氣管切開護理

1、 氣管切開的護理 苗薈主要內容氣管切開相關理論知識氣管切開的護理病例討論 定義 氣管切開術氣管切開術(tracheotomy) (tracheotomy) 是為保證呼吸道通暢，將是為保證呼吸道通暢，將病人頸部正中氣管上段前病人頸部正中氣管上段前壁氣管環(huán)切開，并插入合壁氣管環(huán)切開，并插入合適的氣管套管，以開放呼適的氣管套管，以開放呼吸道，改善呼吸的手術。吸道，改善呼吸的手術。適應癥 1.深昏迷、顱內及周圍神經疾病所致的咳嗽、排痰功能減退，呼吸道分泌物黏稠潴留，使下呼吸道阻塞、肺不張等，造成肺泡通氣不足。 2.由于肺功能不全所致的呼吸功能減退或衰竭，需要進行機械通氣。3.各種急、慢性咽喉阻塞，嚴重

2、頜面，頸部外傷，以及上呼吸道外傷、異物、腫瘤、感染，中樞神經系統(tǒng)功能障礙，導致呼吸道阻塞。4.氣管插管48小時以上未改善呼吸功能需繼續(xù)機械通氣的患者。 氣管切開的種類開放性開放性(傳統(tǒng)傳統(tǒng))氣管切開術氣管切開術 OT經皮擴張氣管切開術經皮擴張氣管切開術 PDT開放性氣管切開術手術過程經皮擴張氣管切開手術過程 PDT組和OT組的并發(fā)癥發(fā)生率和與操作相關的死亡率PDTPDT組（組（5555例）例） OTOT組（組（6565例）例）操作相關的死亡操作相關的死亡0 01 1術中出血術中出血1 12 2術后出血術后出血1 12 2皮下氣腫皮下氣腫0 02 2氣胸氣胸0 01 1切口感染切口感染0 02

3、2氣管狹窄氣管狹窄1 12 2總的并發(fā)癥死亡率總的并發(fā)癥死亡率5.5%5.5%18.5%18.5%與操作相關死亡率與操作相關死亡率0 01.5%1.5%經皮氣切和開放性氣切比較項目項目經皮氣切經皮氣切開放性氣開放性氣切切操作時間操作時間短短長長操作程序操作程序簡便簡便復雜復雜費用費用高高低低并發(fā)癥并發(fā)癥少少多多傷口大小傷口大小小小大大切口愈合時間切口愈合時間短短長長瘢痕瘢痕小小大大氣管切開術中配合嚴密監(jiān)測生命體征、病情變化嚴密監(jiān)測生命體征、病情變化術中給藥術中給藥及時吸痰及時吸痰氣囊充氣氣囊充氣固定氣管套管固定氣管套管氣切的并發(fā)癥出血出血傷口感染傷口感染皮下氣腫皮下氣腫氣胸氣胸縱膈氣腫縱膈氣腫

4、 內套管堵塞內套管堵塞氣管食管瘺氣管食管瘺氣道切開的護理一般護理一般護理專科護理?？谱o理并發(fā)癥的護理并發(fā)癥的護理 氣管切開術后一般護理環(huán)境要求環(huán)境要求體位體位心理護理心理護理口腔護理口腔護理皮膚護理皮膚護理肢體功能鍛煉肢體功能鍛煉一般護理1.將患者安置于安靜、清潔、空氣新鮮的病室內，室溫保持在21，濕度保持在60%，氣管套口覆蓋2-4層溫濕紗布，室內經常灑水，或應用濕器，定時以紫外線消毒室內空氣。一般護理2. 內管取出刷洗時間不宜過長，每次不超過30min，否則外觀分泌物干結，內管部分不宜再放入。外管在手術后一周，如無特殊需要，不宜更換。一般護理3.注意調整套管系帶的松緊，松緊度以帶子與頸部間

5、可放入一手指為宜。太松時套管可于咳嗽時脫出切口，太緊患者不舒適。術后皮下出現(xiàn)氣腫的患者，于氣腫消退后要及時加緊系帶，防止病人托管。一般護理5.及時吸痰及時吸痰：氣管切開的病人，咳嗽排痰困難，應隨時清除氣道中的痰液，吸痰時要嚴格遵守操作規(guī)程，注意無菌觀察。 吸痰前吸痰前：濕化、霧化吸入；鼓勵有效咳痰，昏迷病人翻身拍背；高流量給氧。 吸痰時吸痰時：15s，邊旋轉邊吸引。 吸痰后吸痰后：給氧，觀察患者反應。一般護理5. 氣道濕化：氣道濕化：濕化原因：濕化原因：氣管切開的病人失去濕化功能，容易產生氣道阻塞、肺不張和繼發(fā)性感染等并發(fā)癥。濕化液選擇：濕化液選擇：生理鹽水、0.45低滲鹽水、2高滲鹽水、滅菌

6、注射用水、碳酸氫鈉、慶大霉素、沐舒坦等。持續(xù)濕化速度：持續(xù)濕化速度：510mlh，每日200250ml。一般護理7. 長期帶管者，拔管前應做氣管鏡檢查，長期帶管者，拔管前應做氣管鏡檢查，定期留痰及創(chuàng)口分泌物培養(yǎng)，及藥敏試驗，定期留痰及創(chuàng)口分泌物培養(yǎng)，及藥敏試驗，觀察感染情況及時治療。觀察感染情況及時治療。?？谱o理傷口護理傷口護理有效吸痰有效吸痰人工氣道的濕化人工氣道的濕化氣囊管理氣囊管理拔管護理拔管護理傷口護理套管固定套管固定傷口的觀察傷口的觀察傷口傷口換藥換藥無菌敷料的更換頻率無菌敷料的更換頻率如何進行及時有效的吸痰？如何進行及時有效的吸痰？吸痰時機的判斷患者咳痰無力患者咳痰無力血氣惡化，經

7、皮血氧飽和度下降血氣惡化，經皮血氧飽和度下降人工氣道內有可見分泌物人工氣道內有可見分泌物聽診可聞及痰鳴音聽診可聞及痰鳴音懷疑有上氣道或胃內容物的誤吸懷疑有上氣道或胃內容物的誤吸呼吸機出現(xiàn)峰壓報警或潮氣量下降呼吸機出現(xiàn)峰壓報警或潮氣量下降流速或壓力波形發(fā)生改變流速或壓力波形發(fā)生改變正確掌握吸痰操作吸痰前向患者解釋吸痰的注意事項吸痰前向患者解釋吸痰的注意事項檢查吸痰裝置是否完好檢查吸痰裝置是否完好吸痰前后給予兩分鐘純氧吸痰前后給予兩分鐘純氧吸痰時手法要輕柔吸痰時手法要輕柔吸痰時間吸痰時間1515秒秒嚴格執(zhí)行無菌技術操作嚴格執(zhí)行無菌技術操作將吸痰管送入氣切套管深部拔出時再給負壓將吸痰管送入氣切套管深

8、部拔出時再給負壓吸痰是保持呼吸道通暢的主要措施，動作要輕柔，做到一人一次一管。選擇粗細適中不超過氣管套管內勁1/2的吸痰管。在無負壓的情況下將吸痰管緩緩插人套管內，達到一定深度時用食指和拇指旋轉吸痰管，邊吸邊提。切忌將吸痰管上下提插，每次吸痰時間不超過15秒，反復吸痰不超過4次。吸痰時要做到四個字：輕、提、轉、快。(1)輕：動作輕，切勿粗暴，先用手捏住負壓，防止無效吸入肺內空氣，損傷氣管黏膜。(2)提：吸痰管趁吸氣時再將管送入氣管，氣管切開長度1520cm左右，插入到位停留12s使周圍痰吸入管內再提拉。感覺某個地方痰多的可稍停頓。（(3)轉邊吸邊旋轉吸痰管，以便吸出貼在管壁的粘稠痰液。(4)快

9、：動作迅速，每次不超過15s。整個過程遵循無菌操作原則，鼻和氣道吸痰管要分開，先吸氣道后吸口腔。對分泌物粘稠的病人，抽吸前向導管內滴入無菌鹽水3-7ml、叩背、霧化吸入等方法稀釋痰液。發(fā)現(xiàn)患者口唇發(fā)紺應停止吸痰，吸純氧使患者Sp02達95%以上再吸。濕化目標：最佳濕度和溫度濕化目標：最佳濕度和溫度氣體溫度達到氣體溫度達到37C相對濕度相對濕度100%中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會. 機械通氣臨床應用指南機械通氣臨床應用指南(2006).中國危重病急救醫(yī)學中國危重病急救醫(yī)學, 2007, 19(2):65-72.常用濕化方法與裝置主動加熱濕化器主動加熱濕化器人工鼻（人工鼻（HMEH

10、ME）應用主動加熱濕化器的注意事項定時檢查濕化罐內濕化液量，定時檢查濕化罐內濕化液量，及時添加蒸餾水及時添加蒸餾水及時傾倒積水及時傾倒積水正確連接各溫度探頭正確連接各溫度探頭人工鼻（HME）安裝在氣管套管與呼吸機管路連接處安裝在氣管套管與呼吸機管路連接處原理：原理： 吸附呼出氣中部分熱量和水分，用于吸入氣的溫吸附呼出氣中部分熱量和水分，用于吸入氣的溫濕化濕化禁忌癥：禁忌癥： 脫水患者、體溫過低、痰液粘稠、分泌物多、潮脫水患者、體溫過低、痰液粘稠、分泌物多、潮氣量小的患者不宜使用氣量小的患者不宜使用氣囊管理連接呼吸機患者連接呼吸機患者氣囊充氣量合適，保持氣囊壓力氣囊充氣量合適，保持氣囊壓力25-

11、30cmH2O 25-30cmH2O 定時檢查氣囊壓力定時檢查氣囊壓力（VBM氣囊測壓表）氣囊測壓表）定時清除氣囊上定時清除氣囊上滯留物滯留物未接呼吸機患者，未接呼吸機患者，吞咽吞咽功能功能好的可放氣囊好的可放氣囊氣囊壓力管理的目的人工氣道并進行機械通氣過程中，長時間的氣囊壓迫導致氣管后壁組織發(fā)生缺血壞死進而形成潰瘍，潰瘍又可導致感染、炎癥加重和壞死，氣管膜部的不斷破壞、壞死進一步發(fā)展穿透食管，就會導致氣管食管瘺的發(fā)生。研究表明當氣囊壓力超過30cmH2O(22mmHg)時氣管粘膜毛細血管灌注明顯減少，當氣囊壓力達到50cmH2O(37mmHg)時氣管粘膜血供完全阻斷。一般認為當壓力超過30m

12、mHg時就會導致毛細血管血流量顯著減少，長時間壓迫會導致氣管壁發(fā)生不可逆的缺血性壞死。在臨床上，如在重癥監(jiān)護室和手術室對氣囊壓力往往不做監(jiān)測，一項對手術室氣囊壓力的研究顯示其平均氣囊壓力可達46mmHg。VyasD和SamirJ等發(fā)現(xiàn)，手術室和ICU中過度充氣(大于22mmHg)是普遍的(40-80%)。理想的氣囊壓力應在25-30cmH2O(1822mmHg)，既可有效封閉氣道，又不高于氣管粘膜毛細血管灌注壓，可有效預防氣道鉆膜缺血性損傷和氣管食管瘺的發(fā)生。氣囊的放氣傳統(tǒng)護理常規(guī)要求46h對氣囊放氣1次，每次510min，以預防氣囊長時間壓迫氣管黏膜引起潰瘍壞死，新觀點認為，現(xiàn)臨床應用較多的

13、氣管套管屬高容低壓的，不需定時放氣，但必須非常規(guī)性的放氣或調整氣囊壓力。拔管護理做好患者解釋工作做好患者解釋工作提高吸入氧濃度提高吸入氧濃度清除口鼻腔分泌物清除口鼻腔分泌物拔管拔管拔管后傷口處理拔管后傷口處理拔管后觀察拔管后觀察拔管應在病情穩(wěn)定，呼吸肌功能恢復，咳嗽有力，能自行排痰，解除對氣管切開的依賴心理時，才能進行堵塞試驗。如堵24-48小時后無呼吸困難，對于試堵困難的患者，可第一天堵1/3，第二天堵1/2，第三天完全封閉。能入睡、進食、咳嗽即可拔管。拔管后的瘺口用蝶形膠布拉攏2-3天即可愈合，愈合不良時可以縫合。早期拔管可降低氣管感染、潰瘍等并發(fā)癥的發(fā)生。 并發(fā)癥的護理并發(fā)癥的護理 出

14、血原因：原因：可由氣管切開時止血不徹底，或導管壓迫、可由氣管切開時止血不徹底，或導管壓迫、刺激、吸痰動作粗暴等損傷氣管壁造成。刺激、吸痰動作粗暴等損傷氣管壁造成。處理處理少量出血的處理：油紗條填塞少量出血的處理：油紗條填塞 、及時更換氣切處、及時更換氣切處敷料敷料出血量較多的處理：靜脈給藥、局部用藥出血量較多的處理：靜脈給藥、局部用藥臨時氣管插管氣囊止血臨時氣管插管氣囊止血 皮下氣腫原因原因處理處理每班檢查有無皮下氣腫的發(fā)生每班檢查有無皮下氣腫的發(fā)生發(fā)現(xiàn)皮下氣腫，及時報告發(fā)現(xiàn)皮下氣腫，及時報告標記皮下氣腫部位，每日嚴格交接班標記皮下氣腫部位，每日嚴格交接班輕度氣腫可不予特殊處理，可自行吸收輕度

15、氣腫可不予特殊處理，可自行吸收嚴重氣腫可行針頭排氣嚴重氣腫可行針頭排氣 傷口感染原因原因處理處理室內環(huán)境的消毒室內環(huán)境的消毒操作前后洗手，嚴格無菌操作操作前后洗手，嚴格無菌操作保持氣切傷口清潔，及時換藥保持氣切傷口清潔，及時換藥必要時留取傷口周圍分泌物行細菌培養(yǎng)必要時留取傷口周圍分泌物行細菌培養(yǎng)遵醫(yī)囑給予抗生素遵醫(yī)囑給予抗生素套管堵塞原因原因處理處理注意觀察病人呼吸情況，發(fā)現(xiàn)異常及時處理注意觀察病人呼吸情況，發(fā)現(xiàn)異常及時處理及時吸痰，保持氣道通暢及時吸痰，保持氣道通暢做好人工氣道濕化做好人工氣道濕化翻身、吸痰等操作時注意動作輕柔，防翻身、吸痰等操作時注意動作輕柔，防止止導管導管脫出，造成阻塞脫

16、出，造成阻塞氣管切開套管的消毒方法氣管內套管消毒方法：高溫蒸汽消毒優(yōu)點：消毒徹底，缺點：多套內管輪換碘伏液浸泡、雙氧水浸泡、氯制劑浸泡、戊二醛浸泡、煮沸鍋消毒。優(yōu)點：時間短，缺點：消毒不徹底病例小討論 患者男性，患者男性，8383歲，因歲，因“心肺復蘇術后心肺復蘇術后”入院。給入院。給予機械通氣、生命支持治療。患者處于昏迷狀態(tài)，予機械通氣、生命支持治療?；颊咛幱诨杳誀顟B(tài)，自主咳痰能力差，痰液粘稠不易吸出，聽診肺部自主咳痰能力差，痰液粘稠不易吸出，聽診肺部出現(xiàn)干羅音。某日晨起患者突然出現(xiàn)咳嗽加劇，出現(xiàn)干羅音。某日晨起患者突然出現(xiàn)咳嗽加劇，紫紺及血氧飽和度下降，呼吸機持續(xù)高壓報警。紫紺及血氧飽和度

17、下降，呼吸機持續(xù)高壓報警?；颊叱霈F(xiàn)病情變化最可能的原因是什么？病例小討論患者男性，患者男性，8383歲，因歲，因“心肺復蘇后心肺復蘇后”入院。給予入院。給予機械通氣、生命支持治療?；颊咛幱诨杳誀顟B(tài)，機械通氣、生命支持治療。患者處于昏迷狀態(tài)，自主咳痰能力差，痰液粘稠不易吸出，自主咳痰能力差，痰液粘稠不易吸出，聽診肺聽診肺部出現(xiàn)干羅音。某日晨起患者突然出現(xiàn)咳嗽加劇，部出現(xiàn)干羅音。某日晨起患者突然出現(xiàn)咳嗽加劇，紫紺及血氧飽和度下降，呼吸機持續(xù)高壓報警。紫紺及血氧飽和度下降，呼吸機持續(xù)高壓報警?；颊叱霈F(xiàn)病情變化最可能的原因是什么？病例小討論患者男性，患者男性，8383歲，因歲，因“心肺復蘇后心肺復蘇后

18、”入院。給予入院。給予機械通氣、生命支持治療?；颊咛幱诨杳誀顟B(tài)，機械通氣、生命支持治療。患者處于昏迷狀態(tài)，自主咳痰能力差，痰液粘稠不易吸出，自主咳痰能力差，痰液粘稠不易吸出，聽診聽診肺部出現(xiàn)干羅音。肺部出現(xiàn)干羅音。某日晨起患者突然出現(xiàn)咳嗽加某日晨起患者突然出現(xiàn)咳嗽加劇，紫紺及血氧飽和度下降，呼吸機持續(xù)高壓報劇，紫紺及血氧飽和度下降，呼吸機持續(xù)高壓報警。警?；颊叱霈F(xiàn)病情變化最可能的原因是什么？病例小討論患者男性，患者男性，8383歲，因歲，因“心肺復蘇后心肺復蘇后”入院。給予入院。給予機械通氣、生命支持治療?；颊咛幱诨杳誀顟B(tài)，機械通氣、生命支持治療。患者處于昏迷狀態(tài)，自主咳痰能力差，痰液粘稠不易

19、吸出，聽診自主咳痰能力差，痰液粘稠不易吸出，聽診肺部出現(xiàn)干羅音，肺部出現(xiàn)干羅音，某日晨起患者某日晨起患者突然出現(xiàn)咳嗽突然出現(xiàn)咳嗽加劇紫紺及血氧飽和度下降加劇紫紺及血氧飽和度下降，呼吸機持續(xù)高壓報，呼吸機持續(xù)高壓報警。警?；颊叱霈F(xiàn)病情變化最可能的原因是什么？病例小討論氣道濕化不足的危害氣道分泌物粘稠氣道分泌物粘稠感染的難以控制感染的難以控制引起或加重缺氧引起或加重缺氧病例小討論 患者女性，患者女性，7878歲，體重歲，體重76kg76kg。因。因“咳嗽、咳痰咳嗽、咳痰2020余年，加重伴呼吸困難余年，加重伴呼吸困難3 3天天”入院。明確診斷為入院。明確診斷為“慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病急性

20、加重急性加重”。給予氣管插管。給予氣管插管機械通氣、抗感染等治療。經治療后病情好轉但機械通氣、抗感染等治療。經治療后病情好轉但脫機困難，給予氣管切開，由于患者肥胖給予選脫機困難，給予氣管切開，由于患者肥胖給予選擇可調節(jié)氣切套管。氣切期間病情平穩(wěn)，某日給擇可調節(jié)氣切套管。氣切期間病情平穩(wěn)，某日給予患者吸痰后數(shù)分鐘突然出現(xiàn)呼吸困難，紫紺明予患者吸痰后數(shù)分鐘突然出現(xiàn)呼吸困難，紫紺明顯，經皮血氧飽和度下降至顯，經皮血氧飽和度下降至71%-75%71%-75%，氣切周圍出，氣切周圍出現(xiàn)皮下氣腫，呼吸機持續(xù)高壓報警。現(xiàn)皮下氣腫，呼吸機持續(xù)高壓報警。患者發(fā)生病情變化的最有可能的原因是什么？病例小討論 患者女

21、性，患者女性，7878歲，體重歲，體重76kg76kg。因。因“咳嗽、咳痰咳嗽、咳痰2020余年，加重伴呼吸困難余年，加重伴呼吸困難3 3天天”入院。明確診斷為入院。明確診斷為“慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病急性加重急性加重”。給予氣管插管。給予氣管插管機械通氣、抗感染等治療。經治療后病情好轉但機械通氣、抗感染等治療。經治療后病情好轉但脫機困難，給予氣管切開，由于脫機困難，給予氣管切開，由于患者肥胖給予患者肥胖給予選擇可調節(jié)氣切套管選擇可調節(jié)氣切套管。氣切期間病情平穩(wěn)，某日。氣切期間病情平穩(wěn)，某日給予患者吸痰后數(shù)分鐘突然出現(xiàn)呼吸困難，紫紺給予患者吸痰后數(shù)分鐘突然出現(xiàn)呼吸困難，紫紺明顯，經皮血

22、氧飽和度下降至明顯，經皮血氧飽和度下降至71%-75%71%-75%，氣切周圍，氣切周圍出現(xiàn)皮下氣腫，呼吸機持續(xù)高壓報警。出現(xiàn)皮下氣腫，呼吸機持續(xù)高壓報警?；颊卟∏樽兊幕淖钣锌赡艿脑蚴鞘裁?？病例小討論 患者女性，患者女性，7878歲，體重歲，體重76kg76kg。因。因“咳嗽、咳痰咳嗽、咳痰2020余年，加重伴呼吸困難余年，加重伴呼吸困難3 3天天”入院。明確診斷為入院。明確診斷為“慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病急性加重急性加重”。給予氣管插管。給予氣管插管機械通氣、抗感染等治療。經治療后病情好轉但機械通氣、抗感染等治療。經治療后病情好轉但脫機困難，給予氣管切開，由于脫機困難，給予氣管切

23、開，由于患者肥胖給予患者肥胖給予選擇可調節(jié)氣切套管選擇可調節(jié)氣切套管。氣切期間病情平穩(wěn)，某日。氣切期間病情平穩(wěn)，某日給予患者給予患者吸痰后數(shù)分鐘突然出現(xiàn)吸痰后數(shù)分鐘突然出現(xiàn)呼吸困難，紫呼吸困難，紫紺明顯，經皮血氧飽和度下降至紺明顯，經皮血氧飽和度下降至71%-75%71%-75%，氣切周，氣切周圍出現(xiàn)皮下氣腫，呼吸機持續(xù)高壓報警。圍出現(xiàn)皮下氣腫，呼吸機持續(xù)高壓報警?；颊卟∏樽兓淖钣锌赡艿脑蚴鞘裁?？病例小討論 患者女性，患者女性，7878歲，體重歲，體重76kg76kg。因。因“咳嗽、咳痰咳嗽、咳痰2020余年，加重伴呼吸困難余年，加重伴呼吸困難3 3天天”入院。明確診斷為入院。明確診斷為“慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病急性加重急性加重”。給予氣管插管。給予氣管插管機械通氣、抗感染等治療。經治療后病情好轉但機械通氣、抗感染等治療。