尼莫地平治療蛛網膜下腔出血的療效觀察(一)

1、尼莫地平治療蛛網膜下腔出血的療效觀察(一)    作者：李運龍 葛玉杰 鞠岐云 候曉光 【摘要】 目的 探討尼莫地平治療蛛網膜下腔出血的療效。 方法 將240例SAH患者隨機分為兩組,各120例,治療組采用尼莫地平持續(xù)泵入加口服藥物治療,并與對照組常規(guī)治療進行對比觀察。 結果 兩組治愈率比較,治療組明顯高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P 0.01);治療組腦血管痙攣(CVS)發(fā)生率低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P0.01);再出血發(fā)生率兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05);死亡率兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。 結論 尼莫地平明

2、顯降低SAH后CVS發(fā)生率,提高CVS治愈率且無增加再出血的風險,但不能降低SAH后的死亡率。 【關鍵詞】 蛛網膜下腔出血 尼莫地平 腦血管痙攣 蛛網膜下腔出血( SAH)的藥物治療,除擴容、升壓、血液稀釋治療、血管擴張劑的應用外,鈣離子拮抗劑被應用在多個臨床試驗。對多種類型的鈣通道阻滯劑,尼莫地平由于其選擇性擴張腦動脈,取得了更廣泛的應用和良好的療效。對240例確診的SAH患者隨機分成尼莫地平組(治療組)和常規(guī)治療組(對照組) ,對治療效果、腦血管痙攣(CVS)發(fā)生率、再出血發(fā)生率及死亡率進行比較,現(xiàn)將結果報告如下。 1資料與方法 1. 1一般資料:治療組120例,男80例,女40例,年齡1

3、2-75歲,平均48. 5歲。其中發(fā)病后24h內入院者96例, 24-72h 14例, 72h以后10例。Hunt - Hess分級: I級24例, II級42例, III級50例, IV級4例。對照組120例,男76例,女44例,年齡14-76歲,平均51.5歲。其中發(fā)病后24h以內入院88例, 24-72h 20例, 72h以后12例。Hunt - Hess分級: I級22例, II級44例, III級52例, IV級2例。兩組患者年齡、性別、發(fā)病時間、病情嚴重程度等經統(tǒng)計學處理差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05) ,具有可比性。本文240例患者診斷為SAH,具有臨床表現(xiàn)、體征、腦CT或

4、MR I、腦血管造影及腰椎穿刺腦脊液細胞學檢查等客觀依據(jù),符合1995年第四屆全國腦血管病學術會議修訂的診斷標準。SAH后CVS診斷標準: 治療后癥狀波動或進行性加重; 意識由清醒轉為嗜睡或昏迷,或由昏迷轉清醒后再轉昏迷; 出現(xiàn)局灶體征; 出現(xiàn)顱內壓升高癥狀;除外SAH后近期再出血。具備前4項之一,加最后1項即可診斷1。全部病例均為住院患者,無其他神經系統(tǒng)疾病及嚴重的心、肝、腎等臟器疾病。 1. 2治療方法:兩組患者均絕對臥床休息,保持血壓平穩(wěn),脫水治療防止顱內壓增高,止血根據(jù)病情做腰穿放腦脊液,防止感染等并發(fā)癥及對癥治療。治療組加用德國拜爾公司生產的尼莫地平(尼膜通) ,采用微量注射泵20m

5、g/d靜脈序貫給藥7-10天。然后口服40mg , 3次/d,至第21天。先以0. 5mg/h靜脈滴注,如患者耐受良好無低血壓逐漸增量到2mg/h。 2結果 2. 1治療效果:治療組治愈102例,占86. 67%; 對照組治愈82例,占68. 33%。腦血管痙攣發(fā)生率: 治療組4例, 占3. 33%;對照組52例,占43. 33%。再出血發(fā)生率:治療組6例,占5. 00%;對照組10例,占8. 33%。死亡率:治療組16例,占13. 33% , 其中6例死于再出血, 10例死于腦血管痙攣;對照組14例,占11. 67% ,其中6例死于再出血, 8例死于腦血管痙攣。 2. 2不良反應:尼莫地平最

6、常見的不良反應為低血壓,本文治療組120例患者出現(xiàn)14例血壓輕度下降,占11. 67% ,將滴速調慢后自行緩解,低于文獻報道低血壓副作用占13%2。 2. 3治療組治愈時間: 10-28d,平均21 d,對照組治愈時間12-36d,平均29d。兩組治愈率比較,治療組明顯高于對照組,差異有統(tǒng)計學意(P0.01) ;治療組腦CVS發(fā)生率低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P0.01) ;再出血發(fā)生率兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P0.05) ;死亡率兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05 ) 。 3討論 再出血和腦血管痙攣是SAH主要死亡和致殘原因3,CVS在SAH的患者中發(fā)生率可高達70%4。在SA

7、H的前2周,如果患者出現(xiàn)CVS,病死率增加1. 5-3. 0倍5。動脈瘤性SAH后CVS的患病率高達70% ,其中17%-40%將并發(fā)神經功能障礙6-7 ,如腦梗死等是SAH患者致死、致殘的主要原因。CVS的發(fā)生與出血量及腦溝腦池積血量多少有關,主要是血液直接刺激或紅細胞破壞后釋放出血管活性物質,如5-羥色胺、兒茶酚胺、血管緊張素、前列腺素等, SAH后腦血管對血管收縮因子反應性增高,對血管舒張因子反應性降低。NO對維持血管正常舒張狀態(tài)起重要作用,經擴散進入平滑肌細胞后,激活可溶性鳥甘酸環(huán)化酶(GC), GC產生環(huán)鳥甘酸(CGMP) ,激活鈣泵使平滑肌細胞舒張。SAH后溶血產物對血管壁也有一定

8、作用,其中高分子氧合血紅蛋白(HbO2 )是目前較為肯定的致血管痙攣物質。Horky等8認為HbO2中亞鐵離子不但與自由基產生有關,而且能與內皮舒張因子NO結合,導致內皮細胞內NO減少, GC氧化及活性降低,使血管舒張功能減退。鈣阻滯劑對于SAH主要起到神經細胞保護和血管擴張的作用。尼莫地平為雙氫吡啶類的第二代藥物,是鈣離子通道阻滯劑,能有效抑制鈣通道開放,減少腦細胞Ca2+內流,從而抑制自由基的產生,同時使血管平滑肌細胞內缺乏足夠的Ca2+,致血管平滑肌松弛,可防止這種持續(xù)收縮所致的血管痙攣。其作用于微循環(huán),抑制鈣離子進入平滑肌細胞,抑制血小板和內皮細胞釋放血管活性物質,增加側支循環(huán)的供血9

9、。尼莫地平不能擴張痙攣的腦動脈,但靜脈應用尼莫地平能更有效地降低遲發(fā)性缺血性障礙的發(fā)生率10,從而降低SAH的并發(fā)癥發(fā)生率,提高治愈率。靜脈應用會增加尼莫地平降低血壓的不良及應,因此應用時需要隨時調整劑量保持動脈壓高于90mmHg (1mmHg = 0.133kPa) 11。微量注射泵能將藥物準確、定量、均勻、持續(xù)地泵入體內,對穩(wěn)定血壓有很好的療效。再出血發(fā)生率兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05) 。與文獻報導早期使用尼莫地平預防SAH后CVS是安全的,不增加再出血率12是一致的。 本文的兩組患者無論是年齡、性別、發(fā)病時間、病情嚴重程度等方面均無顯著性差異,但治療的結果卻明顯不同,治

10、療組治愈率明顯高于對照組(P0.01) ,治療組腦血管痙攣(CVS)發(fā)生率低于對照組(P0.01) ,死亡率兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P0.05)。本組資料結果說明尼莫地平能降低SAH后CVS發(fā)生率,確實對CVS的發(fā)生起到預防作用;提高CVS治愈且無增加再出血的風險,為治療SAH后CVS的安全有效藥物;但不能降低SAH后的死亡率,考慮可能與尼莫地平的以下局限性有關:尼莫地平常規(guī)劑量下對正常血管無明顯擴張作用而加大劑量則易發(fā)生血壓下降,對急性血管痙攣有明顯效果而對慢性痙攣無解痙作用,能改善SAH患者的預后,但不能緩解血管造影和經顱多普勒上檢測的CVS?？傊? SAH治療是一個綜合性治療,尼莫地平

11、雖然治療有效,但仍存在局限性,在提高治愈率,降低CVS發(fā)生率的同時,又能降低死亡率的藥物聯(lián)合應用仍有待于進一步探討,從而使藥物治療更加全面有效。 參 考 文 獻 1解旭東,黃遠桂.小劑量尼莫通預防蛛網膜下腔出血后腦血管痙攣J.國外醫(yī)學?神經病學神經外科學分冊,1993,20 (5) : 227. 2Feigin VL, Rinkel GJ. Calcium antagonists in patients with aneurysmal subarachnoid hemorrhage: a systematic review J.Neurology, 1998, 50(4):876. 3張富山.

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