小體積前列腺增生所致膀胱頸部梗阻的診治體會(huì)

1、    小體積前列腺增生所致膀胱 頸部梗阻的診治體會(huì)        摘要報(bào)告小體積前列腺增生所致膀胱頸部梗阻病人18例，經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后癥狀消失或明顯改善，術(shù)前確診僅5例，另13例術(shù)后經(jīng)病檢確診。強(qiáng)調(diào)了尿動(dòng)力學(xué)、排尿期膀胱尿道造影和尿道膀胱鏡檢在診斷本病中的重要作用，提出了診斷本病的要點(diǎn)：(1)40歲以上男性，有持續(xù)的下尿路梗阻癥狀，臨床檢查前列腺增大不明顯；(2)尿動(dòng)力學(xué)和排尿期膀胱尿道造影梗阻位于膀胱頸部；(3)前列腺切除或膀胱頸內(nèi)切開(kāi)術(shù)后癥狀消失或明顯改善

2、；(4)病檢證實(shí)有前列腺增生。關(guān)鍵詞前列腺增生癥尿動(dòng)力學(xué)Bladder neck obstruction caused by small-size benign hyperplastic prostateZhou Fangjian, Qi Fan, Shen Pengfei, et al. Department of Urology, Xiangya Hospital, Hunan Medical University, Changsha 410008Abstract18 patients with bladder neck obstruction caused by a small-size

3、 benign hyperplastic prostate were presented. Transurethral prostatectomy was carried out in all yielding excellent result. Only 5 were diagnosed preoperatively as small-size benign hyperplastic prostate and the other 13 were diagnosed postoperatively on pathological study. The role of urodynamics,

4、cystourethrography and endoscopy were discussed and creteria for such a diagnosis were proposed(1)male patient over 40 with persistent symptoms of lower urinary tract obstruction with no clinical evidence of an enlarged prostate;(2)urodynamic and cystourethrographic studies revealed that the obstruc

5、tion was at the bladder neck;(3)the obstruction symptoms vanished or remarkably improved on prostatectomy or endoscopic incision of the bladder neck;(4)prostatic hyperplasia was observed on pathological study.Key wordsProstatic hypertrophyUrodynamics在老年男性的下尿路梗阻性疾患中，以前列腺增生癥(BPH)最常見(jiàn)。當(dāng)前列腺增大不明顯，或肛檢、B超及造

6、影檢查都不能提供前列腺增大的證據(jù)時(shí)，由它所致的膀胱頸部梗阻常易誤診。我們收治18例，均經(jīng)詳細(xì)的尿動(dòng)力學(xué)檢查和動(dòng)態(tài)膀胱尿道造影及尿道膀胱鏡檢查，其中僅5例術(shù)前診斷小體積BPH。報(bào)告如下。 臨 床 資 料本組18例，年齡4574歲，平均62.0±6.8歲。病史6個(gè)月15年。其中15例曾被診斷為慢性前列腺炎，按炎癥治療半年以上者10例。1例曾被診斷為精阜增生而行經(jīng)尿道精阜切除，術(shù)后3年癥狀無(wú)改善。主要癥狀為尿頻(16/18)，排尿躊躇(17/18)，排尿費(fèi)力或滴瀝(15/18)。繼發(fā)膀胱多發(fā)結(jié)石2例，有雙側(cè)上尿路擴(kuò)張積水2例，其中1例已發(fā)展為尿毒癥，另1例腎功能尚正常。尿流率檢查：16例呈

7、低平梗阻曲線，2例Qmax正常(分別為15.1ml/s和20.7ml/s)，所有病例尿流率曲線上升段變緩慢，表現(xiàn)為T(mén)Qmax延長(zhǎng)。膀胱充盈測(cè)壓示穩(wěn)定膀胱15例，不穩(wěn)定3例；排尿期膀胱測(cè)壓18例逼尿肌主動(dòng)收縮均良好。靜態(tài)尿道測(cè)壓示膀胱頸部壓升高，但功能性尿道長(zhǎng)度均在正常值范圍，排尿期尿道測(cè)壓示膀胱內(nèi)壓與頸部?jī)?nèi)壓梯度均10cmH2O(1cmH2O=0.098kPa)，正常應(yīng)5cmH2O1。膀胱尿道造影未見(jiàn)前列腺突入膀胱內(nèi)所致負(fù)影，但排尿時(shí)膀胱頸開(kāi)放不良，不能形成正常的漏斗狀(附)。尿道膀胱鏡檢查發(fā)現(xiàn)膀胱小梁輕度增生15例，重度3例，前列腺兩側(cè)葉呈較明顯凸形突入尿道腔，后尿道腔雖有變形但仍較寬敞者5

8、例，此5例術(shù)前診斷為BPH；13例病人前列腺向尿道腔突入不明顯，前列腺部尿道寬敞無(wú)變形，但膀胱頸后唇有抬高之感覺(jué)，未見(jiàn)中葉增生，頸部質(zhì)地柔軟，術(shù)前未診斷BPH。B超檢查18例，病人前列腺體積不大，肛檢前列腺兩側(cè)葉不大，中央溝存在；質(zhì)地變硬10例。     附小體積BPH病人排尿期膀胱尿道造影側(cè)位片，示膀胱頸開(kāi)放不良結(jié)果術(shù)前診斷為BPH的5例病人行常規(guī)TURP，切除組織約810g，術(shù)后癥狀均改善。13例術(shù)前未診斷BPH者，根據(jù)尿動(dòng)力學(xué)、造影和尿道膀胱鏡檢查判定梗阻位于膀胱頸部，試行膀胱頸內(nèi)切開(kāi)，術(shù)中將前列腺兩側(cè)葉一并切除，約38g，術(shù)后癥狀均明顯改善或消失

9、。標(biāo)本病檢均有前列腺增生，僅1例有炎癥改變。2例繼發(fā)膀胱結(jié)石同時(shí)行經(jīng)尿道氣壓彈道碎石治療。18例病人出院時(shí)尿流率檢查Qmax 14.431.4ml/s，平均18.6±3.5ml/s(術(shù)前為9.2±6.3ml/s)，尿流率曲線均呈正常的高尖型。術(shù)后3個(gè)月隨訪均排尿通暢，1例尿毒癥病人BUN和血肌酐恢復(fù)正常。I-PSS評(píng)分為4.2±1.5(術(shù)前為26.3±5.6)，生活質(zhì)量評(píng)分為1.5±0.5(術(shù)前為4.3±0.7)。討論一、小體積BPH致膀胱頸部梗阻機(jī)理臨床上前列腺增生體積大小與梗阻程度不一定成正比。近年的研究認(rèn)為BPH所致膀胱出口梗阻

10、可由機(jī)械性梗阻因素和動(dòng)力性梗阻因素共同作用引起。在不同的病例這兩個(gè)因素在造成梗阻中的作用程度不一，所以應(yīng)用受體阻滯劑，旨在降低BPH組織和包膜中平滑肌張力的治療措施，即針對(duì)動(dòng)力性梗阻因素的措施，常只能緩解部分病人的排尿困難癥狀。而將前列腺去除的方法，如開(kāi)放性前列腺摘除、TURP等，既能清除機(jī)械性梗阻因素也可去除動(dòng)力性梗阻因素，因而療效高而確切。在小體積BPH的病人，前列腺突入尿道腔不明顯，尿道受壓變形和延長(zhǎng)均不明顯，因此推測(cè)機(jī)械性因素不是造成膀胱出口梗阻的主要因素。相反內(nèi)鏡檢查時(shí)膀胱頸部后唇常有抬高，頸口張力較高，提示動(dòng)力性因素可能是造成這類病人膀胱出口梗阻的主要原因。根據(jù)受體學(xué)說(shuō)，應(yīng)用受體阻

11、滯治療這類病人應(yīng)獲較好療效2，但本組病人實(shí)際情況并非如此，說(shuō)明在小體積BPH引起膀胱出口梗阻的機(jī)制中，尚有其他重要機(jī)制有待進(jìn)一步探討。從尿動(dòng)力學(xué)和動(dòng)態(tài)造影檢查結(jié)果上看，我們認(rèn)為BPH的刺激很可能通過(guò)引起膀胱出口部位的神經(jīng)反射機(jī)制異常，造成逼尿肌膀胱頸功能協(xié)同失調(diào)，在逼尿肌收縮時(shí)膀胱頸不能相應(yīng)地同步開(kāi)放而造成一種功能性梗阻。受體阻滯劑可降低靜態(tài)狀態(tài)下的膀胱頸部張力，卻不能促使膀胱頸部主動(dòng)開(kāi)放，對(duì)逼尿肌膀胱頸協(xié)同失調(diào)無(wú)效3。二、關(guān)于小體積BPH的診斷小體積BPH雖然表現(xiàn)出明顯的排尿梗阻癥狀或刺激癥狀，但并無(wú)特異性，加之臨床檢查前列腺體積增大不明顯，容易誤診，本組18例中13例被誤診，最常被誤診為慢

12、性前列腺炎而長(zhǎng)期治療無(wú)效。Kaplan等4報(bào)告34例排尿困難的病人，被誤診為慢性前列腺炎而長(zhǎng)期抗炎治療無(wú)效，其中24例試用受體阻滯劑治療亦無(wú)效，經(jīng)尿動(dòng)力學(xué)檢查明確為膀胱頸部梗阻，經(jīng)尿道膀胱頸內(nèi)切開(kāi)，31例治愈，3例雖尿流率明顯改善但癥狀無(wú)變化。對(duì)下尿路梗阻的病例，通過(guò)詳細(xì)尿動(dòng)力學(xué)檢查、動(dòng)態(tài)膀胱尿道造影和尿道膀胱鏡檢查，多能明確梗阻部位，但就小體積BPH而言，有時(shí)仍較難與非神經(jīng)源性逼尿肌膀胱頸協(xié)同失調(diào)、非神經(jīng)源性尿道內(nèi)括約肌痙攣綜合征和逼尿肌內(nèi)括約肌協(xié)同失調(diào)等區(qū)別1，3，5。對(duì)40歲以上的男性病人，如有持續(xù)的下尿路梗阻癥狀，尿動(dòng)力學(xué)和造影檢查已明確梗阻部位在膀胱頸，尿道鏡檢見(jiàn)前列腺兩側(cè)葉凸入尿道

13、腔，即可診斷為小體積BPH，否則需行穿刺或?qū)η谐龢?biāo)本病檢才能明確診斷。因此我們認(rèn)為診斷小體積BPH應(yīng)符合下列條件；(1)年齡大于40歲，有持續(xù)而明確的下尿路梗阻癥狀，但臨床檢查前列腺增大不明顯；(2)尿動(dòng)力學(xué)和造影等檢查明確梗阻位于膀胱頸部；(3)切除前列腺或膀胱頸內(nèi)切開(kāi)后梗阻癥狀消失或明顯改善；(4)前列腺組織切片有增生表現(xiàn)。三、治療選擇對(duì)疑為本癥的病人，如癥狀嚴(yán)重，保守治療無(wú)效，或已繼發(fā)膀胱結(jié)石或上尿路改變，應(yīng)盡早行膀胱頸內(nèi)切開(kāi)或TURP，術(shù)中須將后唇切平及將頸部環(huán)行肌全部切斷，術(shù)后癥狀改善才滿意。應(yīng)盡量避免開(kāi)放性前列腺摘除，因增生腺體體積小，術(shù)中剝離常很困難，術(shù)后容易發(fā)生膀胱頸攣縮，療效

14、欠佳6，7。作者單位：410008長(zhǎng)沙，湖南醫(yī)科大學(xué)附屬湘雅醫(yī)院泌尿科參考文獻(xiàn)1Harsen E H, Bruskewitz R C. Urodynamic evaluation of outflow obstruction. In: Krane R J, Siroky M B. eds. Clinical neuro-urology. 2th.Boston:Little,Brown and Company.1991,427444.2Kawabe K, Tsuchida S, Shimazaki J,et al. Effect of urapidil on benign prostatic h

15、ypertrophy: a multi center, double-blind study. Urol Int, 1993,5027.3周芳堅(jiān)，申鵬飛，張時(shí)純，等.非神經(jīng)源性逼尿肌膀胱頸協(xié)同失調(diào).中華泌尿外科雜志，1995，16661.4Kaplan S A, Te A E, Jacobs B Z. Urodynamic evidence of vesical neck obstruction in men with misdiagnosed chronic nonbacterial prostatitis and the therapeutic role of endoscopic incision of the bladder neck. J Urol, 1994,1522063.5瞿創(chuàng)予，馬永江，鄭家富.非神經(jīng)源性尿道內(nèi)括約肌痙攣綜合征.中華