鞏膜、小梁膜嵌頓聯(lián)合ＭＭＣ和黏彈劑治療難治性青光眼(一)

1、鞏膜、小梁膜嵌頓聯(lián)合和黏彈劑治療難治性青光眼(一)    【摘要】目的 觀察鞏膜、小梁膜嵌頓聯(lián)合MMC和黏彈劑治療難治性青光眼的臨床效果。方法 對(duì)23例（23眼）難治性青光眼采用鞏膜、小梁膜嵌頓聯(lián)合MMC和黏彈劑治療，做1/21/3鞏膜瓣，鞏膜床上置0.4mg/mlMMC5分鐘，生理鹽水沖洗后鞏膜床上做深層鞏膜剝離，鞏膜瓣下深層角鞏膜組織2.5mm×1.5mm2三面切開一端保留后向上反折嵌頓固定于鞏膜床沿，小梁膜三面切開一端保留向前房?jī)?nèi)嵌頓，虹膜根部切除，將少許玻璃酸鈉涂布于鞏膜床上。結(jié)果 隨訪618月，手術(shù)成功，眼壓20mmHg 21例完全成

2、功18例（78.3%），條件成功3例（21.7%）；手術(shù)失敗，2例新生血管性青光眼術(shù)后眼壓40mmHg。結(jié)論 鞏膜、小梁膜嵌頓聯(lián)合MMC和黏彈劑治療難治性青光眼療效可靠。 【關(guān)鍵詞】鞏膜 小梁膜嵌頓 MMC 黏彈劑 難治性青光眼 難治性青光眼行濾過手術(shù)治療，常常難以建立有效的濾過通道，這些青光眼是眼科臨床治療最為棘手的難題之一1。盡管有房水引流植入物，透明質(zhì)酸鈉生物膠植入等一些新的治療技術(shù)，但一般病人難以承受其昂貴的價(jià)格。筆者2001年自行設(shè)計(jì)了鞏膜、小梁膜嵌頓聯(lián)合MMC和黏彈劑對(duì)23例（23眼）難治性青光眼進(jìn)行治療，追蹤隨訪618個(gè)月，眼壓得到較好的控制，現(xiàn)報(bào)告如下： 1 資料方法 1.1

3、一般資料 2001年8月2006年8月我們采用鞏膜、小梁膜嵌頓術(shù)聯(lián)合MMC和黏彈劑治療23例（23眼）難治性青光眼。男性18例，女性5例，年齡3565周歲，平均年齡46歲。青光眼的病程三個(gè)月到兩年，所有病例在最大用量抗青光眼藥物治療下，眼壓40mmHg，術(shù)前視力黑朦10例；光感8例；眼前手動(dòng)5例。術(shù)前向所有患者交代手術(shù)方法及可能存在的并發(fā)癥，簽署手術(shù)同意書。 1.2 青光眼類型 新生血管性青光眼5例；多次濾過手術(shù)失敗的原發(fā)性青光眼16例；無晶體青光眼2例。 1.3 手術(shù)方法 常規(guī)球后阻滯麻醉和球結(jié)膜下浸潤(rùn)麻醉 (1)選擇合適的象限做穹窿為基底的結(jié)膜瓣。(2)以角膜緣為基低的等腰三角形鞏膜瓣腰長(zhǎng)

4、5mm底寬4mm厚度1/31/2。(3)鞏膜瓣下及筋膜組織下放置0.4mg/mlMMC 5min50ml生理鹽水沖洗。(4)鞏膜床上再做腰長(zhǎng)4mm寬3.5mm等腰三角形鞏膜剝離，深度標(biāo)記為殘存的菲薄鞏膜組織能透見紫褐色葡萄膜，腰兩側(cè)剝離至角膜緣后0.5mm時(shí)不切開繼續(xù)潛行剝離鞏膜至透明角膜1mm。(5)于角膜緣后0.5mm處平行角膜緣剪除深層鞏膜瓣，剪開腰根部一側(cè)1.5mm后再平行角膜緣剪開深層鞏膜瓣使之成1.5mm×3mm三面游離的鞏膜條帶，向上反折至一側(cè)鞏膜床沿，與鞏膜床邊緣100尼龍線縫合一針固定。(6)角膜緣后0.5mm平行角膜緣切開，先點(diǎn)刺緩慢放出房水，待眼壓降低后擴(kuò)大切口

5、長(zhǎng)2mm，在鄰近鞏膜條反折處垂直剪開小梁膜1.5mm后平行角膜緣剪開使成三面游離與鞏膜條帶反方向小梁膜，借助軟工具玻璃酸鈉向前房反折1.5mm。(7)行虹膜根部切除，有新生血管者先行電凝或燒灼，將少許玻璃酸鈉涂布于鞏膜床上。(8)鞏膜瓣結(jié)膜瓣100尼龍線間斷縫合。 1.4 術(shù)后處理及隨訪 術(shù)后半月點(diǎn)妥布霉素地塞米松眼水，阿托品擴(kuò)瞳術(shù)后前房過淺者給予高滲劑，濾過過暢者，濾枕對(duì)應(yīng)眼瞼處墊上小棉片加壓包扎，術(shù)后一周內(nèi)每天檢查，一月內(nèi)每周檢查一次。術(shù)后濾過泡不明顯者予早期按摩。新生血管青光眼，術(shù)后半個(gè)月予全視網(wǎng)膜光凝所有病例隨訪618個(gè)月。 1.5 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后眼壓在820mmHg之間疼痛完全消

6、除為手術(shù)成功，不用抗青光眼藥物為完全成功；需局部用抗青光眼藥物為條件成功，眼壓偏高或需口服青光眼藥物為條件成功。眼壓失控或需口服青光眼藥物并伴有疼痛明顯為手術(shù)失敗。 2 結(jié)果 2.1 隨訪時(shí)間 術(shù)后隨訪618個(gè)月。平均為（16±3）個(gè)月。 2.2 手術(shù)成功率 術(shù)后眼壓20mmHg 21例，完全成功18例（78.3%），條件成功3例（14.28%），2例（9.52%）手術(shù)失敗眼壓不能控制改行其他手術(shù)方法。 2.3 眼壓 術(shù)前平均眼壓（42.5±6.05）mmHg術(shù)后首次隨訪時(shí)平均眼壓（20.31±5.52）mmHg，術(shù)前術(shù)后平均眼壓下降22.19mmHg，t=9.0

7、0，P0.01有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。 2.4 視力 所有患者視力術(shù)前均小于指數(shù)，術(shù)后視力提高不明顯。 2.5 自覺癥狀 21例患者術(shù)后疼痛消失，2例術(shù)后眼壓失控眼壓仍高，仍有劇痛，需行其他手術(shù)治療。 2.6 手術(shù)并發(fā)癥 前房出血：4例手術(shù)中前房出血均系新生血管青光眼，8例前房積血，系低眼壓性用藥后吸收。淺前房12例，處理后改善。3 討論 難治性青光眼失敗的主要原因是濾過道阻塞或瘢痕化。以絲裂霉素（MMC）和氟尿嘧啶為 代表的抗瘢痕藥物的應(yīng)用提高了青光眼手術(shù)的成功率，一般青光眼的濾過性手術(shù)成功率可達(dá)73.5%75%，而難治性青光眼由于難以建立有效的濾過通道故成功率僅有11%52%2。我們采用鞏膜、

8、小梁膜嵌頓聯(lián)合MMC和黏彈劑治療難治性青光眼極大的提高了手術(shù)成功率 降壓制劑類似于非穿透性小梁切除術(shù)，但較非穿透性小梁切除術(shù)降壓作用更可靠。其降壓制劑為： 3.1 外引流途徑 房水經(jīng)鞏膜瓣下可直達(dá)球膜下血管淋巴管排出，鞏膜嵌頓支撐鞏膜瓣，防止鞏膜塌陷與鞏膜床粘連，小梁膜前房嵌頓防止虹膜阻塞濾過道加強(qiáng)防水外引流作用。 3.2 內(nèi)引流途徑 房水經(jīng)葡萄膜鞏膜流出，經(jīng)schlemm管斷端進(jìn)入schlemm管外集液管流入血液循環(huán)。 絲裂霉素C（MMC）是一種抗代謝藥物，它的作用機(jī)理為破壞DNA的結(jié)構(gòu)和功能，對(duì)增殖期各周期的細(xì)胞均有殺傷作用，不管是對(duì)原發(fā)性的開角性青光眼還是難治性青光眼其抗纖維化和降眼壓的

9、效果都得到了肯定3。我們運(yùn)用絲裂霉素C抑制了鞏膜及筋膜瘢痕性的改變提高了降壓效果。 黏彈劑術(shù)中運(yùn)用，增加前房深度，防止術(shù)后早期眼內(nèi)壓過低，借助黏彈劑導(dǎo)入小梁膜，避免和減少術(shù)中術(shù)后眼壓波動(dòng)，增加術(shù)眼內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定性，鞏膜瓣下黏彈劑機(jī)械阻塞作用使房水早期外流阻力增加，房水排出速率下降有效的防止術(shù)后前房變淺消失以及脈絡(luò)膜脫離的發(fā)生。黏彈劑可抑制纖維蛋白原的移動(dòng)，減少促成纖維細(xì)胞的增生刺激物，與MMC合用作用協(xié)同有助于防止鞏膜瓣粘連維持濾過的通暢，對(duì)建立功能性濾泡達(dá)到理想的控制眼壓作用4。 本組患者均系難治性青光眼有12例，14次抗青光眼手術(shù)，術(shù)前運(yùn)用最大劑量抗青光眼藥物。眼壓仍不能控制經(jīng)采用鞏膜小梁膜嵌頓聯(lián)合MMC和黏彈劑治療眼壓得到有效控制18例，眼壓控制在20mmHg之內(nèi)，癥狀完全消失，3例眼壓在局部用藥條件下眼壓控制正常，2例因術(shù)中前房出血較多手術(shù)失敗。此方法對(duì)治療難治性青光眼療效肯定，值得臨床推廣使用。 參考文獻(xiàn) 1 唐忻，張舒心，劉磊等.引流植入物治療難治性青光眼的探討.中國實(shí)用眼科雜志,2000，18（2）：89-92 2 胡義珍，王偉英，魏厚仁等.國產(chǎn)房水引流植入物治療頑固性青光眼近期療效觀察. 眼外傷職