內(nèi)分泌專(zhuān)業(yè)臨床路徑大全(共48頁(yè))

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上【內(nèi)分泌科臨床路徑大全】垂體催乳素瘤臨床路徑（2011年版）一、垂體催乳素瘤臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為垂體催乳素瘤（ICD10：D35.2 M82710/0）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)協(xié)和內(nèi)分泌代謝學(xué)（史軼蘩主編，科學(xué)出版社，1999年，第一版）、Williams textbook of endocrinology（Wilson JD主編,Harcourt Publishers Limited,1998年，第九版）和臨床診療指南內(nèi)分泌學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）。1.性腺功能減退和泌乳：女性表現(xiàn)為月經(jīng)紊亂或閉經(jīng)，男性表現(xiàn)為性功能低減。部分患

2、者可合并泌乳或觸發(fā)泌乳。2.垂體腺瘤壓迫周?chē)M織的臨床表現(xiàn)：如頭疼、視野缺損；部分患者合并其他垂體功能減低的臨床表現(xiàn)。3.血清學(xué)測(cè)定催乳素水平顯著升高。4.鞍區(qū)MRI提示垂體有占位性病變。5.除外其他垂體疾病以及原發(fā)性甲狀腺功能減退癥、生理性、藥理性催乳素水平的升高。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)協(xié)和內(nèi)分泌代謝學(xué)（史軼蘩主編，科學(xué)出版社，1999年，第一版）、Williams textbook of endocrinology（Wilson JD主編,Harcourt Publishers Limited,1998年，第九版）和臨床診療指南內(nèi)分泌學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）。1.藥

3、物治療：溴隱亭為首選藥物。溴隱亭治療適用于：對(duì)溴隱亭敏感、無(wú)不可耐受及不良反應(yīng)的患者。對(duì)溴隱亭不耐受或治療效果不佳者可選用其他多巴胺受體激動(dòng)劑。不適用藥物治療情況：肝腎功能異常、對(duì)藥物治療不敏感或不能耐受其副作用。2.手術(shù)治療:大腺瘤及出現(xiàn)腫瘤壓迫癥狀、各種原因不能堅(jiān)持藥物治療以及藥物治療效果不佳者。3.放療或伽馬刀治療：不作為一線(xiàn)治療。適用于不能耐受藥物及手術(shù)治療或手術(shù)后輔助治療患者。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為1014天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD10：D35.2 M82710/0垂體催乳素瘤疾病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷時(shí)，但住院期間不需要特殊處理,也不影響第一診斷的

4、臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）住院期間檢查項(xiàng)目。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、血糖、血脂和電解質(zhì)； （3）X線(xiàn)胸片、心電圖、腹部超聲、乳腺及婦科超聲（女性）；（4）視力、視野檢測(cè)；（5）鞍區(qū)MRI：平掃+增強(qiáng)（對(duì)于微腺瘤應(yīng)該做動(dòng)態(tài)增強(qiáng)）；（6）PRL（休息狀態(tài)下）至少兩次。若PRL水平明顯升高，做溴隱亭敏感試驗(yàn)，以選擇確定藥物治療的有效性；（7）垂體前葉功能檢查：GH、IGF-1、甲狀腺功能、性腺功能、腎上腺皮質(zhì)功能等，必要時(shí)行相關(guān)的興奮或抑制試驗(yàn)。2.根據(jù)患者病情可選擇的檢查項(xiàng)目：（1）有多飲和多尿的癥狀時(shí)行垂體后葉功能檢查；（2）女性患者監(jiān)測(cè)

5、基礎(chǔ)體溫。（七）藥物選擇。1.多巴胺激動(dòng)劑：溴隱亭等。2.垂體前葉功能低減者補(bǔ)充相應(yīng)激素。3.垂體后葉素：根據(jù)是否存在中樞性尿崩癥合理用藥，如或鞣酸加壓素等。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.一般情況良好。2.采用藥物治療者可服藥后門(mén)診治療。3.采用手術(shù)治療轉(zhuǎn)相關(guān)科室手術(shù)。4.采用放療或伽瑪?shù)遁o助治療的患者轉(zhuǎn)放療科。（九）變異及原因分析。垂體生長(zhǎng)激素/催乳素混合瘤、多發(fā)內(nèi)分泌腺瘤?。∕EN）和McCuneAlbright綜合征患者不適用該路徑。二、垂體催乳素瘤臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為垂體催乳素腺瘤（ICD10：D35.2 M82710/0）患者姓名： 性別： 年齡： 門(mén)診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期：

6、年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：1014天日期住院第1天住院第2天主要診療工作 詢(xún)問(wèn)病史及體格檢查 完成病歷書(shū)寫(xiě) 完善輔助檢查 醫(yī)師查房，初步確定治療方案 向患者及其家屬告知病情及診治方案，簽署相關(guān)知情同意書(shū) 完成首次病程記錄等病歷書(shū)寫(xiě) 必要時(shí)上級(jí)醫(yī)師查房，明確診斷，指導(dǎo)治療 完成醫(yī)師查房記錄 必要時(shí)向患者及家屬介紹病情變化及相關(guān)檢查結(jié)果 上級(jí)醫(yī)師查房 完善入院檢查項(xiàng)目 進(jìn)行必要的相關(guān)科室會(huì)診 住院醫(yī)師完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄等病歷書(shū)寫(xiě)重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 內(nèi)分泌病護(hù)理常規(guī) 一/二/三級(jí)護(hù)理 飲食 用藥依據(jù)病情下達(dá)臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī) 肝腎功能、血糖、血脂、電解質(zhì) 垂

7、體前葉及后葉功能檢查 X線(xiàn)胸片、心電圖、超聲、垂體MRI（平掃+增強(qiáng)） 視力視野檢查長(zhǎng)期醫(yī)囑： 一/二/三級(jí)護(hù)理 飲食 用藥依據(jù)病情下達(dá)臨時(shí)醫(yī)囑： 補(bǔ)充必要檢查 其他醫(yī)囑主要護(hù)理工作 介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備 入院護(hù)理評(píng)估 嚴(yán)密觀(guān)察患者病情變化 宣教（內(nèi)分泌病知識(shí)） 觀(guān)察病情變化 按時(shí)評(píng)估病情，相應(yīng)護(hù)理到位病情變異記錄無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名日期住院第3-7天住院第8-12天住院第13-14天（出院日）主要診療工作 三級(jí)醫(yī)師查房 根據(jù)檢查結(jié)果制定治療方案 三級(jí)醫(yī)師查房，注意病情變化 住院醫(yī)師完成病歷書(shū)寫(xiě) 觀(guān)察服用藥物后副反應(yīng)及催乳素變化 不能耐受藥物治療的患

8、者轉(zhuǎn)腦外科或放療科 上級(jí)醫(yī)師查房，確定有無(wú)并發(fā)癥情況，明確是否出院 完成出院記錄、病案首頁(yè)、出院證明書(shū)等 向患者交代出院后的注意事項(xiàng)，如：返院復(fù)診的時(shí)間、地點(diǎn)，發(fā)生緊急情況時(shí)的處理等重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 一/二/三級(jí)護(hù)理 飲食 用藥依據(jù)病情下達(dá)臨時(shí)醫(yī)囑： 復(fù)查異常化驗(yàn) 依據(jù)病情需要下達(dá)長(zhǎng)期醫(yī)囑： 一/二/三級(jí)護(hù)理 飲食 用藥依據(jù)病情下達(dá)臨時(shí)醫(yī)囑： 復(fù)查異?；?yàn) 依據(jù)病情需要下達(dá)出院醫(yī)囑： 出院帶藥 定期門(mén)診隨訪(fǎng) 監(jiān)測(cè)血常規(guī)、肝腎功能、催乳素、垂體激素監(jiān)測(cè)主要護(hù)理工作 觀(guān)察患者病情變化 心理與生活護(hù)理 觀(guān)察患者情況 心理與生活護(hù)理 指導(dǎo)患者生活護(hù)理 出院帶藥服用指導(dǎo) 特殊護(hù)理指導(dǎo) 交待常見(jiàn)的藥物不

9、良反應(yīng)，囑其定期門(mén)診復(fù)診病情變異記錄無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名專(zhuān)心-專(zhuān)注-專(zhuān)業(yè)原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥臨床路徑（2011年版）一、原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥（ICD10：M80M81）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)協(xié)和內(nèi)分泌代謝學(xué)（史軼蘩主編，科學(xué)出版社，1999年，第一版）、原發(fā)性骨質(zhì)疏松診療指南（中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì)）、臨床診療指南內(nèi)分泌學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）。1.臨床表現(xiàn)：骨痛和/或脆性骨折史。2.骨密度(雙能X線(xiàn)骨密度儀測(cè)定腰椎和髖部)：降低超過(guò)2.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差為骨

10、質(zhì)疏松（T值-2.5）。3.影像學(xué)提示有骨質(zhì)疏松。4.應(yīng)除外繼發(fā)性骨質(zhì)疏松或其他骨骼疾病。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)協(xié)和內(nèi)分泌代謝學(xué)（史軼蘩主編，科學(xué)出版社，1999年，第一版）、原發(fā)性骨質(zhì)疏松診療指南（中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì)）、臨床診療指南內(nèi)分泌學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）。1.基礎(chǔ)措施。 （1）調(diào)整生活方式。（2）基本骨營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑（鈣劑、維生素D類(lèi)）。2.藥物治療。（1）抑制骨吸收藥物。（2）促進(jìn)骨形成藥物。（3）具有抑制骨吸收和促進(jìn)骨形成雙重作用的藥物。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為1014天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：M80-M81原發(fā)性骨質(zhì)

11、疏松癥疾病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）住院期間檢查項(xiàng)目。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、血糖、電解質(zhì)、血鈣、磷、堿性磷酸酶、血沉、24小時(shí)尿鈣、磷、血?dú)夥治?；?）胸片、心電圖、腹部B超；（4）胸、腰椎、骨盆及可疑骨折骨骼X線(xiàn)檢查；（5）雙能X線(xiàn)骨密度儀測(cè)定腰椎和髖部骨密度。2.根據(jù)患者情況可選擇的檢查項(xiàng)目：（1）血甲狀旁腺激素（PTH）、25(OH)D3、1,25(OH)2D3、骨鈣素、骨特異性堿性磷酸酶、抗酒石酸酸性磷酸酶等骨生化指標(biāo)；（2）性腺激素;（3）疑

12、有繼發(fā)性骨質(zhì)疏松或其他骨骼疾病者可選擇：骨掃描、血免疫固定電泳、尿免疫固定電泳、骨髓形態(tài)學(xué)檢查、甲狀腺功能、血總皮質(zhì)醇、24小時(shí)尿游離皮質(zhì)醇測(cè)定等。（七）治療方案與藥物選擇。1.基礎(chǔ)措施。 （1）調(diào)整生活方式。（2）基本骨營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑。A.鈣劑：平均每日鈣補(bǔ)充量為8001000mg。B.維生素D：推薦劑量為40O800IU(1020g)/d，老年人或肝腎功能障礙者推薦活性維生素D（阿法骨化醇、骨化三醇）。2.藥物選擇。（1）抑制骨吸收藥物。A.雙膦酸鹽類(lèi)（阿侖膦酸鈉、唑來(lái)膦酸等）。B.降鈣素類(lèi)（鮭魚(yú)降鈣素、鰻魚(yú)降鈣素）。C.選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑(SERMs)（雷洛昔芬）。D.雌激素類(lèi)。（2）促

13、進(jìn)骨形成藥物（人PTH134等）。（3）具有抑制骨吸收和促進(jìn)骨形成雙重作用的藥物（雷奈酸鍶）。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。明確診斷，治療無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)。（九）變異及原因分析。經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性骨質(zhì)疏松的病因或其他骨骼疾病，則退出該路徑。二、原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥（ICD10：M80M81）患者姓名：性別： 年齡： 門(mén)診號(hào)：住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：1014天日期住院第1天住院第2天主要診療工作 詢(xún)問(wèn)病史及體格檢查 完成病歷書(shū)寫(xiě) 完善輔助檢查 醫(yī)師查房，初步確定診斷 向患者及其家屬告知病情及診治方案，簽署相關(guān)知情同意書(shū) 完成

14、首次病程記錄等病歷書(shū)寫(xiě) 必要時(shí)上級(jí)醫(yī)師查房，明確診斷，指導(dǎo)治療 完成醫(yī)師查房記錄 必要時(shí)向患者及家屬介紹病情變化及相關(guān)檢查結(jié)果 對(duì)癥治療 上級(jí)醫(yī)師查房 完善入院檢查項(xiàng)目 繼續(xù)對(duì)癥治療 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄等病歷書(shū)寫(xiě) 進(jìn)行必要的相關(guān)科室會(huì)診重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 內(nèi)分泌病護(hù)理常規(guī) 一/二/三級(jí)護(hù)理 飲食 視病情通知病重 其他醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī) 肝腎功能、血糖、電解質(zhì)、血鈣、磷、堿性磷酸酶、血沉、24小時(shí)尿鈣、磷、血?dú)夥治龅葯z查項(xiàng)目 胸片、心電圖、腹部B超 胸、腰椎、骨盆及可疑骨折骨骼X線(xiàn)檢查 骨密度(雙能X線(xiàn)骨密度儀測(cè)) 其他醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 內(nèi)分泌病護(hù)理常規(guī) 一/二/三級(jí)護(hù)理

15、飲食 用藥依據(jù)病情下達(dá) 患者既往基礎(chǔ)用藥 其他醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑： 補(bǔ)充必要檢查 其他醫(yī)囑主要護(hù)理工作 介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備 入院護(hù)理評(píng)估 宣教（預(yù)防跌倒的宣教） 宣教（內(nèi)分泌病知識(shí)） 觀(guān)察患者病情變化 按時(shí)評(píng)估病情，相應(yīng)護(hù)理到位病情變異記錄無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名日期住院第312天住院第1314天（出院日）主要診療工作 三級(jí)醫(yī)師查房 復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能 根據(jù)體檢、化驗(yàn)檢查結(jié)果和既往資料，進(jìn)行鑒別診斷和確定診斷 疑有繼發(fā)性骨質(zhì)疏松或其它骨骼疾病者進(jìn)行相應(yīng)檢查 進(jìn)行必要的相關(guān)科室會(huì)診 根據(jù)檢查結(jié)果制定治療方案 注意觀(guān)察治療不良反應(yīng)，并對(duì)癥處理 完成病程記錄 上

16、級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行評(píng)估，確定有無(wú)治療不良反應(yīng)，明確是否出院 完成出院記錄、病案首頁(yè)、出院證明書(shū)等 向患者交代出院后的注意事項(xiàng)，如：返院復(fù)診的時(shí)間、地點(diǎn)，發(fā)生緊急情況時(shí)的處理等重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 一/二/三級(jí)護(hù)理 飲食 根據(jù)不同病情選擇治療方案 其他醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑： 補(bǔ)充完善有關(guān)檢查 對(duì)癥支持 其他醫(yī)囑出院醫(yī)囑： 出院帶藥 定期門(mén)診隨訪(fǎng)主要護(hù)理工作 觀(guān)察患者病情變化 心理與生活護(hù)理 出院帶藥服用指導(dǎo) 特殊護(hù)理指導(dǎo) 交待常見(jiàn)的藥物不良反應(yīng)，囑其定期門(mén)診復(fù)診病情變異記錄無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名原發(fā)性甲狀腺功能減退癥臨床路徑（2011年版）一、原發(fā)性甲狀腺功能減退癥臨床

17、路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為原發(fā)性甲狀腺功能減退癥（ICD10：E03.802）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)協(xié)和內(nèi)分泌和代謝學(xué)（史軼蘩主編，科學(xué)出版社出版）、臨床診療指南內(nèi)分泌學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）。1.臨床表現(xiàn)：怕冷、皮膚干燥、反應(yīng)遲鈍、記憶力減退、浮腫等。2.試驗(yàn)室檢查提示甲狀腺功能異常,TSH水平高于正常上限水平，甲狀腺素和/或游離甲狀腺素水平低于正常下限。常伴隨血中膽固醇、甘油三酯及低密度脂蛋白膽固醇及載脂蛋白升高，可伴隨貧血。3.甲狀腺B超提示甲狀腺可腫大，或伴甲狀腺結(jié)節(jié)等。（三）治療方案的選擇。根據(jù)協(xié)和內(nèi)分泌和代謝學(xué)（史軼蘩主編，科學(xué)出版社出版）、臨床診療

18、指南內(nèi)分泌學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）。1.甲減替代藥物：左甲狀腺素片或甲狀腺片。2.血脂代謝異常治療：經(jīng)予低脂飲食，必要時(shí)可予以降脂藥物治療。3.少量心包積液治療：除外結(jié)核性心包炎后，少量心包積液，可隨著甲減的好轉(zhuǎn)而逐漸消退。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為1014天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD10：E03.802原發(fā)性甲狀腺功能減退癥疾病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷時(shí)，但住院期間不需要特殊處理,也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）住院期間檢查項(xiàng)目。1.必需檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、血沉；（2）肝腎功能、血糖、血脂、肌酶譜、電解

19、質(zhì)； （3）胸片、心電圖、腹部B超、超聲心動(dòng)圖；（4）甲狀腺功能及抗體測(cè)定、甲狀腺B超。2.根據(jù)患者情況可選擇的檢查項(xiàng)目：（1）疑有腫瘤者可選擇：甲狀腺球蛋白、降鈣素、甲狀腺顯像檢查。（2）疑為繼發(fā)性甲減者可選擇：鞍區(qū)核磁平掃+動(dòng)態(tài)增強(qiáng)及垂體功能檢查。（3）若有突眼，行眼部A超或B超或CT，請(qǐng)眼科協(xié)助診治。（4）可選做血清泌乳素、甲狀腺吸碘率。（七）選擇用藥。1.甲減替代藥物：左甲狀腺素片或甲狀腺片。2.對(duì)癥治療和防治并發(fā)癥相關(guān)藥物。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.一般情況良好。2.沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（九）變異及原因分析。1.經(jīng)檢查確定為繼發(fā)性甲狀腺功能減退癥者退出路徑。2.甲狀腺功能

20、減退危象者退出路徑。3.大量心包積液者，退出路徑。4.替代后出現(xiàn)快速心率失常、心功能不全、心肌缺血者退出路徑。二、原發(fā)性甲狀腺功能減退癥臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為原發(fā)性甲狀腺功能減退癥（ICD-10：E03.802）患者姓名： 性別： 年齡： 門(mén)診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：1014天日期住院第1天住院第2天主要診療工作 詢(xún)問(wèn)病史及體格檢查 完成病歷書(shū)寫(xiě) 完善輔助檢查 醫(yī)師查房，初步確定治療方案 向患者及其家屬告知病情及診治方案，簽署相關(guān)知情同意書(shū) 完成首次病程記錄等病歷書(shū)寫(xiě) 必要時(shí)上級(jí)醫(yī)師查房，明確診斷，指導(dǎo)治療 完成醫(yī)師查房記錄 必要時(shí)

21、向患者及家屬介紹病情變化及相關(guān)檢查結(jié)果 上級(jí)醫(yī)師查房 完善入院檢查項(xiàng)目 進(jìn)行必要的相關(guān)科室會(huì)診 住院醫(yī)師完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄等病歷書(shū)寫(xiě)重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 內(nèi)分泌科護(hù)理常規(guī) 一/二/三級(jí)護(hù)理 低脂飲食 患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、血沉 肝腎功能、血糖、血脂、肌酶譜、電解質(zhì) 胸片、心電圖、腹部B超 超聲心動(dòng)圖 甲狀腺功能及抗體測(cè)定、甲狀腺B超 其他醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 一/二/三級(jí)護(hù)理 飲食 患者既往基礎(chǔ)用藥 根據(jù)甲狀腺功能測(cè)定結(jié)果，給予左甲狀腺素片或甲狀腺片 其他醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑： 補(bǔ)充必要檢查 心內(nèi)科會(huì)診 眼科會(huì)診（有突眼時(shí)） 其他醫(yī)囑主要護(hù)理工作 介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備 入

22、院護(hù)理評(píng)估，注意患者精神和體溫，預(yù)防甲減危象 宣教（甲狀腺疾病知識(shí)） 觀(guān)察病情變化 按時(shí)評(píng)估病情，相應(yīng)護(hù)理到位病情變異記錄無(wú) 有，原因：1.2無(wú) 有，原因：1.2護(hù)士簽名醫(yī)師簽名日期住院第312天住院第1314天（出院日）主要診療工作 三級(jí)醫(yī)師查房 住院醫(yī)師完成病程記錄 監(jiān)測(cè)心率、心律、心功能變化 復(fù)查異?；?yàn) 上級(jí)醫(yī)師查房，評(píng)估病情，明確是否出院 完成出院記錄、病案首頁(yè)、出院證明書(shū)等 向患者交代出院后的注意事項(xiàng)，如：返院復(fù)診的時(shí)間、地點(diǎn)，發(fā)生緊急情況時(shí)的處理等重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 一/二/三級(jí)護(hù)理 飲食 左甲狀腺素片或甲狀腺片 其他醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑： 復(fù)查異?；?yàn) 其他醫(yī)囑出院醫(yī)囑： 出院帶藥 定

23、期門(mén)診隨訪(fǎng) 監(jiān)測(cè)甲狀腺功能、血脂、心電圖主要護(hù)理工作 觀(guān)察患者病情變化 心理與生活護(hù)理 指導(dǎo)患者生活護(hù)理 出院帶藥服用指導(dǎo) 特殊護(hù)理指導(dǎo) 交待常見(jiàn)的藥物不良反應(yīng)，囑其定期門(mén)診復(fù)診病情變異記錄無(wú) 有，原因：1.2無(wú) 有，原因：1.2護(hù)士簽名醫(yī)師簽名尿崩癥臨床路徑（2011年版）一、尿崩癥臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為中樞性尿崩癥（ICD-10：E23.2）或腎性尿崩癥（ICD-10：N25.1）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)協(xié)和內(nèi)分泌代謝學(xué)（史軼蘩主編，科學(xué)出版社，1999年，第一版）、Williams textbook of endocrinology（Wilson JD 主編，Har

24、cour Publishers Limited，1998年，第九版）和臨床診療指南內(nèi)分泌學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）。1.臨床表現(xiàn)：多尿、煩渴、多飲等癥狀。2.24小時(shí)尿量增加，尿比重和滲透壓降低，血滲透壓可增高。3.禁水加壓素試驗(yàn)提示尿崩癥改變。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)協(xié)和內(nèi)分泌代謝學(xué)（史軼蘩主編，科學(xué)出版社，1999年，第一版）、Williams textbook of endocrinology（Wilson JD 主編，Harcour Publishers Limited，1998年，第九版）和臨床診療指南內(nèi)分泌學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）。1.中樞性尿崩

25、癥：藥物以ADH類(lèi)似物替代治療為首選。之后是病因的治療，根據(jù)不同病因選擇相應(yīng)治療。2.腎性尿崩癥:可以選擇噻嗪類(lèi)利尿劑、吲哚美辛等。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為1014天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：E23.2中樞性尿崩癥疾病編碼或ICD-10：N25.1腎性尿崩癥疾病編碼。 2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷時(shí)，但住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）住院期間檢查項(xiàng)目。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)（含尿比重）、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、血糖、電解質(zhì)、血滲透壓、尿滲透壓；（3）胸片、心電圖、腹部B超。2.對(duì)于確診為中樞性尿崩癥

26、進(jìn)行以下檢查：（1）下丘腦鞍區(qū)MRI或CT（平掃+增強(qiáng)）；（2）相應(yīng)的垂體前葉功能檢查。（七）選擇用藥。1.中樞性尿崩癥；（1）ADH類(lèi)似物（鞣酸加壓素或)。（2）其他藥物（磺丙脲、卡馬西平、氯貝丁酯、噻嗪類(lèi)利尿劑、吲哚美辛等）。2.腎性尿崩癥。 噻嗪類(lèi)利尿劑以及保鉀利尿劑。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。 1.一般情況良好。 2.沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（九）變異及原因分析。腫瘤、炎癥和自身免疫性疾病如肉芽腫等導(dǎo)致的中樞性尿崩癥患者不適用本路徑。二、尿崩癥臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為中樞性尿崩癥（ICD-10：E23.2）或腎性尿崩癥（ICD-10：N25.1）患者姓名： 性別： 年齡：

27、門(mén)診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：1014天日期住院第1天住院第27天主要診療工作 詢(xún)問(wèn)病史及體格檢查 完成病歷書(shū)寫(xiě) 完善輔助檢查 醫(yī)師查房，初步確定治療方案 向患者及其家屬告知病情及診治方案，簽署相關(guān)知情同意書(shū) 完成首次病程記錄等病歷書(shū)寫(xiě) 必要時(shí)上級(jí)醫(yī)師查房，明確診斷，指導(dǎo)治療 完成醫(yī)師查房記錄 必要時(shí)向患者及家屬介紹病情變化及相關(guān)檢查結(jié)果 上級(jí)醫(yī)師查房 住院醫(yī)師完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄等病歷書(shū)寫(xiě) 完善入院檢查項(xiàng)目 禁水加壓素試驗(yàn) 根據(jù)影像學(xué)結(jié)果鑒別診斷腎性尿崩癥或中 樞性尿崩癥 進(jìn)行必要的相關(guān)科室會(huì)診重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 內(nèi)分泌疾病護(hù)理常規(guī) 一/二/

28、三級(jí)護(hù)理 飲食 記錄出入量臨時(shí)醫(yī)囑 血常規(guī)、尿常規(guī)（含尿比重）、大便常規(guī) 肝腎功能、血糖、電解質(zhì)、血滲透壓、尿滲透壓 胸片、心電圖、腹部B超 下丘腦鞍區(qū)MRI或CT（平掃+增強(qiáng)） 相應(yīng)的垂體前葉功能檢查長(zhǎng)期醫(yī)囑： 內(nèi)分泌疾病護(hù)理常規(guī) 一/二/三級(jí)護(hù)理 飲食 患者既往基礎(chǔ)用藥 記錄出入量 腎性尿崩癥給與主動(dòng)限水，氫氯噻嗪 中樞性尿崩癥給與或鞣酸加壓素或其他治療尿崩癥的藥物 其他激素替代治療臨時(shí)醫(yī)囑： 補(bǔ)充必要檢查 其他醫(yī)囑主要護(hù)理工作 介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備 入院護(hù)理評(píng)估 宣教（內(nèi)分泌病知識(shí)） 觀(guān)察病情變化 按時(shí)評(píng)估病情，相應(yīng)護(hù)理到位病情變異記錄無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士

29、簽名醫(yī)師簽名日期住院第8-12天住院第13-14天（出院日）主要診療工作 三級(jí)醫(yī)師查房，注意病情變化 住院醫(yī)師完成病歷書(shū)寫(xiě) 懷疑鞍區(qū)生殖細(xì)胞瘤取血及CSF查-HCG、AFP 中樞性尿崩癥中的明確腫瘤患者需外科或放療科會(huì)診 上級(jí)醫(yī)師查房，明確是否出院. 完成出院記錄、病案首頁(yè)、出院證明書(shū)等 向患者交代出院后的注意事項(xiàng)，如：尿量異常減少時(shí)需立即就診，外科或放療科就診,返院復(fù)診的時(shí)間、地點(diǎn)，發(fā)生緊急情況時(shí)的處理等重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 一/二/三級(jí)護(hù)理 飲食 腎性尿崩癥：氫氯噻嗪，主動(dòng)限水 中樞性尿崩癥非腫瘤患者給予抗尿崩癥藥物 垂體前葉激素替代 相關(guān)科室會(huì)診臨時(shí)醫(yī)囑： 復(fù)查異?；?yàn) 依據(jù)病情需要下達(dá)出

30、院醫(yī)囑： 出院帶藥 定期門(mén)診隨訪(fǎng) 監(jiān)測(cè)血常規(guī)、肝腎功能、垂體激素監(jiān)測(cè)主要護(hù)理工作 觀(guān)察患者病情變化 心理與生活護(hù)理 指導(dǎo)患者生活護(hù)理 出院帶藥服用指導(dǎo) 特殊護(hù)理指導(dǎo) 交待常見(jiàn)的藥物不良反應(yīng)，囑其定期門(mén)診復(fù)診病情變異記錄無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名原發(fā)性甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)癥臨床路徑（2011年版）一、原發(fā)性甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)癥臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為原發(fā)性甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)癥（ICD-10：E21.0）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)協(xié)和內(nèi)分泌代謝學(xué)（史軼蘩主編，科學(xué)出版社，1999年，第一版）、Williams textbook of endocrinol

31、ogy（Wilson JD主編,Harcourt Publishers Limited,1998年，第九版）和臨床診療指南內(nèi)分泌學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）、骨質(zhì)疏松癥和骨礦鹽疾病診療指南（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）。1.臨床表現(xiàn)：骨痛、病理性骨折、結(jié)石等。2.血總鈣、游離鈣和血甲狀旁腺素水平升高或高鈣抑制試驗(yàn)不被抑制。3.可有骨骼系統(tǒng)（骨吸收）、泌尿系統(tǒng)（結(jié)石或鈣化）、消化系統(tǒng)等表現(xiàn)。4.排除家族性低尿鈣性高鈣血癥及其他代謝性骨病。（三）治療方案的選擇。根據(jù)協(xié)和內(nèi)分泌代謝學(xué)（史軼蘩主編，科學(xué)出版社，1999年，第一版）、Williams textbook of endocr

32、inology（Wilson JD主編,Harcourt Publishers Limited,1998年，第九版）和臨床診療指南內(nèi)分泌學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）、骨質(zhì)疏松癥和骨礦鹽疾病診療指南（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）。1.甲狀旁腺手術(shù)作為有癥狀或有并發(fā)癥的原發(fā)性甲旁亢患者首選治療，術(shù)后酌情補(bǔ)充鈣劑及維生素D制劑。2.急癥治療：適用于高鈣危象患者（血Ca3.5mmol/L）。（1）擴(kuò)容、促進(jìn)尿鈣排泄。（2）抑制骨吸收藥物：降鈣素，靜脈雙膦酸鹽。（3）H2受體拮抗劑，如西米替丁。（4）糾正電解質(zhì)紊亂，如低血鉀。（5）透析。3.藥物治療適用于：（1）病變定位不明確；（2）無(wú)

33、癥狀或癥狀輕微的血鈣水平輕度升高；（3）拒絕或不能耐受手術(shù)者。使用雙膦酸鹽、降鈣素、H2受體拮抗劑等。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為1014天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：E21.0原發(fā)性甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)癥疾病編碼。2.生化檢查指標(biāo)符合需要住院指征：血總鈣或游離鈣水平升高，或血甲狀旁腺素（PTH）水平升高或不被抑制。3.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷時(shí)，但住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）住院期間檢查項(xiàng)目。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、血糖、電解質(zhì)、血沉；（3）胸片、心電圖、腹部B超、頸部B超、頸部

34、及胸部（縱隔）CT；（4）骨骼疼痛、骨折部位X線(xiàn)片;（5）多次測(cè)定血鈣、磷、堿性磷酸酶，血清PTH，24小時(shí)尿鈣、磷。2. 根據(jù)患者情況可選擇的檢查項(xiàng)目：（1）頭顱、雙手、骨盆及四肢長(zhǎng)骨X線(xiàn)片; 胸腰椎X線(xiàn)片；（2）腹平片、泌尿系統(tǒng)超聲；（3）甲狀旁腺核素掃描、DXA測(cè)定骨密度、全身骨掃描；（4）血清25-OH-D3、血漿游離鈣、骨生化指標(biāo)、血?dú)夥治觯唬?）腹部CT，胰淀粉酶。（七）治療方案與藥物選擇。1.甲狀旁腺手術(shù)作為有癥狀或有并發(fā)癥的原發(fā)性甲旁亢患者首選治療，術(shù)后根據(jù)血鈣水平及骨骼系統(tǒng)受累情況酌情給予補(bǔ)充鈣劑及維生素D制劑，注意監(jiān)測(cè)血鈣及24小時(shí)尿鈣水平。2.急癥治療：適用于高鈣危象患者

35、（血鈣3.5mmol/L）。（1）擴(kuò)容、促進(jìn)尿鈣排泄：使用生理鹽水補(bǔ)充細(xì)胞外液容量。容量補(bǔ)足后可同時(shí)使用速尿。注意電解質(zhì)（血鉀）變化和患者，尤其是老年患者的心、腎功能。（2）骨吸收抑制劑：雙膦酸鹽（靜脈）和/或降鈣素。（3）透析：上述措施無(wú)效時(shí)，可選擇透析。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。血鈣下降。（九）變異及原因分析。甲狀旁腺癌、合并多發(fā)性?xún)?nèi)分泌腺瘤病（MEN）、出現(xiàn)急性胰腺炎、腎功能減退、心律失常者不適用該路徑。二、原發(fā)性甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)癥臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為原發(fā)性甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)癥（ICD-10：E21.0）患者姓名：性別： 年齡： 門(mén)診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年

36、 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：1014 天日期住院第1天住院第2天主要診療工作 詢(xún)問(wèn)病史及體格檢查 完成病歷書(shū)寫(xiě) 完善輔助檢查 醫(yī)師查房，初步確定診斷 對(duì)癥支持治療 向患者及其家屬告知病情及診治方案，簽署相關(guān)知情同意書(shū)、病重或病危通知書(shū)（必要時(shí)） 完成首次病程記錄等病歷書(shū)寫(xiě) 必要時(shí)上級(jí)醫(yī)師查房，明確診斷，指導(dǎo)治療 完成醫(yī)師查房記錄 必要時(shí)向患者及家屬介紹病情變化及相關(guān)檢查結(jié)果 上級(jí)醫(yī)師查房 完善入院檢查項(xiàng)目 繼續(xù)對(duì)癥支持治療 進(jìn)行必要的相關(guān)科室會(huì)診 住院醫(yī)師完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄等病歷書(shū)寫(xiě) 向患者及家屬交待病情及其注意事項(xiàng)重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 內(nèi)分泌疾病護(hù)理常規(guī) 一/二/三級(jí)護(hù)理 飲食 視病情通知病重或病

37、危 記24小時(shí)出入量 其他醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī) 肝腎功能、血糖、電解質(zhì)、血沉、血?dú)夥治?、PTH，25-OH-D3 胸片、心電圖、腹部B超、頸部B超、頸胸部CT 高鈣危象患者立即給予補(bǔ)液、速尿、降鈣素，必要時(shí)靜脈雙膦酸鹽治療 一般的高鈣血癥患者給予相應(yīng)降鈣處理 其他醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 內(nèi)分泌疾病護(hù)理常規(guī) 一/二/三級(jí)護(hù)理 飲食 患者既往基礎(chǔ)用藥 其他醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑： 骨骼疼痛部位/骨折部位及胸腰椎X線(xiàn)片 甲狀旁腺放射性核素檢查 復(fù)查異常指標(biāo) 其他醫(yī)囑主要護(hù)理工作 介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備 入院護(hù)理評(píng)估 嚴(yán)密觀(guān)察患者病情變化 宣教（內(nèi)分泌病知識(shí)） 觀(guān)察患者病情變化 按時(shí)評(píng)估病情，相應(yīng)

38、護(hù)理到位病情變異記錄無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名日期住院第312天住院第1314天（出院日）主要診療工作 三級(jí)醫(yī)師查房 監(jiān)測(cè)血鈣、磷、堿性磷酸酶，血清PTH、24小時(shí)尿鈣、磷 全身骨掃描、骨密度檢查 泌尿系統(tǒng)超聲 進(jìn)行除外MEN的相關(guān)篩查 完善病變甲狀旁腺的定位檢查 根據(jù)體檢、輔助檢查，進(jìn)行鑒別診斷和確定診斷 根據(jù)其他檢查結(jié)果進(jìn)行鑒別診斷，判斷是否合并其他疾病 對(duì)癥處理，糾正脫水及電解質(zhì)紊亂 定位診斷明確后聯(lián)系外科會(huì)診 完成病程記錄 上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行評(píng)估，確定有無(wú)并發(fā)癥情況，明確是否出院 完成出院記錄、病案首頁(yè)、出院證明書(shū)等 向患者交代出院后的注意事項(xiàng)，如：返

39、院復(fù)診的時(shí)間、地點(diǎn)，發(fā)生緊急情況時(shí)的處理等重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑（視情況可第一天起開(kāi)始治療）： 一/二/三級(jí)護(hù)理 飲食 患者既往基礎(chǔ)用藥 糾正電解質(zhì)紊亂 不能或拒絕手術(shù)且者內(nèi)科治療高鈣血癥 其他醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑： 復(fù)查血常規(guī) 復(fù)查血生化、電解質(zhì) 監(jiān)測(cè)血Ca、P、ALP、iCa、PTH及24h尿Ca 對(duì)癥支持 其他醫(yī)囑出院醫(yī)囑： 出院帶藥 定期門(mén)診隨訪(fǎng) 監(jiān)測(cè)血Ca、P、ALP、iCa、PTH及24h尿Ca 定期復(fù)查腎功能、骨密度主要護(hù)理工作 觀(guān)察患者病情變化 心理與生活護(hù)理 出院帶藥服用指導(dǎo) 特殊護(hù)理指導(dǎo) 交待常見(jiàn)的藥物不良反應(yīng)，囑其定期門(mén)診復(fù)診病情變異記錄無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士

40、簽名醫(yī)師簽名1型糖尿病臨床路徑（2009年版）一、1型糖尿病臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為1型糖尿?。ú话榧毙圆l(fā)癥）（ICD-10：E10.2- E10.9）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床治療指南-內(nèi)分泌及代謝性疾病分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年），臨床技術(shù)操作規(guī)范-內(nèi)分泌及代謝性疾病分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社，2009年），WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)及中國(guó)糖尿病防治指南（2007年）1.達(dá)到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。2.具備1型糖尿病特點(diǎn)：（1）通常年輕起病，起病迅速，癥狀明顯，中度至重度的臨床癥狀，包括體重下降、多尿、煩渴、多飲、體型消瘦、酮尿或酮癥酸中毒等。（2）空腹或

41、餐后的血清C肽水平低或缺乏；可出現(xiàn)免疫標(biāo)記：胰島素自身抗體（IAA）、胰島細(xì)胞抗體（ICA）、谷氨酸脫羧酶抗體（GAD）、胰島抗原抗體（IA-2）；需要胰島素治療；可伴有其他自身免疫性疾病。3.分型：（1）免疫介導(dǎo)（1A型）；（2）特發(fā)性（1B型）。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)臨床治療指南-內(nèi)分泌及代謝性疾病分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年），臨床技術(shù)操作規(guī)范-內(nèi)分泌及代謝性疾病分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社，2009年），WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)及中國(guó)糖尿病防治指南（2007年） 1.糖尿病宣傳教育和管理。2.飲食療法。3.運(yùn)動(dòng)療法。4.自我血糖監(jiān)測(cè)、低血糖事件評(píng)估。5.體重、

42、尿酮體監(jiān)測(cè)及并發(fā)癥檢測(cè)。6.胰島素強(qiáng)化治療及聯(lián)合口服藥物治療。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日一般為20天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：E10.2- E10.9 1型糖尿?。ú话榧毙圆l(fā)癥）疾病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）住院期間檢查項(xiàng)目。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)+酮體、大便常規(guī)；（2）全天毛細(xì)血管血糖譜（三餐前、三餐后2小時(shí)、睡前、必要時(shí)0點(diǎn)、3AM等）；（3）肝腎功能、電解質(zhì)、血脂；（4）胸片、心電圖、腹部及婦科B超；（5）糖化血紅蛋白（HbA1c），胰島細(xì)胞自身抗體（I

43、CA、GAD），口服糖耐量試驗(yàn)和同步C肽釋放試驗(yàn)(病情允許時(shí))；（6）并發(fā)癥相關(guān)檢查（新診斷糖尿病和病程超過(guò)5年定期復(fù)診者）：尿蛋白/肌酐、24h尿蛋白定量、眼底檢查、神經(jīng)傳導(dǎo)速度、超聲心動(dòng)圖、頸動(dòng)脈和下肢血管彩超等。2.根據(jù)患者病情可選的檢查項(xiàng)目：（1）血?dú)夥治?，糖化血清蛋白（果糖胺），胰島細(xì)胞自身抗體（IAA、IA-2等），行動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)（血糖未達(dá)標(biāo)和/或血糖波動(dòng)較大者）；（2）相關(guān)免疫指標(biāo)（血沉、CRP、RF、免疫球蛋白全套、補(bǔ)體全套、ANA和ENA），自身抗體（抗甲狀腺、抗腎上腺、抗卵巢、抗甲狀旁腺抗體等），內(nèi)分泌腺體功能評(píng)估（甲狀腺、腎上腺、性腺、甲狀旁腺、垂體）。（七）選擇用藥。1

44、.胰島素治療方案選擇及劑量調(diào)整：（1）餐前短效（或速效）和睡前中效（長(zhǎng)效或長(zhǎng)效類(lèi)似物）胰島素方案；（2）三餐前短效和早晚餐前中效胰島素方案；（3）預(yù)混胰島素注射方案；（4）胰島素泵持續(xù)皮下胰島素注射。2.口服降糖藥：二甲雙胍、葡萄糖苷酶抑制劑（18歲以下不宜使用）。3.對(duì)癥治療。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.治療方案確定，血糖控制達(dá)標(biāo)或血糖趨于穩(wěn)定。2.患者得到基本技能培訓(xùn)并學(xué)會(huì)自我血糖監(jiān)測(cè)。3.完成相關(guān)并發(fā)病的檢查。4.沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（九）變異及原因分析。1.出現(xiàn)急性并發(fā)癥（低血糖昏迷、高滲性昏迷、酮癥酸中毒、乳酸酸中毒等），則按相應(yīng)路徑或指南進(jìn)行救治，退出本路徑。2.合并妊娠

45、或伴有增加控制血糖難度的合并癥，延長(zhǎng)住院時(shí)間，則按相應(yīng)路徑或指南進(jìn)行治療。3.若必須同時(shí)服用對(duì)血糖或降糖藥物有影響的藥物，或患者對(duì)胰島素制劑、降糖藥物有過(guò)敏情況時(shí)，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、住院費(fèi)用增加。4.出現(xiàn)嚴(yán)重的糖尿病慢性并發(fā)癥（糖尿病腎病、眼部、心血管、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥、皮膚病變、糖尿病足），或合并感染，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、住院費(fèi)用增加。 二、1型糖尿病臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為1型糖尿?。↖CD-10：E10.2- E10.9）患者姓名： 性別： 年齡： 門(mén)診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：20天時(shí)間住院第1天住院第2-10天住院第10-20天（

46、出院日）主要診療工作 詢(xún)問(wèn)病史及體格檢查 完成病歷書(shū)寫(xiě) 開(kāi)化驗(yàn)單 上級(jí)醫(yī)師查房與病情評(píng)估 初步確定治療方案 監(jiān)測(cè)血糖譜或行動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè) 上級(jí)醫(yī)師查房 完成相關(guān)科室會(huì)診 復(fù)查相關(guān)異常檢查 注意病情變化 確定胰島素注射方案，調(diào)整胰島素劑量 上級(jí)醫(yī)師查房，明確是否出院 完成出院記錄、病案首頁(yè)、出院證明書(shū)等，向患者交代出院后的注意事項(xiàng)和復(fù)診日期重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 糖尿病飲食 全天血糖譜 初步設(shè)定多次胰島素注射或胰島素泵治療的基礎(chǔ)劑量及餐前胰島素劑量臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)及尿酮體 肝腎功能、電解質(zhì)、血脂 糖化血紅蛋白、胰島細(xì)胞自身抗體 并發(fā)癥相關(guān)檢查 胸片、心電圖、

47、腹部及婦科B超 血?dú)夥治?、態(tài)血糖監(jiān)測(cè)（必要時(shí)）長(zhǎng)期醫(yī)囑： 同前 調(diào)整胰島素劑量 降糖藥臨時(shí)醫(yī)囑： 口服糖耐量試驗(yàn)和同步C肽釋放試驗(yàn) 加測(cè)凌晨0AM，3AM毛細(xì)血管血糖（必要時(shí)）并發(fā)癥相關(guān)檢查 免疫指標(biāo)、其他自身抗體、內(nèi)分泌腺功能評(píng)估（必要時(shí)） 并發(fā)癥的相關(guān)處理出院醫(yī)囑： 出院帶藥 門(mén)診隨診主要護(hù)理工作 介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備 入院護(hù)理評(píng)估 糖尿病及其并發(fā)癥宣教 胰島素注射方法培訓(xùn) 血糖監(jiān)測(cè)培訓(xùn) 營(yíng)養(yǎng)及運(yùn)動(dòng)培訓(xùn) 病情觀(guān)察 指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)病情變異記錄無(wú) 有，原因：12無(wú) 有，原因：12無(wú) 有，原因：12護(hù)士簽名醫(yī)師簽名2型糖尿病臨床路徑（2009年版）一、2型糖尿病臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一

48、）適用對(duì)象。第一診斷為2型糖尿?。↖CD-10E11.2- E11.9）進(jìn)行高血糖控制及血管并發(fā)癥篩查。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)WHO 1999年糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，2007年版中國(guó)糖尿病防治指南（中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì)，2007年）1.有糖尿病癥狀（典型癥狀包括多飲、多尿和不明原因的體重下降等）者滿(mǎn)足以下標(biāo)準(zhǔn)中一項(xiàng)即可診斷糖尿病:（1）任意時(shí)間血漿葡萄糖11.1mmol/L (200mg/dl)；（2）空腹（禁食時(shí)間大于8小時(shí)）血漿葡萄糖7.0mmol/L (126mg/dl)；（3）75g葡萄糖負(fù)荷后2小時(shí)血漿葡萄糖11.1mmol/L (200mg/dl)。2.無(wú)糖尿病癥狀者，需滿(mǎn)足以上三項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)中

49、的兩項(xiàng)。（三）治療方案的選擇及依據(jù)。根據(jù)2007年版中國(guó)糖尿病防治指南（中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì)，2007年）等1.一般治療：（1）糖尿病知識(shí)教育；（2）飲食治療；（3）運(yùn)動(dòng)療法。2.藥物治療：（1）口服降糖藥治療；（2）胰島素治療。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為14天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合2型糖尿病ICD-10E11.2- E11.9疾病編碼。2.除外1型糖尿病、妊娠糖尿病、特殊類(lèi)型糖尿病及其他因素所導(dǎo)致的血糖升高。3.達(dá)到住院標(biāo)準(zhǔn)：符合糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)臨床醫(yī)師判斷需要住院治療。4.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，如在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）住院期間檢查項(xiàng)目。1.入院后所必需進(jìn)行的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)（包括酮體）