具有顯著的療效,患者可以很快有消腫的感覺,與其他方法比較具有介入早、療程短、療效好的優(yōu)點,并較好地預(yù)防DVT的發(fā)生。4.中醫(yī)藥治療 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為創(chuàng)傷及術(shù)后致患處經(jīng)絡(luò)受損,氣血運行失暢,行傷而腫,醫(yī)宗金鑒有“人之氣血周流不息,稍有壅滯,即作腫矣”之說。中醫(yī)藥外用治療在臨床取得較好的療效。創(chuàng)傷及術(shù)后多有局部氣血不通,經(jīng)絡(luò)阻滯,而點按局部腧穴可疏通經(jīng)絡(luò),促進(jìn)腫脹的消退。通過治療某些特定穴位,可使局部毛細(xì)血管擴張,促使組織修復(fù)、加速血腫及水腫的消除和對致病痛物質(zhì)吸收的

20、作用。針灸/針刺穴位可對血液的高凝聚狀態(tài)和毛細(xì)血管形態(tài)及血流狀態(tài)都有不同程度的影響,可調(diào)節(jié)新陳代謝,提高機體機能狀態(tài)。祖國中醫(yī)藥研究博大繁雜，在術(shù)后康復(fù)方面的應(yīng)用仍需要更多的實驗研究，以及更多循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)等。（二）改善關(guān)節(jié)活動度當(dāng)腫脹消退,疼痛減輕，即可以開始下一階段的關(guān)節(jié)活動度（ROM）的康復(fù)。這意味著關(guān)節(jié)內(nèi)組織已經(jīng)達(dá)到一定程度的愈合，輕微的應(yīng)力不會造成再次損傷。1.術(shù)后早期活動度康復(fù)原則：（1）保護(hù)修復(fù)的組織。專用關(guān)節(jié)支具/護(hù)具使用，根據(jù)組織修復(fù)狀況，確定相應(yīng)范圍的關(guān)節(jié)活動，安全、有效地訓(xùn)練關(guān)節(jié)活動度和動、靜力穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，適時調(diào)整關(guān)節(jié)固定的角度，如ACL重建術(shù)后2周內(nèi)支具0°固定

21、位負(fù)重，到術(shù)后6周支具50°固定位負(fù)重；教育患者術(shù)后應(yīng)避免的動作，減小術(shù)后疼痛和炎癥反應(yīng)，確保許可范圍內(nèi)的關(guān)節(jié)活動。（2）謹(jǐn)慎選擇關(guān)節(jié)活動開始時間。區(qū)別不同關(guān)節(jié)、不同損傷修復(fù)/重建術(shù)后的恢復(fù)程度，選擇術(shù)后第2天第6周不同時間，開始早期進(jìn)行關(guān)節(jié)被動關(guān)節(jié)活動訓(xùn)練和輔助下主動關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練。未侵襲關(guān)節(jié)在術(shù)后第17天內(nèi)即可開始活動，并可通過等長收縮訓(xùn)練手術(shù)關(guān)節(jié)的力量。在此階段，根據(jù)患者耐受程度逐步增加活動度，在不損傷修復(fù)組織和疼痛許可情況下，盡快達(dá)到全關(guān)節(jié)活動度。對于大的損傷修復(fù)術(shù)后，如大的肩袖撕裂、關(guān)節(jié)囊/盂唇修補、交叉韌帶重建等，不宜過早進(jìn)行主被動的關(guān)節(jié)活動，建議采取延遲康復(fù)治療方案，關(guān)

22、節(jié)活動推遲到術(shù)后46周，甚至更晚。（3）活動范圍的限制?？紤]手術(shù)技術(shù)、修復(fù)組織的條件、損傷的大小和部位，不同關(guān)節(jié)損傷術(shù)后的活動時機、角度和方向也會有不同限制。良好的組織條件可以提供可靠的修復(fù)，相較于組織條件差的脆弱修復(fù)，可以采取較為激進(jìn)的康復(fù)進(jìn)度。組織條件受多因素影響，包括類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、糖尿病、陳舊損傷、既往手術(shù)史、反復(fù)的局部注射和長期激素應(yīng)用史，都將增加縫合處撕裂的風(fēng)險。如岡上肌較小的撕裂可以允許早期的肩關(guān)節(jié)內(nèi)外旋運動，然而累及全肩袖的大的撕裂則將延緩甚至限制旋轉(zhuǎn)活動到術(shù)后7周。再如ACL重建術(shù)后2周內(nèi)主動屈曲/被動伸直訓(xùn)練，而PCL重建術(shù)后早期則要求輔助下主動伸直/被動屈曲訓(xùn)練等。ACL和

23、PCL同時重建術(shù)后，膝關(guān)節(jié)主被動屈/伸活動度則均需要受到限制，并推遲開始活動時間至術(shù)后4-6周。術(shù)后關(guān)節(jié)活動度的訓(xùn)練應(yīng)該遵循先被動后主動、先由小角度后至全關(guān)節(jié)活動度的漸進(jìn)性原則。2.關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練的常用方法（1）被動關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練：由治療師或患者自己用健肢協(xié)助的關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練。在運動創(chuàng)傷的康復(fù)中主要應(yīng)用于關(guān)節(jié)僵硬、關(guān)節(jié)疼痛明顯及關(guān)節(jié)粘連術(shù)后的患者。在不引起病情加重或不加重疼痛的情況下進(jìn)行，范圍盡可能接近正常最大限度的活動，動作要輕柔、速度緩慢。（2）關(guān)節(jié)松動術(shù)：是通過治療師進(jìn)行操作的一類被動關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練方法，以緩解關(guān)節(jié)疼痛，維持或改善關(guān)節(jié)活動范圍的手法。其基本于法有：1)擺動:固定關(guān)節(jié)近端，

24、關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端作往返運動，如關(guān)節(jié)的屈、伸、收、展、旋轉(zhuǎn)，屬生理運動。2)滾動:屈曲關(guān)節(jié)兩個關(guān)節(jié)面發(fā)生的位移為滾動， 滾動同時伴隨關(guān)節(jié)的滑動和旋轉(zhuǎn)。3)滑動:平面或曲面關(guān)節(jié)發(fā)生的關(guān)節(jié)面?zhèn)确揭苿?，為一塊骨在另一塊骨面上的運動。4)旋轉(zhuǎn):移動骨圍繞靜止骨關(guān)節(jié)面做圓周旋轉(zhuǎn)。旋轉(zhuǎn)常同滾動、滑動同時發(fā)生。5)分離和牽拉:外力與關(guān)節(jié)面成直角位移時為分離。外力沿骨的長軸方向使關(guān)節(jié)位移時為牽拉。（3）助力運動關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練：當(dāng)患者主動力量不夠或有疼痛時，由治療師通過滑輪和繩索裝置、棍棒等簡單器械，或患者用健肢施加輔助力量進(jìn)行關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練，兼有主動運動和被動運動的特點，其所加助力要隨肌力增加而逐步減少。如肩袖修復(fù)術(shù)后

25、，根據(jù)患者耐受情況開始使用繩索和滑車被動上舉，同時仰臥位使用對側(cè)上肢輔助被動過頂上舉等。（4）主動關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練：主動關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練是采用徒手形式或利用簡單的輔助器械如體操棒、肋木、繩索滑輪裝置等進(jìn)行鍛煉。有條件時還可采用水中運動，以利用水的浮力和溫度的作用，使動作更易完成。（5）持續(xù)牽引關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練法：按膠原纖維在載荷牽伸下可以發(fā)生彈性延長和塑性延長的原理。對關(guān)節(jié)進(jìn)行持續(xù)一段時間的重力牽引，使孿縮和粘連的纖維組織產(chǎn)生更多的塑性延長以恢復(fù)關(guān)節(jié)活動度。對于出現(xiàn)肌肉孿縮所致的關(guān)節(jié)活動度受限及關(guān)節(jié)活動受限剛出現(xiàn)的關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果明顯。牽引治療應(yīng)在先采用蠟療、超短波等熱療方法使局部溫度上升后再進(jìn)行，

26、應(yīng)在患者肌肉完全松弛的狀態(tài)進(jìn)行，不能超過患者疼痛的耐受范圍。（6）持續(xù)被動活動儀（continuous passive motion, CPM）：連續(xù)被動活動儀由加拿大著名骨科醫(yī)師Salt發(fā)明。可以提供可控制角度、速度、持續(xù)時間，并圍繞著與關(guān)節(jié)運動軸心相一致的機械運動裝置，能夠做到緩慢持續(xù)而逐漸增加膝關(guān)節(jié)的活動度，可以使纖維化的組織在持續(xù)的張力下逐漸松弛，可以防治關(guān)節(jié)傷病及制動引起的關(guān)節(jié)孿縮、粘連，促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨再生和關(guān)節(jié)周圍軟組織的修復(fù)，還有改善血液循環(huán)、消除腫脹和疼痛的作用?？捎糜诩?、肘、髖、膝、關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)的術(shù)后被動活動度練習(xí)，可持續(xù)應(yīng)用早期至晚期康復(fù)全過程。根據(jù)患者術(shù)后疼痛和損傷組織修復(fù)狀況

27、，選擇CPM每天兩到三次進(jìn)行，每次20min60min，由小角度活動開始逐漸增加至最大范圍，并適時開始聯(lián)合主動活動度訓(xùn)練。（7）物理療法（Physical therapy，PT）：PT是一種預(yù)防、治療、及處理因疾病或傷害所帶來的動作問題的醫(yī)療專業(yè)，用于修復(fù)損傷和改善關(guān)節(jié)活動度和功能，評估生活質(zhì)量,診斷和物理干預(yù)(使用機械力和運動療法)，它是由物理治療師和物理治療師助理來完成。除了臨床實踐活動, 物理治療專業(yè)還包括研究、教育、咨詢和管理等內(nèi)容。在許多環(huán)境中,物理療法可與其它醫(yī)學(xué)或康復(fù)治療,包括作業(yè)療法（Occupational therapy，OT）聯(lián)合應(yīng)用。治療的目的是緩解疼痛、增進(jìn)循環(huán)、預(yù)防

28、和正確采集，將肌力、關(guān)節(jié)活動范圍和協(xié)調(diào)性進(jìn)行最大的恢復(fù)。在PT師的指導(dǎo)下進(jìn)行肌肉力量訓(xùn)練、關(guān)節(jié)主被動活動度訓(xùn)練是非常必要。（三）力量和協(xié)調(diào)性練習(xí)1.力量練習(xí) 當(dāng)疼痛許可時，關(guān)節(jié)的力量增強練習(xí)就可以開始了。術(shù)后早期以等長運動訓(xùn)練為主，早期負(fù)重，早期活動度練習(xí)；中期以等張運動訓(xùn)練、輕負(fù)荷抗阻為主，強化活動度練習(xí)，及平衡練習(xí)；后期以抗阻練習(xí)為主，增強能力，強化功能性練習(xí)，以早日恢復(fù)正常功能。每天肌力訓(xùn)練的組次可逐漸增加到術(shù)前或受傷前正常水平。在進(jìn)行肌力和負(fù)重鍛煉時，自粘繃帶包扎或關(guān)節(jié)支具/護(hù)具提供壓力和支持仍是有益的。（1）肌力訓(xùn)練的目：防治失用性肌萎縮，特別是肢體制動后的肌萎縮；防治因肢體創(chuàng)傷、炎

29、癥時疼痛所致反射性地抑制脊髓前角細(xì)胞引起的的肌萎縮；促進(jìn)神經(jīng)系統(tǒng)損害后的肌力恢復(fù)；增強肌力，加強關(guān)節(jié)的動態(tài)穩(wěn)定性，以防止關(guān)節(jié)損傷及退行性改變。（2）肌力訓(xùn)練的原則：1）超負(fù)荷原則：肌力訓(xùn)練負(fù)荷量應(yīng)超過現(xiàn)有水平，并隨著時間逐步增加，遞增速度為5%。肌力訓(xùn)練達(dá)到較高水平、特別是接近極限水平時應(yīng)降低負(fù)荷增加的速度或程度。2）特異性原則：肌力訓(xùn)練要針對特定的肌肉或肌群治療，所以要掌握肌肉的解剖與功能，選擇正確的動作與方法，才能達(dá)到目的。3）閉鏈運動（closed kinematic chain，CKC）為主的訓(xùn)練方式：CKC可使數(shù)個關(guān)節(jié)同時運動，刺激關(guān)節(jié)本體感受器，產(chǎn)生肢體的運動和保護(hù)性反射弧活動，有

30、利于保護(hù)修復(fù)的關(guān)節(jié)韌帶，CKC中多平面和加速減速運動接近肌力專業(yè)訓(xùn)練的運動形式，既加強了協(xié)同肌也加強了對抗肌，能充分訓(xùn)練關(guān)節(jié)整體的協(xié)調(diào)性和促進(jìn)關(guān)節(jié)本體感受器功能恢復(fù)，從而促進(jìn)關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，所以，在康復(fù)早期，通常認(rèn)為CKC運動比開鏈運動（open kinematic chain，OKC）訓(xùn)練能獲得更多的關(guān)節(jié)功能康復(fù)的效果。在康復(fù)后期強化肌力的訓(xùn)練中，肌肉爆發(fā)力的訓(xùn)練可選擇OKC。（3）肌力訓(xùn)練方法：肌力為12 級時，采用肌肉電剌激療法及肌電生物反饋電刺激療法。肌電生物反饋電剌激療法是通過肌電圖表面電極拾取肌肉主動收縮時的肌電信號，加以放大并轉(zhuǎn)化為病人可視的曲線或聲響后，借助視覺及聲響產(chǎn)生正反饋調(diào)

31、節(jié)作用，促進(jìn)肌肉收縮。有研究證實：漸進(jìn)抗阻練習(xí)結(jié)合肌電反饋電刺激訓(xùn)練法是一種有效的肌力恢復(fù)的結(jié)合療法；術(shù)后早期應(yīng)用神經(jīng)肌肉電刺激，可以有效地預(yù)防自體腘繩肌腱重建ACL術(shù)后腘繩肌肌力的下降以及電機械延遲；運用負(fù)荷加上同步肌肉電刺激可有有效增強肌肉最大力量,但隨著運動角速度的增大,增強的效果越發(fā)不明顯，同步肌肉電刺激可以有效增加肌肉做功效率,在不同角速度下均有較明顯的提高；肌肉動態(tài)力量訓(xùn)練中輔以電刺激，能有效地提高肌肉力量，并對骨骼?。旒±w維百分比）有顯著性影響。肌力為34 級時，進(jìn)行抗阻肌肉訓(xùn)練。在抗阻練習(xí)中肌肉通過承受較大的阻力，以增加肌纖維的募集率，從而促進(jìn)肌力較快地增長。運動創(chuàng)傷引起的肌

32、肉功能障礙，肌力多在3級以上，所以抗阻訓(xùn)練是在運動創(chuàng)傷后/關(guān)節(jié)鏡術(shù)后康復(fù)治療的主要肌力訓(xùn)練方法?？棺杓∪庥?xùn)練包括等長抗阻訓(xùn)練和等張抗阻訓(xùn)練。1)等長抗阻訓(xùn)練：利用肌肉等長收縮進(jìn)行肌力訓(xùn)練。等長訓(xùn)練操作簡便，可在運動創(chuàng)傷或手術(shù)后肢體被固定的等情況下進(jìn)行。術(shù)后早期即可進(jìn)行等長肌力練習(xí)，如股四頭肌的等長收縮練習(xí)、直腿抬高訓(xùn)練等，等長運動意味著關(guān)節(jié)抗重力/阻力訓(xùn)練時不產(chǎn)生手術(shù)關(guān)節(jié)的運動。等長訓(xùn)練具有防治肌肉萎縮、消除腫脹、剌激肌肉肌腱本體感受器的作用；且不需要特殊儀器，容易操作，便于床上或家中運動。有研究發(fā)現(xiàn)，一次持續(xù)6s、強度為最大收縮的2/3以上的等長練習(xí)即可顯著增強肌力。由于等長訓(xùn)練是一種靜力性

33、練習(xí)，主要增強靜態(tài)肌力，對增強整個關(guān)節(jié)活動的肌力作用較弱，等長訓(xùn)練增強肌肉耐力作用不明顯，對改善運動的精確性、協(xié)調(diào)性也無明顯幫助。2)等張抗阻訓(xùn)練：利用肌肉等張收縮進(jìn)行的抗阻訓(xùn)練方式。用等張訓(xùn)練增進(jìn)肌力的關(guān)鍵在于用較大阻力，以求重復(fù)較少次數(shù)的運動即可引起肌肉疲勞，即大負(fù)荷少重復(fù)的原則。隨著損傷修復(fù)組織的愈合，可逐漸開始等張肌力練習(xí)，如肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)后13周及以后，患者開始肩胛帶和肩袖肌力訓(xùn)練計劃，使用Thera-Band（彈力帶）進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)“四套”訓(xùn)練，包括抗阻外旋、抗阻內(nèi)旋、單臂劃動以及肱二頭肌屈曲?；颊邚氖褂弥睆阶钚〖t色Thera-Band開始，鼓勵每日2次，每次4組，每組重復(fù)10次。在患者耐受

34、的情況下，逐漸過渡到采用綠色Thera-Band,然后是藍(lán)色Thera-Band。5)水療：手術(shù)傷口愈合后或被充分保護(hù)后,進(jìn)行水療對關(guān)節(jié)活動和肌力恢復(fù)是有益的。水療在發(fā)達(dá)國家已是一種成熟的治療訓(xùn)練技術(shù)，然而在我國發(fā)展緩慢，20世紀(jì)80年代水療研究才開始增多，近年來，水療在我國醫(yī)療領(lǐng)域的應(yīng)用有所發(fā)展，但仍遠(yuǎn)落后于發(fā)達(dá)國家。水療是一種利用溫水進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練的治療技術(shù)，主要利用水的浮力、阻力、靜水壓力、熱能傳遞及改變?nèi)苜|(zhì)等多個方面設(shè)計訓(xùn)練方案，以提高肌力、活動靈活性和心血管功能達(dá)到康復(fù)訓(xùn)練目的。水療最早用于治療腦癱患兒肢體運動功能訓(xùn)練，目前在肌肉、骨關(guān)節(jié)運動系統(tǒng)的疾病、損傷中應(yīng)用廣泛。公認(rèn)術(shù)后應(yīng)該早期

35、開始康復(fù)訓(xùn)練，術(shù)后越早進(jìn)行活動訓(xùn)練，其恢復(fù)功能、獲得日常生活活動能力越快。運動系統(tǒng)疾病和損傷多與生物力學(xué)有關(guān)，根據(jù)目前研究，與其他運動療法和治療設(shè)備相比，水的獨特性質(zhì)使水療在治療運動系統(tǒng)疾病上有優(yōu)勢。人體在不同水深減重不同，在水中方便調(diào)整身體承重量，水中運動受到阻力，治療師根據(jù)水深和運動速度設(shè)計出變化豐富的訓(xùn)練方案。在肌力訓(xùn)練上，水中針對性訓(xùn)練比陸地抗阻訓(xùn)練是否更有效尚有爭議，但在早期疼痛緩解上，水療優(yōu)于陸地訓(xùn)練?？赡苁遣煌熡?xùn)練內(nèi)容影響訓(xùn)練結(jié)果，深水步行訓(xùn)練似乎更有效。也有研究指出陸地訓(xùn)練與水療效果相當(dāng)，但是人在水中舒適的感覺能減少患者的焦慮不適仍無法被其他方法所替代。目前尚缺乏針對關(guān)節(jié)鏡

36、術(shù)后的水療的研究報道，但鑒于水療對運動系統(tǒng)疾病明顯的康復(fù)療效，水療仍然是一項可供推薦和選擇的康復(fù)方法。2.協(xié)調(diào)性練習(xí) 肢體功能的訓(xùn)練不只單是肌力或關(guān)節(jié)活動度的訓(xùn)練，而應(yīng)是包含了關(guān)節(jié)本體感覺、協(xié)調(diào)性、活動度，耐力，力量及速度的綜合性訓(xùn)練，基本目標(biāo)是盡力恢復(fù)病人的日常生活能力，進(jìn)一步恢復(fù)工作及運動能力。近年人體核心肌力的研究證明肢體活動前，軀體肌、腹肌首先被激活，腹內(nèi)壓升高，為預(yù)期活動的肢體提供軀干穩(wěn)定。關(guān)節(jié)微創(chuàng)手術(shù)后，在關(guān)節(jié)活動、承受負(fù)荷時，其近端的關(guān)節(jié)、軀干的穩(wěn)定必然先于關(guān)節(jié)的活動，才能避免激惹關(guān)節(jié)癥狀，為關(guān)節(jié)活動提供必要的保障。比如，老年骨關(guān)節(jié)炎微創(chuàng)手術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練中，除訓(xùn)練股四頭肌、腘繩肌以

37、及前、后側(cè)肌力的平衡協(xié)調(diào)外，核心肌力的訓(xùn)練及其與膝周肌力的協(xié)調(diào)也是改善臨床癥狀的因素之一?？梢哉f，膝關(guān)節(jié)OA 微創(chuàng)術(shù)后癥狀復(fù)發(fā)問題不是微創(chuàng)手術(shù)的失效(手術(shù)完全可以清除炎性介質(zhì)和關(guān)節(jié)內(nèi)卡壓組織)，而是核心穩(wěn)定肌力、膝周肌力以及相互間的協(xié)調(diào)機制的恢復(fù)問題。（1）本體感覺的定義：本體感覺是包含關(guān)節(jié)運動覺和位置覺的一種特殊感覺形式。關(guān)節(jié)本體感覺是包含關(guān)節(jié)運動覺和位置覺的一種特殊感覺形式。它主要包括3個方面的內(nèi)容：1)關(guān)節(jié)位置的靜態(tài)感知能力；2)關(guān)節(jié)運動的感知能力( 關(guān)節(jié)運動或加速度的感知)；3)反射回應(yīng)和肌張力調(diào)節(jié)回路的傳出活動能力。前兩者反映本體感覺的傳入活動能力，后者反映其傳出活動的能力。軀體的力

38、學(xué)感受器、視覺、前庭感受器提供的神經(jīng)傳入由中樞神經(jīng)系統(tǒng)融為一體，產(chǎn)生運動回應(yīng)。這些反應(yīng)由低級到高級可分為3個運動控制水平:大腦活動、脊髓反射和認(rèn)知程序。（2）關(guān)節(jié)本體感覺的評定：客觀評定本體感覺缺陷的能力，是臨床決定處理關(guān)節(jié)損傷的關(guān)鍵問題。目前有4種測定方法：1)關(guān)節(jié)位置覺：測量關(guān)節(jié)被動感知關(guān)節(jié)所處的某一特定位置和主動重復(fù)還原至特定位置的能力。2)關(guān)節(jié)運動覺：測量關(guān)節(jié)能感知的被動運動速度的最小閾值。3)評價脊髓反射通道。肌肉收縮和肌張力的調(diào)節(jié)可對關(guān)節(jié)起到主動保護(hù)作用，這種反映神經(jīng)肌肉控制傳出途徑的活動能力，即肌肉的反射性收縮能力，常通過不隨意干擾條件下肌肉收縮的潛伏期來評定；對不同步的神經(jīng)肌肉

39、活動模式可能傾向于關(guān)節(jié)過度使用損傷導(dǎo)致的的評價提供了一個有價值的參考。4)軀體的力學(xué)感受器、前庭、視覺控制聯(lián)合對神經(jīng)肌肉控制的功能評價，通過下肢平衡和位置的搖擺來測定。（3）關(guān)節(jié)本體感覺訓(xùn)練：關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)后的康復(fù)重視本體感覺的訓(xùn)練，提高肌力訓(xùn)練效果，顯示出其對關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)修復(fù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的重要作用。當(dāng)肌肉或韌帶受到損傷后，會造成肌肉萎縮及肌肉力量下降或產(chǎn)生關(guān)節(jié)穩(wěn)定性變差的現(xiàn)象，同時位于韌帶或關(guān)節(jié)囊中的本體感覺接受器也會受到損傷，因而影響神經(jīng)肌肉控制系統(tǒng)對肌肉協(xié)調(diào)性的控制，對關(guān)節(jié)的功能產(chǎn)生負(fù)面影響，有可能對關(guān)節(jié)及相應(yīng)的軟組織造成再度或重復(fù)性損傷。本體感覺中關(guān)節(jié)位置覺是關(guān)節(jié)運動的基礎(chǔ)，運動覺

40、包括運動方向和運動速度，起到協(xié)調(diào)動力性穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的作用。抵抗覺是指關(guān)節(jié)作用力和關(guān)節(jié)內(nèi)力，是保護(hù)關(guān)節(jié)的重要機制?？祻?fù)及功能訓(xùn)練恢復(fù)本體感覺非常重要，除了可減少再次受傷發(fā)生外，還可增進(jìn)肌肉骨骼系統(tǒng)的能力及產(chǎn)生適當(dāng)?shù)姆答佒林袠猩窠?jīng)系統(tǒng)，使其增加關(guān)節(jié)功能及穩(wěn)定性，同時對關(guān)節(jié)、肌肉、韌帶產(chǎn)生更好的保護(hù)的機制。關(guān)節(jié)本體感覺的恢復(fù)可以防止關(guān)節(jié)損傷和手術(shù)后再損傷。研究表明：預(yù)防性本體感覺訓(xùn)練可有效減少習(xí)慣性的踝關(guān)節(jié)損傷，在踝關(guān)節(jié)損傷恢復(fù)期進(jìn)行6周持續(xù)性本體感覺訓(xùn)練可在一年內(nèi)有效降低踝關(guān)節(jié)再損傷的發(fā)生率。本體感覺訓(xùn)練接受每周3次，每次10分鐘的訓(xùn)練，內(nèi)容包括睜、閉眼單足站立，平衡板訓(xùn)練等。1）關(guān)節(jié)護(hù)具的使用：有試

41、驗表明彈性繃帶可以使本體感覺提高25%，本體感覺的增強主要因為彈性繃帶增強了皮膚表面的感受器、自由神經(jīng)末梢、毛發(fā)末端的感受器和Merkel盤的反應(yīng),而不僅是因為彈性繃帶提供力學(xué)支持。2）本體感覺神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)(proprioceptive neurmuscular facilitation，PNF)：PNF是一種通過刺激運動覺、姿勢感覺等本體感受器，增強有關(guān)神經(jīng)肌肉反應(yīng)，促進(jìn)相應(yīng)肌肉收縮，促進(jìn)神經(jīng)肌肉功能恢復(fù)的技術(shù),用來促進(jìn)患肢本體感覺、控制能力、平衡和協(xié)調(diào)能力等神經(jīng)肌肉功能的恢復(fù),改善關(guān)節(jié)的功能適應(yīng)性,幫助患者恢復(fù)日常生活和工作能力。PNF的神經(jīng)生理學(xué)原理是當(dāng)皮膚通過外感受器把興奮傳到運動

42、神經(jīng)元，激活了受牽拉的肌肉,同時抑制信息也傳到了拮抗肌。PNF拉伸法（PNF stretching）是PNF常用的基本技術(shù)，其主要作用為增強患者的運動能力，在康復(fù)醫(yī)學(xué)中廣泛應(yīng)用，普遍在運動員和臨床中用來提高關(guān)節(jié)的主動和被動活動范圍,以優(yōu)化運動功能和康復(fù)。最近幾年，PNF拉伸法開始廣泛用于體育運動領(lǐng)域，如改善肢體的柔韌性、預(yù)防及治療運動損傷，可對PNF拉伸法對運動員的肌肉力量、肌電特征、動力學(xué)特征等產(chǎn)生影響。目前針對本體感覺神經(jīng)肌肉促進(jìn)法拉伸法對肢體柔韌性的影響觀點比較一致，即可明顯提高肢體的柔韌性，不管是正常人還是損傷患者。而對其改變肌肉力量的作用結(jié)論卻存在不同意見。多數(shù)研究支持提高最大肌力和

43、肌肉耐力，提高肌肉運動能力，但也有研究發(fā)現(xiàn)對肌肉力量無影響或者略有降低，說明還需要更多對肌纖維的微觀深入研究。3）其它：通過對肌力的訓(xùn)練可以增強關(guān)節(jié)周圍軟組織的韌性,以及軟骨細(xì)胞對機械應(yīng)力的敏感性，刺激關(guān)節(jié)內(nèi)本體感受器的再生，提高本體感覺。神經(jīng)肌肉電刺激及肌電生物反饋電刺激療法,通過加大電流強度使肌肉收縮,將向中樞傳入大量的本體運動和皮膚感覺信息,從而幫助建立正常的運動模式。如 電刺激膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)或外側(cè)副韌帶時,相關(guān)屈肌群或伸肌群可被反射性激活而參與穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)活動,可通過韌帶、肌肉的反射活動主動維持膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定。平衡功能反饋訓(xùn)練，可以用來改善下肢關(guān)節(jié)功能，避免未來關(guān)節(jié)的再損傷。平衡板可以用于平衡

44、練習(xí),開始采取坐姿,然后雙腿站姿練習(xí)，逐步發(fā)展到單腿站立平衡練習(xí)。如果沒有一個平衡板,只需用一條腿進(jìn)行平衡練習(xí)也可以有效。一旦可以做到這些,可以通過移動手臂、扭動身體和彎曲膝蓋，甚至閉眼來挑戰(zhàn)平衡練習(xí)。還可以進(jìn)行固定自行車蹬車練習(xí)等。借助現(xiàn)代化的動/靜態(tài)平衡測試及訓(xùn)練儀器，如Tetrax平衡功能診斷與訓(xùn)練系統(tǒng)，能對平衡功能障礙進(jìn)行客觀量化并判斷其障礙發(fā)生的根源。目前已廣泛應(yīng)用于康復(fù)醫(yī)學(xué)、耳鼻喉科、眼科、骨科、運動醫(yī)學(xué)及老年醫(yī)學(xué)等不同的領(lǐng)域中。該設(shè)備能準(zhǔn)確報告跌倒危險指數(shù)，發(fā)現(xiàn)平衡功能障礙和身體穩(wěn)定性下降的問題，并能夠區(qū)別本體感覺、視覺、前庭覺及脊柱對于病人平衡功能的影響，找出發(fā)生障礙的原因所在

45、，從而為臨床醫(yī)生選擇和制定個體化的治療與康復(fù)計劃提供客觀依據(jù)。該類設(shè)備還可對具有平衡功能障礙的患者，提供數(shù)十種富于趣味性訓(xùn)練模式，在臨床康復(fù)訓(xùn)練中可根據(jù)患者診斷的特征選擇針對性的治療。四、全面功能康復(fù)本階段康復(fù)應(yīng)針對患者的職業(yè)、年齡、生活狀態(tài)等的不同而有所區(qū)別，康復(fù)目的為：一般患者全面恢復(fù)日常生活各項活動；強化肌力，及運動中關(guān)節(jié)的靈活性與穩(wěn)定性；運動員則需逐漸全面恢復(fù)運動或劇烈活動或?qū)ｍ椨?xùn)練。對于專項運動員，針對某些運動素質(zhì)、肌肉功能、柔韌性的特殊要求，進(jìn)行專項運動所需要的平衡、協(xié)調(diào)性訓(xùn)練。此期進(jìn)行強化肌力，提高最大力量，可選用大負(fù)荷（完成12次動作即感疲勞的負(fù)荷量），8-12次/組，2-4組

46、連續(xù)練習(xí)，組間休息90秒，至疲勞為止。在康復(fù)后期強化肌力的訓(xùn)練中，肌肉爆發(fā)力的訓(xùn)練可選擇開鏈運動訓(xùn)練。術(shù)后3個月左右，運動員可開始轉(zhuǎn)向運動的基本動作練習(xí)。為了啟動功能康復(fù)階段(特定的體育運動訓(xùn)練)，患者/運動員已經(jīng)恢復(fù)完全的關(guān)節(jié)活動度和恢復(fù)到損傷前80%-90%的力量是很重要的。手術(shù)關(guān)節(jié)可以開始練習(xí)更多的特定運動方式，包括更爆發(fā)型的運動,變化運動方向、橫向或側(cè)向運動，如踝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后康復(fù)后期：弓步壓腿，小腿提升行走，階梯交替后退步，雙腿交替跳步，腰部彈性固定前跳步，側(cè)方跳登階梯等。當(dāng)可以自如地完成所有以上的康復(fù)練習(xí),那么已經(jīng)準(zhǔn)備好開始恢復(fù)運動。如為關(guān)節(jié)韌帶修補手術(shù)，此期間重建的韌帶尚不足夠堅固，

47、故練習(xí)應(yīng)循序漸進(jìn)，不可勉強或盲目冒進(jìn)。應(yīng)強化肌力以保證關(guān)節(jié)在運動中的穩(wěn)定及安全，必要時可帶支具或彈力繃帶保護(hù)，但只主張在劇烈運動時使用。有氧運動很重要,只要疼痛許可，術(shù)后應(yīng)該盡快開始。很重要的是,運動員保持一些有氧運動無論對身體還是心理都是有益的。固定式自行車、手循環(huán)測力計,在水中跑步和游泳都是可能的，取決于損傷的嚴(yán)重程度和疼痛許可。如下肢關(guān)節(jié)鏡術(shù)后，行走無痛時就可以跑步運動。尤其對于運動員，應(yīng)該開始在一個清晰的平面如跑道進(jìn)行跑步練習(xí)，草地或崎嶇不平的表面將會增加再損傷的風(fēng)險。直道慢跑和曲線行走，應(yīng)該隨著時間的推移,逐漸增加速度，直到?jīng)_刺?？梢允褂糜?xùn)練錐進(jìn)行特殊體育訓(xùn)練，訓(xùn)練錐之間進(jìn)行變向跑、8字形跑和蛇行運動。關(guān)節(jié)彈性繃帶在開始跑步訓(xùn)練時是非常有益，