后路改良經(jīng)關(guān)節(jié)螺釘內(nèi)固定術(shù)治療寰樞椎不穩(wěn)定

1、后路改良經(jīng)關(guān)節(jié)螺釘內(nèi)固定術(shù)治療寰樞椎不穩(wěn)定<               作者：蔡賢華，陳莊洪，黃繼鋒，黃衛(wèi)兵，劉曦明，徐峰，王慶【摘要】   目的探討寰樞椎不穩(wěn)定的手術(shù)方法與療效。方法 采用以樞椎下關(guān)節(jié)突下緣中點(diǎn)為進(jìn)釘點(diǎn)的后路改良經(jīng)關(guān)節(jié)螺釘內(nèi)固定加自體顆粒樣松質(zhì)骨植骨術(shù) 治療 寰樞椎不穩(wěn)定20例，其中，新鮮外傷4例，陳舊性外傷14例，先天性畸形1例，椎管內(nèi)腫瘤1例。術(shù)后定期觀察椎體復(fù)位、內(nèi)固定、骨融合、 臨床 表現(xiàn)變化及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)

2、果雙側(cè)螺釘內(nèi)固定20例，加后路鋼絲固定3例。寰樞椎獲解剖復(fù)位19例，大部分矯正1例，內(nèi)固定位置均良好。隨訪1664個(gè)月，寰樞椎于術(shù)后23個(gè)月均獲得骨性融合，臨床癥狀緩解，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論后路改良經(jīng)關(guān)節(jié)螺釘內(nèi)固定術(shù)，操作簡(jiǎn)便，療效可靠，可作為治療寰樞椎不穩(wěn)定的有效術(shù)式。 【關(guān)鍵詞】   寰樞椎不穩(wěn)定; 經(jīng)關(guān)節(jié)螺釘固定; 手術(shù); 頸椎融合Abstract: ObjectiveTo explore the techniques and effect of atlantoaxial instability with posterior transarticular screw fixati

3、on. MethodA prospective clinical analysis was performed for the results of the modified posterior C1、2 transarticular screw fixation, in which the middle site of lower margin in the axial inferior articular process was used as the screw entry point in the procedure. Twenty cases of atlantoaxial inst

4、ability underwent the modified C1、2 stabilization with morselized autograft from September 2001 to September 2006.There were 15 males and 5 females, averaged 32.2 years (range 17 to 49 years).Of them, 4 cases suffered from fresh injuries, 14 from old trauma, 1 from congenital deformity, and 1 from i

5、ntraspinal tumor.Postoperative indexes including the reduction extent of vertebral body, internal fixation, bone fusion, clinical symptoms and th Ei r complication were observed periodically.ResultBilateral screw fixation was used alone in 17 cases, with Gallie interspinous wiring for added stabilit

6、y in 3. Anatomical reduction of the atlantoaxial joints was achieved in19 cases, while rotational dislocation was restored to a great extent in 1. Fixation of all the internal devices was very well in the group. All cases were followed up from 16 to 64 months (21 months on average). C1、2 bony fusion

7、 was obtained in postoperative 2 to 3 months, clinical symptoms relieved and no complications occurred.ConclusionThe modified posterior transarticular screw fixation using new screw entry site is recommended as an effective treatment for C1、2 instability due to its simple procedure and satisfying cu

8、rative effect.Key words：atlantoaxial instability; posterior transarticular screw fixation; operation; cervical fusion寰樞椎不穩(wěn)定常因上頸椎外傷、畸形、退變、腫瘤及感染等而引起，一旦發(fā)生，脊髓神經(jīng)或椎動(dòng)脈受到壓迫或動(dòng)態(tài)刺激，患者即處于高度危險(xiǎn)狀態(tài)1。經(jīng)典的寰樞椎后方經(jīng)關(guān)節(jié)螺釘內(nèi)固定術(shù)(即Magerl手術(shù))是其較理想的治療方法2、3，但研究發(fā)現(xiàn)，Magerl手術(shù)存在著螺釘進(jìn)釘點(diǎn)解剖標(biāo)志不明顯、臨床定位不易等不足4，因此，作者在實(shí)驗(yàn)研究的基礎(chǔ)上4，對(duì)Magerl手術(shù)進(jìn)行了改良，并于2

9、001年9月2006年9月采用這種后方經(jīng)關(guān)節(jié)螺釘內(nèi)固定術(shù)治療寰樞椎不穩(wěn)定20例，取得滿意療效?，F(xiàn)分析 報(bào)告 如下。 1 資料與方法 1.1 一般資料 本組20例，男性15例，女性5例;年齡1749歲，平均32.2歲，原因：新鮮外傷4例(20%)，陳舊性外傷14例(70%)，先天性畸形1例(5%)，椎管內(nèi)腫瘤1例(5%)。主要臨床表現(xiàn)：頸后側(cè)疼痛或向枕部放射痛19例，頭頸部活動(dòng)受限19例，昡暈15例，頸脊髓神經(jīng)不全損傷2例。ASIA分級(jí)C、D級(jí)各1例。具體病情如下：寰樞椎陳舊性旋轉(zhuǎn)脫位無(wú)法維持復(fù)位伴以上臨床癥狀且保守治療無(wú)法緩解者13例，寰椎陳舊性難復(fù)型前脫位并不全癱(ASIA分級(jí)C級(jí))1例，J

10、efferson骨折伴齒狀突骨折1例，Jefferson骨折并寰樞椎不穩(wěn)定2例，寰樞椎外傷性前脫位伴頸脊髓神經(jīng)不全損傷(ASIA分級(jí)D級(jí))1例，齒狀突發(fā)育不良伴寰樞椎前脫位1例，寰樞椎椎管內(nèi)神經(jīng)鞘瘤切除后寰樞椎不穩(wěn)定1例。1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 除術(shù)前常規(guī)檢查外，均行寰樞椎CT掃描與三維重建，以確定樞椎椎弓根寬度。外傷性寰樞椎脫位或不穩(wěn)定者，術(shù)前行顱骨牽引復(fù)位。對(duì)難復(fù)型陳舊性脫位者，行顱骨牽引或雙向牽引，以最大限度恢復(fù)寰樞椎解剖結(jié)構(gòu)。對(duì)寰樞椎椎管內(nèi)神經(jīng)鞘瘤患者，術(shù)前俯臥位訓(xùn)練體位，以減少因體位改變而引起的脊髓神經(jīng)損傷。1.3 手術(shù)方法 鼻插管全麻，口腔內(nèi)塞一繃帶，便于術(shù)中張口位透視，手術(shù)在脊髓誘發(fā)電

11、位監(jiān)測(cè)下進(jìn)行。取俯臥位，在X線透視下，小心維持寰樞關(guān)節(jié)復(fù)位狀態(tài)并使頸部盡可能屈曲，寬膠布將頭部固定在頭架上，調(diào)整手術(shù)床使頸部與地面基本平行。作后正中直切口，自枕骨粗隆下至C5、6棘突間，顯露寰椎后弓、樞椎棘突與椎板及C2、3關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。以雙側(cè)樞椎下關(guān)節(jié)突下緣正中為進(jìn)釘點(diǎn)，在X線監(jiān)測(cè)下，用電鉆將1.2 mm克氏針對(duì)準(zhǔn)寰椎前結(jié)節(jié)，沿C2椎弓根、C1、2關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)高速鉆入至寰椎前結(jié)節(jié)后34 mm，測(cè)深后，將直徑為3.5 mm中空鈦合金加壓螺釘(AO產(chǎn)品)沿克氏針擰入。去除寰椎后弓及樞椎椎板表面或寰樞椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)表面骨皮質(zhì)，取自體顆粒樣松質(zhì)骨植于其表面，閉合切口。1.4 術(shù)后處理及隨訪 計(jì)劃 術(shù)后常規(guī)

12、抗感染，頸托固定23個(gè)月直到寰樞椎骨性融合。所有患者術(shù)后1、2、3個(gè)月復(fù)查X線片1次，以后每半年至1年檢查1次。前3個(gè)月復(fù)查靜態(tài)片，以后則為動(dòng)態(tài)片。定期觀察寰樞椎復(fù)位、內(nèi)固定、骨融合、臨床癥狀變化及并發(fā)癥發(fā)生情況。 2 結(jié)果 本組均采用雙側(cè)螺釘內(nèi)固定加自體顆粒樣松質(zhì)骨融合術(shù)，螺釘長(zhǎng)度3842 mm。仿Gallie法加用后路鋼絲內(nèi)固定3例，其中1例難復(fù)型陳舊性前脫位患者行一期前后路聯(lián)合手術(shù)。椎管內(nèi)腫瘤則先行C2椎板及部分關(guān)節(jié)突切除、顯微鏡下摘除腫瘤，然后行內(nèi)固定術(shù)。顆粒樣松質(zhì)骨置于寰椎后弓與樞椎椎板表面19例，置于寰樞椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)表面1例(因椎板缺損)。本組傷口均一期愈合，術(shù)后X線片示寰樞椎獲解

13、剖復(fù)位19例，旋轉(zhuǎn)脫位大部分矯正1例，所有內(nèi)固定位置良好。脊髓受壓者，復(fù)查MRI顯示脊髓形態(tài)恢復(fù)正常。隨訪1664個(gè)月，平均21個(gè)月。20例患者均于術(shù)后23個(gè)月獲得寰樞椎骨性融合，臨床癥狀消失，2例不全癱患者術(shù)后半年神經(jīng)功能完全恢復(fù)。術(shù)后無(wú)硬脊膜撕裂，無(wú)脊髓、舌下神經(jīng)及椎動(dòng)脈損傷，無(wú)新的不穩(wěn)定及斷釘?shù)炔l(fā)癥發(fā)生。典型病例：男，14歲，因頸枕部疼痛伴四肢不全癱而入院，有陳舊性外傷史，入院時(shí)影像學(xué)檢查示寰椎陳舊性前脫位(圖1)、頸脊髓明顯受壓(圖3)，ASIA分級(jí)C級(jí)。經(jīng)雙向牽引4周后，前脫位有所改善，但脫位仍存在(圖2)，臨床表現(xiàn)無(wú)明顯緩解。術(shù)前診斷為寰椎陳舊性難復(fù)型前脫位并頸脊髓神經(jīng)不全損傷，于2004年12月20日在全身麻醉下行一期前后路聯(lián)合手術(shù)