尖頂距與股骨頭內拉力螺釘切出的研究進展

1、尖頂距與股骨頭內拉力螺釘切出的研究進展    【關鍵詞】  股骨頭 研究進展在股骨頭內置入粗的松質骨拉力螺釘，是手術治療股骨粗隆間骨折和粗隆下骨折的關鍵技術之一（如DHS），臨床應用已有50多年的歷史，至今仍是治療股骨粗隆間骨折的經典方法。但如果拉力螺釘在股骨頭內的位置不當，?？砂l(fā)生嚴重的并發(fā)癥-螺釘從股骨頭上方切割穿出（cut out）。因此，如何將拉力螺釘安放在“適當”的位置，以減少并發(fā)癥的發(fā)生，不少學者進行了研究。早期認為應將拉力螺釘安放在股骨頭頸正位片的正中或中下13，側位片的正中，但均為方向性的描述，無量化指標的提出。1995年Bau

2、mgaertner經過對198例股骨粗隆間骨折的回顧性研究，提出了“尖頂距”（tipapex distance，TAD）這一量化數值與螺釘切出有極顯著相關性，1997年又經過前瞻性研究，提出了注重TAD顯著減少了手術內固定失敗率。由此TAD在臨床獲得了廣泛應用，本文對此作一綜述。1  螺釘切出及其危險因素1980年Kaufer1提出在股骨粗隆間骨折內固定之后決定骨與內植物結合穩(wěn)定性的因素有5個，即骨骼質量、骨折類型、骨折復位程度、內植物設計選擇和內植物的安放位置。骨的質量多由患者的年齡決定，骨折類型由損傷機理決定，前兩個因素是醫(yī)生無法控制的，但是后3個因素是術者能夠控制或應該努力追求

3、的。文獻報道，股骨粗隆間骨折的內固定失敗率在16232。由于內固定失效，頸干角變小導致髖內翻，拉力螺釘受壓縮向股骨頭上方擠出關節(jié)面（切出），其發(fā)生率約在016.8%3。骨質疏松、不穩(wěn)定性骨折、復位不良、內植物選擇錯誤、拉力螺釘位置偏上都是螺釘切出的危險因素。2  拉力螺釘的位置判斷文獻中關于股骨頭內拉力螺釘的最佳位置，曾有不少爭論。1955年，Schumpelick和Jantazen對28例股骨粗隆間骨折行動力髖螺釘（DHS）內固定的病人進行了研究，認為拉力螺釘應放在股骨頭正位片的下部，側位片的正中，螺釘尖離關節(jié)面35 mm。1959年Cleveland將股骨頭正位片分為上、中、下3

4、等份，側位片分為前、中、后3等份，來描述和定位螺釘的位置。1961年Brodetti和Den Hartog等通過實驗研究認為拉力螺釘在股骨頭內的位置以正中或者中下13較妥，偏上或偏前均不好。究其原因，一是股骨頭上方骨質薄弱，內固定難以牢靠，切出發(fā)生率較高；二是外側頸升動脈位于股骨頭上方偏后，該動脈供應股骨頭大部分血運，拉力螺釘偏上安放易損傷該動脈而引起股骨頭缺血壞死。1964年Clawson提出，拉力螺釘應該深放，離股骨頭軟骨下骨約6mm距離以內。1979年Kyle等發(fā)現安放在股骨頭正中心位置的螺釘無切出，而安放在股骨頭上13的拉力螺釘切出的幾率是25。Mainds和Newman（1989年）

5、、Davis（1990年）、Parker（1992年），Gundle（1995年）均指出了拉力螺釘在股骨頭內偏上、偏前會增加切出幾率，但是尚無具體的量化指標提出。1992年Parker4提出比率法，對拉力螺釘安放進行研究，該方法在正、側位片上于股骨頭的基底部作與股骨頭頸軸線的垂直線，該垂線與股骨頭下、上皮質的交點（正位片）或后、前皮質的交點（側位片）分別為A和C，與拉力螺釘中軸的交點為B，計量ABAC即可得到拉力螺釘在正、側位片上位置的比率。Parker回顧性研究了200例應用DHS手術的病人，其中25例拉力螺釘發(fā)生切出，正位片上手術成功組的比率是45，失敗組的比率是58，差別有明顯統計學意義

6、（P0.001）；側位片上手術成功組的比率是45，失敗組的比率是36，差異有統計學意義（P=0.02）。即拉力螺釘的位置靠上或靠后，容易發(fā)生切出。但Parker比率法不能對拉力螺釘在股骨頭內的深度作出判斷。為了判斷拉力螺釘在股骨頭內的方向和深度，1995年Baumgaertner等5提出了TAD這一量化指標。3  TAD的提出尖頂距是指在術后即刻的正側位X線片上拉力螺釘尖（尖，tip）至股骨頭-頸中軸線與股骨頭關節(jié)面交點（頂，apex）的距離之和，以毫米為單位并校正放大比率（圖1）。其計算公式：TAD=Xap×Dtrue/Dap+Xlat×Dtrue/DlatXa

7、p:指在正位X線片上所測的從拉力螺釘尖到股骨頭頂點的距離；Dtrue：指拉力螺釘本身的直徑（多家公司的拉力螺釘直徑均為8 mm）：Dap：指在正位X線片上所測拉力螺釘直徑，Dtrue/Dap即正位X線片上需校正的放大倍數；Xlat：在側位X線片上所測的從拉力螺釘尖到股骨頭頂點的距離;Dlat：在側位X線片上所測拉力螺釘直徑;Dtrue/Dlat即側位X線片上需校正的放大倍數。TAD是通過二維平面的測量，得出螺釘尖與股骨頭頂點的近似距離。但是螺釘在股骨頭頸中的位置是三維立體結構，該公式并不能反映真實距離，但可以通過立體幾何方法進行求算，據Baumgaertner報告，TAD與真實距離之比平均為0

8、.59（0.490.82）。圖1TAD示意圖    1995年Baumgaertner5對198例應用了固定角滑動髖部螺釘（fixedangle dynamic hip screw）內固定的股骨粗隆間骨折的病人進行了回顧性研究。采用EvansKyle改良分型法，有89例穩(wěn)定型骨折和109例不穩(wěn)定型骨折；骨折復位按照Garden對位對線，復位良好91例，可接受78例，差29例；內固定系統中髓外釘板142例，髓內釘56例。術后平均隨訪13個月。結果有19例病人內固定失效，16例是因為拉力螺釘從股骨頭切出；其中14例拉力螺釘切出發(fā)生在術后12周以內，2例在術后6個月內；

9、不穩(wěn)定骨折109例有14例發(fā)生拉力螺釘切出，切出率13，而穩(wěn)定骨折89例只有2例發(fā)生拉力螺釘切出，切出率為2；內固定中150°套筒鋼板有5例發(fā)生拉力螺釘切出，切出率為21，非150°套筒鋼板有5例發(fā)生螺釘切出，切出率為4；髓外釘板系統142例中有10例發(fā)生螺釘切出，切出率為7，髓內釘系統56例中有6例發(fā)生螺釘切出，切出率為11。手術后骨性愈合的病人平均TAD是24 mm（963 mm），而手術失敗拉力螺釘切出的病人平均TAD是38 mm（2848 mm），兩者比較有極顯著統計學差異（P=0.0001）。在TAD小于25 mm的120例中無1例發(fā)生拉力螺釘切出。隨著TAD值的

10、增加，拉力螺釘切出的幾率也增加，兩者呈簡單線性關系，當TAD為45 mm時螺釘切出率達到了50。作者用單因素和多因素回歸分析的方法，統計比較了骨性愈合組和螺釘切出組患者年齡、骨骼質量、骨折類型、復位穩(wěn)定性、內植物角度、TAD和螺釘方向位置等諸多因素，發(fā)現TAD（P=0.0001）、病人年齡（P=0.02）、骨折的不穩(wěn)定性（P=0.02）、150°大角度鋼板（P=0.02）、復位質量（P=0.02）和螺釘方向（P=0.04）等均是拉力螺釘切出的危險因素，但TAD是最關鍵性因素，預測效力遠高于其他因素。由于TAD是在術后即刻X線片上測量所得，術中如何應用這一理論?作者提出在股骨頭正位和側

11、位片上，只要導針尖到股骨頭表面的距離小于1到1.5倍的導針螺紋長度，TAD將小于25 mm。4  TAD的應用1997年Baumgaertner6報告在接受了TAD的概念之后，41名外科醫(yī)生前瞻性治療118例股骨粗隆間骨折，發(fā)現滿足TAD小于25 mm后無1例發(fā)生螺釘切出，醫(yī)生普遍將拉力螺釘打入更深，平均TAD為20 mm，手術優(yōu)良率從以前的75提高到87。2004年Pervez7對100例髖部骨折做了回顧性研究，發(fā)現拉力螺釘切出組23例的平均TAD為27 mm,骨性愈合組77例的平均TAD為20 mm,2組差別有明顯統計學意義（P=0.001），TAD這一指標遠高于其他因素對拉力螺

12、釘切出的預測作用。在TAD小于20 mm的病例中只有2例切出，僅占拉力螺釘切出組的8.7，因此Pervez強調，螺釘應深放，TAD小于20 mm將更能減少螺釘切出率。在Baumgaertner的研究中，髓內釘和髓外釘板系統的拉力螺釘切出率并無統計學差異。但2006年Kumar等8對75例股骨頸關節(jié)外骨折病人的X線片進行了回顧性研究，其中32例病人采用了頭-髁釘（cephalocondylic nails），43例采用了動力髖螺釘系統；其影像由2個獨立的觀察者觀察測量，正側位片均用刻度量化，應用頭-髁釘的TAD平均值為21.1 mm，而使用動力髖螺釘系統的TAD平均值為24.0 mm，兩者的差異

13、有統計學意義（P=0.047）。使用頭-髁釘的按TAD的標準判斷拉力螺釘的位置更優(yōu)良。2005年Walton等9對307例股骨近端關節(jié)囊外骨折做了回顧性研究，探討頸干角和內固定系統對拉力螺釘位置的影響，作者將患者頸干角分為兩組包括小于125°組和大于125°組，內固定系統分為兩組包括135°動力髖螺釘組和130°髓內釘組，結果發(fā)現在使用髓內釘的病人中頸干角小于125°組拉力螺釘的位置（TAD=21.6 mm）比頸干角大于125°組拉力螺釘的位置（TAD=19.1mm）要差，兩組TAD值的差異有明顯統計學意義（P=0.028），但動力髖

14、螺釘分組頸干角大小對TAD值并無影響。因此作者認為對頸干角小于125°的病人使用130°髓內釘固定可能不是最好的選擇。國內2006年肖湘等10對106例股骨粗隆間骨折行切開復位動力髖螺釘（DHS）固定的患者，進行了回顧性研究，發(fā)現拉力螺釘切出組3例的TAD為40 mm,骨性愈合組103例的TAD值為25 mm，差別有明顯統計學意義（P=0.000）。5  存在的問題股骨頭內拉力螺釘的滑動，為骨塊的密切接觸從而促進愈合提供了可能，但螺釘的過度滑動，會引起拉力螺釘另一并發(fā)癥-穿出股骨頭（perforation）。TAD的大小與拉力螺釘穿出是否有關，拉力螺釘打入太深是否

15、會增加穿出的發(fā)生，目前尚不得知，有待于進一步研究。6  小  結TAD作為一種判斷拉力螺釘在股骨頭內位置的方法，提供了改進手術的簡單且可靠的參數，被證明是術后評估拉力螺釘是否切出的最有效的預測方法?；颊吖趋蕾|量、骨折類型、骨折復位程度、內植物選擇和負重行走時間等對拉力螺釘與股骨頭結合的穩(wěn)定性均有影響，但拉力螺釘的安放位置最為重要，應將其放置在正側位的正中，這樣才能打入最深而又最安全。【參考文獻】1 Kaufer H.Mechanics of the treatment of hip injuriesJ.Clin Orthop,1980,146:5361.2 Dean GL,

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