醫(yī)療安全與醫(yī)療質(zhì)量核心制度(共79頁(yè)).ppt

1、醫(yī)療安全與醫(yī)療質(zhì)量核心制度 我院根據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)療核心制度13條，參考兄弟單位等級(jí)評(píng)審準(zhǔn)備及日常醫(yī)療質(zhì)量管理資料，擬定我院醫(yī)療核心制度18條十八項(xiàng)核心制度1.首診負(fù)責(zé)制度2.三級(jí)醫(yī)師查房制度3.醫(yī)患溝通制度4.疑難危重病例討論制度5.會(huì)診制度6.術(shù)前病例討論制度7.死亡病例討論制度8.危重患者搶救制度9.查對(duì)制度十八項(xiàng)核心制度10.病歷書寫基本規(guī)范11.交接班制度12.手術(shù)分級(jí)管理制度13.分級(jí)護(hù)理制度14.手術(shù)安全核查與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度15.臨床用血審核制度16.新技術(shù)準(zhǔn)入制度17.院長(zhǎng)行政查房制度18.醫(yī)療安全責(zé)任制度一、首診負(fù)責(zé)制度一、首診負(fù)責(zé)制度醫(yī)院實(shí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制，對(duì)患者診治全面負(fù)責(zé)，嚴(yán)禁

2、推諉，互相扯皮，貽誤病情。首診醫(yī)師對(duì)患者應(yīng)進(jìn)行全面檢查，及時(shí)確診，合理治療，并按要求書寫門(急)診病歷，做到不推不拖。對(duì)疑難重癥應(yīng)祥細(xì)檢查，并及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診。遇有多處復(fù)合性創(chuàng)傷時(shí)，應(yīng)由首診醫(yī)師和有關(guān)科室共同給予急救處理。需住院者應(yīng)和有關(guān)科室、部門聯(lián)系協(xié)商，盡快收治。對(duì)科室之間“臨界病人應(yīng)由首診醫(yī)師負(fù)責(zé)診治。首診負(fù)責(zé)制度首診負(fù)責(zé)制度對(duì)于涉及兩科以上疾病的患者，可根據(jù)病情需要請(qǐng)?？茣?huì)診，應(yīng)以影響患者生命安全的主要疾病為主。必須轉(zhuǎn)科治療的患者，須經(jīng)轉(zhuǎn)入科室會(huì)診同意。轉(zhuǎn)科前，由首診醫(yī)師開寫轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，并寫好轉(zhuǎn)科記錄。轉(zhuǎn)出科室需派人陪送到轉(zhuǎn)入科室，向值班人員交待有關(guān)情況。凡急、危、重患者，首診醫(yī)師不得

3、以任何理由推諉、拒收、拒治。情況危急者，首診醫(yī)師負(fù)責(zé)組織就地?fù)尵?。首診負(fù)責(zé)制度首診負(fù)責(zé)制度凡應(yīng)收治的特殊搶救病人，如收人科室確有困難，首診醫(yī)師應(yīng)報(bào)告醫(yī)務(wù)科和總值班，該部門人員有權(quán)臨時(shí)安排有關(guān)科室先行治療，該科不得拒絕。因技術(shù)力量、設(shè)備條件限制本院不能診治，必須轉(zhuǎn)院的患者，首診醫(yī)師在征得科主任同意后方可執(zhí)行，必要時(shí)匯報(bào)醫(yī)務(wù)科、業(yè)務(wù)院長(zhǎng)，并提前與相關(guān)醫(yī)院聯(lián)系；如估計(jì)患者途中可能加重病情或死亡者，應(yīng)留院處置，待病情穩(wěn)定或危險(xiǎn)過(guò)后再行轉(zhuǎn)院，若患者家屬要求轉(zhuǎn)院，要做好知情告知及相關(guān)的醫(yī)療文書記載。首診醫(yī)師有事離崗時(shí)，應(yīng)將所負(fù)責(zé)的患者交予其他醫(yī)師負(fù)責(zé)。二、查房制度二、查房制度 為了確保三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制的認(rèn)真

4、執(zhí)行，各級(jí)臨床醫(yī)師有效履行自己的職責(zé)，保證患者得到連貫性醫(yī)療服務(wù)，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，提高各級(jí)醫(yī)師的醫(yī)療水平，培養(yǎng)良好的醫(yī)療行為和醫(yī)療習(xí)慣，制定查房制度。查房制度查房制度查房時(shí)限的要求科主任、副主任醫(yī)師查房：每周至少1次，應(yīng)有主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)等有關(guān)人員參加。住院期間，對(duì)一般病情的新入院患者的首次查房應(yīng)在其入院48小時(shí)內(nèi)完成。對(duì)危重患者，副主任醫(yī)師以上人員應(yīng)即時(shí)查房，并有查房記錄。主治醫(yī)師查房：對(duì)一般病情患者的查房每日至少1次，由住院醫(yī)師及有關(guān)人員參加，住院醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄和落實(shí)診療計(jì)劃。對(duì)危重患者應(yīng)隨時(shí)查房，但至少不少于每日兩次。查房制度查房制度住院醫(yī)師：對(duì)所管患者要全面負(fù)責(zé)，對(duì)一般患者每

5、日至少查房?jī)纱?，危重患者隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)檢查處理，執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師指示，書寫整理病歷，及時(shí)完成病程記錄，匯總、歸納、整理、分析各種檢查化驗(yàn)結(jié)果，出現(xiàn)情況及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師。負(fù)責(zé)檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況。參加科室值班。查房制度對(duì)危重病員，住院醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)處理，必要時(shí)可請(qǐng)主治醫(yī)師、科主任、主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師臨時(shí)檢查病員。查房前醫(yī)護(hù)人員要做好準(zhǔn)備工作，如病歷、X光片、各項(xiàng)有關(guān)檢查報(bào)告及所需要的檢查器械等。護(hù)士長(zhǎng)組織護(hù)理每周進(jìn)行一次護(hù)理查房，主要檢查護(hù)理質(zhì)量，研究解決疑難問(wèn)題，結(jié)合實(shí)際教學(xué)。查房制度查房基本規(guī)范查房前，在交班會(huì)上應(yīng)明確查房的患者及患者數(shù)，以掌握本次查房的概況并能對(duì)查房時(shí)間加以

6、控制，避免故此失彼。下級(jí)醫(yī)師及參加查房的護(hù)理人員應(yīng)做好相應(yīng)準(zhǔn)備工作，如病歷、影像學(xué)資料、化驗(yàn)檢查報(bào)告、所需檢查器材等。查房應(yīng)嚴(yán)格掌握醫(yī)師級(jí)別，做到自上而下逐級(jí)嚴(yán)格要求。查房制度查房時(shí)應(yīng)衣著整潔、佩戴胸卡，站立時(shí)應(yīng)有站姿，不得斜倚亂靠。查房不得交頭接耳，更不允許說(shuō)不適宜的語(yǔ)言，以免造成不良影響及后果。查房時(shí)各級(jí)醫(yī)師站位應(yīng)予嚴(yán)格規(guī)定?？浦魅吾t(yī)師站立于患者右側(cè)；主治醫(yī)師站立于科主任醫(yī)師右側(cè)；住院醫(yī)師站立于患者左側(cè)，與科主任醫(yī)師相對(duì)；護(hù)士長(zhǎng)站立于床尾；其余相關(guān)人員站于周圍，但應(yīng)與主要查房人員保持一定距離，以確保充分的檢查空間。查房制度查房時(shí)要自上而下逐級(jí)嚴(yán)格要求，認(rèn)真負(fù)責(zé)。經(jīng)治的住院醫(yī)師匯報(bào)病情要簡(jiǎn)明

7、扼要，提出需要解決的問(wèn)題，主(副)任醫(yī)師、主治醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析，并做出肯定性指示。帶教學(xué)生應(yīng)在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行各種檢查與操作，并必須征得患者本人同意方可進(jìn)行。查房制度查房?jī)?nèi)容要求科主任、副主任醫(yī)師查房：應(yīng)及時(shí)解決疑難病例的診斷和治療，并能體現(xiàn)出當(dāng)前國(guó)內(nèi)外最新醫(yī)療水平的進(jìn)展。審查對(duì)新入院疑難病癥或危重患者的診斷、治療計(jì)劃。審查重大手術(shù)的適應(yīng)癥及術(shù)前準(zhǔn)備情況。進(jìn)行必要的教學(xué)工作，包括對(duì)各級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)，重點(diǎn)幫助主治醫(yī)師解決在診療工作中未能解決的問(wèn)題。抽查醫(yī)囑和護(hù)理執(zhí)行情況及病歷書寫質(zhì)量。查房制度主治醫(yī)師查房：要求對(duì)新入院、危重、診斷未明、分型不清、治療效果不好的患者進(jìn)行重點(diǎn)檢查

8、，聽取醫(yī)生、護(hù)士的反映、傾聽患者陳述，對(duì)出、轉(zhuǎn)院標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判斷并及時(shí)上報(bào)上級(jí)醫(yī)師或科主任。對(duì)下級(jí)醫(yī)師的病歷書寫和病程記錄進(jìn)行檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并給予具體幫助和指導(dǎo)。檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況。查房制度住院醫(yī)師查房：要求重點(diǎn)巡視危重、疑難、新入院、診斷不清及手術(shù)患者，同時(shí)有計(jì)劃地巡視一般患者。審查各種檢查報(bào)告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查和治療的意見。檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況，修改醫(yī)囑及開特殊檢查醫(yī)囑。聽取患者對(duì)治療和生活方面的意見并提出建議。負(fù)責(zé)修改實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的病歷，幫助實(shí)習(xí)醫(yī)師做好新入院患者的體格檢查及病歷書寫工作。住院醫(yī)師要詳細(xì)記錄上級(jí)醫(yī)師的診療意見，認(rèn)真執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師的指示，并及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告。負(fù)責(zé)書寫

9、病歷相關(guān)內(nèi)容，要求對(duì)危重患者隨時(shí)檢查并記錄。查房制度院長(zhǎng)及醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)人，應(yīng)有計(jì)劃有目的地定期參加各科查房。檢查了解對(duì)病員治療情況和各方面存在的問(wèn)題，及時(shí)研究解決。三、醫(yī)患溝通制度三、醫(yī)患溝通制度醫(yī)患溝通制度醫(yī)患溝通制度為進(jìn)一步提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生，確保醫(yī)療安全，化解醫(yī)患矛盾，維護(hù)良好的醫(yī)療秩序及廣大患者和醫(yī)護(hù)人員的切身利益，根據(jù)中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法及中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法，特制定醫(yī)患溝通制度。醫(yī)患溝通制度醫(yī)患溝通制度指導(dǎo)思則想及原則堅(jiān)持以人為本的科學(xué)發(fā)展觀，從維護(hù)廣大人民群眾的健康權(quán)益出發(fā)，牢固樹立“以病人為中心，以質(zhì)量為核心”和“醫(yī)患攜手，共建和諧”的服務(wù)理念，通過(guò)醫(yī)患

10、間的充分溝通，增進(jìn)患方對(duì)醫(yī)院的信任和對(duì)醫(yī)務(wù)人員的理解。醫(yī)患溝通制度醫(yī)患溝通制度與患者或家屬溝通時(shí)應(yīng)體現(xiàn)尊重對(duì)方，耐心傾聽對(duì)方的傾訴，同情患者的病情，愿為患者奉獻(xiàn)愛心的姿態(tài)并本著誠(chéng)信的原則，引導(dǎo)他們正確對(duì)待疾病，正確理解健康，主動(dòng)配合治療、護(hù)理，有效防范和及時(shí)化解醫(yī)患矛盾糾紛，建立起互相信任、互相尊重、互相理解、互相幫助的和諧醫(yī)患關(guān)系。醫(yī)患溝通制度門診溝通 嚴(yán)格落實(shí)首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制入院溝通 入院宣教溝通告知診療計(jì)劃住院期間溝通 認(rèn)真履行告知義務(wù)；根據(jù)患者病情、患方文化程度及要求的不同，采取適當(dāng)方式隨時(shí)進(jìn)行溝通出院后溝通 向患方說(shuō)明在院診療情況、出院醫(yī)囑及出院后注意事項(xiàng)；電話回訪、信件回訪、登門回訪

11、醫(yī)患溝通制度溝通內(nèi)容病情及醫(yī)療措施向患者或其近親屬提供2種以上治療方案，充分說(shuō)明其利弊以供選擇。需要簽字的特殊告知手術(shù)的知情同意；特殊檢查和治療的知情同意；醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)切實(shí)提高患者滿意度座談、健康教育、發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷、醫(yī)學(xué)和心理咨詢服務(wù)醫(yī)患溝通制度評(píng)估考核醫(yī)患溝通作為病程記錄中常規(guī)項(xiàng)目，患者滿意度納入醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量考核內(nèi)容。高度重視患者舉報(bào)和投訴，處理率要達(dá)到100%，杜絕不合理的醫(yī)患溝通形式。對(duì)因溝通不及時(shí)、制度落實(shí)不到位造成嚴(yán)重后果，將根據(jù)情節(jié)輕重對(duì)責(zé)任科室和責(zé)任人分別給予警告、通報(bào)批評(píng)、記過(guò)等嚴(yán)肅處理并責(zé)令承擔(dān)經(jīng)濟(jì)損失。四、分級(jí)護(hù)理制度四、分級(jí)護(hù)理制度本部分將由護(hù)理部專題予以解讀五、疑難病例討論

12、制度五、疑難病例討論制度對(duì)疑難患者各病區(qū)對(duì)確診困難或療效不確切的患者，應(yīng)在科主任或副主任醫(yī)師指導(dǎo)下盡快完善各項(xiàng)檢查，進(jìn)行病例討論。討論須由科主任或副主任主持，相關(guān)醫(yī)師參加，術(shù)者必須參加，病歷及記錄本中應(yīng)詳細(xì)記錄。討論前經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)準(zhǔn)備好相關(guān)材料，必要時(shí)檢索文獻(xiàn)。疑難病例討論制度疑難病例討論制度對(duì)科內(nèi)討論不能明確診治方案的患者，應(yīng)報(bào)告醫(yī)務(wù)科，以組織全院相關(guān)科室聯(lián)合會(huì)診，或請(qǐng)?jiān)和鈱＜視?huì)診。節(jié)假日或急診疑難患者應(yīng)由值班組副主任醫(yī)師主持進(jìn)行疑難病例討論，做好詳細(xì)記錄，并向科主任及院總值班匯報(bào)，以明確診治方案，避免延誤病情。疑難病例討論制度疑難病例討論制度對(duì)危重患者在病房主任或副主任醫(yī)師帶領(lǐng)下，應(yīng)及時(shí)討論

13、、確定治療方案，并密切監(jiān)護(hù)患者，認(rèn)真觀察病情變化，及時(shí)記錄病程。在每日下午下班前，主管醫(yī)師應(yīng)向科主任匯報(bào)病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)診治過(guò)程中的問(wèn)題，調(diào)整治療方案，并在病歷中做好記錄。對(duì)于特殊危重患者除以上討論外，應(yīng)及時(shí)組織全科討論及相應(yīng)科室的全院討論。六、死亡病例討論制度六、死亡病例討論制度患者入院24小時(shí)后死亡，必須有死亡病例討論，特殊情況下，入院不足24小時(shí)死亡者，也應(yīng)討論。死亡病例討論應(yīng)在患者死亡后1周內(nèi)（特殊情況立即討論）在科內(nèi)進(jìn)行，由各病區(qū)主任或副主任醫(yī)師主持，全體醫(yī)護(hù)人員參加。死亡討論記錄中必須注明參加人員姓名和專業(yè)技術(shù)職稱，具體討論意見，主持人總結(jié)意見，記錄著簽名，主持人審閱簽名。死亡病例討

14、論制度死亡病例討論制度發(fā)言記錄應(yīng)包括主管醫(yī)師匯報(bào)病史及搶救經(jīng)過(guò)，各級(jí)醫(yī)師發(fā)言要重點(diǎn)突出，應(yīng)涉及分析病因、對(duì)搶救措施的意見及國(guó)內(nèi)外對(duì)本病診治的經(jīng)驗(yàn)和方法。應(yīng)將討論結(jié)果做好記錄，結(jié)論意見應(yīng)包括對(duì)死亡原因的認(rèn)定和應(yīng)該吸取的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。死亡病例討論記錄應(yīng)另立專頁(yè)，存于病案中，根據(jù)要求登記到死亡病例討論記錄本上。七、危重病人搶救制度七、危重病人搶救制度臨床搶救工作必須有周密、健全的組織分工。由科主任、副主任醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)組織和指揮。搶救器材及藥品要力求齊全完備，定人管理，定位放置，定量?jī)?chǔ)存，用后及時(shí)補(bǔ)充。參加搶救的醫(yī)護(hù)人員，必須堅(jiān)守崗位，及時(shí)給予必要的搶救措施嚴(yán)密觀察病情變化，詳細(xì)做好搶救記錄，并注明搶

15、救時(shí)間。危重病人搶救制度危重病人搶救制度嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度和查對(duì)制度，24小時(shí)有專人負(fù)責(zé)，對(duì)病情、搶救經(jīng)過(guò)及各種用藥要詳細(xì)交待并做好記錄。各種搶救器材、藥品用后及時(shí)清理、消毒、補(bǔ)充，物歸原處，以備再用。及時(shí)向患者家屬或代理人講明病情，充分履行告知義務(wù)，以取得家屬或代理人的理解配合。搶救結(jié)束，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)做好搶救小結(jié)，并寫出搶救記錄，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，吸取教訓(xùn)。八、會(huì)診制度八、會(huì)診制度對(duì)于診斷不清、治療效果不佳、多科屬以及病情危重需會(huì)診者，應(yīng)及時(shí)申請(qǐng)會(huì)診。各項(xiàng)會(huì)診，均應(yīng)由申請(qǐng)會(huì)診科室主任或其指定的醫(yī)務(wù)人員做好會(huì)診前的準(zhǔn)備工作，詳盡報(bào)告病史及診治經(jīng)過(guò)，并全程陪同，做好會(huì)診記錄。應(yīng)邀會(huì)診醫(yī)師要深入了解病史、詳

16、細(xì)體格檢查，在此基礎(chǔ)上，明確提出會(huì)診意見。申請(qǐng)會(huì)診科室主任要認(rèn)真組織實(shí)施會(huì)診意見。院內(nèi)多科或院外會(huì)診需報(bào)醫(yī)務(wù)科簽批。九、手術(shù)分級(jí)管理制度九、手術(shù)分級(jí)管理制度為了確保手術(shù)的安全和質(zhì)量，加強(qiáng)我院各級(jí)醫(yī)師的手術(shù)分級(jí)管理，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例、中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法，參照醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南（試行）的要求，制定本制度。手術(shù)分級(jí)管理制度手術(shù)分級(jí)管理制度依據(jù)手術(shù)難度復(fù)雜性和風(fēng)險(xiǎn)度一般分為四級(jí)：四級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度大、手術(shù)過(guò)程復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度大的各種手術(shù)。三級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度較大、手術(shù)過(guò)程較復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度較大的各種手術(shù)。二級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度一般、手術(shù)過(guò)程不復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度中等的各種手術(shù)。一級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度較低、手術(shù)過(guò)程簡(jiǎn)單、

17、風(fēng)險(xiǎn)度較小的各種手術(shù)。手術(shù)分級(jí)管理制度手術(shù)分級(jí)管理制度各級(jí)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限低年資住院醫(yī)師：在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，可主持一級(jí)手術(shù)。高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一級(jí)手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下可逐步開展二級(jí)手術(shù)。低年資主治醫(yī)師：可主持二級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下，逐步開展三級(jí)手術(shù)。手術(shù)分級(jí)管理制度手術(shù)分級(jí)管理制度高年資主治醫(yī)師：可主持三級(jí)手術(shù)。低年資副主任醫(yī)師：可主持三級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下，逐步開展四級(jí)手術(shù)。高年資副主任醫(yī)師：可主持四級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下或根據(jù)實(shí)際情況可主持新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)及科研項(xiàng)目手術(shù)。主任醫(yī)師：可主持四級(jí)手術(shù)以及一般新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)或經(jīng)主管部門批準(zhǔn)的高風(fēng)險(xiǎn)科研

18、項(xiàng)目手術(shù)。手術(shù)分級(jí)管理制度手術(shù)分級(jí)管理制度手術(shù)審批權(quán)限四級(jí)手術(shù)：科主任審批，由高年資副主任醫(yī)師以上醫(yī)師簽發(fā)手術(shù)通知單。三級(jí)手術(shù)：科主任審批，由副主任醫(yī)師以上醫(yī)師簽發(fā)手術(shù)通知單。二級(jí)手術(shù)：科主任審批，高年資主治醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單。一級(jí)手術(shù)：主管的主治醫(yī)師以上醫(yī)師審批，并可簽發(fā)手術(shù)通知單。手術(shù)分級(jí)管理制度手術(shù)分級(jí)管理制度行政管理各科室和各級(jí)醫(yī)師必須嚴(yán)格執(zhí)行本制度。在急診手術(shù)、探查性手術(shù)或非預(yù)期的中轉(zhuǎn)手術(shù)中，如必須施行超手術(shù)權(quán)限的手術(shù)時(shí)，在不影響病人安全的前提下，應(yīng)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師，如有必要應(yīng)報(bào)科主任及醫(yī)務(wù)科，術(shù)畢一周內(nèi)補(bǔ)辦相關(guān)手續(xù)。對(duì)違反本規(guī)范超權(quán)限手術(shù)的責(zé)任人，一經(jīng)查實(shí)，將追究責(zé)任人的責(zé)任；

19、對(duì)由此而造成醫(yī)療事故的，依法追究相應(yīng)的責(zé)任。手術(shù)分級(jí)管理制度手術(shù)分級(jí)管理制度各科手術(shù)分級(jí)目錄詳見醫(yī)療安全與醫(yī)療質(zhì)量核心制度(2013)十、術(shù)前討論制度十、術(shù)前討論制度中等以上手術(shù)都應(yīng)進(jìn)行術(shù)前病例討論。特別是中等以上手術(shù)都應(yīng)進(jìn)行術(shù)前病例討論。特別是病情較重，基礎(chǔ)病較多，病情復(fù)雜，手術(shù)難度病情較重，基礎(chǔ)病較多，病情復(fù)雜，手術(shù)難度較大、疑難、致殘、主要器官摘除、新開展手較大、疑難、致殘、主要器官摘除、新開展手術(shù)和特殊身份病人手術(shù)必須討論。術(shù)和特殊身份病人手術(shù)必須討論。術(shù)前討論制度術(shù)前討論制度討論記錄內(nèi)容：討論記錄內(nèi)容：時(shí)間、地點(diǎn)、主持人、參加人員時(shí)間、地點(diǎn)、主持人、參加人員 明確診斷明確診斷 手術(shù)指

20、征手術(shù)指征 手術(shù)準(zhǔn)備情況手術(shù)準(zhǔn)備情況 手術(shù)方案手術(shù)方案麻醉、術(shù)中、術(shù)后可能發(fā)生的問(wèn)題及防范措施麻醉、術(shù)中、術(shù)后可能發(fā)生的問(wèn)題及防范措施 術(shù)后主要治療、護(hù)理措施術(shù)后主要治療、護(hù)理措施 術(shù)中用血的選擇術(shù)中用血的選擇 圍手術(shù)期抗菌素選擇圍手術(shù)期抗菌素選擇記錄者簽名記錄者簽名十一、查對(duì)制度十一、查對(duì)制度臨床科室開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對(duì)病員姓名、性別、床號(hào)、住院號(hào)(門診號(hào))。執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行“三查七對(duì)：擺藥后查。服藥、注射處置前查；服藥、注射處置后查。對(duì)床號(hào)、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法。清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號(hào)，如不符合要求，不得使用。查對(duì)制度查對(duì)制

21、度用藥前，注意詢問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史；使用毒、麻、限劇藥時(shí)要經(jīng)過(guò)反復(fù)核對(duì)；靜脈給藥要注意有無(wú)變質(zhì)，瓶口有無(wú)松動(dòng)、裂縫；給多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。輸血前，需經(jīng)兩人查對(duì)： 查采血日期、血液有無(wú)凝血塊或溶血及瓶有無(wú)裂痕。查輸血單位與血瓶簽上供血者姓名、血型、血瓶號(hào)、血質(zhì)量是否相符及配血交叉報(bào)告有無(wú)凝集。查病人床號(hào)、姓名、住院號(hào)及血型。查對(duì)制度查對(duì)制度手術(shù)室術(shù)前準(zhǔn)備及接病人時(shí)，應(yīng)查對(duì)病人科別、床號(hào)、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱及部位(左右）。查手術(shù)名稱及配血報(bào)告、術(shù)前用藥、藥物過(guò)敏試驗(yàn)結(jié)果等。查無(wú)菌包的滅菌指示劑，以及手術(shù)器械是否齊全。查對(duì)制度查對(duì)制度凡做體腔深部組織手術(shù)，要在縫合前核對(duì)紗墊、紗布、縫

22、針、器械的數(shù)目是否與術(shù)前相符。手術(shù)取下的標(biāo)本，應(yīng)由洗手護(hù)士與手術(shù)者核對(duì)后，再填寫病理檢查單送驗(yàn)。查對(duì)制度查對(duì)制度藥房配方時(shí)查對(duì)處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。發(fā)藥時(shí)，查對(duì)藥品、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)標(biāo)簽(藥袋)與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)藥品有無(wú)變質(zhì)，是否超過(guò)有效期；查對(duì)姓名、年齡、并交代用法及注意事項(xiàng)。查對(duì)制度查對(duì)制度血庫(kù)（輸血科）血型鑒定和交叉配備試驗(yàn)，兩人工作時(shí)要“雙查雙檢，一人工作時(shí)要重做一次。發(fā)血時(shí)與取血人共同查對(duì)科別、病房、床號(hào)、姓名、血型、交叉配合試驗(yàn)結(jié)果、血瓶號(hào)、采血日期、血液質(zhì)量。查對(duì)制度查對(duì)制度檢驗(yàn)科采取標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名檢驗(yàn)?zāi)康?。收集?biāo)本時(shí)，查對(duì)科

23、別、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。檢驗(yàn)時(shí)，查對(duì)試劑、項(xiàng)目、化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。檢驗(yàn)后查對(duì)目的、結(jié)果。發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。查對(duì)制度查對(duì)制度放射科檢查時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、年齡、片號(hào)、部位、目的。治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、條件、時(shí)間、角度、劑量。發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。查對(duì)制度查對(duì)制度針灸科及理療各種治療時(shí)，耷對(duì)科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時(shí)間、皮膚。低頻治療時(shí)，查對(duì)極性、電流量、次數(shù)。高頻治療時(shí)，檢查體表、體內(nèi)有無(wú)金屬異常。針刺治療時(shí)，檢查針的數(shù)號(hào)和質(zhì)量，取針時(shí)，檢查針數(shù)和有無(wú)斷針。查對(duì)制度查對(duì)制度供應(yīng)室準(zhǔn)備器械包時(shí)，查對(duì)品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。發(fā)器械包時(shí)，

24、查對(duì)品名、消毒日期。 發(fā)器械包時(shí)，查數(shù)量、質(zhì)量清潔處理情況。查對(duì)制度查對(duì)制度功能檢查科（心電、腦電、超聲、經(jīng)顱多普勒）檢查時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、檢查目的。診斷時(shí)，查對(duì)姓名、編號(hào)、臨床診斷、檢查結(jié)果。發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。查對(duì)制度查對(duì)制度藥師“四查十對(duì)”：根據(jù)衛(wèi)生部2007年開始執(zhí)行的處方管理辦法規(guī)定，藥師調(diào)劑處方時(shí)必須做到“四查十對(duì)”：查處方，對(duì)科別、姓名、年齡；查藥品，對(duì)藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量；查配伍禁忌，對(duì)藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對(duì)臨床診斷。查對(duì)制度查對(duì)制度護(hù)士 “四查八對(duì)”：主要是針對(duì)病人服藥，注射，輸液的查對(duì)制度，減少操作差錯(cuò)。四查：查醫(yī)囑、備藥前查、備藥中查、

25、備藥后查。八對(duì)：床號(hào)、姓名、藥名、濃度、劑量、用法、有效期、時(shí)間。查對(duì)制度查對(duì)制度輸血“三查八對(duì)”：主要指為患者輸血時(shí)需掌握的步驟。三查：即查血制品的有效期、血制品的質(zhì)量、輸血裝置是否完好；八對(duì)：床號(hào)、姓名、住院號(hào)、血袋號(hào)、血型、交叉試驗(yàn)結(jié)果、血制品種類、劑量。十二、病歷書寫規(guī)范與管理制度十二、病歷書寫規(guī)范與管理制度病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無(wú)正式中文的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。病歷書寫

26、規(guī)范與管理制度病歷書寫規(guī)范與管理制度對(duì)需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。病歷書寫規(guī)范與管理制度病歷書寫規(guī)范與管理制度門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽(yáng)性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和

27、輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。病歷書寫規(guī)范與管理制度病歷書寫規(guī)范與管理制度入院記錄、再入院記錄、多次入院記錄應(yīng)在患者入院后24h內(nèi)完成。實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師或未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的本院醫(yī)師書寫的病歷，本院指導(dǎo)醫(yī)師應(yīng)負(fù)責(zé)審查修改并簽名。首次病程記錄應(yīng)在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成，必須由取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的本院醫(yī)師書寫。其內(nèi)容包括病史特點(diǎn)、診斷依據(jù)、鑒別診斷、診療計(jì)劃。病歷書寫規(guī)范與管理制度病歷書寫規(guī)范與管理制度病歷書寫應(yīng)嚴(yán)格按照國(guó)家及省級(jí)規(guī)范機(jī)打病歷嚴(yán)謹(jǐn)剪切復(fù)制粘貼，避免出現(xiàn)諸如患者身份錯(cuò)誤，張冠李戴，性別錯(cuò)誤等低級(jí)錯(cuò)誤。出科病歷即為終末質(zhì)控，科主任需認(rèn)真審核簽字把關(guān)，如在抽查或上級(jí)檢查中

28、出現(xiàn)問(wèn)題將按照不合格病歷嚴(yán)肅處理。病歷上交時(shí)間為出院結(jié)算后3日內(nèi)出院記錄請(qǐng)自行下載新版表格式，紅頁(yè)棄用。十三、交接班制度十三、交接班制度各科醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重病人、當(dāng)日新入院病人、當(dāng)日手術(shù)病人病情和處理事項(xiàng)記入交班登記本，做好交班。接班醫(yī)師接受各級(jí)醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。交接班時(shí)，力求做到全面、準(zhǔn)確。對(duì)于危重病人、新入院病人、當(dāng)日術(shù)后病人以及有醫(yī)療糾紛隱患的病人要求床旁交班，并在交接班登記本上據(jù)實(shí)記錄。交接班登記本必須逐日填寫，保持連續(xù)性，實(shí)行“零”交接班制。交接班制度交接班制度接班醫(yī)師必須堅(jiān)守崗位，不得擅離職守。護(hù)理人員邀請(qǐng)時(shí)應(yīng)立即前往視診。接班醫(yī)師應(yīng)根據(jù)交班醫(yī)師交代的注意事項(xiàng)密切觀察病情變化

29、，并做出相應(yīng)的處理。負(fù)責(zé)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和病員臨時(shí)情況的處理；對(duì)入院病人及時(shí)診療并書寫病歷。遇有疑難問(wèn)題時(shí)，應(yīng)請(qǐng)經(jīng)治醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師處理。接班醫(yī)師遇有疑難問(wèn)題時(shí)，應(yīng)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師。因醫(yī)師轉(zhuǎn)科、輪崗、同一病人的經(jīng)治住院醫(yī)師發(fā)生變更時(shí)，應(yīng)在上級(jí)醫(yī)師的主持下作好交接班工作，并按規(guī)定書寫交接班記錄。十四、手術(shù)安全核查和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度十四、手術(shù)安全核查和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度手術(shù)安全核查由麻醉醫(yī)師主持并填寫手術(shù)安全核查表。如無(wú)麻醉醫(yī)師參加的手術(shù)，則由手術(shù)醫(yī)師主持并填寫表格。麻醉實(shí)施前：核查各方共同依次確認(rèn)手術(shù)安全核查表中第一項(xiàng)麻醉實(shí)施前內(nèi)容:患者身份（姓名、性別、年齡、病案號(hào)）、手術(shù)方式、知情同意、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、植

30、入物、假體、患者過(guò)敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、感染性疾病篩查結(jié)果、術(shù)前備血情況、快速病理、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備，手術(shù)、麻醉風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等。由手術(shù)醫(yī)師填寫并在簽名處簽名。手術(shù)安全核查和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度手術(shù)安全核查和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度手術(shù)開始前：按上述方式，核查第二項(xiàng)手術(shù)開始前內(nèi)容：患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位、手術(shù)體位、靜脈通道、心電監(jiān)護(hù)、血氧檢測(cè)建立、術(shù)前術(shù)中特殊用藥情況等。由麻醉醫(yī)師填寫并在簽名處簽名（無(wú)麻醉醫(yī)師參加的手術(shù)，由巡回護(hù)士填寫相應(yīng)內(nèi)容）?；颊唠x開手術(shù)室前：按上述方式，核查第三項(xiàng)患者離開手術(shù)室前內(nèi)容：實(shí)際手術(shù)方式、麻醉方式、手術(shù)時(shí)間、植入物、輸血、清點(diǎn)手術(shù)用物、確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本

31、，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管、確認(rèn)患者去向等。由巡回護(hù)士填寫并在簽名處簽名。手術(shù)安全核查和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度手術(shù)安全核查和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度手術(shù)患者都應(yīng)進(jìn)行手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。醫(yī)生、麻醉師對(duì)病人進(jìn)行手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估時(shí)要嚴(yán)格根據(jù)病史、體格檢查、影像與實(shí)驗(yàn)室資料、臨床診斷、擬施手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與利弊進(jìn)行綜合評(píng)估。必須做好必要的術(shù)前知情告知，告知患者或者其委托人手術(shù)方案、手術(shù)可能面臨的風(fēng)險(xiǎn)，并囑患者或委托人簽字。手術(shù)安全核查和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度手術(shù)安全核查和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度術(shù)前醫(yī)師按照手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表對(duì)病人評(píng)估病情評(píng)估心理評(píng)估評(píng)估結(jié)束后擬定手術(shù)方案告知患者評(píng)估結(jié)果及手術(shù)方案，囑患方簽名評(píng)估有疑問(wèn)或困難組織會(huì)診并上報(bào)醫(yī)務(wù)科十五、臨床用

32、血審核制度十五、臨床用血審核制度臨床用血要嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血臨床用血要嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）、臨床輸血技術(shù)規(guī)管理辦法（試行）、臨床輸血技術(shù)規(guī)范范具體由檢驗(yàn)科（輸血科）負(fù)責(zé)講解具體由檢驗(yàn)科（輸血科）負(fù)責(zé)講解十六、新技術(shù)準(zhǔn)入制度十六、新技術(shù)準(zhǔn)入制度本院尚未開展的醫(yī)療技術(shù)稱新技術(shù)，包括本院尚未開展的醫(yī)療技術(shù)稱新技術(shù)，包括診斷性技術(shù)與治療性技術(shù)。診斷性技術(shù)與治療性技術(shù)。新技術(shù)分三類：新技術(shù)分三類： 第一類指安全性、有效性確切，醫(yī)院第一類指安全性、有效性確切，醫(yī)院 通過(guò)常規(guī)管理能保證其安全性、有效性的通過(guò)常規(guī)管理能保證其安全性、有效性的技術(shù)。技術(shù)。第二類：指安全性、有效性確切，涉

33、及一第二類：指安全性、有效性確切，涉及一定倫理問(wèn)題或者風(fēng)險(xiǎn)較高，衛(wèi)生行政部門定倫理問(wèn)題或者風(fēng)險(xiǎn)較高，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)加以控制管理的技術(shù)應(yīng)當(dāng)加以控制管理的技術(shù)新技術(shù)準(zhǔn)入制度新技術(shù)準(zhǔn)入制度第三類：指安全性、有效性尚需經(jīng)規(guī)范的第三類：指安全性、有效性尚需經(jīng)規(guī)范的臨床試驗(yàn)研究進(jìn)一步驗(yàn)證或者安全性、有臨床試驗(yàn)研究進(jìn)一步驗(yàn)證或者安全性、有效性確切，涉及重大倫理問(wèn)題或者高風(fēng)險(xiǎn)，效性確切，涉及重大倫理問(wèn)題或者高風(fēng)險(xiǎn)，或者需要使用稀缺資源，或者衛(wèi)生部規(guī)定或者需要使用稀缺資源，或者衛(wèi)生部規(guī)定的其它需要特殊管理的醫(yī)療技術(shù)，衛(wèi)生行的其它需要特殊管理的醫(yī)療技術(shù)，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)嚴(yán)加控制管理的技術(shù)政部門應(yīng)當(dāng)嚴(yán)加控制管理的技術(shù)。本制度制只適用于第一類醫(yī)療技術(shù)的準(zhǔn)入。本制度制只適用于第一類醫(yī)療技術(shù)的準(zhǔn)入。新技術(shù)準(zhǔn)入制度新技術(shù)準(zhǔn)入制度必須符合有關(guān)法律、法規(guī)、倫理道德必須符合有關(guān)法律、法規(guī)、倫理道德必須與醫(yī)院的等級(jí)、功能、任務(wù)一致。必須與醫(yī)院的等級(jí)、功能、任務(wù)一致。必須是相應(yīng)目錄中的技術(shù)項(xiàng)目。必須是相應(yīng)目錄中的技術(shù)項(xiàng)目。不能開展安全性、有效性未經(jīng)臨床證明的不能開展安全性、有效性未經(jīng)臨床證明的技術(shù)項(xiàng)目。技術(shù)項(xiàng)目。要與科室專業(yè)技術(shù)水平相當(dāng)。要與科室專業(yè)技術(shù)水平相當(dāng)。不能開展跨科室、跨專業(yè)技